CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về ghép thận 1. Khái niệm chung về ghép tạng Ghép tạng là cấy ghép tạng (hay bộ phận cơ thể) từ cơ thể cho tạng sang cơ thể nhận tạng. Tạng ghép có thể được ghép vào cùng vị trí cũ của tạng bệnh đã phải cắt bỏ hay được ghép vào vị trí khác.
Ghép tạng gồm 3 loại là ghép tự thân, ghép đồng loài và ghép dị loài. Ghép tự thân (autograft) là mảnh ghép được lấy và cấy ghép trên cùng một cơ thể. Ghép đồng loài (homograft) là ghép trong cùng loài. Ghép dị loài (xenograft) là ghép khác loài.
Thận là tạng được tiến hành ghép thành công sớm nhất vì ghép thận không cần cắt bỏ thận cũ mà thận hiến được ghép vào vị trí khác. Điều này làm cho các kỹ thuật thao tác được tiến hành dễ dàng hơn. Một số nét lịch sử về tình hình ghép thận 1. Tình hình ghép thận trên thế giới Năm 1950, Bác sỹ Richard Lawler, ở Chicago, công bố một trường hợp ghép thận cho bệnh nhân, nhưng chỉ một thời gian ngắn, bệnh nhân chết vì phản ứng loại thải.
Đến năm 1953, Bác sỹ John P. Merrill cùng với các cộng sự ở bệnh viện Boston đã lấy thận của người anh ghép cho người em sinh đôi. Người em được ghép thận tên Richard Harris sống được thêm 8 năm. Đây là trường hợp ghép thận được đánh giá là thành công đầu tiên [8], [9].
Năm 1954, cũng ở Mỹ, Bác sỹ Joseph. ghép thận giữa hai anh em sinh đôi cùng trứng. Người nhận sống thêm được 7 năm. Năm 1960, các nhà y học nắm rõ được quy luật loại thải của hệ miễn dịch.
Với các chất ƯCMD như corticoid, azathioprine, immuran, kháng thể kháng lympho bào, các nhà giải phẫu Mỹ đã có thể tiến hành ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống và từ thận của người hiến khi chết [8], [9]. Năm 1962, các nước Âu châu lần lượt ghép được thận. Tuy nhiên, tại thời điểm này và với số lượng thuốc ức chế miễn dịch đang có, việc ghép thận vẫn chưa được an toàn. Nếu thận cho của người cùng huyết thống, tỷ lệ thành công 70%.
Thận cho từ những người không liên quan huyết thống, nhưng có dùng thuốc ƯCMD, tỷ lệ thành công 20%. Trường hợp không cùng huyết thống, không dùng thuốc ƯCMD, cơ hội sống sót chỉ 1% [10]. Năm 1974, tình hình ghép thận và mô tạng thực sự sáng sủa khi thuốc ƯCMD CsA xuất hiện. Tỷ lệ người được ghép thận sống trên 1 năm tăng lên 80 – 90% so với 20% trước đó và tỷ lệ sống được 5 năm tăng lên đáng kể [10].
Năm 1985, nhà giải phẫu Mỹ Thomas Starzl sử dụng thuốc ƯCMD dịch mới FK 506 của Nhật để ghép thận cho 40 bệnh nhân. Kết quả tuyệt vời, không có trường hợp phản ứng loại thải. Từ giai đoạn này trở về sau, phản ứng loại thải hầu như được khắc phục nhờ ngày càng có nhiều loại thuốc mới: Mycophenolic 1985, Tac 1989, năm 2004 có các thuốc Rapamycin, Mizoribin, Mycophenolate mofetil ( MMF ). Việc ghép thận trở thành thường quy và đại trà đối với các nhà phẫu thuật ở các nước phát triển [11].
Tình hình ghép thận tại Việt Nam Đầu những năm 70 của thế kỷ XX, Học viện Quân y đã ghép thận thực nghiệm. Đến ngày 4/6/1992, trường hợp ghép thận đầu tiên ở Việt Nam đã được thực hiện thắng lợi với những nỗ lực của các thầy thuốc bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y, với sự giúp đỡ của các chuyên gia Đài Loan. Tháng 12/1992, bệnh viện Chợ Rẫy đã triển khai ghép thận. Đến nay, đây là cơ sở y tế có số lượng ghép thận nhiều nhất trong cả nước.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức được bắt đầu năm 2002 với ca ghép thận đầu tiên từ người hiến khoẻ mạnh. Đến năm 8/2019, tại Việt Nam có 19 Trung tâm ghép thận với gần 4000 bệnh nhân đã được ghép thận. Chỉ định và chống chỉ định ghép thận * Chỉ định ghép thận Suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyện vọng được ghép thận. Khi có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận.
Tình trạng tim mạch ổn định. Huyết áp được kiểm soát tốt [5]. * Chống chỉ định : Bệnh nhân có bệnh lý ác tính. Nhiễm khuẩn cấp chưa kiểm soát.
Bệnh lý tim mạch, tắc nghẽn mạch máu não. Đáp ứng miễn dịch thải ghép Sau ghép tạng, cơ thể có đáp ứng miễn dịch chống lại mô ghép. Việc mô ghép có thể tồn tại hoặc bị thải bỏ được quyết định bởi các protein do các gen nằm trong phức hợp gen phù hợp mô mã hóa gọi là kháng nguyên ghép hay kháng nguyên phù hợp mô. Kháng nguyên này được mã hóa trên 40 vị trí, nhưng vị trí gây phản ứng thải ghép mạnh nhất nằm trên kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu.
Ở người, kháng nguyên hòa hợp mô chủ yếu được gọi là hệ thống HLA (human leukocyte antigens), các gen kiểm soát hệ thống HLA được định vị trên nhiễm sắc thể 6 [13]. Các kháng nguyên trong hệ thống HLA được chia thành 2 lớp : lớp I và lớp II. Kháng nguyên lớp I hoạt động như một đơn vị nhận dạng miễn dịch, phát hiện protein lạ và quyết định tính đặc hiệu của lympho bào T chống lại kháng nguyên lạ. Kháng nguyên lớp II có vai trò chính trong đáp ứng miễn dịch chống lại kháng nguyên ghép [13].
Sau ghép, phản ứng thải ghép xảy ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào các yếu tố sau: Mức độ phù hợp kháng nguyên HLA giữa người nhận và người cho. Càng có ít kháng nguyên HLA phù hợp thì khả năng thải ghép càng cao. Sự phơi nhiễm của hệ thống miễn dịch người nhận với kháng nguyên người cho từ trước. Đáp ứng của hệ thống miễn dịch người nhận.
Tế bào lympho T và đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào * Nguồn gốc tế bào lympho T Từ tế bào nguyên thủy của tủy xương sau một số lần biệt hóa đã tách ra nhánh lympho rồi từ đây lại tách ra 2 nhánh nữa là T và B, cùng được đưa vào vòng tuần hoàn từ rất sớm, khi cơ thể ở giai đoạn bào thai; trong đó tế bào lympho T bị giữ lại ở tuyến ức nhờ lực hấp dẫn hóa hướng động rất lớn của chất thymotaxin do tuyến ức tiết ra. Vùng vỏ tuyến ức là nơi định cư đầu tiên, ở đây có các tế bào non nhất và đông đảo nhất (chiếm 90 – 95% tổng số ức bào). Nhờ các hormon “tại chỗ” do tuyến ức tiết ra cho các ức bào có môi trường phù hợp để sinh sản, biệt hóa, chọn lọc và trưởng thành, sau đó di cư vào vùng tủy ức, tiếp tục được chọn lọc và chín, rồi được tung vào máu để định cư lâu dài ở các cơ quan và mô lympho ngoại vi như hạch, lách, niêm mạc. Trong máu, tế bào lympho T có tỷ lệ và số lượng cao (60 – 70%) hơn hẳn B, rất phù hợp với chức năng săn lùng và nhận biết những kháng nguyên mới xâm nhập [14].
* Quá trình biệt hóa và chọn lọc ở tuyến ức Trên bề mặt tế bào lympho T tuyến ức có những protein biến đổi theo giai đoạn biệt hóa của tế bào: một số được sản xuất mới, một số lại biến đi (vĩnh viễn hoặc tạm thời). Điều này được sử dụng để phân loại và xác định giai đoạn chín của tế bào lympho T, đồng thời còn có thể phân loại T với các tế bào khác không phải T. Cũng do đó, các protein trên được coi là “dấu ấn” bề mặt của tế bào. Từ nhiều tên gọi do nhiều tác giả đặt cho, đến nay đã thống nhất chọn tên cho các protein dấu ấn đó là CD kèm theo các con số nói lên thứ tự phát hiện của nó (C: cluster hay class nghĩa là cụm, lớp; D: determinant hay diferentiation nghĩa là xác định, biệt hóa).
Chẳng hạn tế bào non nhất ở vỏ tuyến ức có CD38 (và một số CD giống như của tế bào lympho ở tủy xương). Tiếp đó xuất hiện thêm các CD2, CD7, CD4, CD8. (và chỉ còn rất ít dấu vết ở tủy xương) nói lên một giai đoạn trưởng thành khác. Khi vào vùng tủy ức, các tế bào lympho tách thành 2 dòng nhỏ : a) một dòng mất CD8 (còn CD4 và các CD khác), đó là tiền thân của T hỗ trợ (Th); và b) một dòng mất CD4 (còn CD8 và các CD khác), đó là tiền thân của T ức chế (Ts) và T gây độc (Tc).
Có thể so sánh : T hỗ trợ (Th) : có CD4, CD2, CD3, CD5, CD7,. T gây độc (Tc): có CD8, CD2, CD3, CD5, CD7,. Là những protein khác nhau, mỗi CD có mặt hay mất đi đều liên quan đến chức năng mà nó phụ trách [14]. * Lympho T trong đáp ứng miễn dịch tế bào Nhận biết kháng nguyên: + Vai trò của thụ thể tế bào lympho T Phân tử CD4 hay CD8 là thụ thể giúp Th và Tc tiếp cận đúng tế bào trình kháng nguyên bằng MHC II hay là MHC I.
Còn việc trực tiếp nhận biết kháng nguyên lại do một thụ thể khác của lympho T (TCR : T cell receptor). Thụ thể này có cấu trúc đại thể tương tự như kháng thể vì vậy được xếp vào đại gia đình Ig và cũng có tính đa dạng như Ig [14]. + Vai trò của MHC và các phân tử kết nối : MHC là phân tử có nhiệm vụ trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T sau khi tế bào trình diện đã thực bào và xử lý kháng nguyên đó, nghĩa là kháng nguyên từ dạng protein hình cầu ( do chuỗi peptid cuộn chặt lại) phải được cắt thành các đoạn peptid đủ nhỏ và thẳng, có kích thước phù hợp với rãnh chứa peptid của các phân tử MHC. Nếu một protid bị cắt thành n peptid kháng nguyên thì tế bào trình kháng nguyên phải có ít nhất n loại phân tử MHC đặc hiệu cho từng peptid đó [14].
+ Vai trò của các phân tử kết dính Tế bào lympho T liên kết với APC ít nhất bằng hai lực: a) CD4 (hoặc CD8) với MHC (II hoặc I); và b) TCR với peptid kháng nguyên. Thực tế các cặp liên kết phân tử MHCCD và TCRKN cũng là những cặp kết dính. Trên tế bào nhận biết (TCD4, TCD8) có các phân tử mang tên LFA1 và các CD khác làm nhiệm vụ kết dính [14]. Chức năng hoạt hóa và điều hòa kiểm soát miễn dịch : Chức năng hoạt hóa, điều hòa kiểm soát miễn dịch được giao cho Th và Ts.
Đây là giai đoạn “sau nhận biết” [14].