CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn huyết và vai trò của các vi khuẩn Gram gây nhiễm khuẩn huyết 1. Khái niệm về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý nhiễm trùng toàn thân do nhiều loại vi khuẩn gây ra như vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn Gram dương và gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên trong những năm trước đây, các khái niệm về NKH và SNK rất khác nhau dẫn đến sự chưa nhất quán về các tiêu chuẩn chẩn đoán và tiên lượng bệnh.
Vì vậy từ năm 1991, Hiệp hội Hồi sức cấp cứu trên thế giới đã tiến hành các hội nghị, đưa đến sự đồng thuận về NKH và SNK. Theo Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 (SEPSIS - 3) [1], NKH được định nghĩa: * Nhiễm khuẩn huyết: Sepsis hay NKH là tình trạng đáp ứng của cơ thể (vật chủ) đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên tình trạng rối loạn chức năng (RLCN) của các tạng, đe dọa đến tính mạng. Sự rối loạn điều hòa này làm phóng thích rất nhiều và không kiểm soát được các chất trung gian gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: + Đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng.
+ Nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác. + Tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NKH. Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm: * Lâm sàng: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: 4 + Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22 chu kỳ/ phút, + Thay đổi trạng thái tinh thần: Glasgow dưới 15 điểm, + Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100 mmHg. Tiến hành tính điểm qSOFA, nếu điểm qSOFA ≥ 2 được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết.
* Cận lâm sàng: Có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu (cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram âm). * Sốc nhiễm khuẩn: Septic shock hay SNK là NKH có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong so với NKH đơn thuần, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động mạch trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate máu > 2 mmol/L (> 18 mg/dL). Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phản ánh được hai cấu phần trong định nghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
Tình trạng thoát SNK được biết đến sau quá trình điều trị tích cực, tình trạng sốc của bệnh nhân dần dần được cải thiện cả về mặt lâm sàng và xét nghiệm: sau khi ngừng thuốc vận mạch, tình trạng huyết động được duy trì ổn định và cải thiện dần, MAP duy trì ≥ 65 mmHg và lactate máu ≤ 2 mmol/L (≤ 18 mg/dL), ý thức bệnh nhân dần dần cải thiện và tỉnh táo hơn. Chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm: phải có đủ các tiêu chuẩn sau: + NKH nặng và có nguồn nhiễm khuẩn, + Về lâm sàng RLCN ít nhất 1 cơ quan, + Hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị mặc dù đã bù dịch đủ, + Cận lâm sàng cũng có tình trạng RLCN một hay nhiều cơ quan, có bằng chứng vi khuẩn Gram âm trong máu. Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là do VK Gram dương, Gram âm và nấm. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy khoảng 10% bệnh nhân NKH không thể xác định được nguồn nhiễm ban đầu [18], [19].
Trong những kết quả nghiên cứu được công bố trong thập niên gần đây cho thấy vi khuẩn (VK) Gram âm đã trở thành nguyên nhân quan trọng gây NKH, kể cả nhiễm khuẩn bệnh viện hay tại cộng đồng. Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại VK Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia. Một công trình nghiên cứu đa trung tâm, gồm 13796 bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, được thực hiện tại 75 quốc gia trên toàn cầu vào năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ cấy máu dương tính là 75%, trong đó các chủng vi khuẩn Gram âm gặp 62% [20]. Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu của Martin và cộng sự năm 2003 tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH từ năm 1979 - 1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế [21].
Gần đây, một nghiên cứu khác về NKH trong thời gian từ 2010 - 2016 gặp căn nguyên chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, trong đó E. coli được ghi nhận với tỷ lệ cao nhất [22]. Tại châu Phi, Reddy.A và cộng sự (2010) nghiên cứu phân tích tổng hợp các bệnh nhân NKH cộng đồng đã đưa ra kết luận căn nguyên do vi khuẩn Gram âm là 58,2% (trong đó chủ yếu là họ vi khuẩn đường ruột 41,3%) [23]. Tại châu Âu, nghiên cứu của Vincent và cộng sự năm 2006 cho thấy, có sự gia tăng của VK Gram dương và Gram âm lần lượt là (53% và 47%) [24].
Một nghiên cứu khác của Engel C và cộng sự năm 2007 trên quy mô lớn từ 454 khoa Hồi sức tích cực ở 310 bệnh viện cho thấy, VK Gram âm và Gram dương gây NKH có sự gia tăng như nhau lần lượt là (54,1% và 55,7%) [25]. Năm 2015, Surbatovic và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 165 BN nhiễm trùng ổ bụng nặng cho thấy tỷ lệ NKH do VK Gram âm là 39,4%. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong nhóm NKH do vi khuẩn Gram âm là 63,1% [26]. Tại châu Á, kết quả cấy khuẩn trong nghiên 6 cứu của Xu X.
và cộng sự trên 410 bệnh nhân NKH cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,9%, tiếp theo là do vi khuẩn Gram dương chiếm 43,7%, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do nhiễm nấm và đa vi khuẩn lần lượt là 1,5% và 2,2% [27]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu đã báo cáo về căn nguyên NKH tại Việt Nam chủ yếu là từ một số bệnh viện lớn và kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện. Nguyễn Văn Việt và cộng sự (2011) nghiên cứu căn nguyên NKH tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2005 - 2011 cho thấy, NKH do vi khuẩn Gram âm gặp 44,54% so với vi khuẩn Gram dương 50,42% [28]. Một nghiên cứu về NKH cộng đồng tại các bệnh viện phía Nam ghi nhận 90% các chủng vi khuẩn gây bệnh là VK Gram âm [29].
Như vậy, họ vi khuẩn đường ruột (chủ yếu là E. pneumoniae) vẫn là nguyên nhân chính và có xu hướng ngày càng tăng trong số các VK Gram âm gây NKH trong khu vực cũng như trên thế giới [30]. Các vi khuẩn Gram âm gây nhiễm khuẩn huyết 1. Các chủng vi khuẩn Gram âm thường gặp gây nhiễm khuẩn huyết Theo một số nghiên cứu gần đây, trong số vi khuẩn Gram âm thì Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp và Pseudomonas spp là các tác nhân chính gây NKH [31], [32], [33].
Nghiên cứu đa trung tâm SENTRY (2019) ghi nhận S. pneumoniae là ba tác nhân thường gặp nhất gây NKH; trong đó E. coli tăng từ 18,5% (1997 - 2000) tăng lên 24,0% (2013 - 2016) [34]. Theo một kết quả nghiên cứu đa trung tâm, các chủng Enterobacteriaceae chiếm 36% trong tổng số các chủng vi khuẩn Gram âm (E.
coli 16%, Klebsialla spp 12,7% và Enterobacter 7%) [20]. Một nghiên cứu đơn trung tâm tại Hungary đã ghi nhận các căn nguyên phổ biến gây NKH là E. Theo Surbatovic và cộng sự, các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella 7 pneumoniae, ít gặp hơn là Escherichia coli, Proteus vulgaris và Citrobacter [26]. Nghiên cứu của Xu X.
và cộng sự cho thấy: trong các tác nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn hay gặp nhất là Escherichia coli (35,9%), Klebsiella pneumoniae (15,2%) và Pseudomonas aeruginosa (11,5%) [27]. Gần đây, nghiên cứu của Elixhauser A và cộng sự năm 2009 đã cho thấy, với sự trỗi dậy của các VK Gram âm như E.coli, Klebsiella spp. aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, … đã thực sự trở thành những nguồn VK gây NKH quan trọng và là một thách thức cho các nhà lâm sàng và điều trị, do khả năng gây tử vong cao và đề kháng với nhiều loại thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị chúng [36]. Tại Việt Nam, căn nguyên gây NKH do vi khuẩn Gram âm đã được báo cáo từ một số bệnh viện lớn.
Mặc dù kết quả cũng rất khác nhau giữa các bệnh viện nhưng hầu hết các kết quả nghiên cứu cho thấy trong NKH do VK Gram âm, các chủng E. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất. Theo Nguyễn Văn Việt và cộng sự, các chủng vi khuẩn Gram âm hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Salmonella spp và Klebsiella spp [28].
Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2004, Nguyễn Trọng Chính (2004) khi nghiên cứu NKH do vi khuẩn Gram âm trên đối tượng chủ yếu là các quân nhân cho thấy, các chủng vi khuẩn Gram âm gây NKH hay gặp là E. coli, Enterobacter spp, Pseudomonas spp và Klebsiella spp [37]. Cũng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, năm 2019, Nguyễn Xuân Quýnh và cộng sự khi nghiên cứu trên bệnh nhân NKH do viêm đường mật cho thấy tác nhân gây ra NKH do viêm đường mật là vi khuẩn Gram âm trong đó chủ yếu là E. Nghiên cứu của Vũ Quốc Đạt và cộng sự (2017) về NKH tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương trong giai đoạn 2011 - 2013 gặp các căn nguyên phổ biến là K.
Theo nghiên cứu cộng đồng tại 8 các bệnh viện phía Nam Việt Nam đã ghi nhận Salmonella typhi chiếm 67%, Escherichia coli (10%) và Klebsiella spp (5%) [29]. Như vậy, cũng như tình hình chung trên thế giới, các kết quả nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết luận NKH ở người Việt Nam chủ yếu do các vi khuẩn Gram âm. Cơ chế bệnh sinh của NKH, SNK và vai trò của vi khuẩn Gram âm a) Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết và vai trò của vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn khi xâm nhập vào vật chủ, để gây nhiễm trùng, chúng phải trốn tránh hệ thống miễn dịch của vật chủ, tại vị trí nhiễm hoặc trong máu. Các tế bào miễn dịch nhận ra các mầm bệnh thông qua các cấu trúc phần tử của mầm bệnh (acid lipoteichoic, lipopeptide, lipopolysaccharides và acid nucleic) [40].