CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CHU CHUYỂN XƯƠNG Mô xương liên tục chuyển hóa thông qua quá trình phân hủy xương cũ và thay thế xương mới gọi là chu chuyển xương. Chu chuyển xương xảy ra theo trình tự bốn bước hoạt hóa, hủy xương, chuyển tiếp, tạo xương và chia thành hai quá trình tác động qua lại lẫn nhau gọi là quá trình tạo xương và quá trình hủy xương. Các quá trình này dựa trên hoạt động của các tế bào như tế bào hủy xương, tế bào tạo xương và tế bào xương [89].
Trong điều kiện tối ưu, sự hủy xương diễn ra trong khoảng 10 ngày trong khi sự tạo xương mất khoảng 3 tháng. Khoảng 20% bộ xương được thay thế thông qua quá trình sửa chữa mỗi năm [91].1 Các giai đoạn của chu chuyển xương [15] Trong điều kiện bình thường, quá trình hủy xương và tạo xương hoạt động tương đương nhau nên lượng xương bị đào thải bằng lượng xương mới tạo thành. Sự cân bằng này đạt được và được điều hòa bởi hệ thống nội tiết (như hormon tuyến cận giáp, vitamin D, các hormon steroid khác) và các yếu tố trung gian (như cytokine, yếu tố tăng trưởng). Sự cân bằng này bị phá vỡ trong một số giai đoạn, ví dụ giai đoạn tăng trưởng hoặc can thiệp điều trị thì tạo xương 6 nhiều hơn hủy xương còn lão hóa, bệnh xương chuyển hóa hoặc các tình trạng bất động… thì hủy xương nhiều hơn tạo xương dẫn đến gia tăng mất xương [89].
LOÃNG XƯƠNG NAM GIỚI 1. Định nghĩa Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO: World Health Organization) đưa ra định nghĩa về loãng xương: loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương [58].2 Hình ảnh xương bình thương và loãng xương [27] 1. Dịch tễ học Tại Mỹ, theo Hội Loãng xương Hoa Kỳ (NOF: National Osteoporosis Foundation) nam giới ≥ 50 tuổi bị loãng xương khoảng 2,3 triệu người năm 2002 và lên đến 2,8 triệu người năm 2010. Ngoài ra, nam giới có mật độ xương thấp là 11,8 triệu năm 2002 và 14,4 triệu năm 2010 [97].
Tại Mỹ, tỉ lệ loãng xương ở nam giới trên 50 tuổi lên tới 17% [9]. Theo một nghiên cứu tại Ấn Độ, tỉ lệ loãng xương của nam giới từ 50 tuổi là 20% [92]. Tại Trung Quốc, tỉ lệ loãng xương của nam giới từ 50 tuổi là 9,7% [63]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Hồ Phạm Thục Lan, tỉ lệ loãng xương nam giới trên 50 tuổi vào 7 khoảng 10,4% dựa trên chỉ số mật độ xương (MĐX) tham chiếu được tác giả xây dựng từ dân số người Việt Nam [3].
Mặc dù có sự khác biệt về tỉ lệ loãng xương - gãy xương giữa 2 giới nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy xu hướng gia tăng tỉ lệ loãng xương - gãy xương ở nam giới so với nữ giới. Theo ước tính đến năm 2050, dân số Châu Âu trên 50 tuổi ở nam giới sẽ tăng 36% (trong khi nữ giới tăng 26%) và nam giới trên 80 tuổi sẽ tăng 239% (nữ giới tăng 160%) [97]. Do đó, loãng xương và gãy xương ở nam giới sẽ góp phần gia tăng gánh nặng cho y tế. Yếu tố nguy cơ loãng xương và phân loại loãng xương 1.
Yếu tố nguy cơ loãng xương Loãng xương thường không có triệu chứng lâm sàng cho đến khi gãy xương xảy ra cho nên vấn đề đặt ra là cần chỉ định đo mật độ xương cho đối tượng nào để tầm soát loãng xương để từ đó có biện pháp dự phòng và quản lý hiệu quả? Ý kiến chung của các chuyên gia hiện nay là đo mật độ xương dựa trên các yếu tố nguy cơ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh những yếu tố sau có liên quan đến mất xương và gãy xương ở nam giới như: tuổi tác, trọng lượng thấp, hút thuốc lá, nghiện rượu, giảm hormon sinh dục… [94]. Ở nam giới, mất xương có thể do một nguyên nhân duy nhất nhưng cũng có thể do kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ [32]. Tuổi: tuổi càng cao tần suất loãng xương càng lớn.
Các nghiên cứu cho thấy MĐX vùng hông giảm 0,04 - 0,9% mỗi năm [31], [52]. Riêng MĐX tại cột sống thắt lưng (CSTL) thì thay đổi theo nghiên cứu, một số nghiên cứu không thấy MĐX giảm theo tuổi [31] và một số nghiên cứu thấy giảm theo tuổi [52]. Điều này được giải thích là do tình trạng thoái hóa cột sống, gai xương vùng cột sống hoặc canxi hóa động mạch chủ làm tăng MĐX tại CSTL một cách giả tạo. 8 Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body mass index): nhiều nghiên cứu khảo sát về MĐX và BMI/cân nặng thì thấy rằng BMI tương quan thuận với MĐX ở các vị trí [23], [81] và những kết quả này không thay đổi theo các chủng tộc khác nhau, MĐX tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi (CXĐ) tăng 3 - 7% với mỗi 10 kg cân nặng tăng lên [82].
Hút thuốc lá: đa số các nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loãng xương [36], [65], [81] chỉ một số ít nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá không liên quan MĐX thấp [18]. Cơ chế của hút thuốc lá ảnh hưởng đến xương được cho là do ảnh hưởng đến hấp thu canxi ở ruột, rối loạn sự tạo thành và chuyển hóa của hormon sinh dục, thay đổi chuyển hóa hormon vỏ thượng thận [63]. Uống bia rượu: uống bia rượu từ lâu đã được xem như là một yếu tố nguy cơ của loãng xương và uống rượu quá nhiều được báo cáo làm giảm mật độ xương. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lại cho thấy không có mối liên quan giữa uống bia rượu và mật độ xương [56], thậm chí có nghiên cứu còn cho thấy uống rượu từ 0,5 đến 1 đơn vị/ngày liên quan đến tăng mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng [8].
Giảm nồng độ hormon sinh dục: ở nam giới androgen là hormon cần thiết cho việc tăng trưởng xương và duy trì xương trong độ tuổi về già. Thanh niên với chứng giảm năng tuyến sinh dục hay có nồng độ testosterone xuống thấp thường có mật độ xương thấp. Trong những trường hợp này điều trị bằng liệu pháp thay thế testosterone có hiệu quả làm tăng mật độ xương. Phân loại loãng xương Loãng xương nam giới được phân loại thành loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát.
Loãng xương nguyên phát lại được chia thành 2 nhóm là loãng xương vô căn (loãng xương nguyên phát typ 1, xuất hiện ở nam giới < 60 tuổi) và loãng xương do tuổi (loãng xương nguyên phát typ 2) [97]. Trước đây, loãng xương nguyên phát vô căn còn được gọi là loãng xương sau mãn kinh do nữ giới bị ảnh hưởng nhiều. Trong loại loãng xương này, xương bè (trabecular bone) bị ảnh hưởng nhiều hơn xương vỏ (cortical bone). Ngày nay, nhiều nghiên cứu cho thấy nam giới cũng bị loãng xương nguyên phát vô căn.
Nguyên nhân của loại loãng xương này ở nam giới có thể liên quan đến gen IGF-I18 hoặc rối loạn chuyển hóa estrogen [5]. Loại loãng xương nguyên phát thứ hai là loãng xương nguyên phát do tuổi gặp ở cả nam và nữ cao tuổi. Hiện vẫn còn chưa thống nhất trong y văn về ngưỡng tuổi để chẩn đoán loãng xương vô căn. Một số tác giả lấy độ tuổi 60 [61] trong khi tác giả khác đề nghị độ tuổi 70 [5], [13].1 Phân loại loãng xương nam giới [97] Loãng xương nguyên phát: • Loãng xương do tuổi • Loãng xương vô căn Loãng xương thứ phát do: A.
Rối loạn nội tiết D. Bệnh hệ thống • Tăng cortisol máu • Viêm khớp dạng thấp • Suy sinh dục • Viêm cột sống dính khớp • Cường cận giáp/Cường giáp • U tân sinh (neoplasms) • Đái tháo đường E. Bệnh di truyền B. Rối loạn tiêu hóa • Tạo xương bất toàn • Hội chứng kém hấp thu • Bệnh xơ nang • Bệnh viêm ruột • Thalassemia (bệnh Crohn, viêm loét đại • Thiếu máu hồng cầu hình tràng, bệnh celiac) liềm • Xơ gan ứ mật nguyên phát/ F.
Bệnh phối hợp Suy gan • Suy thận • Cắt dạ dày • Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính C. Thuốc • Suy dinh dưỡng • Glucocorticoid • Bệnh thần kinh cơ • Hormon giáp • Bất động • Thuốc điều trị động kinh • Nghiện rượu • Hóa trị • Hút thuốc lá • Thuốc kháng đông • Thuốc điều trị đái tháo đường 11 1. Đo mật độ xương Nhiều nghiên cứu dịch tễ học từ nhiều quần thể trên thế giới sử dụng những kỹ thuật đo lường khác nhau cho thấy mật độ xương có thể tiên lượng nguy cơ gãy xương: giảm 1 độ lệch chuẩn mật độ xương tại cổ xương đùi làm tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi lên 3,2 lần [20]. Đo mật độ xương là phương pháp thăm dò không xâm lấn được thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương.
Trong số các phương pháp đo mật độ xương, phép đo hấp phụ tia X năng lượng kép (DEXA: Dual energy Xray absorptiometry) được xem là phương pháp chuẩn để đo lường mật độ xương. Phương pháp này sử dụng nguồn xquang kết hợp bức xạ và một máy dò để đo mật độ khoáng trong xương, cung cấp hình ảnh xương được đo và do đó diện tích được ước tính chính xác hơn các phương pháp khác, cả xương tứ chi và xương trục, thậm chí toàn thân có thể đo được bằng phương pháp này. Hai vị trí thường đo nhất là cột sống thắt lưng và cổ xương đùi vì đây là những vị trí thường bị gãy xương do loãng xương nhất. DEXA ước tính khối lượng chất khoáng trong xương (bone mineral content), tính diện tích mà khối chất khoáng được đo và lấy khối lượng này chia cho diện tích.
Do đó, đơn vị đo mật độ xương bằng máy DEXA là g/cm2. Xương là một cấu trúc không gian ba chiều, kết quả này lại không đánh giá được mật độ khoáng xương theo thể tích nên đây là hạn chế của DEXA. Hơn nữa, các gai xương ở vùng cột sống có thể làm tăng giá trị MĐX ở xương cột sống. Người ta khắc phục nhược điểm này bằng chế độ chụp cho bệnh nhân nằm nghiêng (gọi là lateral scan).
Các phương pháp khác không dùng để chẩn đoán loãng xương ở nam giới. Tuy nhiên, siêu âm định lượng vùng gót chân có thể dự đoán nguy cơ gãy 12 xương do loãng xương ở nam giới ≥ 65 tuổi mà không cần giá trị MĐX và trong một số trường hợp không thể đo MĐX bằng DEXA trung tâm thì siêu âm định lượng phối hợp với DEXA ngoại vi có thể tiên đoán nguy cơ gãy xương cao hay thấp để có quyết định điều trị [97].