Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI PHÁ THAI 1.1 Định nghĩa Phá thai là chủ động sử dụng các phương pháp khác nhau để chấm dứt thai kỳ trong tử cung, trước khi thai nhi phát triển đầy đủ và có thể sống được khi ra khỏi buồng tử cung (thường áp dụng với thai < 22 tuần tuổi)[6]. Phân loại phá thai Phá thai chọn lựa: là việc chấm dứt thai kỳ trước khi thai có khả năng sống theo ý muốn của người phụ nữ, không phải vì những lý do y khoa. Đây là loại phá thai chiếm hầu hết các trường hợp chấm dứt thai kỳ ngày nay.
Phá thai điều trị: là phá thai vì những lý do y khoa, gồm các chỉ định sau: + Các bệnh lý của mẹ mà việc tiếp tục duy trì thai kỳ có thể đe dọa đến tính mạng cũng như sức khỏe (thể chất và tinh thần) của người mẹ. Ví dụ: suy tim mất bù kéo dài, ung thư cổ tử cung xâm lấn, … + Thai chết trong tử cung hoặc các bất thường về phía thai nhi gây khiếm khuyết đáng kể đến phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ khi được sinh ra. Ví dụ: thai chết lưu, thai đột biến nhiễm sắc thể 21,18… + Có thai do bị cưỡng bức, loạn luân. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ THAI Có hai hình thức phá thai đó là phá thai ngoại khoa và phá thai bằng thuốc.
Phá thai ngoại khoa Phá thai ngoại khoa là sử dụng các thủ thuật qua cổ tử cung để chấm dứt thai kỳ bao gồm hút chân không, nong và gắp[5]. Hiệu quả từ 98-99% 4 trong chấm dứt thai kỳ và có tỉ lệ biến chứng là 2-3%, những biến chứng chính thường xảy ra của phá thai ngoại khoa là: thủng tử cung, viêm nội mạc tử cung và một số vấn đề về vô cảm[19]. Phá thai ngoại khoa được áp dụng đến tuổi thai <12 tuần được khuyến khích là hút chân không. Phá thai ngoại khoa từ 13 đến hết 22 tuần được sử dụng phương pháp nong và gắp, tuy nhiên phương pháp này không được khuyến khích.
Tùy theo điều kiện của cơ sở y tế và trình độ của nhân viên y tế mà áp dụng phương pháp phù hợp[5]. Hút thai bằng bơm hút chân không Hút thai bơm hút chân không là một phương pháp được sử dụng nhiều ở các nước Liên Xô, Đông Âu, Việt Nam thời gian những năm 80-90 cũng có nhiều cơ sở thực hiện hút thai bằng máy. Tuy nhiên phương pháp hút thai bằng bơm hút chân không cũng có nguy cơ và tai biến như thủng tử cung, chảy máu. Năm 1960 Harvey Karhmann sáng tạo ra ống bơm chân không có dung tích 50-60ml và ống hút các cỡ khác nhau, dụng cụ làm bằng chất dẻo, một piston để tạo áp lực âm.
Dụng cụ này đã được sử dụng ở nhiều nước khác nhau trên thế giới. Chỉ định cho những phụ nữ chậm kinh chưa quá 14 ngày, nghi có thai. Sử dụng bơm hút Karhmann nối với đầu hút bằng chất dẻo cỡ 4 – 6mm vào buồng tử cung, tạo áp lực âm, sau đó quay ống hút 360 độ nhiều lần để hút mặt trong buồng tử cung. Phải kiểm tra giải phẩu bệnh của tổ chất hút để xác định có thai, loại trừ thai ngoài tử cung.
Phương pháp này đơn giản hơn các thủ thuật phá thai khác nhưng vẫn có biến chứng là nhiễm khuẩn, sót nhau, hiếm gặp hơn là thủng tử cung [59]. Từ năm 1973 IPAS đã sản xuất ra dụng cụ hút chân không bằng tay. Công nghệ này đã đem lại một sự đổi mới trong kỹ thuật hút tử cung và sinh thiết niêm mạc tử cung. IPAS đã khuyến cáo và phổ biến phương pháp hút 5 thai dưới 12 tuần bằng bơm hút chân không bằng tay, phương pháp này không phải nong, gắp và nạo bằng thìa như trong nạo thai bằng dụng cụ, hiện nay được sử dụng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới.
Tại Việt Nam, Bộ Y tế cũng đã chấp thuận và đưa kỹ thuật hút thai bằng bơm hút chân không bằng tay vào chuẩn quốc gia sức khỏe sinh sản [5],[49],[59]. Phá thai dưới 22 tuần bằng phương pháp nong và gắp Nong và gắp là phương pháp chấm dứt thai nghén bằng cách sử dụng thuốc Misoprostol và que nong để chuẩn bị cổ tử cung, sau đó dùng bơm hút chân không kết hợp với kẹp gắp thai để lấy thai ra, áp dụng cho thai từ 13-22 tuần. Các nghiên cứu cho thấy sự chậm trễ trong việc phá thai gây tăng các nguy cơ tai biến và có thể gây căng thẳng tâm lý một cách đáng kể [6]. Hiện nay phương pháp này sử dụng với tuổi thai 8-12 tuần, được thực hiện hút thai tại cơ sở y tế có đủ điều kiện vô khuẩn và có cán bộ y tế chuyên khoa sản được đào tạo và huấn luyện về nạo hút thai.Tai biến sớm như sốc, thủng tử cung, tổn thương tạng rỗng, chảy máu.
Tai biến muộn như sót nhau, sót thai, nhiễm khuẩn, lâu dài có thể tai biến dính buồng tử cung, viêm tắc vòi trứng dẫn tới thai ngoài tử cung, vô sinh [5]. Phá thai bằng thuốc Phá thai bằng thuốc là phương pháp sử dụng thuốc kết hợp giữa mifepristone và misoprostol gây sẩy thai cho tuổi thai đến hết 9 tuần và từ tuần thứ 10 đến hết tuần 12 mà không dùng bất cứ thủ thuật ngoại khoa nào [5]. Một lựa chọn cho những phụ nữ muốn chấm dứt thai kỳ ở 3 tháng đầu. Mặc dù phá thai bằng thuốc thường được sử dụng lên đến 63 ngày tuổi thai (tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối), phương pháp này cũng có hiệu quả sau 63 ngày tuổi thai.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng 64% phá thai được thực hiện trước 63 ngày tuổi thai. Hiện tại phá thai bằng thuốc chiếm khoảng 16,5% trong tất cả các trường hợp phá thai 6 ở Hoa Kỳ và chiếm 25,2% trong tất cả các trường hợp phá thai trước 9 tuần thai. Mifepristone kết hợp với misoprostol là phác đồ phá thai bằng thuốc thường được sử dụng tại Hoa Kỳ [64]. Với tính hiệu quả, an toàn và tác dụng phụ chấp nhận được, năm 2016 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” cho phép phá thai bằng thuốc đến hết 9 tuần (63 ngày vô kinh) tùy theo tuyến áp dụng [5].
Các thuốc sử dụng trong phá thai bằng thuốc - Mifepristone Cấu trúc hóa học Mifepristone (RU 486) là dẫn xuất của norethisterone. Cấu trúc tương tự với progesterone và glucocorticoids, nhưng thiếu nhóm methyl ở vị trí C19 và nhánh 2 carbon ở vị trí 17, và có một liên kết đôi ở C9-C10. Có nguồn gốc từ norethindrone với nhóm 4-dimethylamino phenyl ở vị trí 11 [36]. Dược động học Mifepristone hấp thu nhanh sau uống, nồng độ mifepristone trong huyết tương đạt đỉnh cao nhất vào thời điểm 1 giờ sau uống.
Thời gian bán hủy khoảng 18 giờ. Thuốc phân bổ ở gan, thận, đường sinh dục và bài tiết qua phân [36]. Tính chất dược lý của mifepristone Mifepristone tác động như là một chất kháng progesterone bằng cách cạnh tranh với progesterone nội sinh trên sự gắn kết receptor. Nó có ái lực gắn kết rất cao với những receptor này (gấp khoảng từ 2–10 lần so với progesterone).
Cơ chế tác dụng Mifepristone là một steroid tổng hợp, kháng progestin mạnh cùng với prostaglandin. Mifepristone tranh chấp với progesterone tại các thụ thể 7 progesterone tại cơ tử cung. Làm tăng tính nhạy cảm của tử cung với prostaglandin lên gấp 5 lần. Ngoài ra, cũng có tác dụng cạnh tranh với cácglucocorticoid để gắn kết các thụ thể glucocorticoid [36], [43].
Cơ chế gây sẩy thai của mifepristone Mifepristone gây tăng sự bong màng rụng làm phôi thai tách rời khỏi nội mạc tử cung. Nồng độ hCG tiết ra bị giảm xuống làm giảm hoạt động hoàng thể, giảm nồng độ progesterone, làm bong màng rụng nhiều hơn. Mifepristone kích thích tăng tích tụ prostaglandin, mất cân bằng giữa prostaglandin và progesteron, tăng co bóp tử cung, mềm cổ tử cung, tạo thuận lợi cho sẩy thai [40]. Tác dụng Xuất hiện cơn co tử cung sau uống 24 giờ, nhiều nhất sau 36-48 giờ.
Làm giảm tác dụng progesterone gây tổn thương mạch máu làm hoại tử thai, làm mềm và mở cổ tử cung. Tác dụng phụ của thuốc: Thuốc có thể có tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, đau bụng, ra ít máu âm đạo, dị ứng thuốc [4], [36]. - Misoprostol Cấu trúc hóa học Misoprostol là một dẫn chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1(methyl 11α, 16-dihydroxy-16 methyl-9-oxoprost-13E-en-1-oate), khác với các prostaglandin khác về mặt cấu trúc bởi sự hiện diện của nhóm methyl ester tại vị trí C1, nhóm methyl và hydroxyl ở vị trí C16 thay vì C15. Nhóm methyl ester tại C1 làm tăng tính kháng tiết acid và tăng thời gian hoạt động của misoprostol.
Sự di chuyển nhóm hydroxyl từ vị trí C15 sang vị trí C16 làm tăng hoạt tính đường uống, gia tăng thời gian tác dụng và cải thiện độ an toàn của thuốc so với các prostaglandin E khác [36]. 8 Dược động học Misoprostol hấp thu rất nhanh sau khi uống, tỉ lệ hấp thu trung bình là 88%, sau đó trải qua quá trình khử ester hóa rất nhanh tạo thành dạng acid tự do cao nhất trong huyết tương là 30 phút sau khi uống hoặc 1-2 giờ sau khi đặt âm đạo. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, thải trừ hầu hết sau 24 giờ. Thời gian bán hủy là 20-40 phút.
Nhiều nghiên cứu về đường sử dụng misoprostol như đặt âm đạo, uống, ngậm dưới lưỡi, áp má đã chứng tỏ đường đặt âm đạo tốt hơn đường uống, và nhất là đặt âm đạo có làm ẩm tác dụng càng tăng thêm [32],[36],[41]. Misoprostol đặt âm đạo sẽ có nồng độ huyết thanh tăng dần và đạt nồng độ đỉnh sau 70-80 phút, rồi sau đó giảm từ từ. Nồng độ ở mức phát hiện được của MPA duy trì đến 6 giờ sau khi đặt âm đạo. Nồng độ đỉnh thấp hơn so với uống thuốc nhưng hiện diện của MPA trong huyết thanh kéo dài đáng kể.
Chính sự hiện diện của thuốc lớn hơn khi đặt âm đạo đã lý giải tại sao khi đặt âm đạo thì gây co tử cung hiệu quả hơn [41]. Một cách sử dụng misoprostol đang dần trở nên phổ biến là ngậm dưới lưỡi. Các nghiên cứu của Tang OS và cộng sự [62] cho thấy ngậm thuốc sẽ nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh và duy trì sự tăng của MPA khiến cho sự hiện diện của thuốc lớn hơn khi đặt thuốc trong niêm mạc âm đạo. Kết quả là sự tiến triển của co cơ tử cung cũng giống như của đặt thuốc trong âm đạo [36].
Tác dụng Misoprostol đầu tiên được dùng để điều trị và phòng ngừa viêm loét dạ dày tá tràng.