Luận án nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105

Luận án tiến sĩ nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại BVQY 105, phân tích hiệu quả và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ.

• Chuyên ngành: Quản lý y tế
• Đề tài: Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC
• 1.1.1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện
• 1.1.2. Lựa chọn thuốc
• 1.1.3. Mua thuốc
• 1.1.4. Tồn trữ và cấp phát thuốc
• 1.1.5. Sử dụng thuốc

Tóm tắt

I. Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại BVQY 105

Nghiên cứu này tập trung vào hoạt động đảm bảo thuốc tại Bệnh viện Quân y 105 (BVQY 105) trong giai đoạn 2015-2018. Mục tiêu chính là phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả công tác đảm bảo thuốc cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT). Luận án tiến sĩ này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý thuốc trong hệ thống y tế, đặc biệt là trong bối cảnh BVQY 105 đang mở rộng dịch vụ khám chữa bệnh cho cả bộ đội và nhân dân. Các vấn đề chính được đề cập bao gồm sự không phù hợp giữa số lượng thuốc mua và sử dụng, tỷ lệ cao của nhóm thuốc không thiết yếu, và thiếu các phác đồ điều trị chuẩn.

1.1. Thực trạng công tác đảm bảo thuốc tại BVQY 105

Thực trạng công tác đảm bảo thuốc tại BVQY 105 cho thấy nhiều bất cập, đặc biệt là trong việc lập kế hoạch và sử dụng danh mục thuốc (DMT). Các vấn đề như tỷ lệ sử dụng thuốc không thiết yếu cao, thiếu phân tích ABC/VEN, và chưa xây dựng được các phác đồ điều trị chuẩn đã làm giảm hiệu quả của công tác đảm bảo thuốc. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc quản lý thuốc chưa phù hợp là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến các bất cập này.

1.2. Nguyên nhân và giải pháp

Nguyên nhân của các bất cập trong công tác đảm bảo thuốc tại BVQY 105 bao gồm việc quản lý chưa chặt chẽ, thiếu sự phối hợp giữa các khâu trong quy trình, và chưa áp dụng hiệu quả các phương pháp phân tích như ABC/VEN. Giải pháp được đề xuất bao gồm cải thiện quy trình lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và cấp phát thuốc, đồng thời xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả.

II. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện

Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện bao gồm bốn khâu chính: lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và cấp phát thuốc. Mỗi khâu đều có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo thuốc được cung cấp kịp thời, đầy đủ và đáp ứng các tiêu chí hợp lý, an toàn, hiệu quả. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý chặt chẽ từng khâu trong quy trình để đạt được hiệu quả tối ưu.

2.1. Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc, đóng vai trò quyết định trong việc xây dựng danh mục thuốc (DMT) của bệnh viện. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc lựa chọn thuốc cần dựa trên mô hình bệnh tật, phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, và các hướng dẫn điều trị đã được xây dựng. Phân tích ABC/VEN là công cụ quan trọng giúp xác định ưu tiên trong việc mua sắm và tồn trữ thuốc.

2.2. Mua sắm thuốc

Mua sắm thuốc là khâu tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc, đòi hỏi sự minh bạch và hiệu quả trong việc lựa chọn nhà cung cấp. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các quy định về đấu thầu để đảm bảo thuốc được mua với giá cả hợp lý và chất lượng đảm bảo. Các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, và chỉ định thầu đều được áp dụng tùy theo tình hình cụ thể.

III. Đánh giá hiệu quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này không chỉ phân tích thực trạng mà còn đánh giá hiệu quả của các giải pháp được đề xuất trong việc nâng cao chất lượng công tác đảm bảo thuốc tại BVQY 105. Các kết quả nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao, có thể áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện quân đội và các cơ sở y tế khác.

3.1. Hiệu quả của các giải pháp

Các giải pháp được đề xuất trong nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện công tác đảm bảo thuốc tại BVQY 105. Việc áp dụng các phương pháp phân tích ABC/VEN, cải thiện quy trình mua sắm, và xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn đã giúp giảm thiểu các bất cập và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng rộng rãi trong các bệnh viện quân đội và các cơ sở y tế khác để nâng cao chất lượng công tác đảm bảo thuốc. Các giải pháp được đề xuất không chỉ giúp cải thiện hiệu quả sử dụng thuốc mà còn góp phần tiết kiệm ngân sách và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Công tác đảm bảo thuốc là một trong những yếu tố quyết định chất lượng khám, chữa bệnh và kết quả điều trị của bệnh nhân. Chi phí dành cho thuốc thường chiếm tỷ trọng lớn, dao động từ 40% đến 60% tổng ngân sách y tế. Nhằm hạn chế những bất cập trong quản lý và cung ứng, chuỗi quy trình đảm bảo thuốc đòi hỏi sự kết nối đồng bộ giữa 4 khâu: lựa chọn, mua sắm, tồn trữ - cấp phát và sử dụng. Từ năm 2015, thực hiện Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, một số cơ sở khám chữa bệnh trong Quân đội bắt đầu thí điểm tiếp nhận khám và điều trị cho đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT). Bệnh viện Quân y 105 là một trong những đơn vị quân y đầu tiên triển khai chính sách BHYT toàn dân, phục vụ đồng thời cho bộ đội, thân nhân quân nhân và nhân dân trên địa bàn đóng quân.

Khoảng trống nghiên cứu xuất phát từ các tồn tại thực tế tại Bệnh viện Quân y 105 trong giai đoạn chuyển đổi: số lượng thuốc mua sắm và sử dụng thực tế chưa tương thích với kết quả trúng thầu; tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc không thiết yếu còn cao; quy trình lập kế hoạch và quản lý danh mục thuốc chưa được định lượng đầy đủ thông qua phân tích ABC/VEN; bệnh viện chưa hoàn thiện hệ thống phác đồ điều trị chuẩn để kiểm soát sử dụng thuốc hợp lý và an toàn. Luận án "Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018" được triển khai nhằm giải quyết các vấn đề trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm:

1. Phân tích thực trạng công tác đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018.
2. Phân tích một số bất cập trong sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 – 2018 và đề xuất một số giải pháp trong năm 2019.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu định lượng: Danh mục thuốc bệnh viện; danh mục thuốc đấu thầu và trúng thầu; danh mục thuốc được mua; danh mục thuốc tồn trữ; danh mục thuốc sử dụng; hồ sơ bệnh án nội trú có kê đơn thuốc; dữ liệu khám chữa bệnh và mô hình bệnh tật.
• Đối tượng nghiên cứu định tính: Cán bộ y tế (Lãnh đạo bệnh viện, thành viên Hội đồng Thuốc và điều trị, bác sĩ điều trị, lãnh đạo khoa Dược, tổ chuyên gia đấu thầu); đại diện các nhà phân phối thuốc (lãnh đạo công ty dược phẩm, cán bộ lập hồ sơ dự thầu).
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Quân y 105 (Thị xã Sơn Tây, Hà Nội); Phòng Dược thuộc Cục Quân y - Tổng cục Hậu cần; Phòng Tổng hợp – Thanh toán đa tuyến thuộc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam).
• Phạm vi thời gian: Khảo sát, thu thập số liệu thực trạng giai đoạn 2015 - 2018; thu thập bệnh án nội trú năm 2017; nghiên cứu xây dựng và khảo sát sự đồng thuận đối với các giải pháp can thiệp trong giai đoạn 2018 - 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại các công trình nghiên cứu và tài liệu chuyên ngành về chuỗi cung ứng dược phẩm và can thiệp quản lý thuốc:

• Các nghiên cứu can thiệp vào quy trình lựa chọn, mua sắm, tồn trữ và sử dụng thuốc tại Việt Nam của các tác giả Nguyễn Trung Hà (2012), Huỳnh Hiền Trung (2012), Hoàng Thị Minh Hiền (2012) chứng minh hiệu quả của việc chuẩn hóa từng mắt xích trong chuỗi đảm bảo thuốc bệnh viện.
• Mô hình quản lý chuỗi cung ứng thuốc của Tổ chức Quản lý Khoa học Y tế (MSH - Management Sciences for Health, 2010) xác định chu trình khép kín gồm 4 khâu: Lựa chọn (Selection), Mua sắm (Procurement), Tồn trữ và Cấp phát (Distribution), Sử dụng (Use).
• Khảo sát thực trạng đấu thầu thuốc của tác giả Phạm Lương Sơn (2012) trên 63 tỉnh/thành phố chỉ ra: 23,8% địa phương hoàn thành đấu thầu dưới 3 tháng, 60,3% hoàn thành từ 3 đến 6 tháng, 15,9% kéo dài trên 6 tháng; đồng thời ghi nhận sự chênh lệch giá thuốc trúng thầu của cùng một mặt hàng biệt dược Cefotaxim giữa các vùng địa lý lên tới 146,3%.
• Báo cáo phân tích ngành dược của tác giả Hoàng Hiếu Tri (2014) phản ánh tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam đạt 33 USD/người năm 2014; năng lực sản xuất trong nước chủ yếu dừng lại ở dạng bào chế thành phẩm từ nguyên liệu nhập khẩu (nhập khẩu 51% nguyên liệu dược liệu từ Trung Quốc, 18% từ Ấn Độ).
• Lý thuyết về các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) theo hệ thống phân loại của Mil V. và nhóm nghiên cứu Lucca J. cùng cộng sự, tổng hợp 26 yếu tố nguy cơ phát sinh DRPs (bao gồm 10 yếu tố nguy cơ cốt lõi liên quan đến người bệnh và đặc tính dược lý của thuốc).
• Khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội nghị quốc tế về cải thiện sử dụng thuốc (ICIUM 1997, 2004, 2011) về vai trò của Hội đồng Thuốc và điều trị cùng 12 biện pháp can thiệp cốt lõi nhằm thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý và kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh (Green T. và cộng sự, 2012).

Khoảng trống luận án tập trung giải quyết: Đánh giá toàn diện hoạt động cung ứng và sử dụng thuốc BHYT trong bối cảnh một bệnh viện quân y hạng I chuyển đổi cơ chế tự chủ và mở rộng diện phục vụ sang đối tượng BHYT toàn dân; phân tích sự sai lệch giữa kết quả đấu thầu và mức độ tiêu thụ thực tế; xác định các dạng DRPs trong thực hành kê đơn nội trú; thiết kế giải pháp phần mềm hỗ trợ chấm thầu và xây dựng phác đồ kháng sinh dựa trên dữ liệu vi sinh vật thực tế tại chỗ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Khung lý thuyết chuỗi cung ứng thuốc của MSH (2010): Phân tích tính liên tục và mối quan hệ ràng buộc giữa 4 giai đoạn Lựa chọn - Mua sắm - Tồn trữ/Cấp phát - Sử dụng.
• Khung phân tích danh mục thuốc ABC/VEN theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT:
  • Phân tích ABC: Nhóm A (chiếm 75 - 80% giá trị tiền, khoảng 10 - 20% số khoản mục thuốc - SKM); Nhóm B (chiếm 15 - 20% giá trị tiền, khoảng 10 - 20% SKM); Nhóm C (chiếm 5 - 10% giá trị tiền, khoảng 60 - 80% SKM). Điểm cắt giá trị áp dụng trong luận án: nhóm A $\ge 75%$, nhóm B $\ge 15%$, nhóm C $\le 10%$.
  • Phân tích VEN: Nhóm V (Vital - thuốc quan trọng, cấp cứu); Nhóm E (Essential - thuốc thiết yếu cho các bệnh lý chính); Nhóm N (Non-essential - thuốc không thiết yếu, điều trị bệnh nhẹ hoặc hiệu quả chưa khẳng định).
• Lý thuyết quản trị tồn kho an toàn: Công thức tính mức tồn kho an toàn: $$\text{Tồn kho an toàn} = \text{CA} \times \text{LT}$$ Trong đó CA là mức tiêu thụ trung bình hàng tháng đã điều chỉnh cho dự trữ; LT là thời gian chờ trung bình tính theo tháng. Khi thời gian chờ dao động, ngày giao hàng dự kiến (DDE) được xác định qua công thức: $$\text{DDE} = \text{DDp} + (\text{OD} \times \text{OD}%)$$ Với DDp là ngày giao hàng đã thỏa thuận, OD là thời gian quá hạn trung bình tính theo ngày, OD% là tỷ lệ đơn đặt hàng bị quá hạn.
• Hệ thống phân loại DRPs: Phân chia theo chủ thể phát sinh (người bệnh, bác sĩ kê đơn, dược sĩ/điều dưỡng cấp phát và thực hiện y lệnh), theo bản chất (DRPs thực sự và DRPs tiềm ẩn), và theo khả năng phòng ngừa (DRPs có thể phòng tránh được như sai sót dùng thuốc - ME, và DRPs không thể phòng tránh được như phản ứng có hại của thuốc - ADR).
• Cơ sở pháp lý: Luật Dược 2016, Luật BHYT 2008 và sửa đổi 2014, Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13, Nghị định số 63/2014/NĐ-CP, Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Thông tư số 21/2013/TT-BYT, Thông tư số 40/2014/TT-BYT, Thông tư số 30/2018/TT-BYT, Thông tư số 09/2016/TT-BYT, Thông tư số 11/2016/TT-BYT; Quyết định số 79/2008/QĐ-BQP, Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu kết hợp giữa định lượng và định tính:

• Phương pháp định lượng:
  • Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu dữ liệu hành chính và dược liệu từ năm 2015 đến 2018; phân tích toàn bộ danh mục thuốc qua các năm.
  • Phương pháp chọn mẫu bệnh án nội trú: Hồi cứu ngẫu nhiên các bệnh án điều trị nội trú năm 2017 tại Ban Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Quân y 105. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0{,}05$ ($Z = 1{,}96$), sai số cho phép $d = 0{,}04$, tỷ lệ ước tính $p = 0{,}5$. Kết quả tính toán $n = 600{,}25$, thực tế lấy 601 bệnh án. Cỡ mẫu tại từng khoa lâm sàng được phân bổ tỷ lệ thuận theo công thức: $$N = \left(\frac{a}{b}\right)% \times n$$ Trong đó $a$ là số bệnh nhân thu dung của từng khoa, $b$ là tổng số bệnh nhân thu dung toàn viện năm 2017 ($n = 601$).
  • Phân tích 81 bộ hồ sơ dự thầu (HSDT) với 520 khoản thuốc dự thầu để kiểm thử phần mềm chấm thầu BV-105.
  • Phân tích số liệu vi sinh: Khảo sát mẫu 783 chủng vi sinh vật kháng thuốc làm căn cứ xây dựng phác đồ kháng sinh.
• Phương pháp định tính:
  • Phân tích nội dung 04 biên bản họp Hội đồng Thuốc và điều trị năm 2018 theo tiêu chí của Thông tư số 21/2013/TT-BYT.
  • Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện ($n = 7$) và lãnh đạo công ty dược phẩm tham dự thầu ($n = 5$).
  • Phỏng vấn theo bộ câu hỏi chuẩn hóa đối với cán bộ Tổ chuyên gia đấu thầu và 81 nhà phân phối thuốc về hiệu quả của phần mềm BV-105.
  • Khảo sát ý kiến đồng thuận của 15 bác sĩ điều trị về 5 phác đồ sử dụng kháng sinh đề xuất.
• Công cụ và kỹ thuật xử lý dữ liệu: Làm sạch dữ liệu thô, mã hóa 28 nhóm tác dụng dược lý, nhập liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm MedCalc; áp dụng kiểm định Chi-square ($\chi^2$) để so sánh các tỷ lệ.

Danh mục thuốc / Tiêu chí	Đơn vị tính	Năm 2015	Năm 2016	Năm 2017	Năm 2018
DMT Bệnh viện	Hoạt chất	507	550	591	794
	SKM	587	655	697	859
DMT Đấu thầu	Hoạt chất	266	292	386	336
	SKM	987	503	642	630
DMT Trúng thầu	Hoạt chất	234	241	323	347
	SKM	867	479	624	695
DMT Mua	Hoạt chất	182	186	230	252
	SKM	392	360	420	440
DMT Tồn trữ	SKM	324	293	357	375
DMT Sử dụng cho BHYT	SKM	328	340	401	434

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý cung ứng thuốc bệnh viện, chính sách BHYT, và thực trạng tại đơn vị nghiên cứu:

• Phân tích chu trình cung ứng thuốc 4 giai đoạn theo MSH và quy định về hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT.
• Khái quát hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về danh mục thuốc BHYT do Bộ Y tế ban hành qua các thời kỳ:

Văn bản quy định	Năm ban hành	Loại danh mục	Số lượng khoản mục (SKM) / Hoạt chất
17/2005/QĐ-BYT	2005	DMT thiết yếu	325 SKM
03/2005/QĐ-BYT	2005	DMT chủ yếu	646 SKM
05/2008/QĐ-BYT	2008	DMT chủ yếu	750 SKM
45/2013/TT-BYT	2013	DMT thiết yếu	466 SKM
01/2014/TTHN-BYT	2014	DMT chủ yếu	1.064 SKM (900 hoạt chất)
40/2014/TT-BYT	2014	DMT chi trả BHYT	1.064 SKM (845 hoạt chất)
30/2018/TT-BYT	2018	DMT chi trả BHYT	1.030 SKM (897 hoạt chất)

• So sánh danh mục thuốc tân dược thanh toán BHYT qua Thông tư 40/2014/TT-BYT và Thông tư 30/2018/TT-BYT cho thấy Thông tư 30/2018/TT-BYT gia tăng số lượng hoạt chất và SKM thanh toán có điều kiện (140 hoạt chất/SKM quy định phạm vi hẹp; 44 hoạt chất/SKM thanh toán theo tỷ lệ), phản ánh việc siết chặt kiểm soát các thuốc chi phí cao nhằm bảo toàn quỹ BHYT.
• Tình hình thực hiện chính sách BHYT toàn dân giai đoạn 2014 - 2018: số người tham gia BHYT toàn quốc tăng từ 65,0 triệu người (đạt tỷ lệ bao phủ 71,0% năm 2014) lên 83,5 triệu người (đạt 86,8% dân số năm 2018). Tỷ lệ chi/thu quỹ BHYT biến động qua các năm: 76,8% (2014), 81,9% (2015), 99,4% (2016), 107,7% (2017) và 101,9% (2018).

Chỉ tiêu BHYT toàn quốc	Năm 2014	Năm 2015	Năm 2016	Năm 2017	Năm 2018
Số người tham gia (triệu người)	65,0	68,3	75,9	79,9	83,5
Tỷ lệ bao phủ dân số (%)	71,0%	76,3%	81,8%	85,4%	86,8%
Tỷ lệ chi/thu quỹ BHYT (%)	76,8%	81,9%	99,4%	107,7%	101,9%

• Vấn đề đấu thầu thuốc: Phân tích thực trạng đấu thầu tại các cơ sở khám chữa bệnh khi phải thực hiện đồng thời 4 đầu mối thầu (Mua sắm tập trung cấp Quốc gia, Mua sắm tập trung cấp địa phương qua Sở Y tế, Mua sắm tập trung do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện, và Đấu thầu do cơ sở y tế tự tổ chức).
• Dẫn chứng số liệu của Phạm Lương Sơn (2012) về sự chênh lệch giá trúng thầu thuốc Cefotaxim cùng hoạt chất, cùng nhà sản xuất giữa các vùng:

Khu vực địa lý	Giá thấp nhất (đồng)	Giá cao nhất (đồng)	Chênh lệch (đồng)	Tỷ lệ chênh lệch (%)
Đồng bằng sông Hồng	11.090	-	-	146,3%
Trung du và miền núi phía Bắc	12.590	-	-	116,7%
Bắc Trung Bộ và miền Trung	14.900	-	-	26,9%
Đồng bằng sông Cửu Long	11.050	-	-	9,1%

• Đặc điểm Bệnh viện Quân y 105: Là bệnh viện đa khoa hạng I thuộc Tổng cục Hậu cần, đóng tại Thị xã Sơn Tây, Hà Nội. Năm 2018, cơ cấu tổ chức gồm 16 khoa lâm sàng (8 khoa nội, 8 khoa ngoại), 9 khoa cận lâm sàng và 7 phòng ban chức năng. Quy mô giường bệnh kế hoạch tăng từ 250 giường (2015) lên 600 giường (2018); giường thực kê tăng từ 474 giường (2015) lên 646 giường (2018). Số lượt khám bệnh năm 2015 đạt 140.447 lượt; số lượt điều trị nội trú năm 2018 đạt 23.288 lượt trên 21 chương bệnh theo ICD-10.

Cơ cấu nhân lực chuyên môn	Năm 2015 (SL - %)	Năm 2016 (SL - %)	Năm 2017 (SL - %)	Năm 2018 (SL - %)
Sau đại học	67 (10,29%)	71 (10,86%)	79 (12,12%)	81 (12,20%)
Đại học	74 (11,37%)	76 (11,62%)	106 (16,26%)	111 (16,72%)
Cao đẳng	30 (4,61%)	31 (4,74%)	35 (5,37%)	35 (5,27%)
Trung cấp	421 (64,67%)	418 (63,91%)	385 (59,05%)	402 (60,54%)
Sơ cấp	59 (9,06%)	58 (8,87%)	47 (7,21%)	35 (5,27%)
Tổng số cán bộ	651 (100%)	654 (100%)	652 (100%)	664 (100%)

Tỷ lệ nhân lực chuyên môn năm 2018: Bác sĩ/Cán bộ y tế khác đạt 1/2,94 (105 bác sĩ / 309 cán bộ y khác); Dược sĩ đại học/Bác sĩ đạt 1/11,67 (9 Dược sĩ ĐH / 105 bác sĩ); Dược sĩ đại học/Cán bộ dược khác đạt 1/4,11 (9 Dược sĩ ĐH / 37 cán bộ dược khác).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thiết kế nghiên cứu, khung biến số, phương pháp chọn mẫu và công cụ xử lý số liệu:

• Khung định hướng nghiên cứu: Dữ liệu đầu vào (các DMT bệnh viện, đấu thầu, trúng thầu, mua, tồn trữ, sử dụng và 601 bệnh án) $\rightarrow$ Nhận định vấn đề (đánh giá tính hợp lý, chỉ rõ bất cập và nguyên nhân) $\rightarrow$ Xử lý bất cập và đề xuất giải pháp.
• Thiết lập hệ thống biến số định lượng phục vụ mục tiêu 1 và mục tiêu 2:
  • Biến số về lựa chọn thuốc: Số hoạt chất và SKM bổ sung/loại bỏ hàng năm; tỷ lệ danh mục đấu thầu so với danh mục bệnh viện; các chỉ số hoạt động chuyên môn (giường bệnh, lượt khám/điều trị, cơ cấu bệnh tật).
  • Biến số về mua thuốc: Tỷ lệ SKM và giá trị trúng thầu phân theo hình thức đấu thầu (rộng rãi, bổ sung); tỷ lệ mua thực tế so với trúng thầu ($\text{Tỷ lệ} = \frac{\text{Mua}}{\text{Trúng thầu}} \times 100%$); cơ cấu thuốc nội/ngoại và phân nhóm kỹ thuật (nhóm 1 đến nhóm 5, biệt dược gốc).
  • Biến số tồn trữ: Số tháng tồn kho theo giá trị và SKM ($\text{Số tháng tồn} = \frac{\text{Tổng tồn}}{\text{Sử dụng trung bình/tháng}}$); tỷ lệ mặt hàng thuốc hết tồn kho (SKM = 0) có thuốc thay thế trong cùng nhóm tác dụng dược lý.
  • Biến số sử dụng thuốc và DRPs: Cơ cấu giá trị và SKM theo ma trận ABC/VEN; tỷ lệ thuốc sử dụng so với kế hoạch trúng thầu chia theo các ngưỡng ($N = 0$, $0 < N < 80%$, $80% \le N \le 120%$, $N > 120%$); tỷ lệ đơn thuốc có DRPs; số thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*); giá trị tiền thuốc bị cơ quan BHXH xuất toán ($\text{Tỷ lệ xuất toán} = \frac{\text{Tiền xuất toán}}{\text{Tiền thanh toán}} \times 100%$).
• Thiết lập nội dung nghiên cứu định tính: Phân tích các nguyên nhân gây sai lệch trong dự trù, phân bổ ngân sách; nhận định về biên bản họp Hội đồng Thuốc và điều trị; khảo sát định tính về phần mềm chấm thầu BV-105 và sự đồng thuận đối với các phác đồ kháng sinh.
• Quy chuẩn mã hóa dữ liệu: Đồng nhất các hoạt chất đa đường dùng/dạng dùng (ví dụ: Pantoprazol dạng tiêm và uống được tách thành 02 khoản mục riêng biệt khi phân tích); phân loại thuốc thành 28 nhóm tác dụng dược lý (nhóm 28 là nhóm thuốc khác gồm thuốc dược liệu, y học cổ truyền và thuốc ngoài phạm vi BHYT).

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn

• Về mặt lý luận:
  • Luận án hệ thống hóa và cụ thể hóa chu trình cung ứng thuốc 4 khâu theo mô hình của MSH trong điều kiện một bệnh viện quân y thực hiện cơ chế tự chủ một phần và mở rộng KCB BHYT.
  • Thiết lập bộ chỉ số định lượng phục vụ việc giám sát hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện, kết hợp phương pháp ma trận ABC/VEN với việc kiểm soát tỷ lệ thực hiện hợp đồng thầu (ngưỡng 80% - 120% theo quy định của BHXH và Luật Đấu thầu).
  • Chuẩn hóa phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) trong điều trị nội trú, liên kết giữa sai sót trong kê đơn với việc sử dụng thuốc không hợp lý và nguy cơ bị từ chối thanh toán BHYT (xuất toán).
• Về mặt thực tiễn:
  • Cung cấp bức tranh thực trạng về quy mô danh mục thuốc, cơ cấu đấu thầu - mua sắm - tồn trữ và sử dụng thuốc BHYT tại Bệnh viện Quân y 105 trong giai đoạn 2015 - 2018.
  • Chỉ ra các bất cập cụ thể: sự chênh lệch giữa danh mục trúng thầu và nhu cầu sử dụng thực tế dẫn đến tình trạng vừa tồn đọng thuốc vừa thiếu thuốc cục bộ; tỷ lệ thuốc nhóm N (không thiết yếu) chiếm tỷ trọng kinh phí đáng kể; công tác dự trù số lượng thuốc chưa bám sát mức độ tiêu thụ thực tế.

Giải pháp và kiến nghị đề xuất

• Ứng dụng giải pháp công nghệ trong công tác đấu thầu thuốc: Xây dựng và đưa vào vận hành thử nghiệm phần mềm chấm thầu "BV-105". Phần mềm hỗ trợ tự động hóa việc rà soát các tiêu chí kỹ thuật trong hồ sơ dự thầu của các nhà thầu, phát hiện lỗi sai sót dữ liệu, rút ngắn thời gian chấm thầu so với phương pháp thủ công, giảm áp lực nhân lực cho Tổ chuyên gia và hạn chế nguy cơ chậm trễ kết quả thầu gây gián đoạn nguồn cung thuốc.
• Chuẩn hóa thực hành kê đơn và sử dụng thuốc: Xây dựng 5 phác đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị dựa trên kết quả phân tích dữ liệu 783 chủng vi sinh vật kháng thuốc thu thập tại bệnh viện, tạo cơ sở chuyên môn đồng thuận giữa các bác sĩ điều trị nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và hạn chế kháng kháng sinh.
• Hoàn thiện công tác quản lý của Hội đồng Thuốc và điều trị: Định kỳ thực hiện phân tích ABC/VEN trước khi xây dựng danh mục thuốc đấu thầu hàng năm; áp dụng công thức tính tồn kho an toàn ($CA \times LT$) để kiểm soát lượng hàng dự trữ tại kho Dược; tăng cường công tác dược lâm sàng và giám sát chỉ định đối với các thuốc có ký hiệu (*), thuốc thanh toán theo tỷ lệ nhằm giảm thiểu số tiền bị cơ quan BHXH xuất toán.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một cơ sở y tế đơn lẻ là Bệnh viện Quân y 105 (Thị xã Sơn Tây, Hà Nội), mang tính chất đặc thù của một bệnh viện quân y hạng I trong giai đoạn đầu thí điểm tiếp nhận BHYT toàn dân, do đó một số đặc điểm cơ cấu bệnh nhân có thể khác biệt so với các bệnh viện dân y cùng hạng.
  • Dữ liệu hồi cứu bệnh án nội trú để phân tích DRPs chỉ tập trung thu thập trong năm 2017 ($n = 601$).
  • Việc đánh giá sự đồng thuận đối với 5 phác đồ kháng sinh được thực hiện trên cỡ mẫu định tính gồm 15 bác sĩ điều trị tại các khoa lâm sàng.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng phạm vi đánh giá hiệu quả can thiệp sau khi áp dụng chính thức phần mềm chấm thầu BV-105 và 5 phác đồ kháng sinh vào thực hành lâm sàng thường quy qua các năm tiếp theo.
  • Mở rộng mô hình nghiên cứu chuỗi cung ứng và phân tích DRPs sang các bệnh viện quân đội khác trong toàn quân để so sánh, chuẩn hóa mô hình quản lý dược quân y.
  • Tiếp tục theo dõi động thái đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện để định kỳ cập nhật các phác đồ điều trị phù hợp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo cho các đối tượng và hoạt động chuyên môn sau:

• Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện (đặc biệt là khối bệnh viện quân y và bệnh viện công lập hạng I, hạng II): Tham khảo mô hình phân tích chuỗi cung ứng thuốc, kinh nghiệm triển khai quản lý BHYT toàn dân, phương thức quản lý tồn kho và giải pháp kiểm soát vượt quỹ BHYT.
• Khoa Dược và Hội đồng Thuốc và điều trị: Ứng dụng quy trình phân tích định lượng danh mục thuốc bằng ma trận ABC/VEN, phương pháp tính tồn kho an toàn, quy trình xây dựng danh mục thuốc đấu thầu và mô hình triển khai phần mềm hỗ trợ chấm thầu.
• Bác sĩ điều trị và Dược sĩ lâm sàng: Tham khảo hệ thống nhận diện và phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), quy trình rà soát đơn thuốc nội trú và 5 phác đồ sử dụng kháng sinh dựa trên bằng chứng vi sinh tại chỗ.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, giảng viên chuyên ngành Tổ chức Quản lý Dược và Quản lý Y tế: Sử dụng làm tài liệu tham khảo về phương pháp luận kết hợp định lượng - định tính, kỹ thuật chọn mẫu bệnh án nội trú, và thiết kế nghiên cứu đánh giá chuỗi cung ứng thuốc bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Quy mô giường bệnh và cơ cấu nhân lực tại Bệnh viện Quân y 105 đã biến động như thế nào trong giai đoạn 2015 - 2018?

Giai đoạn 2015 - 2018 ghi nhận sự phát triển về quy mô chuyên môn của Bệnh viện Quân y 105. Giường bệnh kế hoạch tăng từ 250 giường (2015) lên 600 giường (2018); giường bệnh thực kê tăng từ 474 giường lên 646 giường. Về nhân lực, tổng quân số biến động nhẹ từ 651 lên 664 cán bộ, nhưng tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học và sau đại học tăng từ 21,66% (2015) lên 28,92% (2018), trong đó trình độ sau đại học đạt 12,20% (81 cán bộ) và đại học đạt 16,72% (111 cán bộ) vào năm 2018.

2. Các ngưỡng phân loại và tiêu chí phân hạng trong phân tích ABC/VEN được luận án áp dụng như thế nào?

Luận án áp dụng tiêu chí phân hạng ABC theo giá trị kinh phí sử dụng: Nhóm A chiếm $\ge 75%$ tổng kinh phí (khoảng 10 - 20% số lượng thuốc); Nhóm B chiếm $\ge 15%$ tổng kinh phí (khoảng 10 - 20% số lượng thuốc); Nhóm C chiếm $\le 10%$ tổng kinh phí còn lại (chiếm 60 - 80% số lượng thuốc). Phân tích VEN chia thuốc thành 3 nhóm: Nhóm V (Vital - thuốc tối cần thiết/cấp cứu), Nhóm E (Essential - thuốc thiết yếu điều trị bệnh quan trọng), và Nhóm N (Non-essential - thuốc không thiết yếu, điều trị bệnh nhẹ hoặc giá thành cao không tương xứng với hiệu quả).

3. Khái niệm và hệ thống phân loại DRPs (Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc) trong luận án được xác định ra sao?

DRPs được định nghĩa là những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc gây hại hoặc tiềm ẩn nguy cơ gây hại cho sức khỏe bệnh nhân. Luận án phân loại DRPs theo 3 nhóm chủ thể: DRPs liên quan đến người bệnh (tuân thủ điều trị); DRPs trong quá trình kê đơn của bác sĩ (lựa chọn thuốc, liều dùng, tương tác, chống chỉ định, thiếu thông tin); DRPs trong cấp phát và thực hiện y lệnh của dược sĩ và điều dưỡng (sai thuốc, sai liều, sai dung môi, kỹ thuật dùng thuốc). Đồng thời, DRPs được chia thành DRPs thực sự (đã gây biến cố ADE/ADR) và DRPs tiềm ẩn; DRPs có thể phòng tránh được (sai sót - ME) và DRPs không thể phòng tránh được.

4. Công thức tính cỡ mẫu và phân bổ mẫu bệnh án nội trú hồi cứu trong nghiên cứu là gì?

Cỡ mẫu bệnh án nội trú tối thiểu được tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $n = Z^2_{1-\alpha/2} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$ với $Z = 1{,}96$, $d = 0{,}04$, $p = 0{,}5$, cho kết quả $n = 600{,}25$ và được làm tròn thành 601 bệnh án. Việc phân bổ số lượng bệnh án về từng khoa lâm sàng dựa trên tỷ lệ số bệnh nhân thu dung của từng khoa ($a$) so với tổng số bệnh nhân thu dung toàn viện năm 2017 ($b$) theo công thức $N = \left(\frac{a}{b}\right)% \times n$.

5. Nghiên cứu đã đề xuất những giải pháp can thiệp kỹ thuật và chuyên môn cụ thể nào?

Nghiên cứu đề xuất 2 nhóm giải pháp chính: (1) Giải pháp công nghệ: ứng dụng phần mềm "BV-105" hỗ trợ tự động hóa công tác chấm thầu, giúp rà soát lỗi hồ sơ kỹ thuật, giảm thời gian và nhân lực của Tổ chuyên gia làm thầu; (2) Giải pháp chuyên môn: xây dựng 5 phác đồ sử dụng kháng sinh chuẩn hóa dựa trên bằng chứng vi sinh vật học (phân tích 783 chủng vi sinh vật kháng thuốc tại chỗ) nhằm thống nhất chỉ định điều trị và giảm thiểu tình trạng lạm dụng kháng sinh.

Kết luận

Luận án "Nghiên cứu hoạt động đảm bảo thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Quân y 105 từ năm 2015 - 2018" đã phản ánh thực trạng chuỗi cung ứng thuốc và công tác thanh quyết toán BHYT tại một bệnh viện quân y hạng I trong giai đoạn mở rộng chính sách BHYT toàn dân. Thông qua việc kết hợp các phương pháp định lượng (phân tích ABC/VEN, khảo sát dữ liệu thầu và hồi cứu 601 bệnh án nội trú) với nghiên cứu định tính, tác giả đã chỉ rõ các bất cập trong công tác lập kế hoạch mua sắm, tồn trữ và kê đơn thuốc. Các giải pháp đề xuất bao gồm ứng dụng phần mềm chấm thầu BV-105 và xây dựng 5 phác đồ sử dụng kháng sinh theo mô hình vi sinh vật tại chỗ mang lại giá trị ứng dụng thực tiễn cho công tác quản trị dược bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG ĐẢM BẢO THUỐC 1. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Bảo đảm thuốc hay còn gọi là cung ứng thuốc là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, đến tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát đến sử dụng thuốc. Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện được mô tả theo sơ đồ (Hình 1.1) dưới đây: Hình 1.

Quy trình đảm bảo thuốc trong bệnh viện Nguồn: theo MSH (2010) [7]. Như vậy, 4 khâu trên luôn liên kết chặt chẽ, bổ sung cho nhau để tạo nên một quy trình đảm bảo thuốc cung cấp cho nhu cầu khám chữa bệnh (KCB). Quy trình đảm bảo thuốc chỉ đạt được hiệu quả tốt khi các khâu trong quy trình đều được quản lý chặt chẽ, theo đúng trình tự logic. Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên trong quy trình đảm bảo thuốc cho nhu cầu KCB nói chung và cho công tác xây dựng DMT bệnh viện nói riêng.

Theo hướng dẫn của Thông tư số 21/2013/TT-BYT về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) trong bệnh viện, HĐT&ĐT có nhiệm vụ xây dựng DMT bệnh viện theo nguyên tắc sau và các bước sau [8]: * Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc: - Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện; - Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; - Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở KCB; - Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; - Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; - Thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; - Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước. * Các bước xây dựng danh mục thuốc: - Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy, trong đó: + Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện. Phân hạng sản phẩm được tính như: Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền; Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền; Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền. Thông thường, hạng A 5 chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 - 80%.

+ Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau: Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện. Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc.

- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan; - Xây dựng DMT và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN; - Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng DMT. Như vậy, DMT bệnh viện được HĐT&ĐT xây dựng trên cơ sở DMT thiết yếu, DMT chủ yếu và DMT chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành. Theo Luật Dược (2016): “Thuốc thiết yếu là thuốc đáp ứng nhu cầu CSSK của đa số nhân dân thuộc DMT thiết yếu do Bộ Y tế ban hành” [9]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): “Thuốc thiết yếu là những loại thuốc đáp ứng nhu cầu sức khỏe ưu tiên của một nhóm dân số cụ thể” 6 [10].

Năm 1978, Tuyên ngôn Alma Ata xác định “Chăm sóc sức khỏe ban đầu đòi hỏi một nguồn cung cấp liên tục thuốc thiết yếu” [11]. Đến năm 2019, WHO đã công bố DMT thiết yếu lần thứ 21 với 570 khoản thuốc [12]. Việc tiếp cận các loại thuốc thiết yếu phụ thuộc vào bốn yếu tố: Lựa chọn hợp lý, giá cả phải chăng, tài chính bền vững và hệ thống y tế đáng tin cậy [13]. Nhận rõ vai trò to lớn của thuốc thiết yếu trong CSSK nói chung và CSSK ban đầu nói riêng, từ năm 1985, Bộ Y tế đã ban hành DMT thiết yếu lần thứ I.

Danh mục này sau đó đã được cập nhật, điều chỉnh và ban hành vào các năm 1989, 1995, 1999 và 2005 [14]. DMT thiết yếu lần thứ VII được ban hành gần đây nhất vào năm 2018 [20]. Trên cơ sở DMT thiết yếu, ngày 1/2/2008, Bộ Y tế đã ban hành DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB làm cơ sở để thanh toán cho các đối tượng có thẻ BHYT [16]. Chính sách quốc gia về thuốc giai đoạn 1996- 2000 đã đề ra mục tiêu “Bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân.

Bảo đảm sử dụng thuốc hợp lí, an toàn, có hiệu quả” [17]. Chính phủ đã xây dựng chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn 2030 [18]. Từ năm 2005 - 2018, Bộ Y tế đã ban hành 3 lần DMT thiết yếu và 3 lần DMT chủ yếu. Kết quả tổng hợp được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây: Bảng 1.

Danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành DMT thiết yếu DMT chủ yếu Năm Số ban hành SKM thuốc Số ban hành SKM thuốc 2005 17/2005/QĐ-BYT 325 03/2005/QĐ-BYT [21] 646 [15] 2008 05/2008/QĐ-BYT [22] 750 7 2013 45/2013/TT-BYT [19] 466 2014 01/2014/TTHN-BYT 1. Như vậy, DMT thiết yếu ngày càng tăng về số lượng nhằm đảm bảo số chủng loại thuốc thiết yếu cho mô hình bệnh tật trong nước. Trong khi đó, DMT chủ yếu là DMT được cơ quan BHYT thanh toán luôn có SKM cao gấp đôi DMT thiết yếu, giúp cho thầy thuốc có nhiều sự lựa chọn thuốc để điều trị cho BN tham gia BHYT. Bên cạnh DMT chủ yếu, Bộ Y tế còn ban hành “Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế” năm 2014 với 1.064 SKM thuốc và “Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” năm 2018 với 1.

Mua thuốc Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong quy trình đảm bảo thuốc và là khâu có vai trò cụ thể hoá bước lựa chọn thuốc. Mua thuốc là một phần rất quan trọng trong quản lý đảm bảo thuốc ở tất cả các cấp độ CSSK. Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng số lượng, sẵn có, cho đúng BN, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo. Mua thuốc không chỉ đơn thuần là hành động mua bán mà còn có sự tham gia của nhiều lĩnh vực như thương mại, thông tin kỹ thuật, quản lý nguy cơ, hệ thống pháp luật.

Quy trình mua thuốc tốt trước hết cần xác định đúng mục tiêu, tạo 8 được niềm tin, kiểm soát được nguồn đảm bảo, đánh giá đúng được năng lực của các nhà đảm bảo, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng như hiệu quả đầu ra [26]. Quy trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đến chất lượng thuốc, gây thất thoát kinh phí. Mua thuốc là một trong những hoạt động dễ nảy sinh tham nhũng nhất trong hệ thống CSSK [26], [27]. Một quy trình mua sắm thuốc hiệu quả thể hiện [28]: - Tìm cách quản lý mối quan hệ người bán - người mua một cách minh bạch và có đạo đức; - Mua đúng loại thuốc với số lượng phù hợp; - Có được giá mua thực tế thấp nhất; - Đảm bảo rằng tất cả dược phẩm được thu mua đáp ứng các tiêu chuẩn chất lượng đã được công nhận; - Sắp xếp giao hàng kịp thời để tránh thiếu hụt và dự trữ; - Đảm bảo độ tin cậy của nhà cung cấp đối với dịch vụ và chất lượng; - Đặt lịch mua hàng, công thức về số lượng đặt hàng và mức dự trữ an toàn để đạt được tổng chi phí mua hàng thấp nhất ở mỗi cấp độ của hệ thống; - Đạt được các mục tiêu này theo cách hiệu quả nhất có thể.

Ngày nay, việc mua sắm thuốc phải thông qua các hình thức đấu thầu theo Luật đấu thầu. Áp dụng đấu thầu là một công cụ quan trọng để mua thuốc, được thực hiện ở hầu hết các nước thành viên Liên minh châu Âu; thông qua đấu thầu lựa chọn được thuốc giá thấp hơn và tăng tính minh bạch khi sử dụng quỹ công [29], [30]. Theo Luật đấu thầu số 43/2013: Đấu thầu là quá trình lựa chọn nhà thầu để ký kết và thực hiện hợp đồng cung cấp dịch vụ tư vấn, phi tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp; Lựa chọn nhà đầu tư để ký kết và thực hiện hợp đồng dự án đầu tư theo hình thức đối tác công tư, dự án đầu tư có sử dụng đất trên cơ sở bảo đảm cạnh tranh, công bằng, minh bạch và 9 hiệu quả kinh tế [31]. Từ năm 2015 – 2018, đấu thầu mua thuốc tại các CSYT được thực hiện theo Luật đấu thầu số 43/2013/-QH13 [31], Nghị định số 63/2014/NĐCP [32] và các thông tư, công văn hướng dẫn theo từng năm, cụ thể: - Năm 2015, các CSYT tự tổ chức đấu thầu mua sắm thuốc bằng các hình thức đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chỉ định thầu, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp và tự thực hiện.

Trong thời gian này, việc lập hồ sơ mời thầu theo hướng dẫn của các Thông tư số 01/2012/TTLT-BYT-BTC, số 36/2013/TT-BYT-BTC, số 37/2013/TT-BYT và số 31/2014/TT-BYT [33], [34], [35], [36].