Chương 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ GIÁC MẠC Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau. Giác mạc bình thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng rìa vào do hai cung mạch nông và sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt. Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước và hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố gây tổn thương giác mạc.
Giác mạc được cấu tạo gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, nội mô. Biểu mô Là lớp ngoài cùng của giác mạc, liên tiếp với lớp biểu mô của kết mạc nhãn cầu, dày khoảng 50µm, gồm 5-6 hàng tế bào không sừng hóa, có dạng trụ ở lớp đáy, càng lên phía trước càng dẹt đi. Khi bị tổn thương, lớp biểu mô của giác mạc tái tạo rất nhanh và không để lại sẹo. Màng Bowman Là một màng trong suốt, có cấu trúc đồng nhất, không có tế bào và không có khả năng tái tạo, khi bị tổn thương qua màng bowman sẽ để lại sẹo vĩnh viễn.
Nhu mô Chiếm 9/10 bề dày giác mạc, chủ yếu được tạo bởi các lá sợi collagen xếp song song với nhau, các giác mạc bào, và các chất ngoại bào. Trong nhu mô có các sợi thần kinh không myelin, xuất phát từ thần kinh mi dài, đi theo hình nan hoa và tận cùng bằng các đầu tiếp nhận cảm giác ở giữa các tế bào biểu mô (Lớp ngoài cùng của giác mạc). Do đó tổn thương giác mạc càng nông thì các triệu chứng kích thích càng mạnh. Màng Descemet Màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới, mặc dù chỉ dày khoảng 6µm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao.
Trong trường hợp loét giác mạc sâu mất tổ chức 3 lớp trước, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị đẩy phồng ra trước. Nội mô Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, chỉ có một lớp tế bào dẹt hình đa giác với một nhân lớn chiếm gần hết tế bào. Tế bào nội mô có đặc điểm không có khả năng phân chia, nên vì một lý do nào đó bị mất đi thì các tế bào còn lại bên cạnh phải giãn to để bù đắp vào chỗ thiếu hụt. Tế bào nội mô đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự thẩm thấu nước vào giác mạc, giữ cho giác mạc luôn trong suốt.
Trong trường hợp tổn thương nội mô nặng, mật độ tế bào nội mô chỉ còn dưới 200/mm 2 thì số tế bào nội mô còn lại sẽ mất khả năng bù trừ và khi đó giác mạc sẽ bị ngấm nước, trở nên phù đục, loạn dưỡng.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOÀI NẤM GÂY VIÊM LOÉT GIÁC MẠC 1. Đặc điểm vi sinh vật. Nấm có cấu trúc giống như thực vật, thô sơ, không di động, không chứa chất diệp lục, sống cộng sinh, ký sinh hay hoại sinh. Nấm phát triển tốt nhất ở nhiệt độ từ 20 - 300c nhưng có thể phát triển trong giới hạn 0 - 35 0c.
Chúng 5 sinh sản bằng cách: vỡ ra từng mảnh, phân đôi, nảy nở và hình thành bào tử có giới tính hoặc vô tính. Màng tế bào nấm chứa nhiều sterol - đây là nơi tác động của các thuốc chống nấm nhóm polyen. Nấm cũng có thể phân biệt với vi khuẩn bởi sự có mặt của hạt nhân, ty thể, riboxom 80 - S, tiểu thể trung tâm và sự ưa thích môi trường acid [40. Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [44.
Nấm thường gây bệnh ở giác mạc đã bị tổn thương như: sau chấn thương, nấm tấn công vào giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi [14. Nấm có thể phân lập được từ mi mắt và túi kết mạc của người bình thường, đặc biệt ở những người làm việc ngoài trời [48. Cấu tạo vách tế bào nấm Thành phần của vách tế bào nấm gồm 80 – 90% là polysaccharid, phần còn lại và protein và lipid. Polysaccharid có thể là cellulose hay chitin và mỗi loại nấm thường chỉ có một loại nhất định [40.
Phân loại nấm. Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho việc chẩn đoán, xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành hai nhóm: nấm sợi và nấm men. Ngoài ra còn có nhóm lưỡng hình gồm cả giai đoạn sợi (25 - 300C) Và giai đoạn men (370C) là nguyên nhân gây ra bệnh nấm ở sâu. Nhóm này gồm có: Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma và Sporothrix.
Tuy nhiên những loại nấm này hiếm khi gây viêm loét giác mạc [40. Nấm sợi là những vi sinh vật đa bào, gồm những sợi có nhánh dài, rõ rệt. Nấm sợi được chia thành 2 loại [40.]: - Nấm sợi có vách ngăn: được chia bởi các vách ngang tạo thành tế bào, mỗi tế bào chứa một hay nhiều nhân. Những vách ngăn này có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn.
Vách ngăn không hoàn toàn cho phép chất nguyên sinh từ tế bào này sang tế bào khác qua lỗ trung tâm. Hầu hết viêm loét giác mạc do nấm gây nên bởi nấm sợi có vách ngăn. Nấm sợi có vách ngăn được chia thành: nấm không chứa sắc tố (Moniliaceae) và nấm chứa sắc tố (Dematiaceae). Những đặc điểm này được tạo ra sau khi nuôi cấy nấm trên môi trường thích hợp.
- Nấm sợi không có vách ngăn bao gồm: Mucor, Rhizopus và Absidia. Chúng có khả năng gây nhiễm trùng ở hốc mắt và các xoang cạnh mũi, có thể làm chết người nhưng hiếm khi gây viêm giác mạc ngoại sinh. Nấm men bao gồm chủ yếu là các loại Candida, là những sinh vật đơn bào có hình tròn hoặc hình ô-van. Chúng sinh sản bằng cách nảy nở và tạo sợi tơ giả dưới áp lực oxy hoặc trong tế bào.
Giai đoạn sợi tơ giả chủ yếu là xâm nhập và và là giai đoạn cực kỳ có hại. Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song song với nhau và thắt lại thành từng đoạn [40. Các loài nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc. Các loài nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Penicillium (nấm không chứa sắc tố); Curvularia, Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc tố) và các loài Candida (nấm men) [44.
Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo vùng địa lý. Trong 623 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm có nuôi cấy dương tính ở Đông Ấn Độ từ 7 1/2001 - 12/2003 có 373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132 trường hợp nhiễm Fusarium spp (21,2%) [15. Trong 775 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm điều trị ở Bệnh viện mắt Bắc Kinh từ 1989 - 2000 có 445 trường hợp (58,7%) nhiễm Fusarium spp, 130 trường hợp (16,8%) nhiễm Aspergillus spp, 49 trường hợp (6,3%) nhiễm Mycelia sterilia và 44 trường hợp (5,7%) nhiễm Altemaria spp [58. Ở Việt Nam trong 372 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm điều trị tại bệnh viện mắt trung ương trong năm 2004 có 54 bệnh nhân nuôi cấy định danh được các loại nấm.
Nấm gây bệnh chủ yếu là nấm sợi, Fusarium 24/53 trường hợp (45.3%%) và Aspegillus 9/53 (17%) trường hợp , nấm sợi nói chung 15/53 (28%) trường hợp, Cephalosporum 1/53 (1.9%), Lakrabedia 1/53 trường hợp (1.9%) trường hợp [11. Trong nghiên cứu của Thái Lê Na (2006) kết quả nuôi cấy nấm: Fusarium 29/67 trường hợp(43.5%), trường hợp, Cylindrocarbon 1/67 (1.5%) trường hợp và các nấm sợi khác 22/67 (32.8%) trường hợp [7. Nghiên cứu của Lê Anh Tâm (2008) đã đưa ra kết quả: Trong 742 trường hợp cấy nấm mọc thì Fusarium là 318 (42.86%) trường hợp, tiếp đến là nấm sợi không định danh được có 210 (28.3%) trường hợp, nấm Aspergillus có 146 trường hợp chiếm 19.86%, còn lại là các loại nấm khác [10.] Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác mạc thường gặp nhất, đặc biệt ở những vùng có khí hậu nóng ẩm. Chúng có mặt ở khắp nơi: trong không khí, chất thải hữu cơ, đất.
Fusarium solani có thể tái tạo ở nhiệt độ 350C và sản xuất ra ít nhất 9 phức hợp độc tố và những enzym gây phá hủy. Những loại Fusarium khác như Fusarium oxysporum 8 ngày càng được phát hiện nhiều hơn và cũng là nguyên nhân gây viêm loét giác mạc [56. Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây nhiễm nấm nguyên phát và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ chức hốc mắt, viêm nội nhãn. Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gây viêm loét giác mạc do nấm sợi trong các trường hợp được báo cáo tại Ấn Độ [15.
Ở Florida và các vùng miền Nam nước Mỹ, Aspergillus ít gặp hơn các loại nấm khác gây viêm loét giác mạc [44. Acremonium (Cephalosporium) là loại nấm gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm nội nhãn do nấm sau phẫu thuật. Nó thường kèm theo loét giác mạc do tác dụng của các enzym tiêu protein [19. Candida là loại nấm men có mặt ở khắp nơi.
Chúng thường tồn tại tự nhiên ở da, miệng, đường tiêu hóa, sinh dục và cả ở kết mạc. Nhiễm nấm Candida không liên quan với các yếu tố môi trường như nhiễm nấm sợi. Candida thường gây nhiễm nấm cơ hội ở những người bị tổn thương hệ miễn dịch. Chúng cũng có thể gây bệnh ở mi mắt, kết mạc, hệ thống lệ và võng mạc.
Candida albicans là loại nấm được xác định nhiều nhất nhưng Candida parapsilosis và Candida tropicalis cũng có thể tìm thấy. Candida albicans có thể chuyển dạng từ phôi bào tử thành giai đoạn giả sợi ở môi trường thích hợp. Candida albicans là loại nấm chính gây viêm loét giác mạc ở miền Bắc nước Mỹ [20. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM.
Viêm loét giác mạc do nấm được Leber mô tả lần đầu tiên vào năm 1897. Đây là bệnh có khả năng gây mù lòa cao nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp. Số bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm ngày càng tăng trong 30 năm qua do việc sử dụng ngày càng nhiều 9 các thuốc corticoid và kháng sinh tại chỗ tạo môi trường không có cạnh tranh, thuận lợi cho nấm phát triển; sự gia tăng số bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Mặt khác những kỹ thuật và phương tiện ở phòng xét nghiệm tốt hơn đã trợ giúp cho việc chẩn đoán tìm ra nhiều trường hợp viêm loét giác mạc do nấm [53.
Viêm loét giác mạc do nấm gặp ở nam nhiều hơn nữ và thường xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương mắt [44.