Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý mô nha chu Mô nha chu là những cấu trúc bao quanh răng, gồm có 4 loại mô gồm nướu, xương ổ răng, dây chằng nha chu và xê măng chân răng. Giải phẫu mô nha chu [2] 1. Nướu viền Là phần bao quanh cổ răng, không bám dính trực tiếp vào răng và tạo thành vách mềm của khe nướu.
Nướu viền giới hạn từ bờ viền nướu (đỉnh nướu viền) đến rãnh nướu. Trên một răng mọc đầy đủ, nướu viền phủ lên men răng, bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5-2 mm và uốn lượn theo đường nối men - xê măng [2]. Nướu dính Là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu - niêm mạc. Nướu dính chặt vào răng và xương bên dưới, khi thổi khô có vẻ lấm tấm 4 da cam.
Nướu dính được tạo ra để chịu lực nhai, lực chải và tải lực của chức năng khác. Chiều cao của nướu dính thay đổi từ 1 - 9 mm và có khuynh hướng tăng theo tuổi (ở người lớn thấy rõ hơn trẻ em), thay đổi giữa các cá thể và các vùng khác nhau trong miệng [2]. Rãnh nướu Là đường lõm cạn trên bề mặt nước phân chia nướu tự do và nướu dính. Rãnh nướu không phải luôn luôn có, chỉ hiện diện ở 30% - 40% người trưởng thành.
Vị trí của rãnh nướu thường tương ứng với vị trí đáy khe nướu. Khe nướu Là khoảng giới hạn giữa răng và nướu tự do, có đáy là biểu mô kết nối. Khe nướu lành mạnh lâm sàng hiếm khi vượt qua độ sâu 3 mm. Nướu sừng hóa Dải nướu trải dài từ bờ viền nướu đến đường tiếp nối nướu - niêm mạc, gồm nướu rời và nướu dính.
Chiều cao nướu sừng hóa thay đổi từ dưới 1mm đến 9mm. Thông thường, người có nướu sừng hóa khỏe mạnh có thể ít hơn 1mm nướu dính. Khi không có nướu dính, cử động của môi, má gây căng kéo trên nướu viền dễ làm tăng khả năng hư hại mô nướu, cụ thể gây tụt nướu [2]. Đường tiếp nối nướu - niêm mạc Là đường lượn cong hình vỏ sò phân chia nướu sừng hóa và niêm mạc xương ổ.
Đường này, nhất là ở mặt ngoài, có thể dễ dàng xác định theo ba cách: chức năng, giải phẫu và hóa mô. Gai nướu Phần nướu giữa các răng kế cận nhau, lấp đầy khoảng trống giữa các răng, bên dưới tiếp điểm của hai răng này có hai gai nướu: gai nướu ngoài và gai nướu trong, nối liền nhau bằng yên nướu cong lõm theo chiều ngoài trong. Dây chằng nha chu 1. Định nghĩa và giới hạn Là một cấu trúc mô liên kết có nhiều tế bào, nhiều sợi bao bọc quanh chân răng và nối chân răng vào xương ổ răng.
Dây chằng nha chu là sự kéo dài mô liên kết của nướu, liên lạc với tuỷ xương thông qua những ống nhỏ của phiến cứng, chức năng chính của chúng là neo giữ răng trong xương ổ và duy trì mối quan hệ sinh lý của răng và xương ổ [4], [6]. Dây chằng nha chu nằm giữa bề mặt xê măng và xương ổ răng, chiều rộng thay đổi từ 0,1 đến 0,25mm tuỳ theo tuổi, giai đoạn mọc răng và những chức năng của răng. Trên phim X quang là một đường thấu quang bao quanh bề mặt chân răng [18], [2]. Cấu tạo - Các sợi mô liên kết (sợi chính) là những sợi collagen chiếm đa số xếp thành từng bó.
- Các tế bào: bao gồm nguyên bào sợi, tế bào nội mô, tế bào tạo xê măng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, đại thực bào và tế bào biểu mô Malassez còn sót lại. - Các mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh. - Chất căn bản: là một gel có độ nhớt cao, không có cấu trúc rõ ràng chứa mucopolysaccharides, glycoprotein và lipid [2]. Chức năng - Chức năng vật lý: neo giữ răng trong xương ổ, điều hoà vi vận động của răng, hấp thu lực va chạm, truyền lực nhai đến xương ổ răng, làm vỏ bọc che chở các mạch máu và dây thần kinh khỏi bị chấn thương bởi lực cơ học.
- Chức năng cơ quan di truyền. - Chức năng dinh dưỡng và cảm giác [2]. Xê măng chân răng 1. Định nghĩa Là do mô liên kết khoáng hoá tạo thành lớp màng bao bọc mặt ngà chân răng [2].
Đặc điểm chung - Là thành phần khoáng hoá thấp nhất so với ngà và men răng. - Có tính thẩm thấu nên các chất lỏng xâm nhập được. - Xê măng cấu tạo gồm 2 thành phần: sợi và muối khoáng. - Nồng độ fluor của xê măng cao hơn so với men răng và các mô cứng khác.
- Xê măng không có thần kinh và mạch máu. - Quan hệ giữa xê măng và men răng có 3 cách: + Không tiếp xúc với men răng: từ 5 - 10%. + Tiếp xúc nhưng không chồng lên nhau: khoảng 30%. + Xê măng chồm lên men răng: 60-65%, trường hợp này rất khó khăn trong việc làm nhẵn bề mặt chân răng [2].
Chức năng Là chỗ bám cho các dây chằng nha chu nối răng vào xương ổ [2]. Sinh lý Xê măng không có quá trình tái tạo chỉ có sự bồi đắp, sự bồi đắp xê măng xảy ra liên tục suốt đời sau khi răng đã mọc chạm răng đối kháng trừ khi có bệnh lý. Trường hợp này góp phần cho quá trình mọc răng liên tục để bù lại sự mất chất của men răng do mòn vì lực nhai. Sự bồi đắp xảy ra nhiều ở vùng chóp răng hoặc vùng chia của răng nhiều chân.
Người ta cho rằng sự hư hại hoặc rối loạn trong việc thành lập xê măng là 1 trong những nguyên nhân gây ra túi NC và nó không còn giới hạn được sự di chuyển của biểu mô bám dính về phía chóp răng (các nguyên nhân tại chỗ như vôi răng, sang chấn, 7 nhồi nhét thức ăn, VSRM kém, lao, thiếu Vitamin A, D). Sự bồi đắp xê măng ở từng vị trí có liên quan đến tuổi như tuổi càng lớn sự bồi đắp xê măng ở vùng cổ chậm lại, trong lúc ấy sự bồi đắp xê măng ở chóp gốc lại tăng lên nhờ thế mà răng mọc, tốc độ bồi đắp chậm lại ở tuổi già [2]. Định nghĩa - Xương ổ răng là phần của xương hàm trên hoặc hàm dưới dùng làm chỗ tựa cho răng. + Xương ổ răng (xương ổ chính danh: bản xương trong) chỉ gồm một vách xương mỏng đặc bao cứng chung quanh chân răng, có nhiều lỗ thủng để cho mạch máu, thần kinh chui qua và là nơi bám của các sợi Sharpey.
+ Trên phim tia X, xương ổ răng là một đường cản quang liên tục còn gọi là phiến cứng hay laminadura. - Xương nâng đỡ (xương vỏ: bản xương ngoài) là phần xương bao quanh xương ổ, giới hạn bởi 2 vách xương: một ở mặt ngoài (phía hành lang) và một ở mặt trong (phía lưỡi hoặc khẩu cái) được màng xương che phủ. Giữa 2 vách xương là phần xương xốp. - Mào xương ổ: nơi xương ổ hợp nhất với xương nâng đỡ gọi là mào xương ổ.
Bình thường chiều cao của mào xương ổ là 3 mm. - Xương ở kẽ răng. - Xương giữa các chân răng [2]. Cấu tạo - Xương là 1 trung mô có độ biệt hoá cao, gồm: + Hữu cơ: 22- 33% gồm sợi collagen 90% (sợi này được khoáng hoá hoàn toàn) và chất rắn vô định hình.
+ Vô cơ: 67- 70% gồm canxi phosphate dưới dạng hydroxy apatite 60% và canxi phosphate không định hình 40%. - Tế bào có 3 loại: nguyên bào tạo xương (osteoblaste), cốt bào (osteocyte), huỷ cốt bào (osteoclaste), ngoài ra còn có 1 số tế bào trung mô chưa biệt hoá. Chức năng - Nâng đỡ nướu và răng. - Giảm bớt các áp lực cắn ngay trên răng.
- Giữ cho răng được vững chắc [2]. Bệnh nha chu 1. Phân loại bệnh nha chu Theo phân loại của AAP (American Academi of Periodontology) năm 2000: 1. Bệnh nướu - Viêm nướu mạn tính do kích thích tại chỗ.
- Viêm nướu hoại tử lở loét cấp tính. - Viêm nướu tróc vảy. - Viêm nướu kết hợp với những rối loạn nội tiết. - Viêm nướu kết hợp với thuốc chống động kinh.
- Viêm nướu kết hợp với những rối loạn dinh dưỡng [2]. Bệnh viêm nha chu - Viêm nha chu mạn tính + Tại chỗ (khu trú). Viêm nha chu mạn tính nhẹ; trung bình, nặng khu trú. Viêm nha chu mạn tính nặng toàn thể (lan tỏa).
- Viêm nha chu tấn công. - Viêm nha chu biểu hiện của bệnh toàn thân. 9 - Viêm nha chu hoại tử: bệnh AIDS. - Áp xe nha chu.
- Viêm nha chu kết hợp với sang thương nội nha. Chẩn đoán bệnh viêm nha chu 1. Dấu chứng lâm sàng và X-quang + Dấu chứng chủ quan - Bệnh nhân cảm thấy ngứa khó chịu ở dưới chân răng hoặc có cảm giác tức tại chỗ do xung huyết hoặc phù nề. - Chảy máu tự phát hoặc có kích thích như khi chải hoặc xỉa răng.
- Đau âm ỉ dưới chân răng, do gai nướu tiêu hoặc thức ăn nhét vào kẽ răng. - Miệng hôi vì có túi nha chu và có mủ. + Dấu chứng khách quan - Nướu sưng phù nề, bóng láng mất lấm tấm da cam. - Nướu có màu đỏ thẫm hoặc đỏ tía.
- Nướu có thể bị co rút gây tụt nướu trong trường hợp viêm mạn tính. - Có vôi răng trên và dưới nướu, vôi răng có màu đen. - Có túi nha chu, khi thăm dò dễ chảy máu. Đè tay lên mặt ngoài của nướu có mủ chảy ra.
- Tiêu xương ổ, răng lung lay và di chuyển tạo kẽ hở giữa các răng. - Trên phim X-quang: màng nha chu dày lên, tiêu xương ở mào xương ổ, tiêu theo chiều ngang [2]. + Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nha chu theo Viện nha chu học Hoa Kỳ (AAP) [2]: - VNC nhẹ: có ≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có PD ≥ 4mm hoặc có ≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có CAL ≥ 3mm. - VNC trung bình: có ít nhất 2 vị trí (không cùng 1 răng) có 5mm≤ PD <7mm hoặc có ít nhất 2 vị trí (không cùng 1 răng) có CAL ≥ 4mm.
10 - VNC nặng: có ≥ 2 vị trí (không cùng 1 răng) có CAL ≥ 5mm và có ≥ 1 vị trí có PD ≥ 5mm hoặc PD ≥ 7mm. Các phương pháp khám và phát hiện bệnh viêm nha chu Dựa vào các chỉ số nha chu, các thông số thăm dò nha chu và chụp X quang [2], [19], [58]. + Chỉ số BOP (Bleeding on Probing): chảy máu nướu khi thăm dò - Cách ghi nhận: xác định có chảy máu hay không chảy máu sau khi thăm dò 15 giây. - Cách khám: đánh giá trên 6 vị trí ở mỗi răng: gần ngoài, giữa ngoài, xa ngoài, gần trong, giữa trong, xa trong.