Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh vảy nến mụn mủ 1. Tình hình bệnh vảy nến mụn mủ Bệnh vảy nến được mô tả đầu tiên trong y văn từ thời Hypocrate. Mặc dù trải qua thời gian có rất nhiều tên gọi khác nhau nhưng ngay từ đầu các tác giả đã mô tả các tổn thương giống như bệnh vảy nến hiện nay.
Năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh và đặt tên là Psoriasis [1]. Năm 1910, Von Zumbusch là người đầu tiên mô tả về vảy nến mụn mủ toàn thân [2]. Ở việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh là “vảy nến” [1]. Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo các nước.
Theo Habif- 2010 và các tác giả ở các quốc gia khác nhau cho thấy bệnh vảy nến chiếm từ 1% đến 3% dân số thế giới [1]. Tỷ lệ bệnh vảy nến thay đổi đáng kể theo các vùng địa dư như Đan Mạch 2,9%, Ai-xơ-len 2,8%, trung bình ở Bắc Âu là 2%, tại Mỹ từ 2,2% đến 2,6% và hàng năm có xấp xỉ 150.000 bệnh nhân vảy nến mới được phát hiện, tại Đông Phi và Tây Phi thấp hơn so với Mỹ, chỉ chiếm 1,3% và châu Á theo nghiên cứu của một số tác giả tỷ lệ thấp chỉ 0,4%. Bệnh vảy nến có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, nhưng ít gặp dưới 10 tuổi, tuổi hay gặp nhất là từ 15 đến 30 tuổi. Theo Heseler và Christophers dựa trên cơ sở tuổi khởi phát, lịch sử gia đình và sự có mặt của các kháng nguyên HLA đã phân ra làm hai tuýp vảy nến có đặc điểm khác nhau.
Tuổi khởi phát trước 40 tuổi được gọi là khởi phát sớm có cơ địa di truyền và nếu khởi phát sau 40 tuổi gọi là khởi phát muộn, không có cơ chế di truyền. Khởi phát sau 40 tuổi là do trong quá trình sống bị tác động của nhiều yếu tố môi trường gây đột biến gen nên không có di truyền [1]. Vảy nến mụn mủ là một thể nặng của bệnh vảy nến, nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến giảm protein máu và giảm can xi huyết, và ít gặp 4 trường hợp tử vong [20]. Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến mụn mủ khác nhau tùy theo các nước và có thể thay đổi theo từng thời kỳ.
Tỷ lệ lưu hành bệnh vảy nến mụn mủ ước tính là khoảng 0,64 đến 1,8 trên một triệu người [5]. Ở Nhật Bản, tỷ lệ vảy nến mụn mủ khoảng 7,46/ 1. Bệnh thường xuất hiện ở người lớn, từ 20- 70 tuổi, ở cả nam và nữ, ít gặp ở trẻ em. Tỷ lệ nam /nữ xấp xỉ 2/3 [5].
Umezawa có khoảng 1000 bệnh nhân vảy nến mụn mủ ở Nhật Bản và có khoảng 16,5 bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân (GPP- Generalized Pustular Psoriasis) mới mỗi năm từ khắp nơi trên cả nước. Tỷ lệ này tương đối cao ở nam giới trong độ tuổi từ 60 đến 65, nhưng không có xu hướng rõ ràng về tuổi tác hay giới tính đã được ghi nhận [21]. Takahashi và cộng sự, phân tích dữ liệu bệnh nhân vảy nến ở Nhật Bản đăng ký từ 2002- 2008, có 11631 bệnh nhân vảy nến từ 152 viện da liễu. Vảy nến mụn mủ toàn thân chiếm 1,3%, vảy nến mụn mủ khu trú chiếm 0,9% trên tổng số bệnh nhân vảy nến [6].
Ở trẻ em, bệnh vảy nến mụn mủ hiếm gặp, theo Morris A và cộng sự, nghiên cứu trên 1262 ca vảy nến, vảy nến mụn mủ chiếm 0,6% của tất cả các trường hợp bệnh vảy nến ở trẻ em [18]. Ở Việt Nam, vảy nến mụn mủ chiếm 1,66% tổng số bệnh nhân vảy nến tại khoa khám bệnh và 14,63% bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [7]. Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến mụn mủ Cho đến nay đa số các tác giả đều cho rằng sinh bệnh học vảy nến nói chung và vảy nến mụn mủ rất phức tạp và còn nhiều vấn đề chưa được rõ. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng vảy nến mụn mủ có yếu tố di truyền [22], [23].
Các yếu tố liên quan như thuốc (thuốc corticoid, thuốc đông y,…), tress, nhiễm trùng, thuốc lá, … có thể gây kích hoạt hoặc bùng phát đợt vảy nến mụn mủ toàn thân [1]. Các yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan đã được báo cáo có thể gây kích hoạt hoặc bùng phát đợt vảy nến mụn mủ toàn thân bao gồm: sử dụng corticoid và dừng corticoid đột ngột, mang thai (Impetigo Herpestiformis), nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên, stress, thuốc lá, chấn thương, nhạy cảm với kim loại, các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc khác như terbinafin [24], ustekinumab, TNFα và methotrexat [1], [4], [10], [14], [25]. - Sử dụng corticoid toàn thân trong điều trị vảy nến là nguyên nhân quan trọng của việc bùng phát đợt mụn mủ toàn thân cấp tính. Khi sử dụng corticoid toàn thân dẫn đến ức chế hệ thống viêm.
Dừng đột ngột corticoid toàn thân có thể dẫn đến một quá trình viêm cấp tính như là một kích hoạt cho vảy nến mụn mủ toàn thân. Nghiên cứu hồi cứu 102 bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân, Choon và cộng sự thấy yếu tố liên quan thường gặp nhất là sử dụng corticoid toàn thân là 44% (45/102) [4], theo Borges- Costa là 50% bệnh nhân có sử dụng corticoid tại chỗ trong tuần trước khi nhập viện [8]. - Nhiễm trùng đường hô hấp trên và các nhiễm trùng khác có thể dẫn đến tăng sinh bạch cầu trung tính, nó có thể khởi phát vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính. Zelickson và Muller thấy 17,5% bệnh nhân vảy nến mụn mủ có yếu tố liên quan là mắc bệnh nhiễm trùng [25].
Theo Choon và cộng sự, nhiễm trùng cấp tính là yếu tố khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh ở 16% bệnh nhân vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính, với 38,5% có kết quả dương tính với kháng thể kháng liên cầu [4]. Theo Takahara, cắt amiđan có kết quả chủ quan cải thiện tình trạng bệnh ở 94% bệnh nhân và cải thiện khách quan tình trạng bệnh ở 88% bệnh nhân vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [26]. Các nhiễm trùng khác kết hợp với vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân bao gồm nhiễm trùng răng miệng như áp xe quanh cuống, viêm nha chu và sâu răng, cũng như viêm xoang [27]. Giả thuyết nhiễm trùng đóng vai trò trung tâm làm nặng thêm tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân 6 được củng cố bởi bằng chứng về sự cải thiện tình trạng bệnh hoặc mức độ tổn thương da với mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân [27].
Một số nghiên cứu ở Nhật Bản đề xuất chia vảy nến mụn mủ thành hai nhóm, một nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc vảy nến thể thông thường (Generalized Pustular Psoriasis with a history of psoriasis: Pso+GPP) và nhóm thứ hai không có tiền sử của bệnh vảy nến (Generalized Pustular Psoriasis without a history of psoriasis: Pso-GPP). Vảy nến mụn mủ toàn thân thường khởi phát sớm hơn ở nhóm bệnh nhân không có tiền sử vảy nến trước đó. Yếu tố liên quan cũng khác nhau, khởi phát của đợt mụn mủ trong nhóm Pso-GPP xảy ra thường xuyên hơn sau nhiễm trùng. Trong khi nhóm Pso+GPP xảy ra thường xuyên hơn sau điều trị corticosteroid [5].
- Stress có phải là yếu tố thuận lợi gây bệnh vảy nến, hay vảy nến góp phần gây nên stress? Nhiều công bố sử dụng các tiêu chuẩn được chuẩn hóa và phương pháp phân tích thống kê, đã cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa bệnh vảy nến và stress và đã phát hiện một mối liên quan thuận chiều giữa độ nặng của các triệu chứng vảy nến và các stress tâm lý. Stress là một yếu tố làm khởi phát bệnh hoặc làm trầm trọng bệnh vảy nến đã có. Theo Choon, stress tinh thần cũng có thể gây vảy nến mụn mủ là 5% [4]. Kết quả từ bảng câu hỏi EPQ-A được cung cấp cho bệnh nhân vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân cho thấy 43% bệnh nhân thể hiện hành vi lo lắng và tâm lý rối loạn, so với chỉ 19% đối tượng nhóm chứng [28].
Những người khác đã chỉ ra rằng có tới 46% bệnh nhân báo cáo tình trạng bệnh diễn biến xấu đi trong thời kỳ căng thẳng [29]. Hiện tượng Koebner cũng có thể được liên kết với các tổn thương mới trong vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [30]. Trong vảy nến mụn mủ lòng bàn chân tay, kích thích cơ học là thường do giày gây ra, tổn thương lòng bàn chân bệnh nhân có khuynh hướng dẫn tới khởi phát bệnh. 7 Ustekinumab, một kháng thể đơn dòng chống lại tiểu thể P40 với hai interleukin phổ biến là IL-12 và IL-23, thuốc thường được dùng để điều trị vảy nến thể mảng.
Ustekinumab có thể dẫn tới thay đổi hình thái bệnh vảy nến của bệnh nhân từ vảy nến thể mảng sang vảy nến thể mủ ngay sau tiêm mũi đầu tiên hoặc làm nặng thêm tình trạng bệnh [31]. Các loại thuốc khác như terbinafine và methotrexate cũng có thể làm khởi phát bệnh vảy nến mụn mủ toàn thân cấp tính như một dạng phản ứng dị ứng thuốc [10]. Hạ canxi huyết có thể làm khởi phát vảy nến mụn mủ, mặc dù vitamin D3 làm cải thiện bệnh vảy nến, nhưng nồng độ vitamin D3 thất thường cũng gây khởi phát bệnh [10]. Thời kỳ thai nghén có thể giúp cải thiện vảy nến thể thông thường, nhưng cũng có thể gây bùng phát hoặc làm nặng thêm vảy nến mụn mủ [9].
Hiện nay người ta đã công nhận chốc dạng herpes là một nhóm nhỏ của vảy nến mụn mủ xảy ra trong thời kỳ có thai [10]. Tỷ lệ thực sự của bệnh vảy nến mụn mủ mang thai là không rõ do hầu hết là báo cáo ca bệnh. Bệnh vảy nến mụn mủ ở thời kỳ có thai có thể ảnh hưởng đến thai nhi bao gồm suy thai, thai chết lưu, dị tật thai nhi và tử vong sơ sinh sớm. Sau sinh, bệnh giảm nhanh, tuy nhiên sự tái phát của bệnh trong thai kỳ tiếp theo là phổ biến.
Ảnh hưởng theo mùa cũng đã được chỉ ra làm khởi phát hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ, ánh sáng mặt trời cường độ mạnh, bỏng nắng [1], [4], [14], điều kiện ẩm và nóng [27], [28]. Thuốc lá, dị ứng với kim loại, nhiễm trùng, chấn thương, stress, và thuốc cũng là những yếu tố liên quan đến khởi phát hoặc làm nặng tình trạng bệnh vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân [27], [10]. Thuốc lá được biết đến là một trong những yếu tố liên quan quan trọng nhất cho sự phát triển của vảy nến mụn mủ lòng bàn tay chân.
