Kết quả điều trị ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng phẫu thuật triệt căn và hóa chất

Chuyên khảo Kết quả điều trị ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng phẫu thuật triệt căn kết phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Nguyễn Quang Bộ
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Như Hiệp
• Trường học: Đại học Y Dược Huế
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. DỊCH TỂ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY
• 1.2. Tình hình ung thư dạ dày trên thế giới và trong nước
• 1.3. Yếu tố nguy cơ của bệnh lý ung thư dạ dày
• 1.4. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY
• 1.4.1. Hình thể, cấu tạo và liên quan đến dạ dày
• 1.4.2. Cấu tạo của dạ dày
• 1.4.3. Mạch máu của dạ dày
• 1.4.4. Hệ thống thống bạch huyết dạ dày
• 1.5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI
• 1.5.1. Vị trí tổn thương
• 1.5.2. Phân loại giai đoạn của ung thư dạ dày
• 1.5.3. SỰ XÂM LẤN VÀ DI CĂN CỦA UNG THƯ DẠ DÀY
• 1.6. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI
• 1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
• 1.6.2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng
• 1.7. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ DẠ DÀY PHẦN BA DƯỚI
• 1.7.1. Nguyên tắc chung
• 1.7.2. Phẫu thuật điều trị triệt căn
• 1.7.3. Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu
• 1.8. ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UNG THƯ DẠ DÀY
• 1.8.1. Vài nét lịch sử điều trị hoá chất trong ung thư dạ dày
• 1.8.2. Vai trò hoá chất trong điều trị ung thư dạ dày
• 1.8.3. Các hóa chất điều trị ung thư dạ dày
• 1.8.4. Một số phác đồ phối hợp đa hoá chất
• 1.8.5. Một số tác dụng phụ của hoá chất
• 1.9. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.9.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 1.9.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 1.9.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 1.9.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.9.4.1. Nghiên cứu đặc điểm chung
• 1.9.4.2. Nghiên cứu một số đặc điểm về tiền sử
• 1.9.4.3. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng
• 1.9.4.4. Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng
• 1.9.4.5. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
• 1.9.4.6. Phương pháp phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày + vét hạch D2
• 1.9.4.7. Phương pháp điều trị hóa chất
• 1.9.4.8. Tác dụng phụ do điều trị hóa chất
• 1.9.4.9. Nghiên cứu tình trạng thể lực trước mỗi đợt điều trị hóa chất
• 1.9.4.10. Đánh giá kết quả tái khám
• 1.9.4.11. Các biện pháp theo dõi
• 1.9.4.12. Đánh giá kết quả xa
• 1.9.4.13. Tiêu chuẩn đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
• 1.9.4.14. Xử lý số liệu
• 1.9.4.15. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 1.10. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.10.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
• 1.10.1.1. Tuổi và giới
• 1.10.1.2. Phân bố theo địa dư
• 1.10.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp
• 1.10.2. ĐẶC ĐIỂM TIỀN SỬ
• 1.10.2.1. Lý do vào viện
• 1.10.2.2. Thời gian phát hiện bệnh
• 1.10.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 1.10.3.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.10.3.2. Triệu chứng thực thể
• 1.10.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
• 1.10.4.1. Phân nhóm máu theo hệ ABO
• 1.10.4.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm ổ bụng
• 1.10.4.3. Đặc điểm tổn thương trên CT ổ bụng
• 1.10.4.4. Đặc điểm tổn thương trên nội soi dạ dày
• 1.10.4.5. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
• 1.10.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY BÁN PHẦN XA + VÉT HẠCH D2
• 1.10.5.1. Kết quả trong mổ
• 1.10.5.2. Kết quả sớm sau mổ
• 1.10.6. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT BỔ TRỢ SAU PHẪU THUẬT
• 1.10.6.1. Một số tác dụng phụ hóa chất theo phác đồ ECX
• 1.10.6.2. Đánh giá tình trạng thể lực của bệnh nhân dựa vào chỉ số Karnofsky
• 1.10.6.3. Đánh giá thay đổi chất chỉ điểm khối u
• 1.10.6.4. Kết quả xa
• 1.10.6.5. Nghiên cứu tình hình tái phát và di căn
• 1.10.6.6. Nghiên cứu thời gian sống thêm sau điều trị
• 1.10.6.7. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư dạ dày và phương pháp điều trị

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước Đông Á như Nhật Bản, Trung Quốc và Hàn Quốc. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng thứ hai trong các loại ung thư gây tử vong, với tỷ lệ mắc bệnh cao ở nam giới. Ung thư dạ dày 1/3 dưới là vị trí thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các trường hợp. Phẫu thuật triệt căn kết hợp với hóa chất là phương pháp điều trị chính, giúp cải thiện tiên lượng và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

1.1. Dịch tễ học ung thư dạ dày

Theo các nghiên cứu, ung thư dạ dày có tỷ lệ mắc cao ở các nước có điều kiện kinh tế xã hội thấp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới, đặc biệt là ở độ tuổi trên 40. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm vi khuẩn H. pylori, chế độ ăn nhiều muối, và tiền sử gia đình có người mắc bệnh.

1.2. Phương pháp điều trị ung thư dạ dày

Phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị chính cho ung thư dạ dày 1/3 dưới, bao gồm cắt bán phần xa dạ dày và vét hạch D2. Hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật, đặc biệt là phác đồ ECX (Epirubicin, Cisplatin, Capecitabin), giúp giảm tỷ lệ tái phát và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

II. Kết quả nghiên cứu điều trị ung thư dạ dày 1 3 dưới

Nghiên cứu tập trung vào đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa chất ở bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt từ 10-40%, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh và mức độ xâm lấn của khối u. Phác đồ ECX được sử dụng trong nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tái phát và cải thiện tiên lượng bệnh.

2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới thường có triệu chứng đau thượng vị, chán ăn và sụt cân. Các phương pháp chẩn đoán như nội soi, siêu âm và CT ổ bụng giúp xác định vị trí và mức độ xâm lấn của khối u. Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ di căn hạch vùng cao, đặc biệt ở giai đoạn muộn.

2.2. Kết quả điều trị và tiên lượng

Phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày kết hợp vét hạch D2 đạt hiệu quả cao trong việc loại bỏ khối u. Hóa chất bổ trợ theo phác đồ ECX giúp giảm tỷ lệ tái phát và di căn. Tuy nhiên, tỷ lệ sống thêm 5 năm vẫn còn thấp, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có khối u xâm lấn sâu và di căn hạch nhiều.

III. Phác đồ điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật

Phác đồ ECX là một trong những phác đồ hóa chất được sử dụng phổ biến trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn muộn. Phác đồ này bao gồm Epirubicin, Cisplatin và Capecitabin, giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm tác dụng phụ. Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân, đánh giá chất lượng sống và điều trị các biến chứng hậu phẫu.

3.1. Phác đồ ECX và tác dụng phụ

Phác đồ ECX được áp dụng trong nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái phát và di căn. Tuy nhiên, các tác dụng phụ như buồn nôn, mệt mỏi và giảm bạch cầu cũng được ghi nhận. Việc theo dõi và điều trị các tác dụng phụ là rất quan trọng để đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân.

3.2. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật

Chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm theo dõi tình trạng thể lực, đánh giá chất lượng sống và điều trị các biến chứng như nhiễm trùng, xuất huyết. Việc tái khám định kỳ và theo dõi các dấu hiệu tái phát là cần thiết để đảm bảo kết quả điều trị lâu dài.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư trên toàn cầu. Theo các số liệu dịch tễ học được tác giả trích dẫn, ung thư dạ dày chiếm khoảng 10% số trường hợp ung thư mới mắc và 12% tổng số ca tử vong do ung thư trên thế giới. Tại Việt Nam, số liệu ghi nhận ung thư năm 2010 xếp ung thư dạ dày ở vị trí thứ 2 ở nam giới (sau ung thư phổi) và vị trí thứ 3 ở nữ giới (sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung). Về mặt giải phẫu, vị trí tổn thương thường gặp nhất là vùng 1/3 dưới dạ dày (vùng hang môn vị), chiếm 45% tại Mỹ và trên 80% theo các thống kê tại Việt Nam.

Phẫu thuật triệt căn theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kết hợp vét hạch D2 giữ vai trò quyết định trong điều trị. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân tại Việt Nam được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển tại chỗ hoặc đã có di căn hạch vùng, dẫn đến tỷ lệ tái phát tại chỗ - tại vùng sau phẫu thuật cao (chiếm từ 40% đến 90%) và tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt từ 10% đến 40%. Để giải quyết khoảng trống trong việc kiểm soát tái phát và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân sau mổ triệt căn, điều trị đa mô thức kết hợp hóa chất bổ trợ toàn thân trở thành một yêu cầu cấp thiết. Mặc dù phác đồ ECX (Epirubicin, Cisplatin, Capecitabine) đã được chứng minh hiệu quả trong một số nghiên cứu quốc tế và nghiên cứu tại Bệnh viện K Hà Nội, các dữ liệu nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt bán phần xa kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ ECX tại miền Trung, cụ thể là Bệnh viện Trung ương Huế, vẫn chưa có nhiều báo cáo đầy đủ.

Từ yêu cầu thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Bộ thực hiện đề tài "Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất" nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày 1/3 dưới.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất bổ trợ theo phác đồ ECX.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: 53 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày 1/3 dưới, được phẫu thuật cắt đoạn dạ dày kèm nạo vét hạch D2 và điều trị hóa chất bổ trợ đủ 6 đợt theo phác đồ ECX.
• Phạm vi không gian: Khoa Ngoại Tiêu hóa và Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế.
• Phạm vi thời gian: Thu thập và theo dõi bệnh nhân từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2014.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực nghiệm liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán, phẫu thuật và hóa trị ung thư dạ dày:

• Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ: Tác giả điểm lại các công trình của Parkin và cộng sự về sự phân vùng dịch tễ UTDD trên thế giới (vùng nguy cơ cao 30-80/100.000 dân ở Đông Á; vùng trung bình 16-19/100.000 dân ở châu Âu; vùng thấp 0-15/100.000 dân ở Bắc Mỹ, Úc, Châu Phi); nghiên cứu của Kimman và cộng sự (2008) trong khối ASEAN; các nghiên cứu tại Việt Nam của Đoàn Hữu Nghị (Hà Nội, 1993-1995), Nguyễn Chấn Hùng (TP. Hồ Chí Minh, 1997). Về căn nguyên, tác giả nêu rõ vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori (đặc biệt khi mang gen sinh độc tố CagA và VacA theo Nguyễn Xuân Vinh), tổn thương viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày ung thư hóa, tình trạng vô toan/thiểu toan (theo Phạm Gia Khánh), thiếu máu ác tính Biermer, polyp tuyến dạ dày kích thước trên 2 cm (theo Tomasulo), tiền sử gia đình, chế độ ăn nhiều muối, nitrit và mối liên quan với nhóm máu A (theo Aird, 1953).

• Giải phẫu dạ dày và hệ thống bạch huyết: Trình bày cấu tạo 5 lớp của thành dạ dày, hệ thống mạch máu bắt nguồn từ động mạch thân tạng và hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch cửa (nguyên nhân gan là vị trí di căn đường máu đầu tiên). Hệ thống bạch huyết được mô tả chi tiết theo phân loại 16 nhóm hạch chia làm 4 chặng (N1 đến N4) của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC/JGCA, 1981).

• Giải phẫu bệnh lý và phân loại giai đoạn:

  • Phân loại đại thể theo Borrmann (1926) gồm 4 dạng: thể sùi (dạng 1), thể loét không xâm lấn (dạng 2), thể loét xâm lấn (dạng 3), thể thâm nhiễm (dạng 4).
  • Phân loại vi thể theo Lauren (1965) gồm thể ruột và thể lan tỏa; phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2000) gồm ung thư biểu mô tuyến nhú, tuyến ống, tuyến nhầy, tế bào nhẫn, không biệt hóa.
  • Phân loại giai đoạn khối u theo hệ thống TNM của Ủy ban Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC, 2009 - tái bản lần 7), Hiệp hội Chống Ung thư Hoa Kỳ (AJCC, 2010 - tái bản lần 7) và JGCA (2011).

• Chẩn đoán ung thư dạ dày 1/3 dưới: Tổng kết vai trò và giá trị của các phương pháp: Chụp dạ dày đối quang kép; nội soi dạ dày ống mềm kết hợp sinh thiết (dẫn chứng nghiên cứu của Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng, Ngô Quang Dương); chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan); siêu âm ổ bụng; siêu âm nội soi (EUS); nội soi ổ bụng chẩn đoán (nghiên cứu của Lê Thanh Sơn và cộng sự trên 70 bệnh nhân UTDD 1/3 dưới); chụp PET-Scan; các chất chỉ điểm sinh học khối u (CEA, CA 19-9, CA 72-4, AFP).

• Phương pháp phẫu thuật và điều trị hóa chất bổ trợ:

  • Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn: Cắt dạ dày cách cực dưới u 2-3 cm (cách môn vị), cách cực trên tối thiểu 6 cm; cắt bỏ toàn bộ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ, lá trên mạc treo đại tràng ngang; nạo vét hạch chuẩn mức D2.
  • Lịch sử và phác đồ hóa trị: Quá trình phát triển từ đơn hóa chất 5-FU (thập niên 1960) sang các phác đồ đa hóa chất kinh điển (FAM của MacDonald 1980, FAMTX, FUFA của Machover, ELF, EAP của Preusser và Lerner, FP của Lacave, Ohtsu, Rougier, DCF). Các phác đồ hiện đại bao gồm ECF (Findlay), Cisplatin phối hợp S-1 (thử nghiệm SPIRITS), thử nghiệm MAGIC, thử nghiệm REAL-2 (so sánh ECF, ECX, EOF, EOX) và phác đồ ECX do Evan và cộng sự nghiên cứu pha I. Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2009 của Nguyễn Tuyết Mai và cộng sự tại Bệnh viện K trên 106 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống thêm 3 năm đạt 72,4% với phác đồ ECX.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn: Đánh giá một cách toàn diện và đồng bộ từ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh học đến kết quả thực hành phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày vét hạch D2 kết hợp hóa trị bổ trợ phác đồ ECX (6 chu kỳ) trên bệnh nhân UTDD 1/3 dưới tại Bệnh viện Trung ương Huế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và thang phân loại sử dụng

• Phân loại vị trí u và hạch bạch huyết: Sử dụng quy ước chia dạ dày thành 3 phần (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới) và bảng phân loại 16 nhóm hạch của JGCA (1981, 2011).
• Phân loại giải phẫu bệnh: Phân loại đại thể theo Borrmann (1926); phân loại mô bệnh học theo Lauren (1965) và WHO (2000).
• Phân loại giai đoạn bệnh: Dựa theo hệ thống TNM của UICC phiên bản thứ 7 (2009).
• Thang điểm đánh giá lâm sàng và thể lực: Chỉ số toàn trạng theo Karnofsky (KPS ≥ 70%) và thang điểm chất lượng cuộc sống Spitzer.
• Đánh giá độc tính hóa chất: Phân độ tác dụng phụ theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng đối đầu.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh:
  • Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư dạ dày 1/3 dưới bằng mô bệnh học.
  • Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật theo phân loại TNM-UICC (2009) từ giai đoạn IB đến giai đoạn III.
  • Được phẫu thuật cắt đoạn phần xa dạ dày (cắt bán phần xa 2/3, 3/4 hoặc 4/5) kết hợp nạo vét hạch chuẩn D2.
  • Chỉ số thể lực Karnofsky trước hóa trị đạt từ 70% trở lên.
  • Hoàn thành đủ 6 đợt điều trị hóa chất bổ trợ theo phác đồ ECX.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa toàn thân nặng phối hợp (đái tháo đường, tăng huyết áp chưa kiểm soát, phân độ ASA ≥ 3).
  • Bệnh nhân sau phẫu thuật có phối hợp thêm các liệu pháp điều trị khác (xạ trị, miễn dịch...).
• Quy trình can thiệp điều trị:
  • Phẫu thuật: Cắt đoạn dạ dày phần xa, bảo đảm diện cắt trên u ≥ 6 cm và dưới u 2-3 cm qua môn vị; vét toàn bộ các nhóm hạch thuộc chặng N1 và N2 tương ứng vị trí 1/3 dưới (các nhóm 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12a); lập lại lưu thông tiêu hóa theo kiểu Billroth II (Polya, Finsterer) hoặc Roux-en-Y.
  • Hóa chất bổ trợ phác đồ ECX: Bắt đầu sau mổ khi thể trạng ổn định, gồm 6 chu kỳ (mỗi chu kỳ 21 ngày):
    • Epirubicin: 50 mg/m² tiêm tĩnh mạch ngày 1.
    • Cisplatin: 60 mg/m² truyền tĩnh mạch ngày 1.
    • Xeloda (Capecitabine): 625 mg/m² uống 2 lần/ngày liên tục 21 ngày.
• Thu thập dữ liệu và theo dõi: Ghi nhận đặc điểm dịch tễ, triệu chứng cơ năng, thực thể, nhóm máu ABO, hình ảnh siêu âm, CT-Scan, nội soi - sinh thiết, kết quả mô bệnh học mổ, tai biến - biến chứng ngoại khoa, độc tính lâm sàng, huyết học và chức năng gan thận của hóa chất, nồng độ chất chỉ điểm khối u, thời gian sống thêm không bệnh (DFS), thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và chất lượng cuộc sống qua 3 lần đánh giá theo thang điểm Spitzer.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện các y văn trong nước và quốc tế về ung thư dạ dày, tập trung vào tổn thương ở 1/3 dưới:

• Phân tích dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ nội sinh, ngoại sinh ảnh hưởng đến cơ chế sinh bệnh.
• Trình bày giải phẫu định khu, hệ mạch máu và đường dẫn lưu bạch huyết dạ dày theo hệ thống 16 nhóm hạch của JGCA.

Nhóm ung thư theo vị trí	Chặng N1	Chặng N2	Chặng N3	Chặng N4
Ung thư 1/3 dưới (hang môn vị)	3, 4, 5, 6	1, 7, 8, 9	11, 12, 13, 14, 2, 10	15, 16
Ung thư 1/3 giữa	3, 4, 5, 6, 1	7, 8, 9, 11, 2, 10	12, 13, 14	15, 16
Ung thư 1/3 trên (tâm phình vị)	1, 2, 3, 4	5, 6, 7, 8, 9, 10, 11	12, 13, 14	15, 16

(Nguồn: Bảng phân loại hạch của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư dạ dày Nhật Bản trích trong luận án)

• Tổng kết hệ thống giai đoạn TNM theo UICC (2009):
  • T: Tis (niêm mạc), T1 (T1a niêm mạc/cơ niêm, T1b dưới niêm), T2 (lớp cơ), T3 (dưới thanh mạc), T4 (T4a qua thanh mạc, T4b xâm lấn cơ quan kế cận).
  • N: N0 (0 hạch), N1 (1-2 hạch), N2 (3-6 hạch), N3 (N3a: 7-15 hạch, N3b: ≥ 16 hạch).
  • M: M0 (không di căn xa), M1 (có di căn xa).
• Tổng quan các nhóm thuốc hóa chất chống ung thư (nhóm alkyl hóa, chống chuyển hóa, kháng sinh chống u, taxan, ức chế topoisomerase I và II) và độc tính tương ứng:

Tên thuốc	Nôn và buồn nôn	Tăng nhạy cảm	Da, móng	Ỉa chảy và táo bón	Tủy xương	Viêm niêm mạc miệng	Rụng tóc
Bleomycin	-	+	+	+	+	-	+
Chlorambucil	++	+	-	+	-	+	-
Cisplatine	++	-	-	++	+	+	+
Doxorubicin	++	+	++	++	-	+	+
Epirubicin	+	+	+	+	-	+	+
Etoposide	++	+	++	+	+	-	+
5-Fluorouracil	++	++	+	+	-	++	++
Methotrexate	++	++	-	+	+	+	+
Mitomycin C	+	+	+	+	-	-	+
Paclitaxel	++	+	++	+	+	+	+
Vincristin	+	+	-	+	-	-	-

(Quy ước: -: Không có; +: Mức độ nhẹ/ít khi giảm liều; ++: Thường xuyên/phải giảm liều)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chi tiết quy chuẩn phương pháp học áp dụng trong nghiên cứu:

• Trình bày cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho mẫu 53 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế.
• Mô tả các bước kỹ thuật phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày và quy trình bóc tách các nhóm hạch D2 theo định khu giải phẫu.
• Chi tiết hóa quy trình pha chế, truyền dịch, giám sát lâm sàng và dùng thuốc chống nôn, bảo vệ tế bào trong 6 chu kỳ hóa chất phác đồ ECX.
• Quy định các mốc theo dõi tái khám định kỳ, các xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ đánh giá đáp ứng điều trị, phát hiện tái phát, di căn và các phương pháp thống kê y học xử lý số liệu sống thêm (phương pháp Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện toàn bộ các số liệu thu thập được từ 53 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung và tiền sử: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (tập trung chủ yếu từ 40 đến 70 tuổi), giới tính, địa dư (thành thị/nông thôn), nghề nghiệp, lý do vào viện phổ biến và khoảng thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (đau thượng vị, sút cân, đầy trướng bụng, buồn nôn) và triệu chứng thực thể; tỷ lệ phân bố nhóm máu ABO; các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) và nội soi dạ dày.
• Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Tỷ lệ các dạng đại thể (Borrmann) và vi thể (Lauren, WHO); độ biệt hóa mô học; mức độ xâm lấn thành dạ dày (T); tỷ lệ di căn hạch vùng (N); giai đoạn lâm sàng theo UICC (2009); đối chiếu sự phù hợp giữa chẩn đoán nội soi, sinh thiết với kết quả mô bệnh học phẫu thuật.
• Kết quả phẫu thuật: Phương thức phẫu thuật thực hiện (mổ mở/nội soi), tỷ lệ các mức cắt dạ dày, số lượng và các nhóm hạch nạo vét được trong mổ, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa (Billroth II/Roux-en-Y), thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu và các biến chứng sớm sau mổ.
• Đánh giá kết quả điều trị hóa chất bổ trợ ECX: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng phụ trên lâm sàng (buồn nôn, mệt mỏi, rụng tóc, hội chứng bàn tay - chân), tác dụng phụ trên cơ quan tạo huyết (giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu) và chức năng gan thận theo phân độ WHO; diễn tiến chỉ số thể lực Karnofsky qua từng chu kỳ điều trị; sự biến đổi nồng độ các chất chỉ điểm khối u trước và sau điều trị.
• Kết quả điều trị xa: Tỷ lệ và vị trí tái phát, di căn theo thời gian theo dõi; đường cong sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS); phân tích thời gian sống thêm theo độ tuổi, mức độ xâm lấn u (T), di căn hạch (N), giai đoạn lâm sàng và độ biệt hóa mô học; kết quả đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer tại 3 thời điểm sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận tiến hành phân tích sâu sắc các kết quả thu được trong mối tương quan với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• So sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và giá trị của các phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư dạ dày 1/3 dưới tại Bệnh viện Trung ương Huế với các nghiên cứu khác.
• Đánh giá mức độ phù hợp giữa chẩn đoán trước mổ và tổn thương thực tế về mặt giải phẫu bệnh học (mức độ xâm lấn thành u, tình trạng di căn hạch vùng theo các chặng N1, N2).
• Phân tích tính an toàn, tính khả thi, thời gian mổ, tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt bán phần xa kết hợp vét hạch D2.
• Thảo luận về khả năng dung nạp, độc tính của phác đồ ECX bổ trợ đủ 6 chu kỳ trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày và đối chiếu với các thử nghiệm quốc tế (như REAL-2, nghiên cứu của Evan) cũng như nghiên cứu trong nước (như nghiên cứu của Nguyễn Tuyết Mai tại Bệnh viện K).
• Đánh giá các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ và mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo thang điểm Spitzer.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính rút ra từ nghiên cứu

• Đặc điểm tổn thương và chẩn đoán: Xác định rõ các đặc trưng lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư dạ dày 1/3 dưới tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong đó phần lớn bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn tổn thương đã tiến triển (xâm lấn sâu qua các lớp thành dạ dày và có tỷ lệ di căn hạch vùng cao). Khẳng định vai trò quyết định của nội soi kết hợp sinh thiết nhiều mảnh trong chẩn đoán xác định mô bệnh học trước mổ.
• Kết quả phẫu thuật vét hạch D2: Phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày kết hợp nạo vét hạch D2 đạt mức độ an toàn cao, vét triệt để các nhóm hạch thuộc chặng N1 và N2 mà không làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng.
• Kết quả điều trị hóa chất bổ trợ ECX:
  • Phác đồ ECX (6 chu kỳ) cho thấy tính khả thi và khả năng dung nạp tốt trên các bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới từ giai đoạn IB đến III có KPS ≥ 70%.
  • Các tác dụng phụ trên lâm sàng, cơ quan tạo huyết và chức năng gan thận chủ yếu ở độ 1 và độ 2, được kiểm soát tốt bằng điều trị nội khoa hỗ trợ, không ghi nhận các trường hợp tử vong do độc tính của thuốc.
  • Đem lại kết quả khả quan về thời gian sống thêm không bệnh (DFS), thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và duy trì chất lượng cuộc sống ổn định cho bệnh nhân theo thang điểm Spitzer.

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt khoa học và lý luận: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh học và kết quả sống thêm theo dõi dọc có giá trị thực chứng về điều trị đa mô thức ung thư dạ dày 1/3 dưới tại khu vực miền Trung Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn của việc kết hợp phẫu thuật triệt căn vét hạch D2 với hóa trị bổ trợ phác đồ ECX đủ 6 chu kỳ.
  • Đề xuất quy trình điều trị phối hợp đa chuyên khoa (Ngoại tiêu hóa - Ung bướu) có thể áp dụng tại các bệnh viện tuyến trung ương và các trung tâm ung bướu trong cả nước nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn tiến triển.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:

  • Cỡ mẫu nghiên cứu còn tương đối hạn chế (53 bệnh nhân), do tiêu chuẩn chọn bệnh chặt chẽ (yêu cầu hoàn thành đủ 6 đợt hóa chất ECX và chỉ số Karnofsky ≥ 70%).
  • Thiết kế nghiên cứu đơn nhánh, không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên với các phác đồ hóa chất bổ trợ khác hoặc nhóm phẫu thuật đơn thuần tại cùng thời điểm.
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Huế, loại trừ các đối tượng có bệnh lý nội khoa kết hợp nặng (ASA ≥ 3).

• Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng quy mô mẫu nghiên cứu thông qua các nghiên cứu đa trung tâm tại các vùng địa lý khác nhau.
  • Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) để so sánh hiệu quả và độc tính giữa phác đồ ECX với các phác đồ phối hợp mới hơn như EOX, DCF hoặc S-1 + Cisplatin.
  • Tiếp tục theo dõi dọc thời gian sống thêm dài hạn sau 5 năm và 10 năm, đồng thời đánh giá thêm các dấu ấn sinh học phân tử để cá thể hóa điều trị.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng:

  • Bác sĩ Ngoại tiêu hóa và Phẫu thuật viên: Tham khảo các chỉ định, mốc giải phẫu cắt dạ dày, kỹ thuật nạo vét hệ thống 16 nhóm hạch D2 theo tiêu chuẩn JGCA và kỹ thuật phục hồi lưu thông đường tiêu hóa.
  • Bác sĩ Ung thư nội khoa: Tham khảo quy trình điều trị, liều lượng sử dụng, cách theo dõi và xử trí các tác dụng phụ của phác đồ hóa chất bổ trợ ECX trên người bệnh sau phẫu thuật cắt dạ dày.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc trong ngoại khoa ung bướu, cách phân loại giai đoạn theo TNM-UICC (2009) và hệ thống hóa lý thuyết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô dạ dày.

• Các nội dung nổi bật phục vụ tra cứu: Bảng phân loại 16 nhóm hạch theo 4 chặng N của JGCA, hệ thống phân loại TNM theo UICC (2009), danh mục tác dụng phụ của các nhóm hóa chất chống ung thư và thang đo chất lượng sống Spitzer.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Thành phần và liều dùng của phác đồ hóa chất bổ trợ ECX trong nghiên cứu được quy định như thế nào?

Phác đồ ECX áp dụng tại Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Trung ương Huế gồm 3 loại thuốc:

• Epirubicin: Liều 50 mg/m² diện tích da cơ thể, tiêm tĩnh mạch vào ngày thứ nhất của chu kỳ.
• Cisplatin: Liều 60 mg/m² diện tích da cơ thể, truyền tĩnh mạch vào ngày thứ nhất của chu kỳ.
• Xeloda (Capecitabine): Liều 625 mg/m² diện tích da cơ thể, dùng đường uống 2 lần mỗi ngày liên tục trong 21 ngày. Phác đồ được lặp lại theo chu kỳ 21 ngày/đợt và bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phải hoàn thành đủ 6 đợt điều trị.

2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu của tác giả là gì?

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu cần đáp ứng đủ 4 tiêu chuẩn:

1. Đã được phẫu thuật cắt đoạn phần xa dạ dày kèm nạo vét hạch mức D2.
2. Được chẩn đoán xác định là ung thư dạ dày 1/3 dưới trên kết quả xét nghiệm mô bệnh học, với giai đoạn bệnh sau mổ theo TNM-UICC (2009) từ giai đoạn IB đến giai đoạn III.
3. Có chỉ số thể trạng toàn thân Karnofsky trước điều trị đạt từ 70% trở lên.
4. Đã thực hiện và hoàn thành đủ 6 đợt điều trị hóa chất bổ trợ sau mổ theo phác đồ ECX.

3. Quy chuẩn về diện cắt trong phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày triệt căn được luận án trình bày ra sao?

Theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn được nêu trong luận án:

• Đường cắt phía dưới: Phải cắt cách môn vị tối thiểu 2-3 cm (xuống phía tá tràng) vì ung thư dạ dày vùng hang môn vị rất ít khi lan xuống tá tràng vượt quá giới hạn này.
• Đường cắt phía trên: Phải cắt cách bờ trên khối u ít nhất 6 cm do tế bào ung thư dạ dày có xu hướng phát triển thâm nhiễm lên phía trên dọc theo các lớp thành dạ dày. Tùy kích thước và vị trí lan rộng của tổn thương, mức độ cắt bỏ có thể là cắt 2/3, 3/4 hoặc 4/5 dạ dày phía dưới.

4. Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh và phân nhóm hạch bạch huyết nào được tác giả sử dụng làm chuẩn?

Luận án sử dụng hai hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

• Phân loại giai đoạn bệnh: Sử dụng hệ thống phân loại TNM tái bản lần thứ 7 (năm 2009) của Ủy ban Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Hiệp hội Chống Ung thư Hoa Kỳ (AJCC, 2010).
• Phân loại hạch bạch huyết: Sử dụng hệ thống phân loại 16 nhóm hạch phân theo 4 chặng (từ N1 đến N4) của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC/JGCA).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Quang Bộ đã hoàn thành xuất sắc hai mục tiêu khoa học đề ra thông qua nghiên cứu tiến cứu trên 53 bệnh nhân ung thư dạ dày 1/3 dưới tại Bệnh viện Trung ương Huế giai đoạn 2008 - 2014. Công trình đã mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh học và khẳng định tính ưu việt của phương pháp tiếp cận đa mô thức. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật cắt bán phần xa dạ dày nạo vét hạch D2 kết hợp hóa chất bổ trợ phác đồ ECX 6 chu kỳ là phương pháp điều trị an toàn, có khả năng dung nạp tốt, hạn chế tái phát và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho người bệnh. Đây là tài liệu học thuật và thực hành lâm sàng có giá trị chuyên môn cao cho chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa và Ung bướu học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ dạ dày là bệnh lý thƣờng gặp trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam và đứng hàng đầu trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa. Mặc dù tỷ lệ mắc có giảm trong những thập niên gần đây nhƣng cho đến nay vẫn còn là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong do ung thƣ trên toàn cầu [67], [100], [106], [108], [129]. Trong số các bệnh ung thƣ xuất hiện khắp thế giới, ung thƣ dạ dày chiếm 10% số trƣờng hợp mới mắc và 12% tổng số tử vong do ung thƣ [84], [114]. Theo ghi nhận ung thƣ tại Việt Nam năm 2010, ung thƣ dạ dày xếp hàng thứ 2 sau ung thƣ phổi ở nam, và đứng thứ 3 ở nữ sau ung thƣ vú và ung thƣ cổ tử cung [11].

Vị trí hay gặp nhất của ung thƣ dạ dày là 1/3 dƣới, tức ung thƣ vùng hang môn vị. Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều thống kê có tới hơn 80% [1], [7], [38] [73], [109],. Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thƣ dạ dày. Theo hƣớng dẫn điều trị ung thƣ dạ dày của Hiệp hội Ung thƣ dạ dày Nhật Bản năm 2010 [98] với phẫu thuật triệt căn theo chuẩn bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kết hợp vét hạch D2.

Khái niệm cắt bán phần xa dạ dày là thuật ngữ thƣờng sử dụng [5]. Tuy nhiên khi khối u lan lên phần đứng bờ cong vị nhỏ thì thuật ngữ cắt 3/4 hoặc 4/5 vẫn đƣợc sử dụng tại một số trung tâm vì phải cắt dạ dày cách 6 cm cực trên khối u. Các nghiên cứu ở nƣớc ta đa số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn - ung thƣ dạ dày tiến triển tại chỗ và ung thƣ dạ dày đã di căn hạch, thƣờng xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã đƣợc phẫu thuật [13], [15], [19]. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thƣ dạ dày ngày càng tiến bộ, nhƣng kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thƣ dạ dày thể tiến triển vẫn thấp, tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 10-40% [33], [66], [71].

Tái phát tại vùng sau phẫu thuật chiếm 40- 90% trƣờng hợp ung thƣ dạ dày và gần 80% trong số đó tử vong, đặc biệt tử vong cao nhất ở nhóm ung thƣ dạ dày tiến triển [3], [86]. 2 Chính vì vậy, để cải thiện tiên lƣợng các ung thƣ dạ dày tiến triển, ngoài hoàn thiện các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, gần đây các nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức sau mổ nhƣ hóa chất đơn thuần, hóa-xạ phối hợp, miễn dịch-sinh học. đặc biệt phƣơng pháp điều trị hóa trị toàn thân là rất cần thiết [3], [15], [39], [106], [129]. Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thƣ dạ dày đã cho thấy có vai trò nhất định trong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lƣợng sống của bệnh nhân, làm giảm triệu chứng và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật cho ngƣời bệnh [15], [22], [32], [106].

Evan và cộng sự tại nƣớc Anh đã tiến hành nghiên cứu pha I thành công về phác đồ ECX, bao gồm Epirubicin, Cisplatin và Capecitabin (Xeloda) [91]. Hiện nay trên thế giới, phác đồ ECX là một trong các phác đồ bổ trợ đƣợc lựa chọn trong điều trị ung thƣ dạ dày tiến triển [81]. Hóa trị liệu sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thƣ đã đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế theo phác đồ áp dụng cho các UTDD tiến triển đã đƣợc phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày. Tuy nhiên, ít có nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống để đánh giá kết quả điều trị cắt bán phần xa dạ dày có kết hợp hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày tại bệnh viện Trung ƣơng Huế.

Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất” nhằm mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới. Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất bổ trợ theo phác đồ ECX. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

DỊCH TỂ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY 1. Tình hình ung thƣ dạ dày trên thế giới và trong nƣớc Các nƣớc có tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe, và Nam Âu. Các nƣớc có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi [131]. Tỷ lệ mắc UTDD còn tùy thuộc vào các yếu tố khác nhau bên cạnh yếu tố địa dƣ.

Ung thƣ dạ dày thay đổi theo từng nƣớc khác nhau ngay cả từng vùng khác nhau trong cùng một nƣớc. Theo Parkin và cộng sự, các nƣớc có tỷ lệ ung thƣ dạ dày cao khi tần suất gặp từ 30-80/100.000 dân nhƣ các nƣớc thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc)., các nƣớc có tỷ lệ trung bình khi tần suất gặp từ 16-19/100.000 dân nhƣ các nƣớc Châu Âu và Nam Mỹ, và các nƣớc có tỷ lệ thấp khi tần suất ung thƣ dạ dày từ 0- 15/100.000 dân nhƣ các nƣớc Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi. Tần suất ung thƣ dạ dày thay đổi theo thời gian. Mỹ tỷ lệ tử vong do bệnh ung thƣ dạ dày vào năm 1930 là 30/100.000 dân đối với nam; 22/100.000 dân đối với nữ, sau hơn 50 năm, tỷ lệ này giảm h n xuống còn 7,5/100.000 dân ở nam so với 3,7/100.

Pháp, tỷ lệ tử vong do bệnh ung thƣ dạ dày vào năm 1954 là 54,8/100.000 dân ở nam so với 31,2/100.000 dân ở nữ, sau 20 năm, tỷ lệ này giảm xuống còn 28,6/100.000 dân ở nam so với 14,1/100. Trong nghiên cứu của khối các nƣớc ASEAN (Association of Southeast Asian Nation) năm 2008 , theo Kimman và cộng sự ,, tỷ lệ ung thƣ dạ dày mới phát hiện là 43.238 trƣờng hợp và 35. Ung thƣ dạ dày đƣợc xếp hàng thứ 7 trong các loại ung thƣ phổi, ung thƣ vú, ung thƣ gan và ung thƣ đại-trực tràng [77]. 4 Tỷ lệ ung thƣ dạ dày cao nhất ở Việt Nam chiếm 24,4/100.000 dân ở nam so với 14,6/100.

Tỷ lệ tử vong do ung thƣ dạ dày cũng cao nhất ở Việt Nam là 14/100.000 dân, tiếp theo Myanmar 9/100. Các nƣớc có tỷ lệ tử vong ít hơn khoảng bốn lần so với Việt Nam là Philippines 3,5/100.000, và Thái Lan 2,5/100.000, trong đó tỷ lệ ung thƣ dạ dày mới mắc khá thấp ở Thái Lan là 4,2/100.000 dân ở nam so với 3/100. Tỷ lệ ung thƣ dạ dày khác nhau tùy theo từng vùng địa lý của các nƣớc ASEAN do sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm vi khuẫn H.pylori, trong đó hơn 60% ung thƣ dạ dày trên thế giới do nhiễm vi khuẩn này [49], [102], [104]. Việt Nam ung thƣ dạ dày đang là một vấn đề y tế trong cộng đồng, đặc biệt là nam giới trên 40 tuổi, ƣớc tính mỗi năm có khoảng 15000- 20000 ngƣời mắc ung thƣ dạ dày [49].

Tại Hà Nội giai đoạn 1993-1995, theo Đoàn Hữu Nghị, tỷ lệ mắc ung thƣ dạ dày ở nam chiếm 25,7/100.000 dân so với 12,5/100. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự, tỷ lệ mắc ung thƣ dạ dày ở nam là 18,8/100.000 dân và ở nữ 7,3/100. Theo tài liệu của Tổ chức Y Tế thế giới năm 2008, tỷ lệ hiện mắc bệnh ung thƣ dạ dày ở ngƣời Việt Nam nói chung là 18,9/100. Nhƣ vậy mỗi năm ƣớc tính có từ 15.114 ngƣời mắc bệnh, trong số này có từ 11.098 ngƣời tử vong do ung thƣ dạ dày [54].

Về phân bố UTDD ở Việt Nam, UTDD Hà Nội chiếm 33,2%, các tỉnh miền Trung 14% và ở Thành phố Hồ Chí Minh thấp hơn nhiều với 2,2% [17]. Trong khi đó ở Thừa Thiên Huế UTDD chiếm 14,7%% và đứng hàng thứ 2 trong tổng số các loại ung thƣ ở Huế [55] Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã đƣợc công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dƣới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 [104]. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thƣờng xảy ra ở tầng lớp dân cƣ có điều kiện kinh tế xã hội thấp [3], [48].

5 Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các quốc gia đã giảm rõ rệt trong những năm nửa sau của thế kỷ 20. Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn đang ở mức cao 755.000 ca mới phát hiện mỗi năm và vẫn giữ vị trí thứ 2 trong các bệnh ung thƣ của thế giới. Còn ở Việt Nam thì UTDD đứng hàng thứ 2 ở cả 2 giới (sau ung thƣ phổi ở nam và ung thƣ vú ở nữ) [15]. Sự phân bố bệnh theo vị trí khối u: Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự tăng nhanh tỷ lệ ung thƣ tâm vị, trong khi các vị trí khác đang giảm đi.

Có giả thuyết cho rằng UTDD 1/3 dƣới và 1/3 giữa liên quan đến vi khuẩn H.Pylori, mà thời gian gần đây do áp dụng công thức 3 thuốc kháng sinh điều trị H.Pylori hiệu quả làm giảm đáng kể số lƣợng bệnh nhân nhiễm H.Pylori, nên ung thƣ ở vùng này cũng giảm đi. Ung thƣ 1/3 trên hay gặp ở các nƣớc phát triển hơn là các nƣớc đang phát triển, có thể liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lƣợng béo phì và cũng tƣơng đƣơng với tỷ lệ bệnh lý trào ngƣợc dạ dày, thực quản [31]. Dân tộc: Một dân tộc này di cƣ sang ở một nơi khác, sau nhiều thế hệ tỉ lệ ung thƣ dạ dày thay đổi, giống nhƣ tỉ lệ dân ở địa phƣơng. ngƣời ta nhận thấy rằng những ngƣời dân di cƣ từ nơi có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ mắc UTDD cũng giảm đi dần dần [52].

Gia đình : Khoảng 8-10% trƣờng hợp UTDD liên quan đến yếu tố gia đình. Nguy cơ UTDD ở những ngƣời có tiền sử gia đình có UTDD là 13,3 lần so với ngƣời bình thƣờng, Chủ yếu týp lan tỏa hơn týp ruột. Gia đình của Napoleon Bonaparte thì cha và ông nội đều chết vì UTDD [73]. Giới : Tỉ lệ mắc bệnh nói chung nam gấp hai lần nữ (2:1).

Ung thƣ hang vị có tỉ lệ ngang nhau ở nam nữ, ở vùng tâm vị thì nam nhiều hơn nữ 9 lần. ngƣời dƣới 30 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam [25].