ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’s ophthalmopathy - GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1]. Bệnh mắt Basedow xuất hiện với các biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chƣa thật sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin (TSH-R) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thể kháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies - TRAb). Sự kết hợp giữa TRAb với TSH-R trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổn thƣơng: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan (GAG). Biểu hiện lâm sàng thƣờng là sƣng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt, co rút mi, lác.chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2], [3].
Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắt Basedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thƣơng các cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp. Nếu không đƣợc phát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ. Bệnh Basedow ảnh hƣởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5]. Tỷ lệ bệnh mắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% - 50%, trong đ khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7].
Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5% bệnh nhân Basedow có tổn thƣơng mắt [8]. Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow và đôi khi không tƣơng ứng với mức độ của bệnh chính [9]. Nhƣng nghiên cứu cho thấy làm giảm cƣờng giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyết thanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh m bệnh nhân không có bệnh lý mắt. Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể 2 tích tuyến giáp.
Định lƣợng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lƣợng bệnh và hƣớng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12]. Biểu hiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các báo cáo. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế, chƣa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh trƣớc khi tiến hành điều trị. Ngoài việc phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của các bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thƣơng trên chẩn đoán hình ảnh.
Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trƣớc tiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnh nhân, đánh giá đƣợc tổn thƣơng thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cần thiết cho việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệp ngoại khoa và tiên lƣợng bệnh. Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độ TRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên chƣa c nghiên cứu nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thƣơng do bệnh mắt Basedow. Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vào triệu chứng, dấu hiệu tổn thƣơng, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú, đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lƣợng.
Đề tài đƣợc thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow. 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.
MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW 1.1 Cơ c ế bện sin Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu. Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu ngƣời DR (Human leukocyte antigen, HLA - DR) trên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn. Đồng thời, sự xuất hiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợp hormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp. Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow còn lƣu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp.
Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp đƣợc gọi chung là TRAb). Do sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T suppressor - Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơ quan tuyến giáp (Th - T helper). Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt các monocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-interferon (IFNγ), mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibodies - TSAb). Kết quả các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bào lympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh.
Mặt khác, các hormon tuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tế bào lympho Th tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15]. 4 TRAb liên kết với TSH-R Bất thƣờng tế ở mô sau hốc mắt bào lympno T ức chế Tế bào Th nhân lên Tế bào lympho B sản xuất TRAb Tế bào lympho T sản xuất cytokin viêm Tuyến Kháng thể GAG Yên kháng cơ mắt Tuyến giáp Phì đại cơ và tổ chức sau hốc mắt TRAb liên kết với các TSH-R Bệnh mắt HC cƣờng giáp trên lâm sàng lâm sàng Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.2 Biểu iện lâm s n Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làm tăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng độ TSH, lâm sàng là hội chứng cƣờng giáp điển hình với tình trạng nhiễm độc giáp, bƣớu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển… * Nhiễm độc hormon tuyến giáp Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ƣớt, ra nhiều mồ hôi có thể sốt nhẹ 37,5oC - 38,0oC. Biểu hiện tim mạch: Kahaly, Dillmann (2005) ghi nhận các triệu chứng: nhịp tim nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, đau tức ngực gặp ở bệnh nhân Basedow [16].
5 Thần kinh - tinh thần - cơ: bệnh nhân thƣờng đau đầu, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ. * Bướu tuyến giáp Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bƣớu mạch. Các TRAb lƣu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt. Độ to của bƣớu giáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17].
* Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy) Tiến triển và tổn thƣơng mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow. Phản ứng tự miễn dịch ở mô hốc mắt gây kích thích, viêm, tăng sinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt. Lâm sàng thƣờng gặp các triệu chứng: chói, chảy nƣớc mắt, khô mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xung huyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2]. * Phù niêm khu trú (localized myxedema).
Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mô sau hốc mắt và cũng xuất hiện ở mặt trƣớc xƣơng chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tƣợng lắng đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trƣớc xƣơng chày [18]. * Một số biểu hiện khác. Bệnh to đầu chi do tuyến giáp (thyroid acropathy) là hiện tƣợng các tổ chức lỏng lẻo bị nề lên, phì đại ở ngọn chi. Thứ tự xuất hiện thƣờng đầu tiên là lồi mắt, tiếp theo là phù niêm trƣớc xƣơng chày và sau cùng là to đầu chi, hay còn gọi là hội chứng Diamond.
Đây là một biểu hiện lâm sàng rất hiếm gặp nhƣng đặc hiệu trong bệnh lý tự miễn [19].3 Biểu iện cận lâm s n * Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp Định lƣợng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3), TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow. Mức TSH huyết thanh thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cƣờng giáp. Định lƣợng 6 TSH huyết thanh sử dụng phƣơng pháp xét nghiệm miễn dịch với độ nhạy cao và chính xác hơn so với phƣơng pháp miễn dịch ph ng xạ. Độ chính xác chẩn đoán sẽ tăng khi định lƣợng nồng độ TSH huyết thanh cùng với nồng độ các hormon tuyến giáp tự do FT4, FT3.
Do FT4 c sẵn trong mô ngoại vi và bị ảnh hƣởng bởi các protein mang, nên đo nồng độ FT3, FT4 c giá trị hơn nồng độ T3 và T4 toàn phần [1]. Nếu FT4 bình thƣờng, TSH giảm thì cần làm thêm FT3, nếu FT3 tăng thì c thể nghĩ đến giai đoạn đầu của bệnh Basedow (Basedow dƣới lâm sàng) [20]. Khoo và cộng sự (2000) nghiên cứu xác định tỷ lệ cao bệnh nhân c nồng độ hormon tuyến giáp tăng trong bệnh mắt Basedow [21]. * Tự kháng thể miễn dịch tuyến giáp + Định lƣợng nồng độ TRAb: định lƣợng nồng độ TRAb là cần thiết và c ý nghĩa.
Nồng độ TRAb c thể đƣợc sử dụng cho mục đích chẩn đoán xác định, đánh giá điều trị và phục hồi ở các bệnh nhân Basedow. Scappaticcio và cộng sự (2020) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân cƣờng giáp không đƣợc điều trị, xét nghiệm TRAb c độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán 93% và 86,8% bệnh nhân Basedow chƣa đƣợc điều trị [22]. Khi c nghi ngờ bệnh mắt Basedow không c biểu hiện cƣờng giáp, xét nghiệm TRAb là cần thiết và giúp phân biệt với các bệnh mắt do nguyên nhân khác.