Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong những tai biến sản khoa nghiêm trọng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn cầu. Theo thống kê của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), chảy máu chiếm khoảng 30% (tại một số quốc gia lên tới trên 50%) tổng số ca tử vong mẹ, phần lớn xảy ra trong giai đoạn sau sinh ở các nước có thu nhập thấp do thiếu trang thiết bị và kỹ năng cấp cứu. Đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 75 - 90% các trường hợp BHSS sớm.

Quy trình xử trí xuất huyết sau sinh diễn ra theo các bước tuần tự từ ít xâm lấn đến can thiệp phẫu thuật xâm lấn. Khi các biện pháp nội khoa (xoa đáy tử cung, thuốc co hồi tử cung) thất bại, phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung được xem là giải pháp trung gian ít xâm lấn, hỗ trợ cầm máu cơ học và bảo tồn tử cung cho sản phụ trước khi phải áp dụng các can thiệp phẫu thuật nặng nề như thắt mạch máu hoặc cắt tử cung. Việc sử dụng các loại bóng cải tiến chi phí thấp như sonde Foley kết hợp bao cao su (phương pháp Sayeba) mang lại khả năng ứng dụng thực tiễn cao tại các cơ sở y tế.

Đề tài "Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 - 2021" của tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả một số đặc điểm của đối tượng được đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  • Đối tượng nghiên cứu: Sản phụ sinh đường âm đạo bị BHSS do đờ tử cung (lượng máu mất $\ge 500\text{ ml}$), đã điều trị nội khoa tích cực thất bại và được can thiệp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
  • Phạm vi thời gian: Hồi cứu hồ sơ bệnh án từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2021; thời gian thu thập và xử lý số liệu từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận tổng hợp các cơ sở lý thuyết sản khoa chuẩn mực từ các tổ chức y tế quốc tế và phác đồ chuyên ngành:

  • Định nghĩa và phân loại BHSS: Tiếp cận theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2018 - mất $\ge 500\text{ ml}$ máu trong 24 giờ đầu sau sinh) và FIGO (mất $\ge 500\text{ ml}$ sau sinh đường âm đạo hoặc $\ge 1000\text{ ml}$ sau sinh mổ, hoặc bất kỳ lượng máu mất nào gây mất ổn định huyết động).
  • Phân loại giai đoạn BHSS: Khung hành động 4 giai đoạn của Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG 2015) phân chia mức độ mất máu và định hướng can thiệp từ giai đoạn 1 (mất $>500\text{ ml}$ sinh thường) đến giai đoạn 4 (trụy tim mạch, sốc mất máu nặng cần phẫu thuật khẩn cấp).
  • Cơ chế tác dụng của bóng chèn lòng tử cung: Tác giả phân tích 3 giả thuyết:
    1. Tạo áp lực bên trong lòng tử cung lớn hơn áp lực động mạch hệ thống, đè ép cơ học trực tiếp lên bề mặt diện nhau bám.
    2. Tạo áp lực thủy tĩnh trực tiếp xung quanh các động mạch tử cung, giảm áp lực tưới máu tương tự như thắt động mạch tử cung cơ học.
    3. Cơ chế phối hợp cả hai tác động trên, kích thích hoạt động co cơ tử cung thông qua việc giãn căng cơ đoạn dưới tử cung.
  • Thuốc phối hợp: Oxytocin (10 - 40 UI truyền tĩnh mạch), Misoprostol (600 - 1000 mcg), Acid Tranexamic (TXA 1g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút trong vòng 3 giờ đầu sau sinh).

Phương pháp nghiên cứu:

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu.
  • Cỡ mẫu: Toàn bộ 33 bệnh án sản phụ thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong giai đoạn nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Sản phụ sinh đường âm đạo bị BHSS mất máu $\ge 500\text{ ml}$, thất bại với điều trị thuốc co hồi tử cung và xoa đáy tử cung, được đặt bóng chèn sonde Foley.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: BHSS sau mổ lấy thai; BHSS do nguyên nhân khác ngoài đờ tử cung (chấn thương đường sinh dục, sót rau, rối loạn đông máu); có dấu hiệu nhiễm trùng (nhiệt độ $>38^\circ\text{C}$, nhiễm trùng ối, bạch cầu $>15.000/\text{mm}^3$, tiểu cầu $<100\text{ G/L}$); bệnh nhân chuyển từ tuyến dưới lên.
  • Quy trình kỹ thuật đặt bóng: Sử dụng ống thông Nelaton số 16 vô khuẩn luồn vào 2 bao cao su lồng nhau, buộc cố định cách đầu ống 3 - 4 cm bằng chỉ silk 2.0; đưa bóng vào buồng tử cung qua van âm đạo và kẹp tim; bơm 200 - 400 ml nước muối sinh lý (tối đa 500 ml) cho đến khi ngừng chảy máu qua cổ tử cung (Test chèn ép dương tính); chèn gạc âm đạo chống tụt bóng; lưu bóng 6 đến 48 giờ kết hợp truyền Oxytocin duy trì và kháng sinh dự phòng.
  • Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông qua bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp; nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.0.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này hệ thống hóa các tài liệu chuyên ngành về:

  • Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại BHSS (nguyên phát trong 24 giờ đầu, thứ phát từ 24 giờ đến 12 tuần).
  • Nguyên nhân chính gây BHSS theo quy tắc 4T (Tone - Đờ tử cung chiếm 75 - 90%; Trauma - Chấn thương đường sinh dục chiếm 20%; Tissue - Sót rau, rau cài răng lược; Thrombin - Rối loạn đông máu chiếm 3%).
  • Các yếu tố nguy cơ trước sinh (tuổi mẹ $\ge 35$, BMI $>30$, đa thai, thai to $>4000\text{ g}$, u xơ tử cung, tiền sản giật, thiếu máu) và trong chuyển dạ (chuyển dạ kéo dài, khởi phát chuyển dạ bằng Oxytocin, sinh hỗ trợ thủ thuật giác hút/forceps, cắt tầng sinh môn).
  • Lịch sử và nguyên lý bóng chèn lòng tử cung: Từ ứng dụng đầu tiên của Goldrath (1983) dùng sonde Foley, sự phát triển của bóng chuyên dụng (Bakri, Sengstaken-Blakemore, Rüsch) đến phương pháp bóng chèn bao cao su của Sayeba (Bangladesh, 2003).
  • Tổng quan nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam (Bệnh viện Từ Dũ đạt tỷ lệ thành công 96,43%, Bệnh viện Sản Nhi Phú Yên đạt 95,4%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với 33 bệnh án được thu thập từ 01/01/2020 đến 31/12/2021. Tác giả thiết lập hệ thống 14 biến số mô tả đặc điểm bệnh nhân (tuổi, địa chỉ, chỉ số Para, tuổi thai, số lượng thai, chỉ số Bishop, phương pháp đẻ, chỉ số huyết học, thời điểm chẩn đoán, cân nặng con, Apgar) và 6 biến số đánh giá hiệu quả (lượng máu mất trước và sau can thiệp, số lượng máu truyền, tỷ lệ thành công/thất bại, đặc điểm ca thất bại, tỷ lệ tai biến). Quy trình kỹ thuật can thiệp và các nguyên tắc đạo đức y sinh (được thông qua bởi Hội đồng Y đức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội và Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN) được trình bày minh bạch.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các phát hiện thống kê thông qua biểu đồ và bảng số liệu:

Nhóm chỉ số Biến số / Đặc điểm Giá trị thống kê ($n=33$)
Đặc điểm chung sản phụ Tuổi trung bình
Nhóm tuổi 30 - 34 tuổi
Nơi cư trú tại Hà Nội		 $31,42 \pm 5,10\text{ tuổi}$ (20 - 42 tuổi)
$36,36%$ (12/33)
$66,67%$ (22/33)
Tiền sử & Lâm sàng Đã từng có thai $\ge 1$ lần
Sản phụ sinh con rạ (đẻ $\ge 1$ lần trước đó)
Tiền sử BHSS lần trước
Tuổi thai trung bình
Đơn thai / Song thai
Chỉ số Bishop 5 điểm
Phương pháp sinh thường đường âm đạo
Phương pháp sinh hỗ trợ thủ thuật		 $66,67%$ (22/33)
$63,63%$ (21/33)
$0%$ (0/33)
$37,67 \pm 9,26\text{ tuần}$
$93,94%$ (31 ca) / $6,06%$ (2 ca)
$54,55%$ (18/33)
$75,76%$ (25/33)
$24,24%$ (8/33)
Chỉ số cận lâm sàng Hb trước sinh trung bình
Hb sau can thiệp/truyền máu trung bình
Thời điểm chẩn đoán trong 1 giờ đầu		 $110,55 \pm 19,22\text{ g/L}$
$98,82 \pm 14,90\text{ g/L}$
$96,97%$ (32/33)
Đặc điểm sơ sinh Cân nặng trung bình sơ sinh
Chỉ số Apgar 8 - 10 điểm		 $2853,03 \pm 746,13\text{ g}$
$87,88%$ (29/33)
Hiệu quả can thiệp Lượng máu mất trước đặt bóng
Lượng máu mất sau đặt bóng
Tổng lượng máu mất trung bình
Tỷ lệ truyền máu
Số đơn vị máu truyền trung bình (nhóm có truyền)
Tỷ lệ điều trị thành công
Tỷ lệ thất bại (phải cắt tử cung)
Tỷ lệ tai biến (sốt, nhiễm trùng, thủng tử cung)		 $607,58 \pm 182,71\text{ ml}$ ($420 - 1000\text{ ml}$)
$90,91 \pm 39,31\text{ ml}$ ($30 - 500\text{ ml}$)
$695,45 \pm 243,78\text{ ml}$ ($500 - 1500\text{ ml}$)
$30,30%$ (10/33 sản phụ)
$2,50 \pm 0,288\text{ đơn vị}$
$96,97%$ (32/33 ca)
$3,03%$ (1/33 ca)
$0%$ (0/32 ca thành công)

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh và lý giải các kết quả đạt được:

  • Tuổi sản phụ và tiền sử: Độ tuổi trung bình 31,42 tuổi phù hợp với nghiên cứu của Hồ Xuân Tam (68,18% từ 20 - 35 tuổi) và Nguyễn Đình Tuyến (76,74%). Tỷ lệ sinh con rạ chiếm đa số (63,63%) củng cố y văn về việc cơ tử cung bị giãn, chất lượng co hồi kém hơn ở sản phụ đẻ nhiều lần.
  • Phương pháp đẻ: Sinh hỗ trợ thủ thuật chiếm 24,24% (OR tăng từ 1,6 đến 2,0 theo các nghiên cứu quốc tế do tăng nguy cơ chấn thương và đờ tử cung hồi ứng).
  • Lượng máu mất và thời gian chẩn đoán: 96,97% trường hợp được phát hiện và xử trí trong 1 giờ đầu sau sinh, giúp hạn chế mất máu tiến triển. Lượng máu mất sau khi làm thủ thuật giảm mạnh xuống còn $90,91\text{ ml}$, chứng minh hiệu quả cầm máu nhanh của bóng chèn.
  • Phân tích ca thất bại: Trường hợp thất bại duy nhất là sản phụ 42 tuổi, mang thai lần 4 (Para 2113), sinh non ở tuần thứ 35 ngày thứ 5, tổng lượng máu mất $1500\text{ ml}$, phải truyền 3 đơn vị máu và chuyển phẫu thuật cắt tử cung. Tác giả chỉ ra các yếu tố nguy cơ tích tụ gồm: tuổi cao ($>35$), tiền sử nạo hút thai, sinh nhiều lần làm tổn thương cơ tử cung nghiêm trọng dẫn đến đờ tử cung trơ không đáp ứng.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

  • Phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley kết hợp bao cao su đạt tỷ lệ thành công lâm sàng $96,97%$ (32/33 trường hợp), bảo tồn nguyên vẹn tử cung cho sản phụ.
  • Thủ thuật kiểm soát mất máu hiệu quả: lượng máu mất thêm sau khi đặt bóng chỉ ở mức trung bình $90,91 \pm 39,31\text{ ml}$, giúp đưa tổng lượng máu mất trung bình dừng lại ở mức $695,45 \pm 243,78\text{ ml}$.
  • Giảm thiểu nhu cầu can thiệp truyền máu: chỉ $30,3%$ trường hợp cần truyền máu với lượng truyền trung bình $2,5\text{ đơn vị}$.
  • Tính an toàn cao: $0%$ ghi nhận tai biến (không xảy ra nhiễm trùng hậu sản, thủng tử cung hay tắc mạch do khí ở nhóm can thiệp thành công).

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

  • Khuyến cáo áp dụng kỹ thuật đặt bóng chèn sonde Foley kết hợp bao cao su tại các cơ sở sản khoa như một bước can thiệp tiêu chuẩn trước khi chỉ định phẫu thuật xâm lấn khi điều trị nội khoa thất bại.
  • Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm trong 1 giờ đầu sau sinh và thực hiện đúng kỹ thuật (buộc chỉ nằm trong lỗ trong cổ tử cung, bơm thể tích đẳng trương từ 200 - 400 ml, chèn gạc âm đạo chống tụt bóng).
  • Cần duy trì truyền Oxytocin và dùng kháng sinh dự phòng liên tục trong suốt thời gian lưu bóng (6 - 48 giờ).

Đóng góp học thuật và thực tiễn

  • Bổ sung bằng chứng thực nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội về tính khả thi và hiệu quả tương đương ($96,97%$) của bóng tự chế chi phí thấp so với các loại bóng chuyên dụng đắt tiền (bóng Bakri).
  • Cung cấp số liệu chi tiết về diễn tiến lượng máu mất và thay đổi chỉ số huyết học trước - sau can thiệp, làm tài liệu đối sánh cho các nghiên cứu sản khoa tại Việt Nam.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n = 33$), do thu thập hồi cứu trong giai đoạn chịu ảnh hưởng của đại dịch Covid-19 tại một trung tâm y tế duy nhất.
    • Nghiên cứu chưa thực hiện đánh giá huyết động chuyên sâu bằng siêu âm Doppler động mạch tử cung trước và sau khi chèn bóng để kiểm chứng chính xác cơ chế giảm tưới máu mạch mạc.
  • Hướng mở:
    • Mở rộng nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn.
    • Ứng dụng siêu âm Doppler đánh giá biến đổi dòng chảy động mạch tử cung trong quá trình lưu bóng để hoàn thiện cơ chế sinh lý bệnh.

Giá trị tham khảo

Khóa luận có giá trị tham khảo thiết thực cho:

  • Bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa Sản phụ khoa và sinh viên Y đa khoa: Tham khảo quy trình kỹ thuật đặt bóng chèn tự tạo, bảng kiểm theo dõi lâm sàng BHSS và các bước xử trí theo từng giai đoạn.
  • Bác sĩ lâm sàng tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở hoặc nơi có nguồn lực hạn chế: Tài liệu hướng dẫn phương pháp cầm máu ít xâm lấn, chi phí thấp, dễ triển khai bằng vật tư sẵn có (sonde Foley/Nelaton, bao cao su) nhằm ổn định bệnh nhân hoặc bảo tồn tử cung trước khi chuyển tuyến.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Quy trình kỹ thuật chèn bóng chi tiết (Mục 2.2.4), bảng biến số nghiên cứu lâm sàng (Bảng 2.1) và phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại can thiệp (Chương 4).

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu này là gì?
Nghiên cứu lựa chọn các sản phụ sinh đường âm đạo bị BHSS với lượng máu mất $\ge 500\text{ ml}$ do đờ tử cung, đã thất bại sau khi điều trị nội khoa tích cực (dùng thuốc co hồi tử cung) và xoa đáy tử cung, được can thiệp bằng bóng chèn sonde Foley tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2. Tỷ lệ thành công của phương pháp đặt bóng chèn sonde Foley đạt bao nhiêu và trường hợp thất bại được xử trí ra sao?
Phương pháp đạt tỷ lệ thành công $96,97%$ (32/33 trường hợp). Duy nhất 1 trường hợp thất bại ($3,03%$) được xử trí phẫu thuật cắt tử cung để cầm máu sau khi tổng lượng máu mất lên đến $1500\text{ ml}$ và đã truyền 3 đơn vị máu.

3. Quy trình kỹ thuật làm bóng chèn trong nghiên cứu sử dụng những dụng cụ và thể tích bơm như thế nào?
Kỹ thuật sử dụng ống thông Nelaton số 16 luồn vào trong 2 bao cao su lồng nhau, buộc chỉ silk 2.0 cách đầu ống 3 - 4 cm. Sau khi đưa vào buồng tử cung qua lỗ trong cổ tử cung, bóng được bơm bằng nước muối sinh lý đẳng trương với thể tích từ 200 - 400 ml (tối đa 500 ml) cho đến khi máu ngừng chảy qua cổ tử cung, sau đó chèn gạc âm đạo và lưu bóng từ 6 đến 48 giờ.

4. Sự thay đổi về lượng máu mất của sản phụ trước và sau khi đặt bóng chèn diễn ra như thế nào?
Lượng máu mất trung bình trước khi can thiệp đặt bóng là $607,58 \pm 182,71\text{ ml}$ (dao động $420 - 1000\text{ ml}$). Sau khi thực hiện xong kỹ thuật đặt bóng, lượng máu chảy thêm giảm rõ rệt xuống còn $90,91 \pm 39,31\text{ ml}$ (dao động $30 - 500\text{ ml}$), nâng tổng lượng máu mất trung bình toàn đợt lên $695,45 \pm 243,78\text{ ml}$.

5. Trường hợp điều trị thất bại duy nhất trong nghiên cứu có những đặc điểm và yếu tố nguy cơ nào?
Sản phụ thất bại 42 tuổi, mang thai lần 4, có tiền sử 1 lần sảy/phá thai, mang đơn thai sinh non ở tuần thứ 35 ngày thứ 5 (con nặng 2800 g), chẩn đoán BHSS ngay sau sổ rau. Các yếu tố nguy cơ chính gồm tuổi mẹ cao ($>35$ tuổi), sinh đẻ nhiều lần và tiền sử nạo hút thai làm giảm khả năng co bóp hồi phục của cơ tử cung.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc đã đánh giá toàn diện hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde Foley cải tiến trong điều trị băng huyết sau sinh do đờ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội với tỷ lệ thành công đạt $96,97%$ và $0%$ tai biến. Công trình khẳng định đây là biện pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, chi phí thấp, giúp kiểm soát mất máu nhanh chóng và bảo tồn khả năng sinh sản cho sản phụ. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị cho việc chuẩn hóa và nhân rộng kỹ thuật chèn bóng trong cấp cứu sản khoa tại các cơ sở y tế.