MỞ ĐẦU Động mạch chủ là mạch máu lớn nhất trong cơ thể, xuất phát từ tâm thất trái và kết thúc bằng cách chia đôi thành hai động mạch chậu chung. Động mạch chủ có nhiều bệnh lý liên quan như: phình động mạch chủ, bóc tách động mạch chủ, hẹp động mạch chủ,… Phình động mạch chủ là một bệnh lý quan trọng, cần được quan tâm do mức độ nguy hiểm và tính chất cấp cứu của nó. Phình động mạch chủ có thể được ch n đoán rõ ràng bằng siêu âm, CT hoặc MRI nếu mạch máu có hình dạng phình rõ hoặc có đường kính lớn. Có nhiều tác giả đề xuất các định nghĩa phình động mạch chủ khác nhau.
Trong đó, phình động mạch chủ bụng được định nghĩa khi đường kính động mạch chủ bụng lớn hơn 30 mm được chấp nhận nhiều nhất [96]. Tuy nhiên, cũng có tác giả đề nghị phình động mạch chủ bụng phải được định nghĩa dựa trên đường kính động động mạch chủ bụng đoạn trên thận. Theo Hội Phẫu thuật tim mạch thế giới, phình động mạch chủ bụng khi đường kính động mạch chủ bụng lớn hơn 1,5 lần kích thước của động mạch chủ bụng đoạn trên thận. Vấn đề xác định đường kính có thể được đo trực tiếp qua mổ trên thi thể.
Tuy nhiên trên thực tế ch n đoán và điều trị thì chúng ta đo qua chụp cắt lớp vi tính. Để ch n đoán được phình động mạch chủ đòi hỏi phải biết được kích thước bình thường của động mạch. Trên thế giới đã có nhiều tài liệu nghiên cứu về kích thước bình thường của động mạch chủ. Nhưng, tại Việt Nam, hiện có rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này [11], [16], [17].
Mà chủ yếu số liệu tham khảo được dựa trên số đo của người nước ngoài. Vấn đề điều trị phình động mạch chủ hiện nay có nhiều phương pháp, phương pháp chủ yếu gồm đặt stent và cắt túi phình ghép Teflon. Các stent và Teflon thường được 2 sản xuất cho người nước ngoài, mà chủ yếu là người Châu Âu, Châu Mỹ với thể trạng to lớn hơn người Việt Nam. Người Việt Nam có kích thước cơ thể và trọng lượng nhỏ hơn người Âu Mỹ.
Vậy kích thước, đường kính của động mạch chủ ở người Việt Nam có kích thước cụ thể ra sao so với các nghiên cứu trên người Âu Mỹ? Bên cạnh đó, các dạng của động mạch chủ và các nhánh bên có thể có nhiều dạng và những biến đổi. Vậy các dạng và những biến đổi của động mạch chủ ở người Việt Nam trưởng thành có gì khác biệt so với những kết quả nghiên cứu ở người Âu Mỹ? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kích thước và phân nhánh của động mạch chủ ở người Việt Nam trưởng thành” với mục đích giải đáp phần nào những câu hỏi ở trên, đồng thời có thể cung cấp những số liệu tham khảo về kích thước của động mạch chủ cho các bác sĩ chuyên ngành giải phẫu người, phẫu thuật tim mạch, ch n đoán hình ảnh. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm về đường kính, sự phân nhánh của động mạch chủ ngực trên xác và trên chụp cắt lớp vi tính.
Xác định đặc điểm về đường kính, sự phân nhánh của động mạch chủ bụng trên xác và trên chụp cắt lớp vi tính. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học động mạch chủ ngực Ở thời kỳ phôi thai, hệ tim mạch là cơ quan hoạt động sớm nhất. Ở giai đoạn sớm, phôi được cung cấp dinh dưỡng nhờ vào sự th m thấu từ các mô bao quanh, nhưng vì phôi lớn rất nhanh nên đòi hỏi phải có một phương thức cung cấp năng lượng và loại bỏ chất thải một cách hiệu quả hơn.
Do đó, hệ tim mạch phát triển rất sớm và trở thành cơ quan cung cấp dinh dưỡng chủ yếu cho phôi. Vào ngày thứ 17, trung bì lá tạng của túi noãn hoàng tụ lại tạo nên đảo máu. Vào ngày thứ 18, sự tạo mạch bắt đầu, trung bì lá tạng biệt hoá thành tế bào nội mô và tạo thành dây sinh mạch. Dây sinh mạch sau đó hội tụ, tăng sinh và tạo lòng để trở thành hệ mạch máu của phôi.
Khi tim còn là ống tim nội mô, phần hành ĐMC được tiếp nối bởi rễ ĐMC bụng. Động mạch này sau đó phát triển hướng về đuôi phôi để tạo nên ĐMC lưng. Khi phôi khép mình, đôi ĐMC lưng tiến sát vào nhau ở mặt bụng để tạo nên một cung động mạch lưng bụng được gọi là cung ĐMC thứ nhất. Ở tuần thứ tư và thứ năm, 4 đôi ĐMC khác liên tiếp được hình thành theo hướng đầu-đuôi.
Hệ thống cung ĐMC này được sửa đổi sau đó để trở thành các động mạch cung cấp máu cho phần ngực và cổ. 5 Ở người: - Cung động mạch thứ nhất trở thành động mạch hàm trong. - Cung thứ hai thành động mạch xương móng và xương bàn đạp. - Cung thứ ba tạo thành đoạn gần của động mạch cảnh trong.
- Cung thứ tư góp phần tạo thành cung ĐMC. - Cung thứ năm không phát triển. - Cung thứ sáu phát triển thành ống động mạch thông nối giữa động mạch phổi và ĐMC. Động mạch chủ lên III Vách giữa động mạch chủ và động mạch phổi IV Thân động mạch phổi V Động mạch phổi nguyên phát Hình 1.1: Cung động mạch chủ ở tuần thứ nhất “Nguồn: Nguyễn Trí Dũng, 2005” [5] 6 1.
Giải phẫu động mạch chủ ngực [2], [3], [36] Động mạch dưới Thân động mạch đòn trái cánh tay đầu Động mạch cảnh Khí quản chung trái Động mạch chủ ngực Thực quản Hình 1.2: Động mạch chủ ngực và các cấu trúc liên quan “Nguồn:Netter, 2011” [6] ĐMC ngực được chia làm 3 đoạn: - Đoạn thứ nhất chạy từ van ĐMC đến động mạch thân cánh tay đầu: đoạn này tương ứng với đoạn 0 (vị trí xoang ĐMC, vị trí giãn) và đoạn I theo phân loại lâm sàng trong bóc tách ĐMC. - Đoạn thứ hai, cung ĐMC, là một đoạn nằm ngang, giới hạn từ động mạch thân cánh tay đầu đến động mạch dưới đòn trái (nơi bắt đầu của ĐMC xuống), đoạn này tương ứng với đoạn II. 7 - Đoạn thứ ba: bắt đầu ngay sau lỗ động mạch dưới đòn trái và tận cùng tại lỗ ĐMC của cơ hoành. Động mạch cảnh chung trái Thân động mạch cánh tay đầu Động mạch dưới đòn trái Cung động mạch chủ Động mạch chủ lên Hình 1.3: Tim và động mạch chủ “Nguồn: Putz R., 1994” [77] ĐMC là thân chính của một số mạch máu, là một động mạch lớn với chức năng chuyên chở oxy để nuôi dưỡng phần lớn các cơ quan của cơ thể.
Thành mạch gồm 3 lớp: - Màng đáy là một lớp nội mô mỏng. - Lớp giữa: chiếm hầu hết bề dày của thành động mạch, chứa đựng các sợi đàn hồi, cơ trơn và mô liên kết. 8 - Lớp ngoài: là một lớp mô liên kết và đàn hồi mỏng, ngoài ra còn chứa đựng thần kinh, hệ bạch huyết và ống màng mạch mao quản. Gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên Phần đầu tiên của ĐMC ngực là gốc ĐMC.
Gốc ĐMC được bao quanh bởi bốn buồng tim. ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3 cạnh bờ trái xương ức với chiều dài khoảng 5cm. Nó đi chếch lên trên, ra trước và về phía phải theo trục tim. Đến ngang mức nửa trên của sụn sườn thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành cung ĐMC.
Tại đây đường kính mạch máu gia tăng do sự phình của thành bên phải động mạch. Đoạn giãn này được gọi là phần củ của ĐMC. Trên mặt cắt ngang đoạn này có hình bầu dục. Đoạn lên của ĐMC được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó như được bao quanh trong một cái ống chứa đựng dịch màng tim.
Điều này cũng tương tự với động mạch phổi. Cung động mạch chủ Cung ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa ĐMC lên và ĐMC xuống. Cung ĐMC bắt đầu ngang viền trên của khớp nối ức-sườn số 2 bên phải, chạy hướng lên trên ra sau và về phía bên trái, chạy trước khí quản sau đó chạy về phía sau trái của phế quản gốc bên trái rồi đi thẳng dọc theo bờ trái cột sống đến đốt sống ngực thứ 4 sẽ trở thành ĐMC xuống. Giới hạn trên của cung ĐMC nằm dưới khoảng 2,5cm so với giới hạn trên của cán xương ức.
Cung ĐMC là nơi cho ra một số động mạch lớn vùng cánh tay, vùng đầu và vùng cổ: động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, và động mạch dưới đòn trái. 9 Trong thành của cung ĐMC có những thụ thể giúp điều chỉnh huyết áp, còn phía dưới là thân của ĐMC nơi thích nghi với những thay đổi về thành phần hoá học trong máu. Động mạch cảnh chung phải Động mạch cảnh chung trái Động mạch Thân động mạch cánh dưới đòn trái tay đầu Cung động mạch chủ Hình 1.4: Dạng phân nhánh bình thường của cung động mạch chủ “Nguồn: Putz R., 1994” [77] Giữa điểm xuất phát của động mạch dưới đòn trái và vị trí ống động mạch gắn vào ĐMC có một chỗ hẹp, được gọi là eo ĐMC, trong khi đó bên kia của eo ĐMC thì mạch máu giãn rộng thành hình thoi nên được gọi là thoi ĐMC. Người ta nhận thấy tình trạng này cố định ở một số trường hợp, tuy nhiên cũng có một số trường hợp giãn rộng hơn nhưng trung bình thì đường kính của thoi ĐMC hơn eo ĐMC là 3 mm.
Sự khác biệt những giãn rộng và sự hẹp vừa phải tại eo là tình trạng đã được biết như sự hẹp của ĐMC, nhưng tình trạng hẹp đáng kể tới mức tắc nghẽn hoàn toàn lòng ống động mạch thường được thấy ở người trưởng thành và xảy ra ngay tại hoặc ở gần nhưng 10 thường thấy nhất là ở vị trí bên dưới một chút của dây chằng động mạch nối vào ĐMC. Theo Bonnet, sự hẹp này không bao giờ tìm thấy ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và đây là nguyên nhân phát triển những mô bất thường trong ống động mạch đến thành của ĐMC, đồng thời làm hẹp cả mạch máu và ống động mạch sau khi sinh.5: Các biến thể của sự phân nhánh ở cung động mạch chủ “Nguồn: Putz R. Thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái có chung nguyên ủy b. Thân chung cho thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái c.
Động mạch đốt sống bên trái tách ra từ cung động mạch chủ d.
