Nghiên cứu hội chứng thùy giữa: Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân

Chuyên khảo y tế phân tích Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân ở bệnh nhân có tổn thương phổi thùy giữa điều, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu hội chứng thùy giữa: Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CÂY KHÍ – PHẾ QUẢN
• 1.2. Thùy phổi và rãnh liên thùy
• 1.3. Cây khí phế quản
• 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ THÙY GIỮA
• 1.5. Cấu trúc phế quản thùy giữa
• 1.6. Cuống phổi thùy giữa
• 1.7. Hạch bạch huyết của phổi
• 1.8. Sinh lý học thùy giữa
• 1.9. Sinh lý bệnh học thùy giữa
• 1.10. TỔN THƯƠNG THÙY GIỮA
• 1.10.1. Lịch sử nghiên cứu và định nghĩa

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng thùy giữa Đặc điểm và nguyên nhân

Hội chứng thùy giữa (HCTG) là một thuật ngữ y học được sử dụng để mô tả tình trạng xẹp thùy giữa phổi phải. Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1948, HCTG thường liên quan đến các bệnh lý như viêm phổi, lao, và ung thư. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng này không đặc hiệu, bao gồm ho, khó thở, và đau ngực. Việc chẩn đoán HCTG thường dựa vào hình ảnh Xquang, nhưng việc xác định nguyên nhân gây ra hội chứng này là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng thùy giữa

Triệu chứng của HCTG rất đa dạng và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường gặp bao gồm ho, khò khè, và khó thở. Một số bệnh nhân có thể không có triệu chứng rõ ràng, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. HCTG có thể được phát hiện qua các phim chụp Xquang phổi, nơi có hình ảnh mờ cạnh tim phải.

1.2. Nguyên nhân gây ra hội chứng thùy giữa

HCTG có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm viêm phổi, lao, và ung thư phổi. Các hạch bạch huyết quá phát có thể chèn ép phế quản thùy giữa, dẫn đến tình trạng xẹp thùy. Việc xác định nguyên nhân là rất quan trọng để có phương pháp điều trị hiệu quả.

II. Vấn đề chẩn đoán hội chứng thùy giữa Thách thức và giải pháp

Chẩn đoán HCTG thường gặp nhiều thách thức do triệu chứng không đặc hiệu và sự chồng chéo với các bệnh lý khác. Việc sử dụng các phương pháp hình ảnh như Xquang và CT scan là cần thiết để xác định tình trạng của thùy giữa. Tuy nhiên, việc phân biệt HCTG với các bệnh lý khác như viêm phổi hay ung thư là rất quan trọng.

2.1. Thách thức trong chẩn đoán hội chứng thùy giữa

Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán HCTG là triệu chứng không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân có thể không biểu hiện triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. HCTG cũng có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như viêm phổi hoặc ung thư.

2.2. Giải pháp chẩn đoán hiệu quả cho hội chứng thùy giữa

Sử dụng các phương pháp hình ảnh như Xquang và CT scan là rất quan trọng trong việc chẩn đoán HCTG. Các bác sĩ cần kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác. Việc theo dõi triệu chứng và tiến triển của bệnh cũng cần được thực hiện thường xuyên.

III. Phương pháp điều trị hội chứng thùy giữa Nội khoa và ngoại khoa

Điều trị HCTG có thể bao gồm cả phương pháp nội khoa và ngoại khoa, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ra hội chứng. Trước đây, phẫu thuật cắt bỏ thùy giữa là phương pháp chính, nhưng hiện nay, điều trị nội khoa đang trở thành xu hướng chủ yếu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

3.1. Phương pháp điều trị nội khoa cho hội chứng thùy giữa

Điều trị nội khoa thường bao gồm việc sử dụng kháng sinh và các thuốc chống viêm để điều trị nguyên nhân gây ra HCTG. Việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

3.2. Phương pháp điều trị ngoại khoa cho hội chứng thùy giữa

Trong một số trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ thùy giữa có thể cần thiết, đặc biệt khi có khối u hoặc các bệnh lý nặng khác. Quyết định phẫu thuật cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguyên nhân gây ra HCTG.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về hội chứng thùy giữa

Nghiên cứu về HCTG đã chỉ ra rằng việc xác định nguyên nhân và điều trị kịp thời có thể cải thiện đáng kể tình trạng của bệnh nhân. Các nghiên cứu lâm sàng đã giúp xác định các yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng của HCTG, từ đó đưa ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Kết quả nghiên cứu về hội chứng thùy giữa

Nghiên cứu cho thấy rằng HCTG có thể liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau, từ viêm phổi đến ung thư. Việc xác định chính xác nguyên nhân là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị hội chứng thùy giữa

Các phương pháp điều trị hiện nay đã được cải tiến đáng kể, giúp nâng cao hiệu quả điều trị HCTG. Việc áp dụng các phương pháp mới trong điều trị có thể giúp giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu hội chứng thùy giữa

Hội chứng thùy giữa là một vấn đề y tế phức tạp với nhiều thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Nghiên cứu sâu hơn về HCTG là cần thiết để hiểu rõ hơn về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Tương lai của nghiên cứu này có thể dẫn đến những phương pháp điều trị hiệu quả hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của nghiên cứu hội chứng thùy giữa

Nghiên cứu về HCTG cần tiếp tục được mở rộng để tìm hiểu sâu hơn về các nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Việc phát triển các phương pháp điều trị mới có thể giúp cải thiện tình trạng của bệnh nhân.

5.2. Kết luận về hội chứng thùy giữa

HCTG là một hội chứng phức tạp, đòi hỏi sự chú ý và nghiên cứu sâu hơn. Việc xác định nguyên nhân và điều trị kịp thời là rất quan trọng để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng thùy giữa (Middle Lobe Syndrome) là một thực thể bệnh học đặc thù trong chuyên ngành hô hấp, được Graham và các cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 1948 trên 12 bệnh nhân bị xẹp thùy giữa phổi phải do quá phát hạch bạch huyết không do lao. Về mặt dịch tễ học, xẹp thùy giữa chiếm khoảng 10,0% trong tổng số các ca xẹp thùy phổi, với tỷ lệ phát hiện trong cộng đồng qua chụp X-quang thường quy ước tính khoảng 0,17% và chiếm khoảng 1,6% tổng số bệnh nhân nhập viện điều trị bệnh lý hô hấp. Vấn đề nghiên cứu cốt lõi xuất phát từ thực tế giải phẫu: thùy giữa phổi phải có dung tích nhỏ, lòng phế quản hẹp, góc tách ra gần như vuông góc, cuống mạch mảnh dẻ và xung quanh tập trung mạng lưới hạch bạch huyết dày đặc. Những đặc điểm này khiến thùy giữa rất dễ bị xẹp, ứ đọng dịch xuất tiết và hình thành các tổn thương mạn tính kéo dài trên 1 tháng nhưng biểu hiện lâm sàng lại vô cùng nghèo nàn, đa dạng và dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý phổi khác.

Mục tiêu cụ thể của đề tài là mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có tổn thương thùy giữa phổi, đồng thời xác định các nguyên nhân bệnh sinh thường gặp nhất gây nên hội chứng này. Nghiên cứu được triển khai trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2011. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc thiết lập phác đồ chẩn đoán căn nguyên chính xác, nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng ngay từ giai đoạn sớm và chuyển đổi xu hướng điều trị từ phẫu thuật cắt bỏ thùy giữa chiếm hơn 80,0% trước đây sang điều trị nội khoa bảo tồn nhắm trúng căn nguyên đạt hiệu quả cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của nghiên cứu dựa trên các mô hình giải phẫu học, sinh lý học hô hấp và bệnh học đường thở kinh điển:

• Khái niệm giải phẫu - X-quang về hội chứng thùy giữa: Định nghĩa theo Wagner (1983) và De Broeck (1995) xác định hội chứng thùy giữa là tình trạng tổn thương mờ hoặc xẹp thùy giữa phổi phải tồn tại mạn tính ít nhất trên 1 tháng, quan sát rõ trên phim chụp X-quang ngực thẳng và nghiêng.
• Cơ chế cơ học thông khí: Nghiên cứu của Inners và Terry đã chứng minh sức cản đường thở của thùy giữa lên tới 4.042 ± 599 cmH2O/lít/giây, cao gấp hơn 5 lần so với thùy trên (chỉ khoảng 799 ± 168 cmH2O/lít/giây). Thời gian hít khí để lấp đầy thùy giữa kéo dài từ 6 đến 16 giây (so với thùy trên là 4,5 ± 1,0 giây), giải thích tại sao thùy giữa có độ lưu thông kém và khi đã xẹp thì cực kỳ khó hồi phục tự nhiên.
• Mô hình vòng xoắn bệnh lý Priftis: Mô tả sự tác động qua lại giữa các yếu tố bít tắc lòng phế quản (dị vật, u, nút nhầy), chèn ép từ ngoài (hạch phì đại, u trung thất) và tình trạng viêm phù nề niêm mạc dẫn đến ứ đọng dịch tiết, giảm thông khí và xẹp thùy giữa không hồi phục.
• Nguyên lý dấu hiệu hình bóng Felson: Hiện tượng xóa bờ tim phải trên phim X-quang ngực thẳng chuẩn do tổn thương thùy giữa nằm trên cùng một bình diện giải phẫu với bờ phải buồng tim.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp tiến cứu và hồi cứu nhằm thu thập tối đa số lượng bệnh nhân và đánh giá toàn diện diễn tiến bệnh.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ, thu thập tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương hoặc xẹp thùy giữa phổi phải nhập viện nội trú tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2011. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có tổn thương thùy giữa xác định qua X-quang chuẩn hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, có đầy đủ dữ liệu nội soi phế quản và xét nghiệm vi sinh mô bệnh học. Tiêu chuẩn loại trừ áp dụng cho các hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu chẩn đoán hình ảnh, thiếu kết quả nội soi hoặc thông tin điều trị không đầy đủ.
• Phương pháp phân tích và lý do lựa chọn: Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên được nhập và làm sạch bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 15.0. Phương pháp thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn) cùng các kiểm định so sánh phi tham số được lựa chọn nhằm phân tích chính xác mối tương quan giữa các triệu chứng lâm sàng và từng nhóm nguyên nhân bệnh lý khác nhau, đảm bảo độ tin cậy khoa học cao trong điều kiện các biến số y học có phân bố đa dạng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Phổ căn nguyên bệnh học đa dạng: Viêm nhiễm mạn tính không đặc hiệu là nguyên nhân hàng đầu chiếm tỷ lệ từ 47,0% đến 60,0%. Nhóm nguyên nhân ác tính gồm ung thư phế quản phổi chiếm từ 22,0% đến 47,9%. Giãn phế quản thùy giữa chiếm từ 15,0% đến 25,0%, trong khi lao phổi thùy giữa chiếm tỷ lệ từ 9,0% đến 26,2%. Các nguyên nhân ít gặp hơn gồm dị vật đường thở, nhiễm nấm Aspergillosis và hen phế quản.
• Phân bố dịch tễ theo tuổi và giới tính: Bệnh lý thùy giữa xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tập trung nhiều nhất ở nhóm từ 21 đến 50 tuổi (chiếm 83,3%). Có sự khác biệt rõ rệt về bản chất tổn thương theo lứa tuổi: ở nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi, tổn thương lành tính chiếm ưu thế tuyệt đối với 81,3%; ngược lại ở nhóm trên 50 tuổi, tỷ lệ bệnh lý ác tính tăng vọt lên tới 84,7%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới có xu hướng cao hơn nữ giới với tỷ số nam trên nữ đạt khoảng 1,7 lần trong các thống kê nội trú.
• Biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu: Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là ho khạc đờm mạn tính (chiếm 56,4%), ho ra máu tái diễn (chiếm từ 28,5% đến 38,6%), đau tức ngực (chiếm 23,9%) và sốt nhẹ về chiều hoặc sốt từng đợt (chiếm 19,0%). Khi thăm khám thực thể, triệu chứng nghe phổi thường nghèo nàn, trong đó giảm rì rào phế nang gặp ở 50,6% và ran nghẽn khu trú ghi nhận ở 66,7% trường hợp khi thăm khám đúng tại vùng trước - dưới núm vú phải.
• Giá trị chẩn đoán của chẩn đoán hình ảnh và nội soi: Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) với lát cắt 1 đến 2 mm phát hiện hình ảnh đông đặc nhu mô ở 42,1%, giãn phế quản ở 47,3% và thâm nhiễm ở 26,3%. Nội soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế quản phế nang và sinh thiết giúp xác định chính xác tổn thương sùi, thâm nhiễm, chít hẹp lòng phế quản hoặc tìm thấy vi khuẩn lao, tế bào ung thư, vi nấm. Phản ứng Mantoux có giá trị hỗ trợ định hướng lao với tỷ lệ dương tính mạnh đạt 48,14% ở bệnh nhân lao hoạt động.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thùy giữa liên quan chặt chẽ đến vị trí giải phẫu biệt lập của phân thùy 4 và 5. Do lòng phế quản thùy giữa có đường kính nhỏ và chạy dốc, mọi tác nhân gây viêm phù nề niêm mạc hoặc tăng tiết dịch nhầy đều nhanh chóng gây bít tắc đường thở. Tình trạng này tạo môi trường yếm khí thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến viêm phổi tái diễn và xơ hóa nhu mô.

Khi so sánh với y văn quốc tế, các phát hiện trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với tổng kết của Wagner và Eskenasy về tỷ lệ viêm mạn tính và giãn phế quản. Tuy nhiên, tỷ lệ ung thư phổi thùy giữa có sự biến thiên lớn giữa các nghiên cứu (từ 5,0% trong nghiên cứu của Đỗ Xuân Hợp lên tới 47,9% theo Li Zhi Ping), điều này phụ thuộc vào độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu và việc tiếp cận các kỹ thuật chẩn đoán mô bệnh học hiện đại. Điểm đáng lưu ý là trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực, có tới khoảng 70,0% trường hợp viêm thùy giữa mạn tính tạo nên hình ảnh giả u với các bờ gồ ghề ngấm thuốc, rất dễ chẩn đoán nhầm với khối u ác tính nếu không thực hiện nội soi phế quản sinh thiết.

Để trực quan hóa các phát hiện nghiên cứu, phân bố nguyên nhân theo nhóm tuổi có thể được biểu diễn trực quan thông qua biểu đồ cột chồng, thể hiện rõ tỷ lệ chuyển dịch từ tổn thương lành tính sang ác tính sau mốc 50 tuổi. Bên cạnh đó, các dấu hiệu tổn thương trên X-quang và cắt lớp vi tính lồng ngực (như hình mờ tam giác, dấu hiệu bóng Felson, hình con dấu, hình đường ray) nên được tổng hợp thành bảng đối chiếu chéo hai chiều để so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu giữa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình khám thực thể hô hấp: Bác sĩ lâm sàng tại các tuyến y tế cơ sở và bệnh viện đa khoa cần thực hiện nghiêm ngặt thao tác nghe phổi tại vị trí tương ứng của thùy giữa ở vùng thành ngực trước - dưới từ khoang liên sườn 4 đến 6 bên phải, nhằm nâng cao tỷ lệ phát hiện ran nghẽn và giảm rì rào phế nang cục bộ từ mức dưới 50,0% hiện nay lên trên 85,0%.
• Ứng dụng sớm kỹ thuật HRCT và nội soi phế quản ống mềm: Các cơ sở y tế chuyên khoa cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao lớp cắt mỏng 1 mm kết hợp nội soi phế quản ống mềm trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi phát hiện đám mờ cạnh tim phải trên X-quang, thực hiện rửa phế quản phế nang (BAL), chải tế bào và sinh thiết nhằm hạ tỷ lệ chẩn đoán nhầm giữa u ác tính và viêm giả u từ 70,0% xuống dưới 10,0%.
• Cá thể hóa chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn: Thay thế hoàn toàn quan điểm phẫu thuật cắt bỏ thùy giữa đại trà trước đây bằng phác đồ điều trị nội khoa trúng căn nguyên (kháng sinh phổ rộng kiểm soát nhiễm khuẩn, phác đồ chống lao chuẩn 6 tháng, thuốc kháng nấm hoặc liệu pháp giãn phế quản kháng viêm trong hen), giúp bảo tồn chức năng hô hấp cho trên 75,0% bệnh nhân.
• Xây dựng quy trình theo dõi định kỳ: Bệnh viện Bạch Mai và các cơ sở chuyên khoa hô hấp cần thiết lập lịch trình chụp phim kiểm tra lại sau 3 đến 4 tuần điều trị nội khoa nhằm đánh giá mức độ tái nở của nhu mô phổi và loại trừ tổn thương ác tính tiềm ẩn, bắt đầu triển khai đồng bộ từ năm 2012.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Nội khoa tổng quát: Nắm vững quy trình chẩn đoán phân biệt hội chứng thùy giữa với các tổn thương đông đặc phổi khác, từ đó áp dụng phác đồ điều trị nội khoa tối ưu cho từng nguyên nhân cụ thể.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Khai thác chi tiết các dấu hiệu đặc thù trên phim X-quang quy ước và phim HRCT lát cắt 1 đến 2 mm (dấu hiệu bóng Felson, hình nhẫn, hình đường ray, các dải xơ co kéo) để phân biệt chính xác u phổi ác tính với viêm nhiễm mạn tính giả u.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Sử dụng luận văn như tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp tiến cứu - hồi cứu, quy trình lấy bệnh phẩm nội soi phế quản và phương pháp xử lý thống kê y học bằng SPSS 15.0.
• Bác sĩ Ngoại khoa Lồng ngực: Cập nhật các tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật cắt thùy giữa chính xác, chỉ tiến hành can thiệp ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại sau 3 đến 6 tháng hoặc khi có bằng chứng mô bệnh học khẳng định u ác tính.

Câu hỏi thường gặp

• Hội chứng thùy giữa phổi phải là gì và vì sao thùy giữa lại dễ bị tổn thương nhất? Hội chứng thùy giữa là tình trạng tổn thương mờ hoặc xẹp thùy giữa phổi phải kéo dài trên 1 tháng. Về giải phẫu, phế quản thùy giữa có lòng hẹp, góc tách ra gần như vuông góc, cuống phổi mảnh dẻ và xung quanh có nhiều hạch bạch huyết bao bọc. Sức cản đường thở tại đây rất cao đạt 4.042 cmH2O/lít/giây, dẫn lưu dịch kém nên khi bị viêm nhiễm rất dễ xẹp và khó hồi phục.

• Dấu hiệu bóng Felson trên phim X-quang ngực thẳng có giá trị như thế nào? Dấu hiệu hình bóng Felson dương tính biểu hiện qua việc hình mờ của tổn thương thùy giữa xóa mất bờ phải của bóng tim trên phim chụp thẳng. Do thùy giữa phổi phải nằm trên cùng bình diện giải phẫu trước - sau với tim, sự biến mất của ranh giới tự nhiên này là bằng chứng X-quang quan trọng giúp khẳng định tổn thương khu trú chính xác tại phân thùy 4 hoặc phân thùy 5 của thùy giữa.

• Những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tổn thương thùy giữa là gì? Căn nguyên hàng đầu là viêm nhiễm mạn tính tái diễn chiếm từ 47,0% đến 60,0%, tiếp theo là ung thư phế quản phổi chiếm từ 22,0% đến 47,9%, giãn phế quản chiếm từ 15,0% đến 25,0% và lao phổi chiếm từ 9,0% đến 26,2%. Cơ chế gây bệnh bao gồm cả tắc nghẽn cơ học do u, hạch to, dị vật và không tắc nghẽn do hen phế quản hoặc phù nề niêm mạc.

• Tại sao cần kết hợp chụp cắt lớp vi tính HRCT và nội soi phế quản ống mềm? Chụp HRCT lát cắt mỏng 1 đến 2 mm giúp phát hiện chính xác giãn phế quản, khối u nhỏ và tình trạng hạch trung thất. Trong khi đó, nội soi phế quản ống mềm cho phép quan sát trực tiếp lòng đường thở, rửa phế quản lấy dịch làm xét nghiệm vi sinh, PCR lao và sinh thiết mô bệnh học, giúp khắc phục tình trạng giả u trên hình ảnh chiếm tới 70,0% các ca viêm mạn tính.

• Xu hướng điều trị hội chứng thùy giữa hiện nay đã thay đổi ra sao? Trước đây, đa số bệnh nhân đều được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thùy giữa phổi phải. Hiện nay, xu hướng y học hiện đại ưu tiên tuyệt đối cho điều trị nội khoa bảo tồn theo đúng nguyên nhân bệnh sinh như kháng sinh, thuốc chống lao, thuốc chống nấm hoặc kiểm soát hen. Can thiệp ngoại khoa chỉ được chỉ định khi điều trị nội khoa tích cực thất bại sau 3 đến 6 tháng hoặc có chẩn đoán u ác tính.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện cơ sở giải phẫu - sinh lý bệnh đặc thù của thùy giữa phổi phải, giải thích rõ nguyên nhân dẫn đến tính chất dễ tổn thương và khó hồi phục của hội chứng thùy giữa.
• Công trình đã xác định chính xác cơ cấu nguyên nhân gây bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai, chỉ ra sự chuyển dịch căn nguyên rõ rệt với 81,3% bệnh lành tính ở người dưới 50 tuổi và 84,7% bệnh ác tính ở người trên 50 tuổi.
• Nghiên cứu đã chứng minh vai trò then chốt của bộ ba chẩn đoán: Thăm khám lâm sàng đúng vị trí trước - dưới núm vú phải, chụp cắt lớp vi tính HRCT và nội soi phế quản ống mềm lấy bệnh phẩm đa phương thức.
• Luận văn góp phần quan trọng trong việc định hình chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn theo nguyên nhân đích, hạn chế tối đa các ca phẫu thuật cắt thùy không cần thiết.
• Kế hoạch tiếp theo khuyến nghị mở rộng quy trình chẩn đoán chuẩn hóa này tới các bệnh viện tuyến tỉnh và tiếp tục theo dõi dài hạn diễn tiến phục hồi nhu mô phổi trong giai đoạn 2012 - 2015.

Quý bạn đọc và các đồng nghiệp y khoa hãy tham khảo chi tiết toàn văn luận văn thạc sĩ để áp dụng hiệu quả các phát hiện khoa học này vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CÂY KHÍ – PHẾ QUẢN. Bộ máy hô hấp của người bao gồm đường dẫn khí, phổi, lồng ngực và các cơ hô hấp. Chức năng hô hấp bao gồm chức năng thông khí, vận chuyển khí và hô hấp tế bào [1], [2].

Đường dẫn khí đi từ trên xuống gồm có mũi miệng, tiếp theo là đến hầu (họng), thanh quản, khí quản, các phế quản, tiểu phế quản, đến các tiểu phế quản tận là những tiểu phế quản ở trước ống phế nang đến các túi phế nang và các phế nang. Cơ quan hô hấp bao gồm đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Đường hô hấp trên gồm mũi, miệng, hầu và các xoang đóng vai trò sưởi ấm, làm ẩm và làm sạch một phần không khí trước khi đi vào phổi. Đường hô hấp dưới được tính từ thanh quản trở xuống [1], [2].

Tất cả các nhánh phế quản tạo thành đường dẫn khí, có chức năng đưa khí hít vào đến vùng trao đổi khí của phổi là các phế nang. Vì đường dẫn khí không chứa phế nang, nó không có vai trò trong việc trao đổi khí và tạo nên khoảng chết giải phẫu với thể tích khoảng 150ml khí [1], [2]. Các phế nang là nơi thực sự diễn ra sự trao đổi khí. Vùng chứa phế nang gọi là vùng hô hấp.

Ở người trưởng thành có khoảng 300 triệu phế nang với diện tích trao đổi khí lên đến 70 – 120 m 2. Phát triển của phổi từ khi sinh ra cho đến 8 tuổi mới thực sự hoàn thiện [1], [2]. Thùy phổi và rãnh liên thùy. Người ta có 2 lá phổi gồm phổi phải và phổi trái, phổi phải lớn hơn phổi trái.

Phổi phải gồm 3 thùy: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Các thùy 4 được ngăn cách nhau bởi rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy bé. Rãnh liên thùy lớn ngăn cách thùy trên và giữa với thùy dưới. Rãnh liên thùy bé ngăn cách thùy trên và thùy giữa.

Trên thực tế, rãnh liên thùy lớn bắt đầu ở phía sau ngang mức xương sườn 5 hoặc khoang liên sườn 5, sau đó chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc tại điểm giao nhau giữa cơ hoành và sụn sườn 6. Rãnh liên thùy bé bắt đầu từ rãnh liên thùy lớn ở ngang mức xương sườn 6 phía sau, chạy ra trước và kết thúc ở sụn sườn 6, 7 [24]. Phổi trái gồm hai thùy: Thùy trên và thùy dưới ngăn cách nhau bởi một rãnh liên thùy. Rãnh liên thùy bắt đầu ở phía sau ở khoang liên sườn 3, chạy xuống dưới và ra trước, kết thúc ở ngang mức sụn sườn 6 [24].

Cây khí phế quản. Tiếp nối ngay dưới thanh quản là khí quản. Khí quản bao gồm khoảng từ 20-22 vòng sụn nối tiếp nhau, có chiều dài khoảng từ 10-12cm, tính từ phần giáp thanh quản đến chỗ chia ra của phế quản gốc hai bên ở trong lồng ngực. Đường kính ngang của khí quản lớn hơn đường kính dọc khoảng 25%.

Đường kính của khí quản rộng hẹp tùy theo chiều cao của cơ thể của cá thể đó. Đối với người trưởng thành đường kính khí quản khoảng từ 2,2-2,5cm. Khi còn nhỏ, mặt cắt ngang khí quản có dạng tương đối tròn, dần dần kích thước trước sau lớn hơn kích thước ngang và có hình oval. Với những người có tuổi, mặt cắt ngang của khí quản có hình móng ngựa.

Các vòng sụn của khí quản bao bọc hoàn toàn khí quản. Từ khí quản, phế quản gốc đến các thế hệ phế quản cấp 4-5 sụn phế quản có hình bán nguyệt, hở ở mặt sau. Mặt sau được cấu tạo bằng tổ chức liên kết sợi chun và xơ cơ. Các phế quản nhỏ hơn các sụn không liên tục mà phân thành từng đám nhỏ không đều và không thấy sụn ở các tiểu phế quản.

5 Khí quản được chia làm 2 phần bằng nhau, phần trong lồng ngực và phần ở ngoài lồng ngực. Khí quản khi đến ngang mức đốt sống ngực thứ 7 thì chia ra thành phế quản gốc phải và phế quản gốc trái ở ngã ba khí phế quản (Carina), từ đây phế quản gốc phân nhánh vào trong phổi. Phế quản gốc phải ngắn hơn và tạo góc dốc hơn với khí quản so với phế quản gốc trái [24]. Hình ảnh cây khí phế quản Hi (Nguồn: med-ed.html) Phế quản gốc phải: Tạo với trục của khí quản góc 20 – 30 độ.

Ở người lớn, phế quản gốc phải có khẩu kính 1,5cm, dài khoảng 2,5cm sau đó tách ra thành phế quản thùy trên và phế quản trung gian. Phế quản thùy trên tách vuông góc ra từ phế quản gốc phải, dài khoảng 1 – 1,5cm và phân thành các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, phân thùy sau và phân thùy trước. Phế quản phân thùy giữa xuất phát từ phế quản trung gian và dài khoảng 1,2 – 2,2cm trước khi phân thành phế quản phân thùy bên và phế quản phân thùy giữa (phế quản phân thùy sau ngoài và phế quản phân thùy trước trong). Phế quản thùy dưới phân thành các nhánh phế quản phân thùy đỉnh, đáy trong, đáy trước, đáy bên và đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ cạnh tim, phân thuỳ trước nền, phân thuỳ cạnh nền, phân thùy sau nền) [12], [24].

6 Phế quản gốc trái chạy ngang hơn so với phế quản gốc phải, tạo với đường trục của khí quản góc 40 – 45 độ, dài hơn (khoảng 4 – 6cm) nhưng nhỏ hơn (11mm) phế quản gốc phải, sau đó tách thành phế quản thùy trên và phế quản thùy dưới. Phế quản thùy trên tách ra từ bờ trước ngoài của phế quản gốc trái rồi đi chếch lên trên và ra ngoài, dài khoảng 1 – 1,5cm và phân thành phế quản phân thùy trên và dưới. Phế quản phân thùy trên lại phân thành phế quản phân thùy đỉnh sau và phế quản phân thùy trước. Phế quản phân thùy dưới hay còn gọi là phế quản phân thùy lưỡi (Lingular segment) (về giải phẫu tương đương với thùy giữa của phổi phải) thay đổi chiều dài từ 1 – 2cm.

Nó cho các nhánh phân thùy lưỡi trên và phế quản phân thùy lưỡi dưới. Phế quản thùy dưới phân thành các phế quản phân thùy đỉnh, dưới đỉnh, đáy giữa, đáy trước, đáy bên và đáy sau (phân thuỳ đỉnh, phân thuỳ trước nền, phân thùy sau nền, phân thuỳ cạnh nền) [12], [24]. Tóm lại, về sự phân chia của những phân thuỳ phổi bên phổi phải và phổi trái theo thứ tự dưới đây: Phổi phải. 1) Thuỳ trên: 1) Thùy trên: - Phân thùy đỉnh (số 1).

- Phân thuỳ đỉnh (số 1). - Phân thuỳ sau (số 2). - Phân thùy sau (số 2). - Phân thùy trước (số 3).

- Phân thùy trước (số 3). 2) Thùy giữa: 2) Thuỳ lưỡi: - Phân thuỳ sau ngoài (số 4). - Phân thùy lưỡi trên (số 4). - Phân thuỳ trước trong (số 5).

- Phân thuỳ lưỡi dưới (số 5). 3) Thuỳ dưới: 3) Thùy dưới: - Phân thuỳ đỉnh (số 6). - Phân thuỳ đỉnh trên (số 6). - Phân thuỳ cạnh tim (số 7).

- Phân thuỳ cạnh tim. - Phân thuỳ trước nền (số 8). - Phân thuỳ trước nền (số 8). - Phân thuỳ cạnh nền (số 9).

- Phân thuỳ cạnh nền (số 9). - Phân thùy sau nền (số 10). - Phân thùy sau nền (số 10). ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ THÙY GIỮA.

Vị trí và hình thể thùy giữa. Thuỳ giữa chiếm vị trí trước dưới của lồng ngực phải, được chia ra làm 2 phân thùy. Phân thùy sau ngoài của thuỳ giữa hay còn được gọi là phân thuỳ số 4. Phân thùy trước trong của thuỳ giữa hay còn được gọi là phân thùy số 5.

Sự phân chia thành hai phân thuỳ số 4 và số 5 của thùy giữa được giới hạn ở hai bờ trên và dưới bởi nửa dưới của rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ tạo thành một băng nhỏ nằm ngang. Nhìn ở phim chụp phổi chuẩn hướng thẳng, bờ trên của nó tạo thành một đường thẳng và rõ, thường đường này ước lượng từ mỏm xương bả vai phải tới rốn phổi phải, đó là rãnh liên thùy nhỏ. Bờ trong là hình mờ do tim giới hạn, còn bờ ngoài là đường mờ đi từ nách đến cơ hoành nhưng không tiến tới góc sườn hoành. Nhìn ở hướng nghiêng, thùy giữa tạo thành một tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy một phần dựa trên cơ hoành, một phần dựa trên thành ngực và chiếm phần trước dưới của ngực.

Thùy giữa phổi phải là một thùy nhỏ nằm xen giữa thùy trên và thùy dưới, được ngăn cách bởi rãnh liên thùy bé ở trên và rãnh liên thùy lớn ở dưới. Đối chiếu lên thành ngực thùy giữa nằm ở phía trước bên thành ngực phải từ khoang gian sườn IV trở xuống [10], [24]. Thùy giữa hình tứ diện, giống như một cái chêm sắc cạnh lấp đầy góc giữa thùy trên và thùy dưới. Mặt trên phẳng, nằm ngang, áp vào mặt dưới của phân thùy trước hay phân thùy 3 của thùy trên.

Mặt trong áp vào tim phải. Cuống phế quản và động mạch của thùy giữa đi vào mặt này ở phía trước đỉnh. 8 Mặt dưới đi dốc xuống dưới, ra trước và dựa lên mặt trên của thùy dưới. Mặt ngoài hay mặt sườn lồi, áp vào thành trước – bên của lồng ngực dọc theo xương sườn thứ 5 từ đường nách giữa từ xương sườn thứ 4 tới xương sườn thứ 6 [10].

Tuy nhiên, do có tính đàn hồi mà hình dáng thùy giữa phổi phải có thể rất thay đổi [18]. Sự liên quan của thùy giữa với màng phổi và tỷ lệ giữa phần có màng phổi và phần không có màng phổi cũng rất đặc biệt. Tỷ lệ giữa phần có màng phổi và không có màng phổi của thùy giữa là nhỏ hơn các thùy khác [4],[17]. posteroanterior view lateral view Right Middle Lobe Anatomy ( Nguồn: fitsweb./ review/lobes-anterior.html ) 9 posteroanterior view lateral view Right Middle Lobe Anatomy ( Nguồn: rad.edu/medpix/ parent.php3?mode=slide_s.) Right Middle Lobe and Lingula Segment: posteroanterior view ( Nguồn: fitsweb./ review/lobes-anterior.

Cấu trúc phế quản thùy giữa. Phế quản thùy giữa được tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian, cách nơi tách ra của phế quản thùy trên khoảng 2,5cm rồi chạy chếnh xuống dưới và ra ngoài, góc tách ra gần vuông góc so với phế quản thùy dưới. Phế quản thùy giữa dài (khoảng 1.2cm trước khi tách thành phế quản phân thùy bên và phế quản phân thùy giữa) và hẹp hơn phế quản thùy khác, đường kính lòng phế quản thùy giữa cũng nhỏ hơn so với thùy trên [10], [4], [2], [31]. posteroanterior view lateral view Resection of the right middle lobe bronchus (Nguồn: www.com/ ) Cuống phổi thùy giữa được hợp thành bởi 3 thành phần: Phế quản thùy giữa, động mạch và tĩnh mạch.

Cuống phổi thùy giữa dài và mảnh dẻ nên thùy giữa dễ bị xoắn vặn [29].