Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu kết quả thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" do nghiên cứu sinh Phan Bá Hải (khóa 35, Trường Đại học Y Hà Nội) thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Ngô Văn Toàn, thuộc chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình (mã số: 9720104), bảo vệ năm 2022.

Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ), hay hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (HTVMCXĐ), là bệnh lý tổn thương hoại tử tế bào xương và tủy xương do thiếu máu nuôi dưỡng chỏm xương đùi. Quá trình bệnh lý bắt đầu từ các vùng thưa xương, khuyết xương, dẫn đến gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa khớp thứ phát và mất dần chức năng vận động của khớp háng. Bệnh có tỷ lệ nam giới mắc cao hơn nữ giới (tỷ lệ nam:nữ là 8:1), thường xuất hiện ở lứa tuổi lao động từ 40 đến 65 tuổi, với tỷ lệ tổn thương cả hai bên khớp háng trên 80%. Tại Việt Nam, HTVKCXĐ chiếm khoảng 2,38% trong số các bệnh lý khớp thường gặp và có xu hướng gia tăng. Đa số bệnh nhân trong nước đến khám và điều trị ở giai đoạn muộn do điều kiện kinh tế, khả năng chịu đau hoặc chẩn đoán ban đầu chưa chính xác, khi chỏm xương đùi đã biến dạng, gãy xẹp và thoái hóa khớp nghiêm trọng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật thay khớp háng toàn phần.

Mặc dù phẫu thuật thay khớp háng đã được thực hiện phổ biến tại Việt Nam cho nhiều bệnh lý khác nhau, các nghiên cứu theo dõi và đánh giá chuyên biệt kết quả thay khớp háng toàn phần trên nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ đơn thuần, cũng như khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên X quang, cộng hưởng từ (CHT) hai bên trước mổ với kết quả phẫu thuật vẫn chưa được phân tích sâu. Luận án được tiến hành nhằm giải quyết khoảng trống này với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Phân tích một số đặc điểm bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ.
  2. Đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần trên bệnh nhân hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi và được chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật lịch sử nghiên cứu bệnh lý HTVKCXĐ trên thế giới từ các mô tả đầu tiên của Alexander Muro (1738), Jean Cruveihier (1842) về căn nguyên mạch máu, Franz Konig (1888) về gãy xương dưới sụn, Phemister (1915, 1949) về giải phẫu bệnh và kỹ thuật ghép xương chày không cuống mạch. Đến giai đoạn thập niên 1960, Mankin và Brower (1962) tổng kết y văn ghi nhận 27 trường hợp không do chấn thương; Catto (1965) đưa ra phân loại mô bệnh học 4 giai đoạn sau gãy cổ xương đùi; Patterson (1964) và Glimcher (1979) nghiên cứu về hoại tử chỏm xương đùi tự phát. Hubert và cộng sự (1992) nghiên cứu trên 2.000 chỏm xương đùi sau thay khớp không do chấn thương xác định tỷ lệ hoại tử vô mạch dưới sụn rõ chiếm 10%, trong đó gần 60% tổn thương hai bên và phần lớn liên quan đến lạm dụng rượu hoặc sử dụng steroid.

Về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, các nghiên cứu quốc tế ghi nhận:

  • HTVKCXĐ sau chấn thương: Gãy chỏm di lệch (27-30%), không di lệch (16%), gãy cổ xương đùi (11-45%), trật khớp háng xử trí sau 12 giờ (52%) và xử trí trước 12 giờ (22%) (Sugano, Harry ghi nhận 29% sau chấn thương).
  • HTVKCXĐ không do chấn thương: Sử dụng steroid (Mỹ 35-40%, Nhật Bản 51% theo phân tích 114.000 ca/năm; liều tích lũy $\ge 2.000\text{ mg}$ hoặc điều trị $\ge 20\text{ mg/ngày}$ gây nguy cơ 5-25%; sau ghép thận nguy cơ 40%, lupus ban đỏ hệ thống 30-40%) và nghiện rượu (Michael ghi nhận 40%; Jacobs ghi nhận 76% dưới 50 tuổi; Moon xác định uống $\ge 400\text{ ml/tuần}$ làm nguy cơ tăng 11 lần; Rico, Wang). Các yếu tố khác gồm bệnh giảm áp Caison (Toklu và Cimsit phát hiện 70,6% thợ lặn có tổn thương; Zhang), bệnh Gaucher (Pick, 1925), bệnh Hemoglobin (Jones), nhiễm HIV (Morse ghi nhận nguy cơ cao gấp 100 lần), và nhóm vô căn (25-40%, Hirohata ghi nhận 71,4% thoái hóa mỡ tế bào xương; Bjorkman phát hiện đột biến yếu tố V Leiden hoặc gen 20210 prothrombin).

Về chẩn đoán hình ảnh, luận án điểm lại các phân loại của Ficat và Arlet (1964), Mitchell (1987), ARCO (1991), cùng các công trình đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của Mitchell, Mont, Zibis, Tingart, Nidecker. Về điều trị, các tác giả quốc tế khảo sát phương pháp bảo tồn nội khoa (Wang, Klumpp, Heller, Reis), phẫu thuật bảo tồn như khoan giảm áp (Kim và Song, Hungerford, Chan), ghép xương (Buckley, Keizer, Pavlovcic, Hiroshi), đục xương sửa trục (Sugioka, 1972). Về phẫu thuật thay khớp háng, luận án tổng kết các đường mổ của Smith-Petersen (1917), Benard von Langenbeck (1874), Reginald Watson Jones (1936), McFarland và Osborne (1954), Hardinge (1982), các loại chỏm bán phần lưỡng cực (Bateman, Giliberty, 1974), sự phát triển của khớp toàn phần không xi măng phủ hydroxyapatite (HA) và cặp tiếp hợp kim loại - polyethylene liên kết chéo (Johannson, 2011).

Tại Việt Nam, các tác giả như Trần Ngọc Ninh, Ngô Bảo Khang, Đoàn Việt Quân, Đào Xuân Thành đã công bố nhiều công trình về thay khớp háng nhân tạo cho các bệnh lý tổn thương khớp háng. Luận án của nghiên cứu sinh Phan Bá Hải định vị khoảng trống nghiên cứu bằng việc tập trung chuyên biệt vào nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ được thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khảo sát toàn diện hình ảnh tổn thương trên X quang và CHT (kể cả chỏm bên đối diện), phân tích hình thái ống tủy theo Dorr, đánh giá độ áp khít chuôi khớp theo Van der Wall, theo dõi biến đổi X quang theo vùng Gruen và DeLee - Charnley, cùng sự ổn định của khớp theo tiêu chuẩn Engh CA.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại sử dụng

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu cấp máu đầu trên xương đùi gồm 3 nguồn chính: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong (xuất phát từ động mạch đùi sâu) và động mạch dây chằng tròn (từ động mạch bịt). Cơ sinh học khớp háng xác định góc nghiêng trước đầu trên xương đùi bình thường từ 10 đến 20 độ, góc nghiêng ổ cối theo Mc Kibbin là 14 độ ở nam và 19 độ ở nữ (nghiêng ngoài 38 đến 42 độ).

Các thang đo và hệ thống phân loại ứng dụng trong nghiên cứu:

  • Phân loại hình thái xương đùi theo Dorr (1993): Dựa trên chỉ số vỏ xương (CI) trên phim thẳng/nghiêng và tỷ số loe ống tủy (CC) để chia thành loại A (hình phễu, vỏ dày), loại B (trung bình), loại C (hình ống khói, vỏ mỏng).
  • Phân loại hình thái ống tủy theo Noble: Dựa trên tỷ số độ rộng ống tủy trên mấu chuyển nhỏ 2 cm và dưới mấu chuyển nhỏ 10 cm.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HTVKCXĐ: Dựa theo Hội nghị nghiên cứu các bệnh lý đặc biệt Nhật Bản (2001) với yêu cầu thỏa mãn $\ge 2/5$ tiêu chuẩn (độ nhạy 91%, độ đặc hiệu 99%).
  • Phân loại giai đoạn tổn thương theo ARCO (1991): Chia 5 giai đoạn (0 đến 4) và các phân nhóm mức độ tổn thương A ($<15%$), B ($15-30%$), C ($>30%$).
  • Phân lớp dạng tổn thương trên CHT theo Mitchell (1987): Chia thành 4 type (A: mô mỡ, B: máu, C: dịch, D: mô xơ).
  • Tiêu chuẩn đánh giá độ áp khít chuôi khớp theo Van der Wall BC: Đo tại 3 vị trí (bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi, trên cực dưới chuôi 1 cm); chuôi lấp đầy ống tủy $\ge 80%$ được coi là vững cơ học ban đầu.
  • Phân vùng biến đổi xương quanh khớp nhân tạo: Phân vùng 7 khu vực xương đùi theo Gruen TA và phân vùng 3 khu vực ổ cối theo DeLee và Charnley.
  • Đánh giá độ ổn định của chuôi khớp không xi măng theo Engh CA.
  • Đánh giá kết quả chức năng lâm sàng: Sử dụng thang điểm Harris.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả lâm sàng kết hợp theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
  • Cỡ mẫu và chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán HTVKCXĐ có chỉ định thay khớp háng toàn phần, tuân thủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
  • Kỹ thuật thu thập số liệu:
    • Khám lâm sàng: Đánh giá triệu chứng cơ năng, mức độ đau đùi, biên độ vận động khớp háng hai bên, thang điểm Harris trước mổ và sau mổ (kết quả gần, kết quả xa).
    • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X quang thường quy khung chậu thẳng, khớp háng nghiêng; chụp cộng hưởng từ (CHT) khớp háng hai bên với các chuỗi xung T1W, T2W, T2 STIR. Sử dụng phần mềm chuyên dụng MicroDicom để đo đạc các góc nghiêng ổ cối, trục chuôi khớp (trung gian, vẹo trong, vẹo ngoài), diện tích hoại tử chỏm, tỷ số Dorr, độ áp khít chuôi theo Van der Wall.
    • Phẫu thuật: Thực hiện thay khớp háng toàn phần qua đường mổ sau ngoài (bộc lộ khối cơ xoay ngoài, cắt cổ xương đùi, doa ổ cối, đặt cúp ổ cối, doa ống tủy xương đùi và đặt chuôi khớp không xi măng hoặc có xi măng).
    • Đánh giá biến chứng: Ghi nhận tai biến trong mổ, biến chứng trật khớp, nhiễm trùng, đường thấu quang quanh chuôi khớp, tiêu xương Calcar.
  • Phân tích và xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về giải phẫu, cơ sinh học và bệnh học HTVKCXĐ. Về mặt giải phẫu cơ sinh học, tác giả trình bày chi tiết các chỉ số hình thái đầu trên xương đùi và ổ cối, nhấn mạnh các mốc đo lường của Dorr để phân loại xương đùi hỗ trợ lựa chọn chuôi khớp:

Chỉ số Dorr Xương loại A Xương loại B Xương loại C
CI (trong - ngoài) $0,58 \pm 0,01$ $0,50 \pm 0,0$ $0,42 \pm 0,01$
CI (trước - sau) $0,48 \pm 0,01$ $0,39 \pm 0,01$ $0,30 \pm 0,02$
Tỷ số loe CC $0,57 \pm 0,02$ $0,59 \pm 0,02$ $0,64 \pm 0,02$

Về bệnh học, chương tổng quan phân tích 2 nhóm nguyên nhân do chấn thương và không do chấn thương (sử dụng corticoid, lạm dụng rượu, bệnh lặn Caison, rối loạn chuyển hóa lipid, bệnh hồng cầu hình liềm, Gaucher, sau ghép tạng, nhiễm HIV). Tác giả tổng hợp 4 giai đoạn giải phẫu bệnh theo Catto và 3 giai đoạn tiến triển lâm sàng (khởi phát, toàn phát, biến chứng).

Về chẩn đoán hình ảnh, chương 1 so sánh hiệu quả giữa các phương pháp chẩn đoán:

Phương pháp chẩn đoán Thời gian phát hiện Dấu hiệu tổn thương chính Giá trị chẩn đoán
X quang Tháng Đặc xương, loãng xương, gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi Độ nhạy kém (41%), độ đặc hiệu trung bình
Cắt lớp vi tính (CLVT) Tháng Đặc xương, loãng xương, gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm xương đùi Độ nhạy kém (55%), độ đặc hiệu khá
Xạ hình xương Tuần Giai đoạn sớm: giảm hoạt độ phóng xạ; Giai đoạn muộn: tăng hoạt độ phóng xạ Độ nhạy tốt (76%), độ đặc hiệu kém
SPECT Ngày – tuần Vùng giảm gắn chất phóng xạ Độ nhạy tốt (85%), độ đặc hiệu khá
Cộng hưởng từ (CHT) Ngày – tuần Vùng tăng/giảm tín hiệu, dấu hiệu đường đôi trên T2W Độ nhạy rất tốt (94%), độ đặc hiệu tốt

Chương 1 cũng phân loại tín hiệu CHT theo Mitchell thành 4 nhóm:

Phân lớp Mitchell Tín hiệu T1W Tín hiệu T2W Bản chất dạng mô tổn thương
Type A Tăng Trung bình Mô mỡ
Type B Tăng Tăng Máu (xung huyết, tụ máu bán cấp)
Type C Trung bình Tăng Dịch (viêm, phù nề)
Type D Giảm Giảm Mô xơ

Về điều trị, tác giả tổng quan các phương pháp bảo tồn nội khoa, phục hồi chức năng (giảm tỳ đè chỉ đạt 22,7% hiệu quả theo tổng hợp 21 nghiên cứu), khoan giảm áp (tỷ lệ tốt 63,5% theo Mont), ghép xương mác có cuống mạch hoặc không có cuống mạch, đục xương sửa trục theo Sugioka (thành công 78% sau 3 năm nhưng nguy cơ mất vững), và chỉ định thay khớp háng toàn phần cho giai đoạn III, IV theo ARCO.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi theo tiêu chuẩn lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (X quang, CHT), có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin và hình ảnh trước/sau mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương khớp háng do nhiễm trùng, thoái hóa khớp háng tiên phát, gãy cổ xương đùi do chấn thương mới, hoặc không đủ điều kiện theo dõi sau mổ.
  • Quy trình phẫu thuật chuẩn: Thực hiện qua đường mổ sau ngoài. Bệnh nhân nằm nghiêng, rạch da đường sau ngoài, bộc lộ và cắt nhóm cơ xoay ngoài, mở bao khớp sau, đánh trật khớp háng và cắt cổ xương đùi. Tiến hành doa ổ cối đến kích thước thích hợp, đặt cúp ổ cối nhân tạo (bắt vít cố định bổ sung nếu cần). Sau đó doa ống tủy xương đùi, thử chuôi và chỏm thử, kiểm tra biên độ vận động và độ vững khớp, đặt chuôi khớp và chỏm nhân tạo chính thức, tái tạo bao khớp sau và nhóm cơ xoay ngoài, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ theo lớp.
  • Thu thập và phân tích dữ liệu hình ảnh: Sử dụng phần mềm MicroDicom để đo đạc các thông số góc nghiêng ổ cối, đánh giá trục chuôi khớp (trung gian, vẹo trong, vẹo ngoài), xác định độ áp khít chuôi khớp theo Van der Wall tại 3 vị trí (bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi, trên mút chuôi 1 cm), xác định diện tích tổn thương và phân giai đoạn theo ARCO, phân lớp Mitchell trên CHT.
  • Đánh giá kết quả sau mổ: Đánh giá lâm sàng theo thang điểm Harris ở các mốc thời gian; đánh giá mức độ đau đùi; đánh giá X quang sau mổ tìm kiếm đường thấu quang tại 7 vùng Gruen ở xương đùi và 3 vùng DeLee - Charnley ở ổ cối, sự tiêu xương Calcar và độ ổn định sinh học theo tiêu chuẩn Engh CA.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá phẫu thuật:

  • Đặc điểm chung và lâm sàng: Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi trung niên, nam giới chiếm ưu thế rõ rệt. Lý do vào viện chủ yếu là đau khớp háng và hạn chế vận động. Triệu chứng khởi phát đau thường âm thầm vùng bẹn hoặc mấu chuyển lớn, tăng khi tỳ đè vận động; biên độ vận động khớp háng tổn thương bị hạn chế rõ rệt ở động tác xoay và dạng trước mổ. Tỷ lệ tổn thương khớp háng hai bên chiếm đa số.
  • Các yếu tố nguy cơ kết hợp: Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ cao bệnh nhân có tiền sử lạm dụng rượu và sử dụng corticoid kéo dài, cùng một số bệnh nội khoa kết hợp.
  • Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
    • Phân bố giai đoạn ARCO: Đa số khớp háng phẫu thuật ở giai đoạn muộn (ARCO giai đoạn III và IV với hình ảnh gãy xương dưới sụn, xẹp chỏm và hẹp khe khớp). Trên phim CHT, chỏm xương đùi bên đối diện phát hiện nhiều tổn thương ở giai đoạn sớm (ARCO giai đoạn I và II) mà X quang thường quy chưa ghi nhận rõ.
    • Phân lớp Mitchell trên CHT: Ghi nhận tỷ lệ các type tổn thương (A, B, C, D), trong đó các type B và C thường đi kèm với triệu chứng đau rõ rệt trên lâm sàng và hình ảnh phù tủy xương quanh ổ hoại tử.
  • Kết quả phẫu thuật và đánh giá X quang:
    • Phân loại xương đùi theo Dorr: Xác định tỷ lệ phân bố các loại xương A, B, C ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
    • Độ áp khít và trục chuôi khớp: Tỷ lệ chuôi khớp đạt độ áp khít $\ge 80%$ theo tiêu chí Van der Wall tại 3 mốc đo; đa số chuôi khớp được đặt ở vị trí trục trung gian.
    • Kết quả phục hồi chức năng: Điểm Harris cải thiện sau phẫu thuật, giảm mức độ đau khớp háng, gia tăng biên độ vận động và cải thiện dáng đi. Mức độ đau đùi sau mổ có mối liên quan với độ áp khít của chuôi khớp và trục đặt chuôi.
    • Đánh giá X quang quanh khớp nhân tạo: Khảo sát sự xuất hiện của đường thấu quang tại 7 vùng Gruen quanh chuôi xương đùi và 3 vùng DeLee quanh ổ cối; đánh giá hiện tượng tiêu xương Calcar và độ vững của khớp theo Engh CA.
  • Mối liên quan đối chiếu: Luận án phân tích tương quan giữa mức độ đau trước mổ với giai đoạn bệnh và phân lớp Mitchell; so sánh độ nhạy phát hiện tổn thương của CHT vượt trội so với X quang ở giai đoạn sớm; xác định mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương đầu trên xương đùi trên CHT với các biến đổi xương trên X quang sau mổ.

Chương 4: Bàn luận (Đối chiếu lâm sàng, X quang, cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật)

Chương 4 bàn luận về các phát hiện nghiên cứu trong mối tương quan với y văn:

  • Về đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ: Phân tích sự tương đồng về độ tuổi mắc bệnh (lao động trẻ và trung niên), ưu thế nam giới và vai trò thúc đẩy của rượu và steroid trong cơ chế bệnh sinh gây tắc vi mạch và thoái hóa mỡ tủy xương.
  • Về vai trò của CHT trong chẩn đoán sớm và theo dõi hai bên: Bàn luận về độ nhạy của CHT trong việc phát hiện tổn thương giai đoạn I, II ở chỏm xương đùi bên đối diện khi X quang chưa có dấu hiệu bất thường, giúp đưa ra tiên lượng và kế hoạch theo dõi điều trị bảo tồn kịp thời cho khớp háng còn lại.
  • Về kỹ thuật thay khớp háng và phục hồi cơ sinh học: Phân tích tầm quan trọng của việc đánh giá hình thái ống tủy theo Dorr trước mổ để lựa chọn kích cỡ chuôi khớp phù hợp. Bàn luận về vai trò của độ áp khít chuôi $\ge 80%$ (theo Van der Wall) trong việc tạo độ vững cơ học ban đầu, giảm nguy cơ đau đùi sau mổ và phòng ngừa lỏng chuôi.
  • Về biến đổi X quang và biến chứng sau mổ: Giải thích nguyên nhân xuất hiện đường thấu quang ở các vùng Gruen và hiện tượng tiêu xương Calcar liên quan đến sự phân bố lại lực tỳ đè và đặc điểm chất lượng xương của bệnh nhân; bàn luận về tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức so với các nghiên cứu trong và ngoài nước.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt khoa học và phương pháp đánh giá:

    • Luận án đã hệ thống hóa và phân tích đặc điểm tổn thương HTVKCXĐ trên X quang và cộng hưởng từ (CHT), đối chiếu trực tiếp với biểu hiện lâm sàng và phân loại giai đoạn bệnh theo ARCO và phân lớp Mitchell.
    • Chứng minh CHT có giá trị trong việc phát hiện sớm tổn thương hoại tử chỏm xương đùi ở bên đối diện khi chưa có triệu chứng lâm sàng hoặc khi X quang thường quy chưa phát hiện được tổn thương.

  2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng và phẫu thuật:

    • Đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần trên nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khẳng định phẫu thuật giúp cải thiện chức năng vận động và giảm đau dựa trên thang điểm Harris.
    • Ứng dụng phân loại xương đùi theo Dorr và tiêu chuẩn đo độ áp khít chuôi khớp theo Van der Wall (ngưỡng $\ge 80%$ tại 3 mốc giải phẫu) trên phần mềm MicroDicom để đánh giá độ vững cơ học ban đầu của chuôi khớp.
    • Xác lập mối liên quan giữa trục chuôi khớp, độ áp khít với mức độ đau đùi sau mổ, cũng như sự xuất hiện của đường thấu quang quanh chuôi khớp theo phân vùng Gruen và tiêu xương Calcar trên phim X quang theo dõi.

  3. Kiến nghị và đề xuất ứng dụng:

    • Khuyến cáo chỉ định chụp CHT khớp háng hai bên cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (lạm dụng rượu, dùng corticoid) hoặc khi có triệu chứng đau khớp háng một bên nhằm phát hiện sớm tổn thương chỏm bên đối diện.
    • Trong phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho bệnh nhân HTVKCXĐ, cần đo đạc hình thái ống tủy theo Dorr trên phim X quang trước mổ, lựa chọn chuôi khớp thích hợp để đạt độ áp khít $\ge 80%$, đặt chuôi ở trục trung gian nhằm đạt độ ổn định cơ học vững chắc và hạn chế đau đùi sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật chuyên khoa (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức) trên nhóm bệnh nhân HTVKCXĐ đã có chỉ định thay khớp háng toàn phần; thời gian theo dõi kết quả xa cần tiếp tục kéo dài để đánh giá tuổi thọ dài hạn của khớp nhân tạo và tỷ lệ mòn bề mặt tiếp hợp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã thay khớp háng toàn phần để đánh giá độ bền của khớp không xi măng phủ HA; mở rộng nghiên cứu ứng dụng CHT trong việc theo dõi và đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị bảo tồn chỏm xương đùi bên đối diện ở giai đoạn sớm (ARCO I, II).

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình: Tài liệu cung cấp quy trình kỹ thuật thay khớp háng toàn phần đường mổ sau ngoài, phương pháp lựa chọn kích thước chuôi khớp theo hình thái ống tủy Dorr, cách đánh giá độ áp khít chuôi theo Van der Wall và kiểm soát các biến đổi xương quanh khớp theo phân vùng Gruen, DeLee - Charnley.
  • Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội cơ xương khớp: Cung cấp tiêu chuẩn chi tiết về chẩn đoán giai đoạn HTVKCXĐ theo ARCO, các dấu hiệu đặc trưng trên CHT (dấu hiệu đường đôi, phù tủy xương, tràn dịch khớp) và phân lớp tổn thương theo Mitchell nhằm phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, phân tích hình ảnh số hóa (MicroDicom) và đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của HTVKCXĐ được trình bày trong luận án là gì?

Luận án phân chia nguyên nhân thành hai nhóm chính: do chấn thương (gãy cổ xương đùi, trật khớp háng làm đứt nguồn mạch nuôi dưỡng) và không do chấn thương. Trong nhóm không do chấn thương, hai yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở người lớn là sử dụng corticoid liều cao/kéo dài (liều tích lũy $\ge 2.000\text{ mg}$ hoặc $\ge 20\text{ mg/ngày}$) và lạm dụng rượu (uống $\ge 400\text{ ml/tuần}$ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 11 lần). Ngoài ra còn có các yếu tố như bệnh lặn Caison, rối loạn lipid máu, bệnh hemoglobin, sau ghép tạng và nhiễm HIV.

2. Sự khác biệt về giá trị chẩn đoán giữa X quang thường quy và CHT trong bệnh lý HTVKCXĐ là gì?

Theo số liệu tổng thuật trong luận án, X quang thường quy có độ nhạy kém ở giai đoạn sớm (khoảng 41%, không phát hiện được tổn thương giai đoạn I theo Mont và Zibis) và chỉ phát hiện rõ khi đã có đặc xương lớn, khuyết xương hoặc vỡ xẹp chỏm ở giai đoạn muộn. Ngược lại, chụp CHT có độ nhạy rất cao ($94-98%$) và độ đặc hiệu tốt ($85%$), phát hiện được tổn thương giảm tín hiệu trên T1W và dấu hiệu đường đôi trên T2W ngay từ giai đoạn sớm (ngày đến tuần) trước khi có biến dạng cấu trúc xương.

3. Phân loại xương đùi theo Dorr gồm những loại nào và có ý nghĩa gì trong phẫu thuật thay khớp háng?

Phân loại Dorr chia đầu trên xương đùi thành 3 loại: Loại A (ống tủy hình phễu, vỏ xương dày, thường gặp ở người trẻ, nam giới); Loại B (ống tủy hình bình thường, vỏ xương trung bình); Loại C (ống tủy hình ống khói, vỏ xương mỏng, thường gặp ở phụ nữ cao tuổi). Việc xác định loại xương theo Dorr giúp phẫu thuật viên lựa chọn loại chuôi khớp nhân tạo phù hợp về kích thước và hình dáng nhằm đạt độ vững chắc cơ học.

4. Tiêu chuẩn đánh giá độ áp khít chuôi khớp nhân tạo theo Van der Wall được xác định như thế nào?

Độ áp khít của chuôi khớp được đo trên phim X quang thẳng tại 3 mốc giải phẫu: (1) ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, (2) đoạn giữa chuôi khớp, và (3) trên cực dưới của chuôi 1 cm. Chuôi khớp được coi là đạt độ vững cơ học ban đầu khi diện tích lấp đầy ống tủy xương đùi đạt từ $80%$ trở lên.

5. Dấu hiệu đường đôi trên phim cộng hưởng từ có đặc điểm gì và mang ý nghĩa bệnh lý như thế nào?

Dấu hiệu đường đôi (double line sign) quan sát thấy trên chuỗi xung T2W của CHT (xuất hiện trên $80%$ trường hợp hoại tử xương), đặc trưng bởi một đường tăng tín hiệu ở phía trong (do tình trạng tăng chứa nước và xung huyết mạch máu của mô sửa chữa) đi kèm với một đường giảm tín hiệu ở phía ngoài (thể hiện ranh giới xơ hóa giữa mô sửa chữa và vùng xương hoại tử).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phan Bá Hải đã phân tích đặc điểm tổn thương của bệnh lý hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi trên X quang và cộng hưởng từ, đồng thời đánh giá kết quả điều trị thay khớp háng toàn phần tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Nghiên cứu đã chứng minh giá trị của chụp cộng hưởng từ trong việc chẩn đoán sớm và phát hiện tổn thương chỏm xương đùi hai bên. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần cho thấy sự cải thiện chức năng khớp theo thang điểm Harris, đồng thời khẳng định việc đánh giá hình thái ống tủy theo Dorr và bảo đảm độ áp khít chuôi khớp $\ge 80%$ theo Van der Wall đóng vai trò quan trọng đối với độ vững cơ học và kết quả điều trị của người bệnh.