ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (Atopic Eczema) là một bệnh viêm da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi. Tỉ lệ hiện mắc ở trẻ em từ 10 – 20 % dân số [1], [2], [3]. Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của viêm da cơ địa (VDCĐ) vẫn chƣa hoàn toàn sáng tỏ, điều trị bệnh còn gặp rất nhiều khó khăn do bệnh tái phát nhiều lần, tỉ lệ lƣu hành bệnh có xu hƣớng ngày càng tăng [4], [5], [6, 7], [8]. Về sinh bệnh học của VDCĐ liên quan đến hai yếu tố: - Yếu tố cơ địa: khoảng 70% các bệnh nhân có tiền sử dị ứng, trong gia đình có ngƣời mắc các bệnh nhƣ viêm mũi dị ứng, hen suyễn [9], [10], [11], [12].
- Các dị nguyên nhƣ dị nguyên thức ăn (hải sản, thịt gà, thịt bò, trứng…), dị nguyên hô hấp (lông xúc vật, phấn hoa, bụi nhà, bụi đƣờng…), dị nguyên tiếp xúc (xà bong, các chất tẩy rửa, mỹ phẩm…), thay đổi khí hậu, nhiễm trùng…làm cho bệnh dễ phát sinh và phát triển [11], [13], [14], [15], [16]. Vào những năm cuối thế kỷ 20 Michael J. [18] và Shuichi Higaki [19] đã thấy rằng tụ cầu vàng (TCV) góp phần quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Các nghiên cứu của Adachi, Y.
và cs [20], Strange, P. và cs [21], Yudate, T. và cs [22] cho thấy TCV tiết ra các ngoại độc tố ruột (enterotoxines) đóng vai trò là một siêu kháng nguyên (SKN) trong cơ chế sinh bệnh của VDCĐ. Gần đây, Gong, J.
và cs [23] , Breuer, K. và cs [24] nhận thấy TCV có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VDCĐ do chúng có thể tiết ra các SKN xâm nhập qua lớp sừng đã bị tổn thƣơng trong bệnh VDCĐ, khởi phát quá trình viêm làm cho bệnh tái phát hoặc nặng thêm. Việc điều trị VDCĐ ngƣời ta sử dụng thuốc dùng ngoài da nhƣ hồ nƣớc, thuốc sát khuẩn, thuốc chống viêm và dị ứng (corticoid), thuốc bạt sừng bong vảy, thuốc điều hòa miễn dịch (tacrolimus, pimecrolimus), chất làm ẩm da. Thuốc dùng trong nhƣ chống ngứa (các loại kháng histamin tổng hợp), kháng sinh (nhƣng chỉ dùng khi bội nhiễm).
Hiệu quả điều trị không cao, bệnh tái phát nhiều lần. và cs [23] cho thấy một hƣớng mới trong điều trị VDCĐ là sử dụng kháng sinh nhƣ một biện pháp phối hợp để quản lý hiệu quả bệnh VDCĐ. Tại Việt Nam, đã có những đề tài nghiên cứu về VDCĐ, vai trò của TCV trong VDCĐ. Những đề tài đó chỉ xem trong VDCĐ có hiện diện của TCV không chứ chƣa nghiên cứu về siêu kháng nguyên của TCV trong VDCĐ.
Chúng tôi nghĩ rất có thể siêu kháng nguyên TCV là một trong những nguyên nhân làm phát sinh và phát triển. Vì lẽ đó, chúng tôi muốn tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng và hiệu quả điều trị VDCĐ bằng kháng sinh Cefuroxim” với các mục tiêu nghiên cứu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh Viêm da cơ địa người lớn tại Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí Minh từ 08/2010- 08/2012. Xác định tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng và gen mã hóa siêu kháng nguyên của TCV trên bệnh nhân Viêm da cơ địa người lớn.
Đánh giá hiệu quả điều trị viêm da cơ địa người lớn giai đoạn bán cấp bằng uống kháng sinh Cefuroxim kết hợp với bôi Betamethasone dipropionate 0,05%. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIÊM DA CƠ ĐỊA 1.1 Lịch sử bệnh và các thuật ngữ về VDCĐ Bệnh đƣợc Robert Willan mô tả đầu tiên vào 1808, tác giả đã coi VDCĐ giống sẩn ngứa. Năm 1880, thuật ngữ “Lichen đơn giản mạn tính lan tỏa” đƣợc dùng để chỉ các trƣờng hợp có thƣơng tổn da gồm các sẩn rải rác khắp ngƣời có kèm theo dày da, ngứa và tiến triển mạn tính.
Năm 1891, Brocq và Jacquet thấy rằng bệnh lý này có liên quan đến yếu tố thần kinh nên đặt tên là viêm da thần kinh lan tỏa. Năm 1982, Besnier mô tả các trƣờng hợp có tổn thƣơng da là các sẩn tập trung thành từng đám hoặc rải rác khắp ngƣời có liên quan đến hen phế quản (HPQ), viêm mũi dị ứng (VMDƢ) và sau này đƣợc gọi là “Sẩn ngứa Besnier”. Năm 1923, Coca và cs dùng thuật ngữ “cơ địa” để mô tả một số tình trạng bệnh lý liên quan đến tăng cảm miễn dịch của cơ thể nhƣ hen suyễn, viêm mũi dị ứng, và VDCĐ. Đến năm 1930, Sulzberger và cs đƣa ra thuật ngữ “Viêm da cơ địa”.
Từ đó đến nay ngƣời ta đã dùng thuật ngữ VDCĐ để chỉ chàm thể tạng, viêm da thần kinh (viêm da thần kinh khu trú và tỏa lan) [25]. Tại Việt Nam, ngành Da liễu đã thống nhất sử dụng thuật ngữ “Viêm da cơ địa” [26] để thay bệnh lí trƣớc đây đƣợc gọi với nhiều tên gọi khác nhau nhƣ chàm thể tạng, chàm cơ địa…[27],[11], và thuật ngữ “Viêm da cơ địa” (VDCĐ) sẽ đƣợc sử dụng trong luận án này.2 Một số đặc điểm dịch tễ của VDCĐ VDCĐ là bệnh rất thƣờng gặp, tỉ lệ hiện mắc ngày càng tăng, đặc biệt là ở các nƣớc công nghiệp phát triển. Tỉ lệ mắc trung bình ở trẻ em từ 10-20 %/dân số [25], [3], [2]. Ở Anh, tỉ lệ hiện mắc của VDCĐ ở trẻ em từ 9-12 tuổi qua các năm là 1964 là 5%, 1989 là 12%, 1994 là 18%, đến 1999 là 21% [28].
Bệnh thƣờng gặp ở trẻ em, hơn 60% VDCĐ khởi phát trong năm đầu tiên của cuộc sống, gần 80% bệnh nhân triệu chứng lâm sàng còn kéo dài đến 5 tuổi, chỉ < 2% bệnh khởi phát sau 20 tuổi. Tỉ lệ hiện mắc và mới mắc thay đổi rất lớn theo địa lý. Bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc miền Bắc - Tây Châu Âu; Châu Úc và Châu Phi. Ở các nƣớc miền đông Châu Âu, Trung Quốc và các nƣớc trung tâm Châu Á có tỉ lệ thấp hơn [25], [2].
Bệnh thƣờng gặp ở các vùng thời tiết khô hoặc lạnh hơn là các vùng có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm. Bệnh VDCĐ gặp nhiều ở những vùng công nghiệp hoá hơn là những vùng nông thôn. Ở Nigeria [29], tỉ lệ hiện mắc của VDCĐ tăng theo sự công nghiệp hoá của đất nƣớc, năm 1960 chỉ 0. Việt Nam chƣa có nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và tỉ lệ mới mắc của VDCĐ trong cộng đồng.
Tại Bệnh viện Da Liễu Tp. HCM, tỉ lệ VDCĐ trên tổng số bệnh nhân đến khám năm 2007 là 18,82%; 2008 là 19,75%; 2009 là 21,29%; 2010 là 23,46%; 2011 là 24,36%. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ 1. Các thƣơng tổn cơ bản [11] - Ban đỏ: Có 2 đặc điểm + Ngứa: Có trƣớc khi nổi ban đỏ, đây là triệu chứng chính và thƣờng gặp.
+ Ban đỏ: Hơi phù nề, trên ban đỏ là mụn nƣớc tập trung thành đám. - Mụn nƣớc: Trên ban đỏ vài giờ hay vài ngày sau xuất hiện những mụn nƣớc nông, chứa nƣớc trong, mụn nƣớc tập trung thành mảng. - Chảy dịch và đóng vảy tiết: Mụn nƣớc của chàm nói chung, VDCĐ nói riêng sau khi dập vỡ có thể chảy liên tục đƣợc các nhà chuyên môn gọi là giếng chàm (mụn nƣớc Devergy - vesicule de devergy). - Tróc vảy: Thƣợng bì tái tạo nứt ra và tróc vảy vụn hay từng mảng.
Sau vài tuần sự tróc vảy chấm dứt. Đối với VDCĐ mới bị da có thể trở lại bình thƣờng. - Dày da: Trƣờng hợp VDCĐ tiến triển lâu, da sẽ dày kèm ngứa dai dẳng, bệnh nhân càng gãi da càng dày và xám lại tạo thành những ô vuông gọi là lichen hoá. Triệu chứng cơ năng - Ngứa: Là triệu chứng cơ năng chính của VDCĐ, 80-100% bệnh nhân VDCĐ có triệu chứng ngứa [30], [31], [1].
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các chất trung gian gây ngứa nhƣ histamin, các peptid thần kinh (chất P, somatostatin, neurotensin), acetylcholine, tryptase, chymotryptase, các cytokines….Tuy nhiên, cho đến nay các chất trung gian và cơ chế bệnh sinh của triệu chứng này vẫn còn chƣa đƣợc biết rõ. Trên bệnh nhân VDCĐ một số yếu tố có thể kích thích gây ngứa nhƣ khô da, cào gãi, stress, ra mồ hôi kể cả do nhiệt hay do vận động, tiếp xúc với lông thú, vải sợi, vi khuẩn… Ngứa làm cho bệnh nhân cào gãi, làm da dày lichen hóa, gây trầy xƣớc, nhiễm trùng và bệnh VDCĐ ngày càng nặng hơn. Ngứa còn làm cho bệnh nhân mất ngủ, ảnh hƣởng rất lớn đến chất lƣợng cuộc sống [34]. Do đó, điều trị ngứa là một trong những mục tiêu quan trọng trong quá trình điều trị VDVĐ.
Tuy nhiên điều trị ngứa rất phức tạp và khó khăn, phải kết hợp nhiều phƣơng pháp khác nhau. - Mất ngủ: Giống nhƣ các bệnh mạn tính khác, VDCĐ ảnh hƣởng rất lớn đến tinh thần của bệnh nhân. Bệnh diễn tiến mạn tính, tái phát nhiều lần, ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống, làm cho bệnh nhân lo lắng, trầm cảm, mất ngủ. Mất ngủ là một trong những triệu chứng quan trọng trong việc đánh giá độ nặng của VDCĐ theo SCORAD.
Các triệu chứng lâm sàng khác Ngoài các tổn thƣơng cơ bản và triệu chứng cơ năng trên, bệnh nhân VDCĐ có thể có các triệu chứng lâm sàng khác nhƣ khô da, vảy phấn trắng Alba, da vẽ nổi màu trắng, viêm da bàn tay không đặc hiệu, thâm xung quanh mắt, dày chỉ lòng bàn tay, dày sừng nang lông, tái mặt và đỏ mặt, nếp dƣới mắt của Dennie Morgan, nếp cổ phía trƣớc, viêm kết mạc tái phát, đục thủy tinh thể dƣới màng bọc trƣớc, viêm môi, chàm núm vú. Giai đoạn bệnh [11] - Giai đoạn cấp tính: Ở giai đoạn ban đỏ, mụn nƣớc, phù nề và chảy nƣớc. - Giai đoạn bán cấp: giảm đỏ, giảm phù nề, da bắt đầu tróc vảy. - Giai đoạn mạn tính: Da dày, thâm da, lichen hoá.
Đặc điểm lâm sàng theo tuổi Theo Habif T [1], VDCĐ đƣợc chia làm 3 lứa tuổi khác nhau - VDCĐ tuổi ấu thơ: Từ lúc sinh ra đến 2 tuổi Trẻ em mới sinh ra không bị bệnh. Biểu hiện lâm sàng thƣờng chỉ xuất hiện sau 2-3 tháng tuổi. Khởi đầu là ban đỏ sau đó có mụn nƣớc, chảy nƣớc, đóng vảy tiết và tróc vảy. Vị trí thƣờng là đối xứng hai bên má, sau đó có thể lan ra quanh miệng, cằm; có thể lan ra da đầu, thân mình, tứ chi trừ các hốc tự nhiên.
Tiến triển mạn tính, thất thƣờng với những đợt vƣợng, lui bệnh do tác động của các yếu tố nhƣ mọc răng, nhiễm trùng đƣờng hô hấp, các dị nguyên thức ăn (sữa, bột mì, trứng, nƣớc vắt hoa quả, thịt bò, đậu nành, tôm cua…) Khoảng 50% bệnh nhân khỏi bệnh sau 2 tuổi, số còn lại triệu chứng có thể kéo dài đến giai đoạn VDCĐ ở trẻ em.