CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm 1. Định nghĩa nhô xương ổ hai hàm Nhô xương ổ hai hàm là tình trạng đặc trưng bởi các răng cửa trên, răng cửa dưới nhô, chìa ra trước và làm tăng độ nhô của môi17. Đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng trên hình ảnh sọ nghiêng Qua nghiên cứu trên phim sọ nghiêng, Keating nhận thấy ở người da trắng nhô xương ổ hai hàm có một số đặc điểm như nền sọ sau ngắn hơn, xương hàm trên (XHT) dài hơn, nhô ra trước hơn.
Ngoài ra, chiều cao mặt sau ngắn hơn, góc mặt phẳng hàm dưới mở và bệnh nhân có kiểu mặt dài với hai môi nhô ra trước17. So với người da trắng, Kenza L. nhận thấy người Ma rốc nhô xương ổ hai hàm có chiều cao tầng mặt dưới thấp hơn, các răng cửa trên và dưới nhô ra trước hơn, góc giữa trục răng cửa trên và dưới cũng nhỏ hơn. Trong nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai giới ngoại trừ ba số đo: góc và khoảng cách từ răng cửa giữa hàm trên đến đường NA và góc giữa trục răng cửa giữa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới18.
2015, Nguyễn Thị Bích Ngọc3 đã nghiên cứu sự thay đổi hình thái mô cứng và mô mềm sau điều trị CHRM trên 40 bệnh nhân người Việt sai khớp cắn hạng I có nhô xương ổ hai hàm trên phim sọ nghiêng. Bước đầu, tác giả nhận thấy bệnh nhân người Việt có một số những đặc điểm sau: • Xương ✓ Tương quan xương theo chiều trước sau 5 So với nền sọ, XHT có vị trí bình thường trong khi xương hàm dưới (XHD) lùi nhẹ nhưng sự bất hài hòa theo chiều trước sau giữa XHT và XHD vẫn nằm trong giới hạn bình thường. Đặc điểm này tương tự như nghiên cứu của Yasutomi ở người Nhật19 và Lamberton trên người Thái20. ✓ Tương quan xương theo chiều dọc Góc mặt phẳng hàm dưới, chiều cao tầng mặt dưới cũng trong giới hạn bình thường nên bệnh nhân có kiểu mặt trung bình.
Đặc điểm này tương tự như nghiên cứu của Lamberton ở người Thái 20. Trong khi, kết quả từ các nghiên cứu của Bills D.18 cho thấy có sự tăng chiều cao tầng mặt dưới và góc mặt phẳng hàm dưới mở trên nhóm bệnh nhân đa sắc tộc ở Mỹ, người Ma rốc, người Iraq có nhô xương ổ hai hàm. • Răng ✓ Vị trí răng cửa trên và dưới Các răng cửa trên và dưới đều nghiêng và nhô ra trước. Đặc điểm này tương tự như các nghiên cứu trên người Nhật 19, người Thái20, người Ma rốc18, người Iraq5.
✓ Góc giữa trục răng cửa trên và răng cửa dưới Góc này có ảnh hưởng đến độ hài hòa của cả hai môi. Nếu góc này càng nhỏ cho thấy ít nhất hoặc răng cửa trên hoặc răng cửa dưới nghiêng ra trước hoặc cả hai cùng nghiêng ra trước và làm cho môi nhô ra trước hơn. Nguyễn Thị Bích Ngọc3 nhận thấy góc giữa trục răng cửa trên và răng cửa dưới trên nhóm bệnh nhân người Việt 102,80. Số đo này nhỏ hơn và nằm ngoài hai độ lệch chuẩn so với số đo trung bình ở người Việt có khuôn mặt hài hòa (122,6 ± 8,350 )21.
6 • Mô mềm Để khảo sát độ nhô môi trên nhóm bệnh nhân người Việt nhô xương ổ hai hàm, Nguyễn Thị Bích Ngọc3 đã đánh giá độ nhô của môi trên, môi dưới so với đường thẩm mỹ E và tác giả nhận thấy các số đo này đều lớn hơn các giá trị trung bình tương ứng trên người Việt có khuôn mặt hài hòa 3,21. Qua khảo sát y văn, bước đầu cho thấy bệnh nhân người Việt sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm có những đặc điểm hình thái về xương, răng và mô mềm khác so với những người có khớp cắn bình thường trên hình ảnh sọ nghiêng. Các chỉ số đo sọ có thể có ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị CHRM, nhưng hiện chưa có nghiên cứu khảo sát hình thái sọ-mặt-răng trên hình ảnh sọ nghiêng ở người Việt sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm với kiểu mặt đa dạng trên cỡ mẫu lớn. Răng cửa trên và dưới nhô, chìa ra trước trên hình ảnh sọ nghiêng “Nguồn: Chung KR, 2007” 11 7 1.
Đặc điểm hình thái xương ổ các răng trước trên bệnh nhân sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm qua hình ảnh CBCT 1. Chiều dày xương ổ Qua nghiên cứu hình ảnh CBCT trên bệnh nhân có sai khớp cắn hạng I, nhô xương ổ hai hàm, Nahm KY22 nhận thấy các chân răng trước có chiều dày xương ổ mặt ngoài mỏng ít hơn 1 mm từ mức 0 đến mức 8 khi chia chiều dài chân răng thành 10 mức, mỗi mức cách nhau 1mm. Tương tự, Pannapat Chanmanee cũng thấy chiều dày xương ổ mặt ngoài răng trước hàm trên mỏng hơn 1mm nhưng người có kiểu nướu dày thì xương ổ dày hơn so với người có kiểu nướu mỏng. Xương ổ mặt ngoài ở cả hai kiểu nướu dày và mỏng đều là xương vỏ, không có xương xốp.
Trong khi ở xương ổ mặt trong, kiểu nướu dày có xương xốp nhiều hơn kiểu nướu mỏng23. Ngoài ra cả hai nghiên cứu22,23 đều cho thấy chiều dày xương ổ có sự gia tăng theo hướng từ đường nối men-xê măng đến chóp chân răng và chiều dày xương ổ mặt trong lớn hơn xương ổ mặt ngoài. Diện tích xương ổ Người ta nhận thấy tổng diện tích xương ổ răng cửa trên lớn hơn răng cửa dưới nhưng diện tích xương ổ mặt ngoài không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa răng cửa trên và răng cửa dưới22. Trong nhóm các răng trước hàm trên, diện tích xương ổ tăng dần theo thứ tự phần ba cổ, phần ba giữa và phần ba chóp chân răng ở cả mặt ngoài lẫn mặt trong15.
Trên các răng cửa dưới, diện tích xương ổ mặt trong lớn hơn mặt ngoài. Ngoài ra, có sự khác biệt về tuổi, nhóm bệnh nhân nhỏ hơn 20 tuổi có diện tích xương ổ lớn hơn nhóm trên 20 tuổi22. Khoảng cách men-xê măng đến mào xương ổ Một số tác giả nhận thấy các răng cửa trên có khoảng cách men-xê măng đến mào xương ổ mặt ngoài lớn hơn mặt trong22,15. Các răng trước hàm trên ở người có kiểu nướu dày, khoảng cách này nhỏ hơn so với người có kiểu nướu mỏng ở cả mặt ngoài và mặt trong23.
Khoảng cách men-xê măng đến mào xương ổ ở răng cửa dưới lớn hơn răng cửa trên và mặt trong răng cửa dưới lớn hơn mặt ngoài. Tuy nhiên, khoảng cách này không có sự khác biệt giữa hai giới và tuổi22. Các khiếm khuyết xương ổ Các khiếm khuyết cửa sổ xương thường xảy ra ở mặt ngoài hơn mặt trong. Cửa sổ xương thường gặp ở răng cửa dưới gấp 1,37 lần so với răng cửa trên 22.
Từ những nghiên cứu trên bệnh nhân nhô xương ổ hai hàm 22,15,23, kết quả cho thấy chiều dày xương ổ mặt ngoài mỏng và có tiêu xương ổ theo chiều dọc nghiêm trọng trước khi bắt đầu điều trị CHRM. Ở Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu khảo sát hình thái xương ổ các răng trước ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm trên hình ảnh CBCT. Các phương pháp điều trị sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm Những bệnh nhân sai khớp cắn hạng I nhô xương ổ hai hàm có các răng cửa nhô và chìa ra trước. Để giảm độ nhô của răng và môi, các bác sĩ điều trị cần tạo khoảng để kéo lui các răng trước.
Một số phương pháp tạo khoảng như mài kẽ răng, di xa, hoặc nhổ răng. Trong trường hợp nhổ răng, bác sĩ điều trị thường chỉ định nhổ bốn RCN để có khoảng kéo lui các răng trước về phía sau với phương pháp Dây thẳng hay Biocreative. 9 1972, bác sĩ Andrews đã phát minh ra khí cụ Dây thẳng. Hệ thống mắc cài tiền chỉnh cho phép thực hiện cơ học trượt hoặc di chuyển các nhóm răng dọc theo dây cung vì tất cả các khe mắc cài đều nằm cùng mức như nhau sau giai đoạn làm đều và làm phẳng cung răng24.
Với cơ học trượt trong Dây thẳng, người ta nhận thấy sự di chuyển răng bắt đầu khi lực kéo lui lớn hơn lực ma sát tĩnh. Do đó, cường độ lực cần cho răng di chuyển phải đủ lớn để vượt qua ma sát và nằm trong khoảng giá trị lực tối ưu cho sự di chuyển răng 25. Ngày nay, vít c ó t h ể đ ư ợ c sử dụng để tăng cường neo chặn khi kéo lui nguyên khối. 1998, Chung và cộng sự đã giới thiệu "Phương pháp Biocreative".
Phương pháp này có thể kéo lui phân đoạn răng trước một cách độc lập bằng cách đặt dây cung trực tiếp vào lỗ ở đầu nẹp. Hệ thống nẹp, vít này cho phép tải các lực nhẹ liên tục, khả năng kiểm soát các chuyển động răng phức tạp, ma sát tối thiểu và không cần sự hợp tác của bệnh nhân. Kỹ thuật này bảo tồn khớp cắn vùng răng sau và giảm thiểu tác dụng của việc điều trị ảnh hưởng lên mô nha chu, vì phân đoạn răng sau không tham gia trong quá trình kéo lui răng trước10,11,12.1 Định nghĩa Neo chặn là sự kháng lại những di chuyển ngoài ý muốn của răng do phản lực. Để kiểm soát neo chặn, bác sĩ điều trị cần tập trung lực vào những răng cần di chuyển và phân tán phản lực trên tất cả các răng còn lại, nhằm tạo áp lực thấp trong mô nha chu của những răng neo chặn24.
Vị trí neo chặn Dựa trên vị trí điểm tựa làm neo, neo chặn được chia thành hai nhóm: neo chặn trong miệng và neo chặn ngoài mặt. 10 Neo chặn trong miệng có thể từ răng được gọi là neo chặn răng, từ xương vỏ được gọi là neo chặn xương vỏ và từ xương gọi là neo chặn xương. Neo chặn răng có thể từ cùng cung hàm gọi là neo chặn nội hàm hay neo chặn răng từ hàm đối diện gọi là neo chặn liên hàm26. Neo chặn ngoài mặt sử dụng điểm tựa ngoài mặt như vùng cổ, vùng chẩm, vùng trán, vùng cằm thông qua các loại khí cụ ngoài mặt như Headgear hay Facemask26.
Giá trị neo chặn của mỗi răng Giá trị neo chặn của mỗi răng là khả năng kháng lại sự di chuyển, tỉ lệ với diện tích bề mặt chân răng hoặc mô nha chu của răng. Chân răng càng lớn thì bề mặt phân phối lực càng rộng và ngược lại. Tổng giá trị neo chặn của răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất xấp xỉ bằng với tổng giá trị neo chặn của các răng cửa giữa, cửa bên và răng nanh26.