ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ dạ dày là bệnh lý thƣờng gặp trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam và đứng hàng đầu trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa. Mặc dù tỷ lệ mắc có giảm trong những thập niên gần đây nhƣng cho đến nay vẫn còn là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong do ung thƣ trên toàn cầu [67], [100], [106], [108], [129]. Trong số các bệnh ung thƣ xuất hiện khắp thế giới, ung thƣ dạ dày chiếm 10% số trƣờng hợp mới mắc và 12% tổng số tử vong do ung thƣ [84], [114]. Theo ghi nhận ung thƣ tại Việt Nam năm 2010, ung thƣ dạ dày xếp hàng thứ 2 sau ung thƣ phổi ở nam, và đứng thứ 3 ở nữ sau ung thƣ vú và ung thƣ cổ tử cung [11].
Vị trí hay gặp nhất của ung thƣ dạ dày là 1/3 dƣới, tức ung thƣ vùng hang môn vị. Tỷ lệ này ở Mỹ là 45% và ở Việt Nam theo nhiều thống kê có tới hơn 80% [1], [7], [38] [73], [109],. Cho đến nay phẫu thuật vẫn giữ vai trò quyết định trong điều trị ung thƣ dạ dày. Theo hƣớng dẫn điều trị ung thƣ dạ dày của Hiệp hội Ung thƣ dạ dày Nhật Bản năm 2010 [98] với phẫu thuật triệt căn theo chuẩn bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kết hợp vét hạch D2.
Khái niệm cắt bán phần xa dạ dày là thuật ngữ thƣờng sử dụng [5]. Tuy nhiên khi khối u lan lên phần đứng bờ cong vị nhỏ thì thuật ngữ cắt 3/4 hoặc 4/5 vẫn đƣợc sử dụng tại một số trung tâm vì phải cắt dạ dày cách 6 cm cực trên khối u. Các nghiên cứu ở nƣớc ta đa số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn muộn - ung thƣ dạ dày tiến triển tại chỗ và ung thƣ dạ dày đã di căn hạch, thƣờng xuất hiện tái phát, di căn sau khi đã đƣợc phẫu thuật [13], [15], [19]. Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật ung thƣ dạ dày ngày càng tiến bộ, nhƣng kết quả sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thƣ dạ dày thể tiến triển vẫn thấp, tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt 10-40% [33], [66], [71].
Tái phát tại vùng sau phẫu thuật chiếm 40- 90% trƣờng hợp ung thƣ dạ dày và gần 80% trong số đó tử vong, đặc biệt tử vong cao nhất ở nhóm ung thƣ dạ dày tiến triển [3], [86]. 2 Chính vì vậy, để cải thiện tiên lƣợng các ung thƣ dạ dày tiến triển, ngoài hoàn thiện các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị triệt căn cổ điển, gần đây các nghiên cứu tập trung điều trị đa mô thức sau mổ nhƣ hóa chất đơn thuần, hóa-xạ phối hợp, miễn dịch-sinh học. đặc biệt phƣơng pháp điều trị hóa trị toàn thân là rất cần thiết [3], [15], [39], [106], [129]. Ngày nay, với sự ra đời các thuốc mới, một số nghiên cứu về điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật trong ung thƣ dạ dày đã cho thấy có vai trò nhất định trong việc hạ thấp tỷ lệ tái phát, cải thiện chất lƣợng sống của bệnh nhân, làm giảm triệu chứng và làm tăng thêm thời gian sống sau phẫu thuật cho ngƣời bệnh [15], [22], [32], [106].
Evan và cộng sự tại nƣớc Anh đã tiến hành nghiên cứu pha I thành công về phác đồ ECX, bao gồm Epirubicin, Cisplatin và Capecitabin (Xeloda) [91]. Hiện nay trên thế giới, phác đồ ECX là một trong các phác đồ bổ trợ đƣợc lựa chọn trong điều trị ung thƣ dạ dày tiến triển [81]. Hóa trị liệu sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thƣ đã đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Trung ƣơng Huế theo phác đồ áp dụng cho các UTDD tiến triển đã đƣợc phẫu thuật cắt đoạn dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày. Tuy nhiên, ít có nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống để đánh giá kết quả điều trị cắt bán phần xa dạ dày có kết hợp hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật ở bệnh nhân ung thƣ dạ dày tại bệnh viện Trung ƣơng Huế.
Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất” nhằm mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới. Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ dạ dày 1/3 dƣới bằng phẫu thuật triệt căn có kết hợp hóa chất bổ trợ theo phác đồ ECX. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
DỊCH TỂ HỌC UNG THƢ DẠ DÀY 1. Tình hình ung thƣ dạ dày trên thế giới và trong nƣớc Các nƣớc có tỷ lệ mắc bệnh ung thƣ dạ dày cao thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe, và Nam Âu. Các nƣớc có tỷ lệ mắc bệnh thấp thuộc vùng Nam Á (Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi [131]. Tỷ lệ mắc UTDD còn tùy thuộc vào các yếu tố khác nhau bên cạnh yếu tố địa dƣ.
Ung thƣ dạ dày thay đổi theo từng nƣớc khác nhau ngay cả từng vùng khác nhau trong cùng một nƣớc. Theo Parkin và cộng sự, các nƣớc có tỷ lệ ung thƣ dạ dày cao khi tần suất gặp từ 30-80/100.000 dân nhƣ các nƣớc thuộc vùng Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, Hàn Quốc)., các nƣớc có tỷ lệ trung bình khi tần suất gặp từ 16-19/100.000 dân nhƣ các nƣớc Châu Âu và Nam Mỹ, và các nƣớc có tỷ lệ thấp khi tần suất ung thƣ dạ dày từ 0- 15/100.000 dân nhƣ các nƣớc Bắc Mỹ, Úc, và Châu Phi. Tần suất ung thƣ dạ dày thay đổi theo thời gian. Mỹ tỷ lệ tử vong do bệnh ung thƣ dạ dày vào năm 1930 là 30/100.000 dân đối với nam; 22/100.000 dân đối với nữ, sau hơn 50 năm, tỷ lệ này giảm h n xuống còn 7,5/100.000 dân ở nam so với 3,7/100.
Pháp, tỷ lệ tử vong do bệnh ung thƣ dạ dày vào năm 1954 là 54,8/100.000 dân ở nam so với 31,2/100.000 dân ở nữ, sau 20 năm, tỷ lệ này giảm xuống còn 28,6/100.000 dân ở nam so với 14,1/100. Trong nghiên cứu của khối các nƣớc ASEAN (Association of Southeast Asian Nation) năm 2008 , theo Kimman và cộng sự ,, tỷ lệ ung thƣ dạ dày mới phát hiện là 43.238 trƣờng hợp và 35. Ung thƣ dạ dày đƣợc xếp hàng thứ 7 trong các loại ung thƣ phổi, ung thƣ vú, ung thƣ gan và ung thƣ đại-trực tràng [77]. 4 Tỷ lệ ung thƣ dạ dày cao nhất ở Việt Nam chiếm 24,4/100.000 dân ở nam so với 14,6/100.
Tỷ lệ tử vong do ung thƣ dạ dày cũng cao nhất ở Việt Nam là 14/100.000 dân, tiếp theo Myanmar 9/100. Các nƣớc có tỷ lệ tử vong ít hơn khoảng bốn lần so với Việt Nam là Philippines 3,5/100.000, và Thái Lan 2,5/100.000, trong đó tỷ lệ ung thƣ dạ dày mới mắc khá thấp ở Thái Lan là 4,2/100.000 dân ở nam so với 3/100. Tỷ lệ ung thƣ dạ dày khác nhau tùy theo từng vùng địa lý của các nƣớc ASEAN do sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm vi khuẫn H.pylori, trong đó hơn 60% ung thƣ dạ dày trên thế giới do nhiễm vi khuẩn này [49], [102], [104]. Việt Nam ung thƣ dạ dày đang là một vấn đề y tế trong cộng đồng, đặc biệt là nam giới trên 40 tuổi, ƣớc tính mỗi năm có khoảng 15000- 20000 ngƣời mắc ung thƣ dạ dày [49].
Tại Hà Nội giai đoạn 1993-1995, theo Đoàn Hữu Nghị, tỷ lệ mắc ung thƣ dạ dày ở nam chiếm 25,7/100.000 dân so với 12,5/100. Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1997, theo Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự, tỷ lệ mắc ung thƣ dạ dày ở nam là 18,8/100.000 dân và ở nữ 7,3/100. Theo tài liệu của Tổ chức Y Tế thế giới năm 2008, tỷ lệ hiện mắc bệnh ung thƣ dạ dày ở ngƣời Việt Nam nói chung là 18,9/100. Nhƣ vậy mỗi năm ƣớc tính có từ 15.114 ngƣời mắc bệnh, trong số này có từ 11.098 ngƣời tử vong do ung thƣ dạ dày [54].
Về phân bố UTDD ở Việt Nam, UTDD Hà Nội chiếm 33,2%, các tỉnh miền Trung 14% và ở Thành phố Hồ Chí Minh thấp hơn nhiều với 2,2% [17]. Trong khi đó ở Thừa Thiên Huế UTDD chiếm 14,7%% và đứng hàng thứ 2 trong tổng số các loại ung thƣ ở Huế [55] Tỷ lệ UTDD ở nam nhiều hơn nữ, ở hầu hết các báo cáo đã đƣợc công bố. Bệnh ít thấy ở lứa tuổi dƣới 40, tỷ lệ UTDD tăng dần sau tuổi 40 và đạt đỉnh cao ở độ tuổi 70 [104]. Nhiều nghiên cứu về dịch tễ cho thấy tỷ lệ mắc UTDD cao thƣờng xảy ra ở tầng lớp dân cƣ có điều kiện kinh tế xã hội thấp [3], [48].
5 Tỷ lệ mắc UTDD ở đa số các quốc gia đã giảm rõ rệt trong những năm nửa sau của thế kỷ 20. Tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn đang ở mức cao 755.000 ca mới phát hiện mỗi năm và vẫn giữ vị trí thứ 2 trong các bệnh ung thƣ của thế giới. Còn ở Việt Nam thì UTDD đứng hàng thứ 2 ở cả 2 giới (sau ung thƣ phổi ở nam và ung thƣ vú ở nữ) [15]. Sự phân bố bệnh theo vị trí khối u: Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự tăng nhanh tỷ lệ ung thƣ tâm vị, trong khi các vị trí khác đang giảm đi.
Có giả thuyết cho rằng UTDD 1/3 dƣới và 1/3 giữa liên quan đến vi khuẩn H.Pylori, mà thời gian gần đây do áp dụng công thức 3 thuốc kháng sinh điều trị H.Pylori hiệu quả làm giảm đáng kể số lƣợng bệnh nhân nhiễm H.Pylori, nên ung thƣ ở vùng này cũng giảm đi. Ung thƣ 1/3 trên hay gặp ở các nƣớc phát triển hơn là các nƣớc đang phát triển, có thể liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lƣợng béo phì và cũng tƣơng đƣơng với tỷ lệ bệnh lý trào ngƣợc dạ dày, thực quản [31]. Dân tộc: Một dân tộc này di cƣ sang ở một nơi khác, sau nhiều thế hệ tỉ lệ ung thƣ dạ dày thay đổi, giống nhƣ tỉ lệ dân ở địa phƣơng. ngƣời ta nhận thấy rằng những ngƣời dân di cƣ từ nơi có nguy cơ cao đến nơi nguy cơ thấp thì nguy cơ mắc UTDD cũng giảm đi dần dần [52].
Gia đình : Khoảng 8-10% trƣờng hợp UTDD liên quan đến yếu tố gia đình. Nguy cơ UTDD ở những ngƣời có tiền sử gia đình có UTDD là 13,3 lần so với ngƣời bình thƣờng, Chủ yếu týp lan tỏa hơn týp ruột. Gia đình của Napoleon Bonaparte thì cha và ông nội đều chết vì UTDD [73]. Giới : Tỉ lệ mắc bệnh nói chung nam gấp hai lần nữ (2:1).
Ung thƣ hang vị có tỉ lệ ngang nhau ở nam nữ, ở vùng tâm vị thì nam nhiều hơn nữ 9 lần. ngƣời dƣới 30 tuổi, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam [25].