Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt

Luận án tiến sĩ phân tích lâm sàng, xét nghiệm và điều trị lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt, cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Dũng
• Người hướng dẫn: Gs. Nguyễn Anh Trí
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Huyết học và truyền máu
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phân loại và kết quả điều trị tấn công lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái quát chung về bệnh LXMKDH
• 1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh máu ác tính
• 1.3. Biểu hiện lâm sàng của LXM cấp chuyển từ LXMKDH
• 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán LXMKDH
• 1.5. Xếp loại LXM cấp
• 1.6. Điều trị LXMKDH
• 1.7. Tình hình nghiên cứu về lơ xê mi cấp chuyển từ LXMKDH tại Việt Nam
• 1.8. Tình hình nghiên cứu LXM cấp chuyển từ LXMKDH trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Nội dung và biến số nghiên cứu
• 2.2.3. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá
• 2.3. Vật liệu nghiên cứu
• 2.4. Phương tiện dụng cụ
• 2.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.6. Đạo đức y học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Số bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.2. Phân bố theo tuổi
• 3.1.3. Phân bố theo giới
• 3.2. Kết quả về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm huyết học và xếp loại thể bệnh
• 3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân lơxêmi cấp chuyển từ LXMKDH
• 3.3.1. Đặc điểm tuổi và giới nhóm bệnh nhân điều trị hóa chất tấn công
• 3.3.2. Phân bố thể bệnh nhóm bệnh nhân điều trị
• 3.3.3. Kết quả điều trị tấn công LXM cấp dòng tủy chuyển từ LXMKDH
• 3.3.4. Kết quả điều trị tấn công lơ xê mi cấp dòng lympho chuyển từ lơ xê mi kinh dòng hạt
• 3.3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tấn công của bệnh nhân lơ xê mi cấp chuyển từ LXMKDH
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.1.1. Đặc điểm về giới tính
• 4.1.2. Đặc điểm về tuổi
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm huyết học và xếp loại thể bệnh
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng khi vào viện
• 4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm huyết học bệnh nhân giai đoạn lơ xê mi cấp
• 4.2.3. Đặc điểm bất thường nhiễm sắc thể và gen
• 4.2.4. Xếp loại lơxêmi cấp sau lơxêmi kinh dòng hạt bằng phương pháp hình thái, hóa học tế bào và miễn dịch
• 4.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân lơxêmi cấp chuyển từ LXMKDH
• 4.3.1. Kết quả điều trị về lâm sàng bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH
• 4.3.2. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học trước và sau điều trị hóa chất tấn công
• 4.3.3. Đáp ứng điều trị hoá chất tấn công bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy chuyển từ LXMKDH
• 4.3.4. Đáp ứng điều trị hoá chất tấn công bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng lympho chuyển từ LXMKDH
• 4.3.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tấn công bệnh nhân LXM cấp chuyển từ LXMKDH
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt

Lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt (LXMKDH) là một trong những bệnh lý ác tính của hệ tạo máu. Bệnh này thường diễn ra qua ba giai đoạn: mạn tính, tăng tốc và chuyển cấp. Giai đoạn chuyển cấp là giai đoạn cuối cùng, khi bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng nghiêm trọng hơn. Việc hiểu rõ về bệnh lý này là rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của lơxêmi cấp

Lơxêmi cấp thường có các triệu chứng như thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng và các biểu hiện khác. Các triệu chứng này có thể nặng hơn so với giai đoạn trước, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.2. Cơ chế bệnh sinh của lơxêmi cấp chuyển từ LXMKDH

Cơ chế bệnh sinh chủ yếu liên quan đến sự xuất hiện của nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) và gen bcr-abl. Sự hoạt hóa của gen này dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của tế bào máu, gây ra các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị lơxêmi cấp

Điều trị lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt gặp nhiều thách thức. Các phương pháp điều trị hiện tại chủ yếu là hóa trị liệu, nhưng hiệu quả không cao. Bệnh nhân thường có tiên lượng xấu, với thời gian sống thêm ngắn.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm lơxêmi cấp là rất quan trọng nhưng thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Việc phát hiện NST Ph1 và các bất thường khác là cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

2.2. Tiên lượng điều trị và các yếu tố ảnh hưởng

Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Các yếu tố này có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị và khả năng hồi phục.

III. Phương pháp điều trị lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt

Phương pháp điều trị lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt bao gồm hóa trị liệu và ghép tế bào gốc. Các phác đồ điều trị thường được áp dụng nhằm mục tiêu đạt được lui bệnh hoàn toàn.

3.1. Hóa trị liệu tấn công

Hóa trị liệu tấn công là phương pháp chính trong điều trị lơxêmi cấp. Các thuốc như daunorubicin và cytarabin thường được sử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư và cải thiện tình trạng bệnh nhân.

3.2. Ghép tế bào gốc

Ghép tế bào gốc là một phương pháp điều trị tiềm năng cho bệnh nhân lơxêmi cấp. Phương pháp này giúp tái tạo lại hệ thống tạo máu và có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt đã chỉ ra nhiều kết quả quan trọng. Việc áp dụng các phương pháp điều trị mới có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả điều trị hóa chất

Kết quả điều trị hóa chất cho thấy tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn ở bệnh nhân lơxêmi cấp chuyển từ LXMKDH có thể đạt được nếu được điều trị kịp thời và đúng phương pháp.

4.2. Ứng dụng các phương pháp mới

Việc nghiên cứu và ứng dụng các phương pháp điều trị mới như thuốc ức chế tyrosin kinase đã mang lại hy vọng cho bệnh nhân lơxêmi cấp, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu lơxêmi cấp

Nghiên cứu lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt cần được tiếp tục để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Tương lai của nghiên cứu này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo sẽ giúp làm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và tìm ra các phương pháp điều trị mới, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị lơxêmi cấp

Các nghiên cứu mới về gen và liệu pháp điều trị nhắm mục tiêu có thể mở ra hướng đi mới trong điều trị lơxêmi cấp, mang lại hy vọng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) là bệnh lý ác tính của hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát của dòng bạch cầu hạt đã biệt hóa. Diễn tiến tự nhiên của bệnh trải qua ba giai đoạn liên tiếp: giai đoạn mạn tính, giai đoạn tăng tốc và giai đoạn chuyển lơ xê mi cấp. Thời gian từ khi được chẩn đoán ở giai đoạn mạn tính đến khi tiến triển thành lơ xê mi cấp thường kéo dài từ 3 đến 5 năm (trung bình khoảng 42 tháng). Khi bước vào giai đoạn chuyển cấp, bệnh nhân đối mặt với tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm trung bình rút ngắn chỉ còn khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho. Mặc dù các liệu pháp điều trị nhắm đích phân tử bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) đã tạo ra bước chuyển biến lớn trong giai đoạn mạn tính, việc xử trí giai đoạn chuyển cấp vẫn là thách thức lớn đối với chuyên ngành huyết học do tỷ lệ kháng thuốc cao, đáp ứng điều trị hóa chất tấn công thấp và thời gian lui bệnh ngắn. Tại Việt Nam, phần lớn các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào giai đoạn mạn tính; dữ liệu nghiên cứu có hệ thống về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại miễn dịch - di truyền và kết quả điều trị hóa chất tấn công ở giai đoạn chuyển cấp còn hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Dũng với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, phân loại và kết quả điều trị tấn công lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt" (Chuyên ngành: Huyết học và truyền máu, Mã số: 62720151, thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2015 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS Nguyễn Anh Trí và PGS.TS Nguyễn Hà Thanh) được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và xếp loại bệnh lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt theo FAB có bổ sung phương pháp miễn dịch và tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2001).
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị hoá chất tấn công lơxêmi cấp chuyển từ lơxêmi kinh dòng hạt.

Đối tượng nghiên cứu gồm 215 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp chuyển từ lơ xê mi kinh dòng hạt. Phạm vi không gian và thời gian của nghiên cứu được thực hiện tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 10 năm 2014.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Bệnh LXMKDH được mô tả lần đầu vào năm 1845 bởi Bennett và Virchow trên các bệnh nhân có biểu hiện lách to, thiếu máu và tăng bạch cầu hạt trong máu. Năm 1960, Nowell và Hungerford phát hiện bất thường nhiễm sắc thể (NST) nhóm G đặc trưng trên tế bào bệnh nhân, đặt tên là nhiễm sắc thể Philadelphia (Ph1). Đến năm 1973, bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrine và Giemsa, Rowley chứng minh NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn tương hỗ giữa nhánh dài của NST số 9 và NST số 22: $t(9;22)(q34;q11)$. Năm 1985, các nhà khoa học đã xác định chuyển đoạn này tạo ra gen hỗn hợp bcr-abl, mã hóa protein P210 bcr-abl mang hoạt tính tyrosine kinase nội sinh cao, gây rối loạn truyền tín hiệu tế bào, ức chế quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và thúc đẩy tăng sinh tế bào ác tính.

Về cơ chế chuyển cấp, các nghiên cứu của Bruno Calabretta và Danilo Perrotti (2004) cùng Fioretos đã chỉ ra rằng sự tiến triển sang giai đoạn cấp tính là hệ quả của việc tích lũy các biến đổi di truyền thứ cấp và sự ngừng trệ biệt hóa tế bào. Các bất thường nhiễm sắc thể thứ cấp xuất hiện ở khoảng 80% trường hợp chuyển cấp, thường gặp nhất là thêm NST Ph1, trisomy 8, isochromosome 17q [$i(17q)$] và trisomy 19. Đồng thời, sự bất hoạt gen ức chế khối u $TP53$ (gặp ở 20–30% ca chuyển dòng tủy), mất đoạn $CDKN2A/B$ (50% ca chuyển dòng lympho) và đột biến $IKZF1$ (55%) đóng vai trò then chốt trong quá trình chuyển dạng ác tính.

Tại Việt Nam, các công trình của Bạch Quốc Tuyên (1982–1986), Trần Văn Bé, Lê Quế và Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Thị Minh An (1990), Trần Thị Minh Hương, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Hà Thanh, Nguyễn Thị Mỹ Hòa (2010), Vũ Quang Hưng, Nguyễn Thị Thảo, Cồ Nguyễn Phương Dung (2014) đã khảo sát sâu về dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, di truyền tế bào và hiệu quả điều trị của imatinib trong giai đoạn mạn tính. Đối với giai đoạn chuyển cấp, các dữ liệu trước đó chủ yếu dừng lại ở các báo cáo hồi cứu số lượng nhỏ như nghiên cứu của Nguyễn Anh Trí (1985–1992 ghi nhận 8/13 bệnh nhân chuyển cấp), Nguyễn Thị Minh An (41 bệnh nhân) và Nguyễn Hà Thanh (34 bệnh nhân).

Luận án của NCS. Nguyễn Ngọc Dũng đã lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực tiễn tại Việt Nam bằng cách khảo sát trên một quần thể lớn gồm 215 bệnh nhân chuyển cấp, kết hợp đồng bộ các kỹ thuật tế bào học, hóa học tế bào, kiểu hình miễn dịch (Flow Cytometry), di truyền tế bào (NST đồ, FISH) và sinh học phân tử (RT-PCR, RQ-PCR), đồng thời đánh giá đáp ứng lâm sàng - huyết học của phác đồ đa hóa trị liệu tấn công và phân tích các yếu tố tiên lượng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng lý thuyết bệnh sinh phân tử của hội chứng tăng sinh tủy ác tính và ung thư học tế bào: sự hoạt hóa oncogen (BCR-ABL, c-MYC, RAS) kết hợp với sự bất hoạt các gen đè nén u (TP53, p16/ARF) dẫn đến mất kiểm soát chu hòa tế bào và mất khả năng biệt hóa. Khung phân loại sử dụng kết hợp hệ thống phân loại FAB (French-American-British) có bổ sung dấu ấn miễn dịch và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh máu ác tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001 (WHO 2001).

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng không đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 215 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển cấp, không có chống chỉ định hóa trị liệu nặng (tim mạch, suy gan thận nặng, tâm thần). Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu cận lâm sàng gồm:

• Tế bào học và hóa học tế bào (HHTB): Thực hiện xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tủy đồ và nhuộm hóa học tế bào (MPO, PAS, Sudan đen, Esterase) trên toàn bộ 215 bệnh nhân.
• Kiểu hình miễn dịch (Flow Cytometry): Thực hiện trên 162 bệnh nhân bằng máy đếm dòng chảy với panel kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho dòng tủy (CD34, CD117, HLA-DR, CD13, CD33, CD15, CD14, CD64, CD61, CD42, Glycophorin A) và dòng lympho (CD10, CD19, CD20, CD22, CD3, CD5, CD7, TdT).
• Di truyền tế bào: Phân tích công thức nhiễm sắc thể bằng kỹ thuật nhuộm băng G trên 20 cụm tế bào gián phân và kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) trên 173 bệnh nhân.
• Sinh học phân tử: Kỹ thuật RT-PCR và RQ-PCR phát hiện, định lượng bản sao gen hỗn hợp bcr-abl (các dạng $b2a2, b3a2, e1a2, e19a2$) trên 137 bệnh nhân.
• Đánh giá kết quả điều trị: Theo dõi nhóm bệnh nhân được điều trị đa hóa trị liệu tấn công: phác đồ "3+7" (daunorubicin 3 ngày kết hợp cytarabin 7 ngày) đối với chuyển cấp dòng tủy; phác đồ phối hợp (prednisolon, vincristin, doxorubicin/daunorubicin, methotrexate) đối với chuyển cấp dòng lympho. Tiêu chuẩn đáp ứng đánh giá theo mức độ: Lui bệnh hoàn toàn (LBHT), lui bệnh không hoàn toàn (LBKHT) và không lui bệnh (KLB).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày cơ sở lý thuyết toàn diện về bệnh LXMKDH, cơ chế phân tử của chuyển đoạn $t(9;22)(q34;q11)$, chức năng kinase của protein P210 và các con đường dẫn truyền tín hiệu nội bào. Tác giả phân tích chi tiết cơ chế chuyển cấp từ mạn tính sang cấp tính qua các biến đổi ngừng biệt hóa, tổn thương DNA, bất hoạt gen $p53$ và sự xuất hiện của các đột biến NST thứ cấp.

Bất thường nhiễm sắc thể thứ cấp	Tần suất (%) theo Bruno Calabretta (2004)	Tần suất (%) theo Fioretos
Thêm nhiễm sắc thể Ph1	38%	30%
Trisomy 8 (+8)	38%	34%
Isochromosome 17q [i(17q)]	20%	20%
Trisomy 19 (+19)	13%	13%
Mất nhiễm sắc thể Y (-Y)	-	8% (ở nam giới)
Trisomy 21 (+21)	-	7%
Trisomy 7 (+7)	-	5%
Trisomy 17 (+17)	-	5%
Chuyển đoạn t(3;21)	2%	-
Chuyển đoạn t(7;11)	1%	-

Chương 1 cũng tổng kết tiêu chuẩn chẩn đoán 3 giai đoạn theo WHO và FAB, các phân loại thể bệnh lơ xê mi cấp (từ M0 đến M7, L1 đến L3), các lựa chọn điều trị hiện hành trên thế giới gồm hóa trị liệu chuẩn, chất ức chế tyrosine kinase thế hệ 1 (imatinib) và thế hệ 2 (nilotinib, dasatinib), cùng các phương pháp ghép tủy đồng loại, ghép tự thân và ghép máu cuống rốn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, quy trình lấy mẫu, thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật xét nghiệm chuẩn hóa tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Trong tổng số 215 bệnh nhân nghiên cứu:

• Phân nhóm thể bệnh ban đầu: Chuyển cấp dòng tủy chiếm 168 bệnh nhân; Chuyển cấp dòng lympho chiếm 42 bệnh nhân; Chuyển cấp thể lai tủy - lympho chiếm 5 bệnh nhân.
• Số lượng bệnh nhân thực hiện từng nhóm kỹ thuật chuyên sâu: 215/215 bệnh nhân được làm huyết tủy đồ và HHTB; 162 bệnh nhân làm Flow Cytometry; 173 bệnh nhân phân tích nhiễm sắc thể đồ; 137 bệnh nhân làm xét nghiệm sinh học phân tử xác định bản sao bcr-abl.
• Quy trình điều trị tấn công và tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị, tiêu chuẩn lui bệnh huyết học, tế bào học tủy xương cùng các quy định về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày hệ thống số liệu thu được từ 215 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân khi vào giai đoạn chuyển cấp có biểu hiện lâm sàng nặng nề: hội chứng thiếu máu mức độ vừa đến nặng chiếm tỷ lệ cao; hội chứng xuất huyết đa hình thái; hội chứng nhiễm trùng, sốt, loét hoại tử; hội chứng thâm nhiễm biểu hiện rõ với lách to độ III-IV chiếm ưu thế, gan to, hạch to và tình trạng lách to không thu nhỏ sau điều trị giai đoạn mạn.
• Đặc điểm huyết học và tủy đồ: Máu ngoại vi thể hiện giảm nặng nồng độ hemoglobin và số lượng hồng cầu; số lượng tiểu cầu giảm sâu (<100 G/L) ở phần lớn bệnh nhân; số lượng bạch cầu tăng rất cao (nhiều trường hợp >50 G/L), công thức bạch cầu xuất hiện tỷ lệ tế bào non ác tính (blast $\ge 20%$) và tăng bạch cầu ưa base. Tủy đồ cho thấy tủy giàu tế bào, tỷ lệ blast $\ge 20%$, dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu bị ức chế giảm sinh nặng nề.
• Đặc điểm di truyền và sinh học phân tử: Tỷ lệ bệnh nhân dương tính với NST Ph1 đạt mức cao. Ngoài Ph1, ghi nhận tỷ lệ đáng kể các bất thường số lượng và cấu trúc NST thứ cấp như nhân đôi Ph1, trisomy 8, isochromosome 17q. Xét nghiệm RT-PCR xác định sự hiện diện của các kiểu đột biến bcr-abl, chủ yếu là kiểu nối $b3a2$ và $b2a2$.
• Phân loại thể bệnh theo FAB kết hợp miễn dịch: Trong 168 ca dòng tủy, phân bố tập trung ở các thể M1, M2, M4, M5, một số ít thể M6, M7, M0. Nhóm dòng lympho gồm các thể L1, L2. Phát hiện 5 ca mang kiểu hình lai tủy - lympho nhờ kỹ thuật Flow Cytometry.
• Kết quả điều trị hóa chất tấn công:
  • Nhóm chuyển cấp dòng tủy: Tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn (LBHT) sau phác đồ "3+7" còn thấp; phần lớn bệnh nhân ở tình trạng lui bệnh không hoàn toàn hoặc không lui bệnh; tỷ lệ tử vong trong giai đoạn suy tủy sau hóa trị do nhiễm trùng và xuất huyết chiếm tỷ lệ đáng kể.
  • Nhóm chuyển cấp dòng lympho: Tỷ lệ đáp ứng đạt LBHT cao hơn rõ rệt so với nhóm dòng tủy.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: Tuổi cao, số lượng bạch cầu ngoại vi ban đầu tăng quá cao, tiểu cầu giảm nặng, dòng chuyển cấp (dòng tủy tiên lượng kém hơn lympho), và đặc biệt sự hiện diện của các bất thường NST thứ cấp ngoài Ph1 làm giảm đáng kể tỷ lệ đạt LBHT ($p < 0,05$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về dịch tễ và lâm sàng: Tuổi trung bình và phân bố giới tính tương đồng với các y văn quốc tế (Kantajian, Derderian, Sacchi), bệnh gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Tỷ lệ chuyển dòng tủy chiếm ưu thế tuyệt đối (khoảng 78–80%), dòng lympho chiếm khoảng 19–20%, thể lai chiếm tỷ lệ nhỏ, phù hợp với các công bố của Goldman và Bernard.
• Về giá trị của phân loại miễn dịch và di truyền: Nhấn mạnh hình thái học đơn thuần không đủ để phân định chính xác các thể khó (M0, M7, hoặc phân biệt L2 với M1), việc áp dụng Flow Cytometry là bắt buộc để phát hiện thể lai và định hướng điều trị. Sự xuất hiện của các đột biến NST thứ cấp (như trisomy 8 gây tăng biểu hiện gen c-Myc, $i(17q)$ làm mất đoạn chứa gen $p53$) được thảo luận là yếu tố sinh học làm tăng tính kháng thuốc của dòng tế bào blast.
• Về kết quả điều trị và tiên lượng: Kết quả điều trị tấn công dòng tủy bằng phác đồ "3+7" cho tỷ lệ LBHT tương tự các nghiên cứu của Iacoboni (1986), Kantarjian (1992). Nhóm chuyển cấp dòng lympho có tỷ lệ LBHT cao hơn hẳn nhóm dòng tủy, tương đồng với nhận định của Derderian (1993). Luận án phân tích nguyên nhân thất bại điều trị chủ yếu do suy tủy kéo dài, biến chứng nhiễm trùng cơ hội và xuất huyết tạng, đồng thời thảo luận về sự cần thiết phải kết hợp TKI liều cao và chỉ định ghép tủy đồng loại sớm khi đạt được lui bệnh ban đầu.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu ra các đóng góp mới về mặt khoa học lý thuyết và thực tiễn lâm sàng:

• Đóng góp về khoa học: Cung cấp bộ dữ liệu nghiên cứu có quy mô mẫu lớn nhất tại Việt Nam (215 bệnh nhân) về giai đoạn chuyển cấp của bệnh LXMKDH; làm rõ đặc điểm di truyền tế bào (tần suất xuất hiện các bất thường NST thứ cấp như thừa NST Ph1, trisomy 8, isochromosome 17q) và sinh học phân tử (các dạng bản sao bcr-abl) trên bệnh nhân Việt Nam.
• Đóng góp về thực tiễn lâm sàng: Xác lập giá trị của việc phối hợp đa phương pháp (hình thái học, HHTB, Flow Cytometry và di truyền học) trong chẩn đoán xác định và phân loại chính xác các thể bệnh lơ xê mi cấp chuyển từ LXMKDH, đặc biệt là phát hiện các thể khó và thể lai tủy - lympho.
• Cơ sở tiên lượng và điều trị: Chứng minh rõ sự khác biệt về đáp ứng điều trị giữa chuyển cấp dòng lympho và dòng tủy; xác định các yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu (bất thường NST thứ cấp phối hợp, số lượng tế bào non máu ngoại vi cao, giảm tiểu cầu nặng) giúp các bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và lựa chọn phác đồ hóa trị liệu phù hợp.
• Khuyến nghị đề xuất: Cần theo dõi định kỳ sát sao bệnh nhân LXMKDH giai đoạn mạn tính bằng huyết tủy đồ, di truyền tế bào và định lượng bản sao bcr-abl nhằm phát hiện sớm dấu hiệu tăng tốc/chuyển cấp; khi chuyển cấp cần khẩn trương phân loại dòng tế bào bằng Flow Cytometry để áp dụng phác đồ tấn công phù hợp và có kế hoạch ghép tủy đồng loại khi đạt lui bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên đối tượng bệnh nhân tiếp cận chủ yếu với phác đồ đa hóa trị liệu kinh điển; việc kết hợp đồng thời các thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ 2, thế hệ 3 liều cao hoặc tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại ngay sau lui bệnh còn hạn chế do điều kiện kinh tế và nguồn tủy phù hợp tại thời điểm nghiên cứu (2009–2014).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các phác đồ phối hợp đa hóa trị liệu với các thuốc TKI thế hệ mới (dasatinib, nilotinib, ponatinib); nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử giải trình tự gen phát hiện các đột biến kháng thuốc (như đột biến T315I); theo dõi đánh giá kết quả ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại ở bệnh nhân đạt lui bệnh sau chuyển cấp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Huyết học - Truyền máu và Ung bướu: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về quy trình chẩn đoán phân loại thể bệnh, đánh giá các yếu tố tiên lượng di truyền và phác đồ điều trị hóa chất tấn công ở giai đoạn chuyển cấp.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học (Bác sĩ nội trú, Bác sĩ chuyên khoa II, Thạc sĩ y học): Tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, miễn dịch học và sinh học phân tử trên bệnh lý ác tính hệ tạo máu.
• Giảng viên và nhà nghiên cứu y dược học: Sử dụng các số liệu tổng quan và kết quả nghiên cứu làm tài liệu giảng dạy về cơ chế bệnh sinh phân tử và phân loại bệnh máu ác tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao lơ xê mi kinh dòng hạt giai đoạn chuyển cấp lại có tiên lượng điều trị xấu hơn nhiều so với giai đoạn mạn tính? Ở giai đoạn chuyển cấp, tế bào blast tích lũy thêm nhiều tổn thương di truyền thứ cấp (đột biến gen TP53, mất đoạn CDKN2A/B, các bất thường NST như trisomy 8, isochromosome 17q), dẫn đến việc ngừng hoàn toàn quá trình biệt hóa, tế bào mất khả năng chết theo chương trình và kháng lại các phác đồ hóa trị liệu thông thường, khiến thời gian sống thêm của bệnh nhân rút ngắn nghiêm trọng.

2. Những bất thường nhiễm sắc thể thứ cấp nào thường gặp nhất ở bệnh nhân chuyển cấp ngoài NST Philadelphia? Theo tổng quan y văn và kết quả nghiên cứu của luận án, các bất thường NST thứ cấp xuất hiện phổ biến nhất gồm: thêm nhiễm sắc thể Ph1 (nhân đôi Ph1), thừa nhiễm sắc thể số 8 (trisomy 8), đẳng nhiễm sắc thể nhánh dài số 17 [i(17q)] và thừa nhiễm sắc thể số 19 (trisomy 19).

3. Quy mô và cơ cấu phân loại thể bệnh trong mẫu nghiên cứu của luận án được xác định như thế nào? Nghiên cứu được thực hiện trên 215 bệnh nhân, trong đó chuyển cấp dòng tủy chiếm 168 bệnh nhân (chiếm đa số), chuyển cấp dòng lympho chiếm 42 bệnh nhân và chuyển cấp thể lai tủy - lympho chiếm 5 bệnh nhân.

4. Kỹ thuật Flow Cytometry đóng vai trò gì trong chẩn đoán chuyển cấp của luận án? Flow Cytometry sử dụng panel kháng thể đơn dòng đặc hiệu giúp xác định chính xác kiểu hình miễn dịch màng và nội bào của tế bào blast, từ đó phân định rõ ràng các thể khó phân biệt trên hình thái học (như M0, M7, L2) và chẩn đoán xác định các trường hợp lơ xê mi cấp thể lai tủy - lympho.

5. Sự khác biệt về đáp ứng điều trị hóa chất tấn công giữa nhóm chuyển cấp dòng tủy và dòng lympho như thế nào? Bệnh nhân chuyển cấp dòng lympho có tỷ lệ đáp ứng và đạt lui bệnh hoàn toàn (LBHT) sau điều trị hóa chất tấn công cao hơn rõ rệt so với nhóm chuyển cấp dòng tủy. Nhóm dòng tủy có tỷ lệ thất bại cao hơn và nguy cơ tử vong do biến chứng suy tủy sau điều trị chiếm tỷ lệ lớn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của NCS. Nguyễn Ngọc Dũng là công trình nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng chuyên sâu, có quy mô mẫu lớn về bệnh nhân lơ xê mi cấp chuyển từ lơ xê mi kinh dòng hạt tại Việt Nam. Tác giả đã chứng minh hiệu quả của việc kết hợp hình thái học, hóa học tế bào, Flow Cytometry và di truyền phân tử trong việc phân loại chính xác các thể bệnh và phát hiện các biến đổi nhiễm sắc thể thứ cấp. Kết quả nghiên cứu khẳng định sự khác biệt về tiên lượng điều trị giữa thể dòng tủy và dòng lympho, đồng thời chỉ ra các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đáp ứng hóa trị liệu tấn công, đóng góp cơ sở khoa học quan trọng cho thực hành lâm sàng huyết học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BỆNH LXMKDH LXMKDH (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức dòng bạch cầu hạt đã biệt hoá, hậu quả là số lượng bạch cầu hạt tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các lứa tuổi dòng bạch cầu hạt. Đây là một trong bốn bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, bao gồm: (1) LXMKDH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); (3) Lách to sinh tuỷ (Xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát. Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn có biểu hiện bệnh lý khác nhau nhưng chúng đều do tổn thương tế bào gốc.

Trong quá trình bệnh lý, các bệnh trong hội chứng tăng sinh tuỷ có mối liên quan rất chặt chẽ với nhau, có sự chuyển đổi qua lại và đều có thể kết thúc bằng một LXM cấp [1]. LXMKDH được mô tả lần đầu tiên năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu. Năm 1960 ghi nhận một sự kiện rất quan trọng là Nowel và Hunggerfort phát hiện ra sự bất thường của nhiễm sắc thể nhóm G trên các bệnh nhân LXMKDH, đặt tên là NST Philadelphia (tên thành phố nơi hai ông tìm ra), viết tắt là NST Ph1. Năm 1973, bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùng Quinacrine và Giemsa, Rowley khám phá ra NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9 và NST số 22.

Năm 1985 người ta đã chứng minh được kết quả của sự chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 làm hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hoá của gen này là protein P210 bcr-abl có hoạt tính tyrosine kinase cao. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 LXMKDH là một bệnh lý nhiều giai đoạn, thường diễn biến qua ba giai đoạn [2], [3], [4]. Giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn LXM cấp (1) (2) (3) LXM kinh điển hình Những cơn blast LXM cấp thực sự Sơ đồ 1. Các giai đoạn LXMKDH (1) giai đoạn mạn tính (chronic phase): Đặc trưng của giai đoạn này là có các triệu chứng của một LXM kinh điển hình (2) giai đoạn tăng tốc (accelerated phase): Đặc trưng là trên nền của LXM kinh xuất hiện những cơn blast (blastic crisis) (3) giai đoạn LXM cấp thực sự (overt acute leukemia): Đặc trưng là thể hiện thành một LXM cấp.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH MÁU ÁC TÍNH 1. Sinh tế bào máu bình thường và bệnh máu ác tính Các tế bào máu gồm hồng cầu, các loại bạch cầu và tiểu cầu được cơ quan tạo máu sinh ra hàng ngày để thực hiện chức năng nuôi dưỡng, bảo vệ cơ thể. Cơ quan tạo máu ở người trưởng thành chủ yếu là tủy xương; ngoài ra hệ thống hạch bạch huyết, tuyến ức cùng tham gia vào quá trình tạo máu. Cấu tạo của cơ quan tạo máu là tổ chức tạo máu còn gọi là vi môi trường sinh máu và tế bào gốc tạo máu.

Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh tức là nhân lên của tế bào gốc kèm theo hiện tượng biệt hóa và trưởng thành để hình thành nên các LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 tế bào chức năng. Các tế bào máu thực hiện chức năng là những tế bào đã biệt hóa và trưởng thành thông qua nhiều gian đoạn. Mỗi gian đoạn trong quá trình sinh tế bào máu có những sự trưởng thành nhất định, thể hiện bằng các protein đặc trưng. Quá trình sinh tế bào máu được kiểm soát chặt chẽ, thông qua cơ chế điều hòa sinh máu.

Cơ chế điều hòa sinh máu hết sức phức tạp nhằm đảm bảo sinh vừa đủ số lượng tế bào theo yêu cầu của cơ thể.