Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về chấn thương sọ não 1. Một số khái niệm, định nghĩa về chấn thương sọ não Chấn thương là những thương tổn bộ phận trên cơ thể người, do tác động của ngoại lực. Chấn thương để lại hậu quả là chết hoặc gây thương tích, cần chăm sóc y tế, gây hạn chế sinh hoạt bình thường [21].
Khái niệm về chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là những thương tích bên trong sọ, tuy có khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không có sự thông thương trực tiếp giữa dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài như trong các vết thương sọ não. Chấn thương sọ não là tình trạng tổn thương não cấp tính gây ra bởi một lực cơ học bên ngoài tác động vào đầu [5], [48]. Định nghĩa về chấn thương sọ não Chấn thương sọ não thường được định nghĩa là những thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thương [21], [32]. Chấn thương sọ não (CTSN) luôn là vấn đề lớn đối với bất cứ quốc gia nào.
Tử vong do CTSN đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và bệnh ung thư. CTSN nếu được chẩn đoán và xử trí sớm sẽ giảm đáng kể số bệnh nhân (BN) tử vong và di chứng [43]. Dấu hiệu lâm sàng CTSN có thể bao gồm một hoặc nhiều rối loạn sau: * Lú lẫn hoặc mất định hướng * Mất ý thức * Quên sau chấn thương * Các thay đổi về thần kinh khác như các dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật và/hoặc tổn thương nội sọ. Nguyên nhân, phân loại chấn thương sọ não 1.
Nguyên nhân chấn thương sọ não Thay đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông, an toàn lao động khi làm việc trên cao… Tại bệnh viện Chợ Rẫy, mỗi năm nhận vào khoa cấp cứu khoảng 22.000 trường hợp CTSN. Nguyên nhân chính: tai nạn giao thông, té ngã, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hay tai nạn thể thao [37]. Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông (TNGT) là nguyên nhân của 40 - 50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu, thống kê đều ghi nhận 75 - 90% CTSN là do TNGT [6], [32], [56]. * Tai nạn giao thông: xảy ra do va chạm giữa các phương tiện giao thông, giữa người và phương tiện giao thông, do người điều khiển phương tiện giao thông bị ngã vào vật cứng… Chấn thương do tai nạn xe máy/mô tô: phổ biến, chiếm phần lớn các tai nạn giao thông đường bộ.
Ngoài ra, còn có chấn thương do ô tô và tai nạn gây ra đối với người đi xe đạp và đi bộ. * Tai nạn ngã cao và tai nạn lao động: tai nạn lao động là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây CTSN tại Việt Nam. Nghiên cứu của Đồng Văn Hệ và cộng sự cho thấy tỷ lệ CTSN do tai nạn lao động chiếm 10%. Phần lớn do BN ngã cao như ngã từ giàn giáo (khi xây dựng) do không dùng dây an toàn, không đội mũ bảo hiểm.
Tai nạn do ngã cao chiếm 15 - 25% trong các nghiên cứu tại các nước phát triển [14]. * Tai nạn thể thao: hay gặp tại các nước phát triển. Phần lớn bệnh nhân bị CTSN nhẹ khi tham gia thi đấu quyền anh, bóng bầu dục [21]. Tại Việt Nam, CTSN do tai nạn thể thao ít được quan tâm, ghi nhận.
* Tai nạn sinh hoạt: tai nạn xảy ra trong sinh hoạt hàng ngày, như chạy hoặc ngã trong nhà, do đi đứng không vững. * Bạo lực: do bị đánh, đâm chém, do hoả khí, bạch khí… 5 1. Phân loại tổn thương sọ não * Phân loại tổn thương sọ não theo cấu trúc giải phẫu [32] - Tổn thương hở (xuyên thấu): vỡ sọ hở mô não, vết thương sọ não xuyên thấu. - Tổn thương kín: dập não, tổn thương dội, tổn thương trục lan tỏa.
* Phân loại tổn thương sọ não theo cơ chế chấn thương [32] - Nguyên phát (trực tiếp ban đầu, ngay sau khi bị chấn thương): vỡ sọ, dập não, xuất huyết nội sọ, tổn thương sợi trục lan tỏa. - Thứ phát (gián tiếp): máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não, phù não, tăng áp lực nội sọ… * Phân loại tổn thương sọ não theo mức độ rối loại ý thức: Có thể đánh giá mức độ nặng của CTSN trong thăm khám thì đầu, lúc sơ cứu ban đầu một cách đơn giản dựa theo các bước AVPU [6] - A (alert): tỉnh táo hoàn toàn - V (voice): đáp ứng với lời nói - P (pain): đáp ứng với đau - U (unresponsive): không đáp ứng. * Phân loại CTSN theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ: được áp dụng rộng rãi, dựa trên thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale) (Bảng 1.1) phân loại CTSN thành 3 mức độ [6], [37], [48] - CTSN mức độ nhẹ (GCS: 13 - 15 điểm): ý thức có thể hoàn toàn bình thường hoặc ngủ gà nhưng làm theo yêu cầu một cách dễ dàng. - CTSN mức độ vừa (GCS: 9 - 12 điểm): có thể ngủ lịm, không tiếp xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, kích thích đau mở mắt và đáp ứng chính xác.
- CTSN mức độ nặng (GCS: 3 - 8 điểm): BN không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau không chính xác cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng. Thang điểm hôn mê Glasgow - (GCS) [6] GCS NỘI DUNG ĐIỂM - Mở mắt tự nhiên 4 - Mở mắt khi ra lệnh 3 MẮT - Mở mắt khi gây đau 2 - Không mở mắt 1 - Trả lời đúng nhanh 5 - Trả lời chậm 4 - Trả lời không đúng 3 LỜI NÓI - Ú ớ hoặc kêu rên 2 - Không trả lời 1 - Làm theo lệnh nhanh 6 - Làm theo lệnh chậm 5 - Gạt đúng khi kích thích đau 4 VẬN ĐỘNG - Gấp tay khi kích thích đau 3 - Duỗi cứng tay chân khi gây đau 2 - Không đáp ứng khi kích thích đau 1 GCS = Mắt + Lời nói + Vận động 1. Sơ cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não 1. Sơ cấp cứu ban đầu tại hiện trường và cấp cứu tại tuyến cơ sở 1.
Định nghĩa về sơ cấp cứu Sơ cấp cứu là hỗ trợ tức thì cho người bị ốm hoặc bị thương cho đến khi có được sự hỗ trợ từ các chuyên gia. Can thiệp sơ cấp cứu nhằm “bảo vệ mạng sống, giảm thiểu nỗi đau khổ, ngăn ngừa việc bị ốm hoặc chấn thương nặng hơn và giúp cho việc phục hồi” [22], [50]. Cấp cứu trước viện Cấp cứu trước viện hay cấp cứu ban đầu ngoài bệnh viện là cấp cứu người bệnh hoặc nạn nhân ngay tại hiện trường và vận chuyển kịp thời về bệnh viện phù hợp nhất, gồm 2 mức độ: hỗ trợ tính mạng cơ bản và hỗ trợ tính mạng nâng cao. Hỗ trợ cơ bản gồm kiểm soát đường thở, xoa bóp tim ngoài lồng ngực, kiểm soát chảy máu, cố định xương gãy.
Hỗ trợ nâng cao gồm kiểm soát đường thở nâng cao (mở khí quản), đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch, dùng thuốc, hồi sức tim phổi nâng cao… Cấp cứu trước viện rất quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến tiên lượng sống còn của BN. Mục đích là đảm bảo khai thông đường thở, đảm bảo thể tích tuần hoàn, cố định cột sống cổ, lưng, đánh giá tình trạng ý thức sau đó vận chuyển đến tuyến chuyên khoa [51], [53]. Sơ cấp cứu ban đầu tại hiện trường Khi một tai nạn xảy ra, không có người tham gia cấp cứu nào ứng phó nhanh như người ở xung quanh hiện trường, người đi cùng hay thành viên trong gia đình. Khi người đó có hiểu biết về sơ cấp cứu thì tổn thương có thể được ngăn chặn và mạng sống có thể được bảo vệ [22].
Người tham gia cấp cứu tại hiện trường xem xét tình huống xảy ra tai nạn, đưa nạn nhân ra ngoài và đến chỗ an toàn (an toàn hiện trường) rồi cố gắng ổn định nạn nhân hoặc xử trí sơ bộ khi chờ cứu hộ y tế (an toàn bệnh nhân). Gọi hỗ trợ cấp cứu y tế: 115 hoặc cơ sở y tế gần nhất, cung cấp thông tin tình trạng nạn nhân để được tư vấn xử trí [10]. Các bước cần thực hiện: * Kiểm tra tình trạng tri giác: hỏi tên họ là gì. Nếu trả lời được thì họ còn tỉnh táo.
Nếu không có phản ứng gì thì cấu véo nhẹ xem có đáp ứng không. Nếu không đáp ứng cho thấy nạn nhân đang hôn mê. 8 * Kiểm tra đường thở: quan sát đường thở, dùng tay móc lấy dị vật (nếu có) làm thông thoáng đường thở. Nếu thấy nạn nhân không thở, hoặc thở bất thường, tiến hành ngay hô hấp nhân tạo (hà hơi thổi ngạt, ép tim ngoài lồng ngực).
Nên nghiêng đầu nạn nhân về một bên phòng khi máu, chất nôn tràn vào đường thở. * Tìm và băng bó, cầm máu các vết thương: dùng miếng vải sạch gấp thành nhiều lớp, đặt lên miệng vết thương, dùng tay ép chặt vào miếng vải, đặt nạn nhân nằm xuống, nới lỏng quần áo, nâng cao hai chân lên quá đầu trong trường hợp không ảnh hưởng đến cột sống và vết thương. * Cách di chuyển bệnh nhân ra khỏi hiện trường: cố gắng tránh các động tác làm xoắn vặn, gập cổ, gập người. Tốt nhất là có nhiều người hỗ trợ để giữ thẳng lưng, cổ và chân nạn nhân trong quá trình di chuyển.
Cấp cứu chấn thương sọ não tại tuyến cơ sở Là bước nâng cao của sơ cứu tại hiện trường. Trước hết cần đánh giá nhanh mức độ nặng của tổn thương não và các tổn thương phối hợp, tùy theo mức độ thương tổn mà quyết định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C, D, E). A - Airway (làm sạch đường thở) B - Breathing (duy trì hô hấp) C - Circulation (đảm bảo tuần hoàn) D - Disability (đánh giá thần kinh) E - Exposure (bộc lộ toàn thân) * Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da đầu, cần băng cầm máu. * Ghi nhận tình trạng tri giác, tình trạng hai đồng tử bệnh nhân lúc tiếp cận, điều này rất quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị về sau.
9 * Chú ý thương tích ở các bộ phận khác như gãy xương, chấn thương bụng, ngực… Băng bó hoặc cố định các vết thương đồng thời ghi chú, không nên lấy dị vật ra khỏi vết thương. * Đặt BN nằm nghiêng cho lưỡi hạ xuống thấp, để đàm nhớt và máu chảy ra ngoài, tránh gây tắc nghẽn đường hô hấp.