Tổng quan luận án

Động mạch chủ (ĐMC) là thân động mạch chính lớn nhất trong cơ thể người, xuất phát từ tâm thất trái và kết thúc bằng cách chia đôi thành hai động mạch chậu chung ngang mức đốt sống thắt lưng thứ tư (L4). Các bệnh lý mạch máu liên quan đến ĐMC như phình động mạch chủ, bóc tách động mạch chủ và hẹp động mạch chủ là những tình trạng bệnh lý nguy hiểm, đòi hỏi chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu chính xác.

Trong thực hành lâm sàng, việc xác định phình động mạch chủ bụng chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn đường kính lớn hơn 30 mm hoặc lớn hơn 1,5 lần đường kính ĐMC bụng đoạn trên thận (theo tiêu chuẩn của Hội Phẫu thuật tim mạch thế giới). Tuy nhiên, các kỹ thuật điều trị phình ĐMC hiện nay như can thiệp đặt stent-graft hay phẫu thuật cắt túi phình ghép ống ghép nhân tạo Teflon chủ yếu sử dụng các thiết bị sản xuất theo kích thước và thể trạng của người châu Âu, châu Mỹ. Thể trạng và trọng lượng của người Việt Nam nhìn chung nhỏ hơn người Âu Mỹ, do đó đường kính và kích thước ĐMC của người Việt Nam trưởng thành có những đặc điểm nhân trắc học giải phẫu riêng biệt.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu toàn diện về kích thước chuẩn và các dạng biến thể phân nhánh của ĐMC trên người trưởng thành còn hạn chế. Đa số các giá trị tham chiếu trong chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật tim mạch trước đây vẫn phải dựa vào số liệu của nước ngoài. Để giải quyết khoảng trống dữ liệu này, tác giả Đặng Nguyễn Trung An đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu kích thước và phân nhánh của động mạch chủ ở người Việt Nam trưởng thành", chuyên ngành Giải phẫu người (Mã số: 62720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của người hướng dẫn Trần Minh Hoàng tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (năm 2020).

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

  1. Xác định đặc điểm về đường kính, sự phân nhánh của động mạch chủ ngực trên xác và trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT).
  2. Xác định đặc điểm về đường kính, sự phân nhánh của động mạch chủ bụng trên xác và trên chụp cắt lớp vi tính.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu của luận án được triển khai trên hai nhóm đối tượng:

  • Nghiên cứu trên thi thể: Thực hiện trên 32 xác ướp formol người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 01/2017.
  • Nghiên cứu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Thực hiện trên 1102 bệnh nhân chụp CLVT ngực - bụng có tiêm thuốc tương phản tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ tháng 12/2016 đến tháng 5/2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả hệ thống hóa các nền tảng phôi thai học, giải phẫu học mô tả và tổng thuật các công trình nghiên cứu về ĐMC trong và ngoài nước:

Các nghiên cứu quốc tế

  • Nghiên cứu về phân nhánh và biến thể cung ĐMC: Lale và cộng sự (2014) khảo sát trên 881 trường hợp chụp mạch cản quang, ghi nhận tỷ lệ phân nhánh bình thường 3 nhánh chiếm 87,4%, động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC chiếm 2,8%, và động mạch dưới đòn phải đi sau thực quản chiếm 1,9%. Jalali Kondori và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 226 ca chụp cộng hưởng từ (CHT), ghi nhận 84,9% dạng bình thường, 12,4% cung ĐMC chỉ cho 2 nhánh, 0,9% động mạch đốt sống trái từ cung ĐMC và 1,8% động mạch dưới đòn phải xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC. Layton và cộng sự (2006) làm rõ khái niệm giải phẫu về dạng "cung đầu bò" (bovine arch) thực sự (thân chung giữa thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái) phân biệt với dạng động mạch cảnh chung trái xuất phát từ thân cánh tay đầu.
  • Nghiên cứu về kích thước ĐMC ngực: Mao và cộng sự (2008) nghiên cứu 1442 trường hợp chụp CLVT, ghi nhận đường kính ĐMC lên ở nam là 31,1 ± 3,9 mm và ở nữ là 33,6 ± 4,1 mm, đồng thời xác định kích thước tăng dần theo các nhóm tuổi (20–40 tuổi, 41–60 tuổi, trên 60 tuổi). Turkbey và cộng sự (2014) khảo sát 3573 ca chụp CHT, ghi nhận đường kính ĐMC lên trung bình là 33,4 mm ở nam và 30,5 mm ở nữ. McComb và cộng sự (2016) trên 322 ca CLVT xác định đường kính tại gốc ĐMC là 3,28 ± 0,38 cm, giữa ĐMC lên là 3,38 ± 0,38 cm, giữa cung ĐMC là 2,78 ± 0,79 cm và vị trí qua cơ hoành là 2,58 ± 0,28 cm.
  • Nghiên cứu về ĐMC bụng và các nhánh tạng: Hazirolan và cộng sự (2009) khảo sát biến thể động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng trên CLVT. Shetty và cộng sự (2017) và Salve và cộng sự (2011) mô tả các biến thể giải phẫu khi phẫu tích xác (2 động mạch thận mỗi bên, động mạch hoành dưới trái xuất phát từ ĐMC bụng hoặc từ thân tạng, động mạch sinh dục xuất phát từ động mạch thận). Kornafe và cộng sự (2010) trên 201 bệnh nhân CLVT ghi nhận biến thể động mạch thận chiếm 41,3%, động mạch thân tạng chiếm 4,5% và động mạch mạc treo tràng trên chiếm 2%. Länne và cộng sự (1992), Hartshorne và cộng sự, nghiên cứu Framingham (2013), Joh và cộng sự (Hàn Quốc, 1229 ca: nam 2,20 cm, nữ 2,11 cm) và Jasper và cộng sự (Ấn Độ, 2014, 142 ca CLVT: ĐMC bụng đoạn trên thận ở nam 19,0 ± 2,3 mm, nữ 17,1 ± 2,3 mm; đoạn dưới thận ở nam 13,8 ± 1,9 mm, nữ 12,0 ± 1,6 mm) đã chứng minh đường kính ĐMC bụng ở nam lớn hơn nữ và tăng dần theo tuổi.

Các nghiên cứu trong nước

  • Quyển "Hằng số sinh học người Việt Nam" do Bộ Y tế xuất bản năm 1975 đã công bố nhiều hằng số hình thái, sinh lý, hóa sinh nhưng chưa có số đo hình thái X-quang chuẩn cho ĐMC.
  • Lê Văn Cường và cộng sự (1991) phẫu tích 96 xác ướp formol tại Đại học Y Dược TP.HCM, ghi nhận đường kính ĐMC lên là 21,73 mm, cung ĐMC là 19,1 mm, và ĐMC xuống là 15,76 mm.
  • Lê Thị Xuân Thúy khảo sát 449 đối tượng trên CLVT, ghi nhận đường kính ĐMC bụng đoạn trên thận ở nam là 20,47 mm, ở nữ là 19,27 mm; đoạn dưới thận ở nam là 15,93 mm, ở nữ là 14,25 mm.
  • Nguyễn Tuấn Vũ đo đạc ĐMC ngực người Việt Nam bằng siêu âm tim qua lồng ngực (ĐMC lên 27 mm, cung ĐMC 24 mm, ĐMC xuống 22 mm) và bằng chụp CLVT (ĐMC lên 32 mm, cung ĐMC 25 mm, ĐMC xuống 24 mm).
Tác giả / Công trình Năm Phương pháp & Cỡ mẫu Thông số giải phẫu chính ghi nhận
Lê Văn Cường và cs 1991 Phẫu tích 96 xác ướp formol ĐMC lên: 21,73 mm; Cung ĐMC: 19,1 mm; ĐMC xuống: 15,76 mm
Lê Thị Xuân Thúy - CLVT trên 449 đối tượng ĐMC bụng trên thận: 20,47 mm (nam), 19,27 mm (nữ); Dưới thận: 15,93 mm (nam), 14,25 mm (nữ)
Nguyễn Tuấn Vũ - Siêu âm tim qua lồng ngực ĐMC lên: 27 mm; Cung ĐMC: 24 mm; ĐMC xuống: 22 mm
Nguyễn Tuấn Vũ - CLVT ngực ĐMC lên: 32 mm; Cung ĐMC: 25 mm; ĐMC xuống: 24 mm
Mao và cs 2008 CLVT trên 1442 đối tượng ĐMC lên: 31,1 ± 3,9 mm (nam), 33,6 ± 4,1 mm (nữ); kích thước tăng theo tuổi
Turkbey và cs 2014 CHT trên 3573 đối tượng ĐMC lên: 33,4 mm (nam), 30,5 mm (nữ)
Jasper và cs 2014 CLVT trên 142 ca (Ấn Độ) ĐMC bụng trên thận: 19,0 mm (nam), 17,1 mm (nữ); Dưới thận: 13,8 mm (nam), 12,0 mm (nữ)
Lale và cs 2014 Chụp mạch 881 ca Cung ĐMC 3 nhánh: 87,4%; ĐM đốt sống trái từ cung: 2,8%; ĐM dưới đòn phải sau thực quản: 1,9%

Vị trí của luận án: Luận án kết hợp đồng thời hai phương pháp nghiên cứu giải phẫu kinh điển (phẫu tích hình thái học trên xác) và chẩn đoán hình ảnh hiện đại (chụp CLVT đa lát cắt có tiêm thuốc tương phản trên cỡ mẫu lớn 1102 ca), giải quyết khoảng trống về hệ thống dữ liệu nhân trắc giải phẫu ĐMC hoàn chỉnh cho người Việt Nam trưởng thành.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phôi thai học

Về phôi thai học, hệ tim mạch hình thành từ trung bì lá tạng túi noãn hoàng từ ngày thứ 17 (đảo máu) và ngày thứ 18 (dây sinh mạch). Khi ống tim nội mô hình thành, các cung ĐMC phát triển từ tuần thứ tư và thứ năm. Hệ thống cung động mạch gồm 6 cặp: cung I tạo thành động mạch hàm trong; cung II tạo động mạch xương móng và xương bàn đạp; cung III tạo đoạn gần động mạch cảnh trong; cung IV góp phần tạo nên cung ĐMC; cung V thoái triển không phát triển; cung VI phát triển thành ống động mạch và động mạch phổi. Về cấu trúc vi thể, thành ĐMC gồm 3 lớp: màng đáy nội mô trong cùng, lớp áo giữa dày chứa các sợi đàn hồi và cơ trơn, và lớp áo ngoài là mô liên kết đàn hồi mỏng chứa mạch nuôi mạch và thần kinh.

Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
  • Công thức ước lượng cỡ mẫu cho nhóm chụp CLVT: $$n \ge \frac{(Z_{1-\alpha/2})^2 \times S^2}{d^2}$$ Trong đó $Z_{1-\alpha/2} = 1,96$ (tại ngưỡng ý nghĩa $\alpha = 0,05$), độ lệch chuẩn đường kính ĐMC $S = 10\text{ mm}$ (theo nghiên cứu của Rogers và cộng sự), sai số cho phép $d = 1\text{ mm}$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $n \ge 380$ mẫu. Thực tế nghiên cứu đã thu thập 1102 ca chụp CLVT, vượt mức yêu cầu thống kê.

Tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu

  • Tiêu chuẩn chọn mẫu:
    • Trên xác: Thi thể người Việt Nam trưởng thành được bảo quản bằng formol tại Bộ môn Giải phẫu học, ĐMC nguyên vẹn, không có sẹo mổ can thiệp mạch máu ngực - bụng.
    • Trên CLVT: Bệnh nhân chụp CLVT ngực - bụng có tiêm thuốc cản quang, hồ sơ lưu trữ đầy đủ, chỉ định lâm sàng không liên quan đến bệnh lý ĐMC hoặc các khối u chèn ép trung thất, ổ bụng làm biến dạng cấu trúc mạch máu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Trên xác: Xác bị đứt rách mạch máu trong quá trình phẫu tích; có khối u vùng cổ, ngực, bụng xâm lấn ĐMC; có phình hoặc chấn thương ĐMC phát hiện khi mổ.
    • Trên CLVT: Phim có mảng xơ vữa lớn, vôi hóa nặng, túi phình ĐMC, bóc tách ĐMC, tim to (đặc biệt lớn thất trái), tiền sử can thiệp mạch máu, hoặc có ảnh giả (artifact) quanh vị trí đo đạc.

Phương pháp và công cụ đo đạc

  • Dụng cụ phẫu tích xác: Dao mổ cán số 3, lưỡi dao số 10 và 11, kẹp phẫu tích không mấu, kẹp mang kim, banh tự động, kềm cắt xương, máy chụp ảnh kỹ thuật số Nikon 10MP, thước kẹp điện tử Mitutoyo có độ chính xác đến 0,01 mm.
  • Kỹ thuật đo trên xác: Cắt ngang lòng ĐMC, dùng kẹp không mấu bóp dẹp thành mạch để đo nửa chu vi lòng trong. Nếu $D$ là chiều rộng lòng mạch đo được sau khi bóp dẹp, đường kính trong lòng mạch $d$ được tính theo công thức: $$d = \frac{2D}{\pi}$$
  • Kỹ thuật đo trên CLVT: Đo đường kính trong - trong (inner-to-inner) trên mặt phẳng cắt ngang vuông góc với trục mạch máu, lấy giá trị trung bình cộng của hai trục kích thước vuông góc nhau tại từng vị trí khảo sát.
  • Mốc giải phẫu và vị trí tương đối: Xác định các đốt sống bằng cách phẫu tích bộc lộ từ đốt sống cùng thứ nhất (S1) và đếm ngược dần lên các đốt sống thắt lưng, ngực và cổ.
Tên biến số Loại biến Đơn vị / Phân loại Cách thức thu thập số liệu
Tuổi Liên tục Năm Hiệu số giữa năm mất (trên xác) hoặc năm chụp (CLVT) và năm sinh
Giới Nhị giá Nam / Nữ Ghi nhận từ hồ sơ bệnh án hoặc phiếu thu thập
Đường kính ĐMC ngực Liên tục mm Đo trên mặt phẳng vuông góc trục mạch máu (trên van ĐMC 1 mm, trước thân cánh tay đầu 1 mm, giữa cung, trước lỗ cơ hoành 1 mm)
Đường kính ĐMC bụng Liên tục mm Đo tại điểm giữa tương ứng các đốt sống thắt lưng và trước chỗ phân đôi chậu 1 mm
Chiều dài các đoạn ĐMC Liên tục mm Đo chiều dài đoạn lên, cung ĐMC, đoạn xuống và ĐMC bụng theo các mốc giải phẫu
Nhánh của cung ĐMC Danh định Dạng 3 nhánh / 2 nhánh / Biến thể Quan sát trực tiếp trên phẫu tích xác và hình dựng mạch CLVT
Vị trí phân nhánh ĐMC bụng Danh định Đốt sống ngực / thắt lưng Đối chiếu mốc xuất phát của ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng, ĐM thận với thân đốt sống
Vị trí chia ĐM chậu chung Danh định Mức đốt sống thắt lưng (L1–L5) Xác định vị trí tận cùng chia đôi của ĐMC bụng đối chiếu với cột sống

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở lý thuyết phôi thai học và giải phẫu mô tả của ĐMC ngực và ĐMC bụng:

  • Quá trình phát triển phôi thai học: Mô tả sự biến đổi từ 6 cặp cung động mạch nguyên thủy để tạo thành các mạch máu lớn vùng ngực, đầu mặt cổ.
  • Phân đoạn giải phẫu ĐMC ngực:
    • Đoạn thứ nhất (ĐMC lên): Từ van ĐMC đến nguyên ủy thân cánh tay đầu, dài khoảng 5 cm, nằm trong bao màng ngoài tim, tiếp nối từ gốc ĐMC ngang bờ sụn sườn 3 trái đến sụn sườn 2 phải.
    • Đoạn thứ hai (cung ĐMC): Đoạn chuyển tiếp nằm ngang từ thân cánh tay đầu đến chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái, chạy vắt ngang trước khí quản và phế quản gốc trái sang bờ trái cột sống ngực D4. Cung cấp 3 nhánh lớn: thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái. Đoạn nối giữa dưới đòn trái và dây chằng động mạch có eo ĐMC và thoi ĐMC (đường kính thoi lớn hơn eo trung bình 3 mm).
    • Đoạn thứ ba (ĐMC ngực xuống): Chạy tiếp nối từ D4 đến lỗ ĐMC cơ hoành ngang mức D12, cho các nhánh nuôi tạng và thành ngực: 2 động mạch phế quản, các nhánh trung thất, các nhánh thực quản, động mạch hoành trên và 9 cặp động mạch gian sườn sau (đường kính trung bình khoảng 1,2 mm).
  • Giải phẫu ĐMC bụng: Tiếp nối từ lỗ ĐMC qua cơ hoành đến ngang mức đốt sống L4 thì chia thành hai động mạch chậu chung. Cấp máu qua các nhánh bên: động mạch hoành dưới, động mạch thân tạng (chia 3 nhánh: vị trái, lách, gan chung), động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận hai bên, động mạch thượng thận, động mạch sinh dục (tinh hoàn/buồng trứng), động mạch mạc treo tràng dưới, các động mạch thắt lưng và động mạch cùng giữa.
  • Các bệnh lý liên quan: Cơ chế hẹp eo ĐMC (80% ở nam giới, liên quan hội chứng Turner, tiên lượng sống không mổ: 25% tử vong trước 20 tuổi, 50% trước 32 tuổi, 90% trước 58 tuổi theo Bonnet), hẹp van ĐMC và phình ĐMC (chiếm 4% dân số theo Hiệp hội Mạch máu Hoa Kỳ; tần suất phình ĐMC bụng dưới thận ở người trên 50 tuổi tại Việt Nam là 0,85% theo Văn Tần và cộng sự).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, các bước tiến hành thực nghiệm và quy trình thu thập dữ liệu:

  • Mẫu xác phẫu tích: Gồm 32 thi thể ướp formol tại Đại học Y Dược TP.HCM. Quy trình phẫu tích tiến hành mở ngực qua việc cắt sụn sườn, bộc lộ màng ngoài tim, tim, phổi, cung ĐMC và các nhánh; mở ổ bụng bộc lộ ĐMC bụng, các nhánh tạng, động mạch thận và chỗ chia đôi động mạch chậu.
  • Mẫu hình ảnh CLVT: 1102 bệnh nhân từ hệ thống PACS tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM được chọn lọc qua lược đồ lọc mẫu nghiêm ngặt, loại bỏ các trường hợp bệnh lý mạch máu hoặc nhiễu ảnh.
  • Kỹ thuật chuẩn hóa đo đạc: Xác định đường kính tại các vị trí mốc cố định: ĐMC lên trên van 1 mm, trước thân cánh tay đầu 1 mm; trung điểm cung ĐMC; ĐMC ngực xuống trước lỗ cơ hoành 1 mm; ĐMC bụng tại điểm giữa các đốt sống L1, L2, L3, L4, trước chỗ chia chậu 1 mm; động mạch chậu chung cách chỗ xuất phát 1 cm.
  • Phân tích số liệu và đạo đức nghiên cứu: Kiểm tra phân phối chuẩn các biến số liên tục (như Biểu đồ 2.1 về phân phối chuẩn đường kính ĐMC ngực trước cung), xử lý biến số và tuân thủ các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng chi tiết qua hệ thống 18 bảng số liệu và các biểu đồ, hình ảnh phẫu tích:

  • Đặc điểm chung: Phân bố nhóm tuổi và giới tính của mẫu chụp CLVT và mẫu xác.
  • Kích thước ĐMC ngực:
    • Đường kính và chiều dài đoạn 1 (ĐMC lên), đoạn 2 (cung ĐMC), đoạn 3 (ĐMC xuống) trên hình ảnh CLVT và trên xác (Bảng 3.3, 3.5, 3.7, 3.9).
    • Vị trí đốt sống tương ứng với điểm bắt đầu và kết thúc của các đoạn ĐMC ngực (Bảng 3.4, 3.6, 3.8, 3.10).
    • Đường kính ĐMC ngực tương ứng với từng đốt sống (Bảng 3.11, 3.12).
    • Xu hướng đường kính ĐMC ngực giảm dần từ trên xuống dưới (Biểu đồ 3.3) và thay đổi theo độ tuổi (Bảng 3.13).
  • Biến thể giải phẫu ĐMC ngực:
    • Ghi nhận trường hợp động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC (Hình 3.5, 3.8).
    • Dạng cung ĐMC cho 2 nhánh: thân chung của thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái, nhánh thứ hai là động mạch dưới đòn trái (Hình 3.4, 3.6, 3.7).
    • Trường hợp động mạch dưới đòn phải xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC và đi sau thực quản (Hình 3.3, 4.1, 4.2).
  • Kích thước và biến thể ĐMC bụng:
    • Vị trí xuất phát của các nhánh bên từ ĐMC bụng (động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thận) đối chiếu với các mức đốt sống trên CLVT và trên xác (Bảng 3.14, 3.15).
    • Đường kính ĐMC bụng tương ứng với các đốt sống thắt lưng giảm dần từ trên xuống dưới (Bảng 3.16, 3.17, Biểu đồ 3.4).
    • Sự thay đổi đường kính ĐMC bụng theo các nhóm tuổi (Bảng 3.18, Biểu đồ 3.5).
    • Các biến thể động mạch thận: Động mạch thận phải xuất phát từ ĐMC ngực ngang mức D11 (Hình 3.9); trường hợp có nhiều động mạch thận phụ (5 động mạch thận trái và 3 động mạch thận phải - Hình 3.10; 2 động mạch thận mỗi bên - Hình 3.11, 3.13); động mạch thận phải đi trước tĩnh mạch chủ bụng (Hình 3.12).

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 thực hiện so sánh đối chiếu sâu sắc giữa kết quả nghiên cứu của luận án với các công trình trong nước và quốc tế:

  • So sánh kích thước ĐMC ngực và bụng giữa hai giới: Khẳng định đường kính ĐMC ở nam giới lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nữ giới tại tất cả các vị trí giải phẫu (Bảng 4.2, 4.6, Biểu đồ 4.5).
  • Mối liên quan giữa đường kính ĐMC và độ tuổi: Đường kính ĐMC tăng dần theo tuổi ở cả hai giới (Bảng 4.4, Biểu đồ 4.6), phù hợp với cơ chế xơ vữa thành mạch, dày nội mạc và suy giảm sợi đàn hồi elastin ở lớp áo giữa theo sinh lý lão hóa (đối chiếu nghiên cứu Mao, Sugawara, Turkbey).
  • So sánh đường kính ĐMC ngực và bụng với các tác giả:
    • So sánh với các tác giả Việt Nam: Đối chiếu kết quả với các nghiên cứu của Lê Văn Cường, Lê Thị Xuân Thúy và Nguyễn Tuấn Vũ (Bảng 4.1, 4.3).
    • So sánh với các nghiên cứu quốc tế: Số đo ĐMC người Việt Nam nhìn chung nhỏ hơn so với các số liệu của người Âu Mỹ trong nghiên cứu của McComb, Mao, Turkbey, và có sự tương đồng gần gũi hơn với quần thể người châu Á trong các nghiên cứu của Jasper (Ấn Độ) và Joh (Hàn Quốc).
  • Bàn luận về tỷ lệ biến thể giải phẫu: Phân tích tỷ lệ động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC (Bảng 4.5), tỷ lệ thân chung thân cánh tay đầu - cảnh chung trái và các bất thường phân nhánh động mạch thận, động mạch dưới đòn phải đi sau thực quản nhằm cung cấp cảnh báo giải phẫu an toàn cho phẫu thuật viên và bác sĩ can thiệp nội mạch.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Xây dựng bộ dữ liệu nhân trắc giải phẫu ĐMC chuẩn cho người Việt Nam: Luận án cung cấp hệ thống số đo hoàn chỉnh về đường kính lòng trong và chiều dài của từng phân đoạn ĐMC ngực và ĐMC bụng trên người Việt Nam trưởng thành. Dữ liệu khẳng định kích thước ĐMC của người Việt Nam nhỏ hơn kích thước người Âu Mỹ, đồng thời xác lập đường kính ĐMC ở nam giới lớn hơn nữ giới và có xu hướng tăng dần theo độ tuổi.
  2. Xác lập quy luật hình thái theo định khu đốt sống: Luận án mô tả chi tiết tương quan vị trí giữa các đoạn ĐMC, nguyên ủy của các nhánh mạch chính (thân cánh tay đầu, cảnh chung trái, dưới đòn trái, thân tạng, mạc treo tràng trên, động mạch thận, mạc treo tràng dưới) và vị trí chia đôi động mạch chậu chung đối chiếu tương ứng với các thân đốt sống từ ngực D1 đến thắt lưng L5.
  3. Thống kê và mô tả các biến thể giải phẫu mạch máu quan trọng: Luận án ghi nhận và phân loại cụ thể các biến thể mạch máu thực tế trên người Việt Nam, bao gồm:
    • Cung ĐMC cho 2 nhánh (thân chung của thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái).
    • Động mạch đốt sống trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC.
    • Động mạch dưới đòn phải xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC đi sau thực quản.
    • Các biến thể động mạch thận về số lượng (từ 2 đến 5 động mạch thận mỗi bên), vị trí nguyên ủy bất thường (xuất phát từ ĐMC ngực D11) và đường đi bất thường (đi trước tĩnh mạch chủ dưới).
  4. Đóng góp ứng dụng thực tiễn trong y học:
    • Cung cấp cơ sở dữ liệu giải phẫu học tham chiếu phục vụ công tác giảng dạy chuyên ngành Giải phẫu người và Chẩn đoán hình ảnh.
    • Cung cấp dữ liệu định lượng chính xác giúp các phẫu thuật viên tim mạch, lồng ngực, ngoại tiêu hóa và ngoại tiết niệu định vị mốc giải phẫu, phòng tránh tổn thương mạch máu bất thường trong phẫu thuật.
    • Đề xuất cơ sở khoa học để các nhà sản xuất và bác sĩ tim mạch can thiệp lựa chọn kích cỡ ống ghép nhân tạo, stent-graft phù hợp với thể trạng mạch máu của người Việt Nam, nâng cao hiệu quả điều trị phình và bóc tách ĐMC.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Căn cứ vào phần "Triển vọng và hạn chế của đề tài" được trình bày trong luận án:

  • Hạn chế:
    • Mẫu nghiên cứu trên xác sử dụng thi thể bảo quản bằng formol, dung dịch cố định mô có thể gây ra mức độ co rút nhất định của thành mạch so với trạng thái huyết động sống.
    • Nhóm mẫu chụp CLVT được thu thập tại hai bệnh viện tuyến trên tại Thành phố Hồ Chí Minh (Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM), dù cỡ mẫu lớn nhưng tập trung chủ yếu ở khu vực miền Nam.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng khảo sát kích thước ĐMC trên các nhóm đối tượng đa trung tâm tại các vùng miền khác nhau nhằm hoàn thiện bộ hằng số sinh học ĐMC người Việt Nam ở quy mô quốc gia.
    • Ứng dụng số liệu nhân trắc giải phẫu của luận án vào việc nghiên cứu chế tạo và cá thể hóa các thiết bị can thiệp mạch máu (stent-graft, ống ghép mạch máu) chuyên biệt cho kích thước mạch máu của người Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên chuyên ngành Giải phẫu người: Tham khảo quy trình phẫu tích chuẩn, phương pháp đo đạc nhân trắc giải phẫu kết hợp giữa thực nghiệm trên xác và chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật cao.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng bộ hằng số đường kính ĐMC theo từng tầng đốt sống và từng nhóm tuổi để làm tiêu chuẩn đánh giá chính xác các bệnh lý giãn, phình, hẹp ĐMC trên phim CLVT và CHT.
  • Phẫu thuật viên Tim mạch - Lồng ngực, Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Tiết niệu: Tham khảo bản đồ phân nhánh và các biến thể giải phẫu của cung ĐMC, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng và động mạch thận để lên kế hoạch mổ an toàn, tránh biến chứng chảy máu do đứt các mạch máu lạc chỗ.
  • Bác sĩ Can thiệp tim mạch và mạch máu nội mạch: Ứng dụng các thông số đường kính lòng trong và chiều dài các đoạn ĐMC để lựa chọn cỡ dụng cụ can thiệp nội mạch (stent-graft) phù hợp với người bệnh Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những phương pháp nào để đo kích thước động mạch chủ?

Tác giả kết hợp hai phương pháp:

  • Phẫu tích trên 32 xác ướp formol: Cắt ngang ĐMC, bóp dẹp lòng mạch bằng kẹp không mấu, đo bề rộng lòng trong $D$ bằng thước kẹp điện tử Mitutoyo (độ chính xác 0,01 mm), sau đó tính đường kính $d = \frac{2D}{\pi}$.
  • Chụp CLVT trên 1102 bệnh nhân: Đo đường kính trong - trong trên mặt phẳng cắt ngang vuông góc với trục mạch máu, lấy giá trị trung bình cộng của hai chiều kích thước vuông góc nhau.

2. Sự phân nhánh bình thường của cung động mạch chủ gồm những nhánh nào và có những biến thể chính nào được ghi nhận?

Dạng phân nhánh bình thường của cung ĐMC gồm 3 nhánh lớn: thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Các biến thể chính được tác giả ghi nhận bao gồm:

  • Dạng cung ĐMC chỉ cho 2 nhánh (thân chung của thân cánh tay đầu và động mạch cảnh chung trái, nhánh còn lại là động mạch dưới đòn trái).
  • Động mạch đốt sống bên trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC.
  • Động mạch dưới đòn phải xuất phát trực tiếp từ cung ĐMC và chạy vòng ra sau thực quản.

3. Quy luật thay đổi đường kính động mạch chủ theo tuổi và giới tính được kết luận như thế nào?

Kết quả nghiên cứu cho thấy đường kính ĐMC ở nam giới lớn hơn ở nữ giới có ý nghĩa thống kê tại tất cả các vị trí đo đạc dọc theo chiều dài ĐMC ngực và ĐMC bụng. Đồng thời, đường kính ĐMC có xu hướng tăng dần theo độ tuổi ở cả hai giới do quá trình thoái hóa sợi đàn hồi và xơ vữa thành mạch.

4. Những biến thể bất thường của động mạch thận được mô tả trong nghiên cứu là gì?

Luận án ghi nhận các biến thể giải phẫu đặc biệt của động mạch thận gồm:

  • Động mạch thận xuất phát từ vị trí bất thường: Động mạch thận phải xuất phát từ ĐMC ngực ngang mức đốt sống D11.
  • Biến thể về số lượng: Sự xuất hiện của nhiều động mạch thận phụ (trường hợp có 2 động mạch thận ở hai bên, hoặc có tới 5 động mạch thận trái và 3 động mạch thận phải).
  • Đường đi bất thường: Động mạch thận phải đi ở phía trước tĩnh mạch chủ bụng thay vì đi phía sau như giải phẫu thông thường.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đặng Nguyễn Trung An là công trình nghiên cứu giải phẫu học chuyên sâu và toàn diện về kích thước cũng như các dạng phân nhánh của động mạch chủ ở người Việt Nam trưởng thành. Bằng việc kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp phẫu tích 32 thi thể ướp formol và phân tích hình ảnh cắt lớp vi tính trên 1102 bệnh nhân, công trình đã xác lập hệ thống dữ liệu nhân trắc mạch máu chuẩn xác theo từng phân đoạn giải phẫu và từng nhóm tuổi, giới tính. Các phát hiện định lượng và mô tả chi tiết về các biến thể giải phẫu của ĐMC ngực và ĐMC bụng trong luận án mang giá trị khoa học thiết thực, phục vụ trực tiếp cho công tác đào tạo y khoa, chẩn đoán hình ảnh và nâng cao độ an toàn trong phẫu thuật cũng như can thiệp mạch máu tại Việt Nam.