CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Phôi thai học và giải phẫu xoang trán 1. Phôi thai học xoang trán Sự phát triển của đầu cổ, cùng với mặt, mũi và các xoang cạnh mũi cùng diễn ra đồng thời trong một khoảng thời gian rất ngắn. Xoang tiếp tục phát triển sau khi sinh cho đến tuổi trưởng thành.
Đến cuối tuần thứ 4 của sự phát triển, người ta bắt đầu thấy sự phát triển của các cung mang, cùng với sự xuất hiện các túi mang và ruột nguyên thủy. Tại thời điểm này, ở phôi có sự xuất hiện hình dạng đầu tiên của đầu và khuôn mặt. Một cái lỗ ở giữa xuất hiện và được xem như miệng nguyên thủy, được bao xung quanh bởi nhiều gờ nhô. Hình ảnh phôi 5 tuần tuổi.
Hố miệng nguyên thủy (S), cung hàm (MA), cung mang thứ 2 (2nd), cung mang thứ 3 (3rd), gò mũi trán (FP), tấm mũi (NP), gò xương hàm trên (MP), nụ tim (C) “Nguồn: Al-Bar, Mohammad H, 2016”5. 4 Miệng nguyên thủy được giới hạn phía trên bởi gò mũi trán và ngăn cách với gò này bởi màng mũi miệng, cái mà sau này sẽ trở thành khẩu cái cứng vào cuối tuần thứ 5 của thai kỳ. Các cung hàm trên và dưới bao quanh miệng nguyên thủy ở hai bên và có nguồn gốc từ cung mang thứ nhất. Các cung mang này sẽ hình thành tất cả các cấu trúc mạch máu và thần kinh cung cấp cho khu vực này.5 Gò mũi trán biệt hóa thành hai nụ mũi và một nụ nhân trung bì phôi.
Hai nụ mũi sau này sẽ hình thành nên khoang mũi và cửa mũi sau nguyên thủy. Nụ nhân trung bì phôi sẽ hình thành nên vách ngăn mũi chia khoang mũi thành hai khoang vào tuần thứ 5 đến tuần thứ 12 của thai kì. Lỗ mũi sau nguyên thủy sẽ là điểm phát triển cho thành sau họng cũng như các xoang mũi. Khi phôi phát triển, mấu hàm trên và nụ mũi sẽ hợp lại ở đường giữa để hình thành nên xương hàm trên và phần mũi ở phía bên ngoài.5 Cùng lúc đó, xương sọ và xương mặt cũng được hình thành.
Hệ thống khung xương phát triển từ trung bì, hình thành mô liên kết (nguyên bào sợi, nguyên bào sụn, nguyên bào xương), cuối cùng biệt hóa thành các cấu trúc của mũi và xoang cạnh mũi. Mặc dù tất cả các cấu trúc sọ được tạo ra từ sụn và được cốt hóa, chúng vẫn có thể bị xâm nhập bởi các tế bào biểu mô lân cận từ khoang mũi, cuối cùng hình thành các xoang cạnh mũi trong tương lai.5 Vào khoảng tuần thứ 25 đến tuần thứ 28, tương ứng ba tháng giữa thai kỳ, từ thành bên của khoang mũi, hình thành nên ba gờ nhô hướng về phía trong. Giữa ba gờ nhô này, các túi thừa nhỏ được tạo ra sẽ xâm lấn vào thành bên của lỗ mũi sau nguyên thủy và cuối cùng tạo thành các khe mũi. Khe giữa mở rộng dần ra phía ngoài, tạo nên hình dạng của phễu nguyên thủy và mỏm móc.
Trong tuần thứ 13 của sự phát triển, phễu tiếp tục mở rộng lên phía trên, hình thành nên ngách mũi trán và được coi như một xoang trán nguyên thủy. Xoang trán tiếp tục phát triển trong tuần thứ 16 của thai kỳ bằng cách kéo dài phễu và ngách mũi trán, hoặc bằng sự di chuyển của biểu mô tế bào sàng trước vào phần thấp nhất của xương trán mỗi bên. Sự xâm lấn của các túi thừa vào thành bên mũi. Hình thành nên khe giữa (MM), khe dưới (IM), phễu trán (I), xoang hàm (M), và ngách trán (FR).
Các thành phần khác gồm cuốn mũi giữa (MT), cuốn mũi dưới (IT), và mỏm móc (U) “Nguồn: Al-Bar, Mohammad H, 2016”5 Xoang trán không có ngay khi sinh mà chỉ bắt đầu xuất hiện từ năm thứ 2 do sự thông khí ở phần trước của ngách trán hoặc từ tế bào sàng trước. Đây là xoang mũi phát triển sau cùng so với các xoang hàm, xoang sàng, xoang bướm. Ở trẻ sơ sinh, xoang trán vẫn còn rất nhỏ và thường không phân biệt được với các tế bào sàng trước. Sự thông khí đầu tiên của xoang trán là một quá trình xảy ra rất chậm cho đến khi kết thúc năm đầu tiên, tại thời điểm này xoang trán vẫn còn rất nhỏ.
Đến khoảng 2 tuổi, sự thông khí thứ phát mới bắt đầu, từ thời điểm này đến khi trưởng thành, xoang trán phát triển lớn dần và thông khí hoàn toàn. Sau 3 tuổi xoang trán bắt đầu phát triển vào trong xương trán, tiếp tục lớn lên theo chiều dọc với tốc độ 1,5 mm mỗi năm và có thể nhìn thấy trên phim CT scan. Vào năm 4 tuổi, xoang trán là một khoang nhỏ có chiều dài 4 – 8 mm, chiều cao 6 – 12 mm và chiều ngang 11 – 19 mm. 6 Lúc 8 tuổi, xoang trán bắt đầu thông khí nhiều hơn, bờ trên của xoang trán ở ngang mức bờ trên ổ mắt và hầu hết trường hợp có thể nhìn thấy được trên phim X quang.
Lúc 10 tuổi, bờ trên xoang trán phát triển lên trên ngang vùng trên cung mày, sự thông khí xoang trán đáng kể thường không được nhìn thấy cho đến tuổi trưởng thành và tiếp tục đến 18 tuổi. Sự thông khí thứ phát từ 3 tới 18 tuổi. Từ 1 đến 4 tuổi (1), xoang trán bắt đầu sự thông khí thứ phát; sau 4 tuổi (2), xoang trán rất nhỏ nhưng có thể thấy được; qua 8 tuổi (3), xoang trán bắt đầu thông khí nhiều hơn; sự thông khí đáng kể được nhìn thấy cho đến tuổi trưởng thành (4); và tiếp tục đến tuổi 18 (5) “Nguồn: Al-Bar, Mohammad H, 2016”5 Hai xoang trán ở hai bên được ngăn cách bởi một vách xương và phát triển độc lập. Mỗi xoang sẽ trải qua quá trình tái hấp thụ xương riêng biệt, cùng với sự hình thành một, hai, hay nhiều tế bào được chia cách bởi nhiều vách ngăn.
Xoang trán có thể phát triển không cân xứng hoặc thậm chí không phát triển gì cả. Do đó chúng ta cũng thường gặp xoang trán thông khí tốt một bên và kém phát triển hoặc không phát triển ở bên còn lại. Bất sản xoang trán ở cả hai bên “Nguồn: Al-Bar, Mohammad H, 2016”5 1. Giải phẫu xoang trán Xoang trán là một hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hốc mũi, gồm hai thành phần là phần đứng nằm trong phần trai của xương trán, và phần nằm ngang liên quan đến ổ mắt.6 Mỗi xoang trán có hình tháp 3 mặt, với đỉnh xoang trán ở phía trên và đáy ở phía dưới.7 Thành trước xoang trán hơi nhô ra trước, có độ dày lớn nhất trong tất cả các thành của các xoang mũi, có thể lên tới 12 mm.
Thành trước có cấu trúc xương ba lớp rõ ràng tương tự như nắp sọ, gồm bản trước, bản sau và xương xốp ở giữa. Thành sau xoang trán là một bản xương đặc, mỏng hơn nhiều so với thành trước, chỉ dày 1 – 2 mm. Thành này gồm phần đứng ở trên, cong dần ra sau và xuống dưới thành đoạn nằm ngang, liên quan ở phía sau với màng não và thùy não trán. Do đó những bệnh lý u nhầy hay viêm trong xoang trán có thể dễ dàng lan vào nội sọ.
Thành trong xoang trán còn gọi là vách liên xoang trán, có hình tam giác, ngăn cách 2 xoang trán với nhau. Trong vách liên xoang trán có thể bị khí hóa và tồn tại các tế bào vách liên xoang trán. Tế bào này có đường dẫn lưu riêng đổ vào ngách trán một bên. Thành trước và thành sau của xoang trán “Nguồn: Nikola Stokovic, 2018”6 Đáy của xoang trán gồm hai thành phần là phần ổ mắt và phần sàng.
Đoạn ổ mắt nằm ở phía ngoài, là một phần của trần ổ mắt. Đây là phần xương mỏng giống như thành sau xoang trán, cong lồi lên trên và có thể lan ra ngoài hốc mắt tùy thuộc vào mức độ khí hóa của xoang trán. Đáy xoang trán đoạn sàng ở phía trong và nằm thấp hơn, liên quan với các tế bào sàng trước, góp phần tạo nên đường dẫn lưu vào khe mũi giữa. Các thành phần của đáy xoang trán “Nguồn: Nikola Stokovic, 2018”6.
Giải phẫu đường dẫn lưu xoang trán Xoang trán thu hẹp về phía dưới và phía trong, tạo thành một điểm chuyển tiếp có hình phễu, được gọi là lỗ thông xoang trán (frontal sinus ostium). Vị trí lỗ thông này thường được xác định nhờ một mỏm xương thuộc xương hàm trên dọc theo thành trước xoang trán, gọi là mỏm trán (frontal beak). Mặt phẳng chứa lỗ thông xoang trán được định hướng vuông góc với thành sau xoang trán ở mức nền sọ trước. Hình ảnh lỗ thông xoang trán (dấu mũi tên 2 chiều); dấu (****): ngách trán; NB: mỏm trán; AN: tế bào agger nasi “Nguồn: Ramon E.
Figueroa, 2016”8 Ngách trán (frontal recess) là một khoảng không gian thụ động, tức là hình dạng của nó được tạo bởi các thành phần bao quanh, chứ không phải là một ngách thật sự, mà trước đó người ta thường gọi bằng một cái tên không chính xác là ống mũi trán (nasal frontal duct).9 Trong mặt phẳng sagittal, ngách trán trông giống như một cái phễu ngược thông vào xoang trán ở trên qua lỗ thông xoang trán. Các cấu trúc tế bào xung quanh quyết định đường đi và hướng dẫn lưu của ngách trán. 10 Các thành phần giới hạn nên ngách trán bao gồm: phía trên ngoài là xương giấy; phía trước là tế bào agger nasi và các tế bào trên agger nasi; phía sau là bóng sàng và hệ thống các tế bào trên bóng sàng; phía trong thường là chân bám cuốn giữa hoặc phần cao chân bám mỏm móc.10 Một số biến thể giải phẫu quan trọng tác động đến đường dẫn lưu xoang trán. Nắm rõ các biến thể giải phẫu này là điều rất cần thiết trước mỗi phẫu thuật liên quan đến xoang trán và sàn sọ trước.
Năm 2016, Wormald và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại giải phẫu xoang trán quốc tế (International Frontal Sinus Anatomy Classification), trình bày các nhóm tế bào quanh ngách trán, bao gồm:11 - Nhóm tế bào phía trước (đẩy ngách trán ra phía sau): • Agger nasi cell: tế bào agger nasi, là tế bào nằm phía trước chân bám cuốn mũi giữa, hoặc nằm ngay phía trên của phần trước nhất của chân bám cuốn giữa vào vách mũi xoang. • Supra agger cell: tế bào trên agger nasi, là tế bào sàng trước – ngoài, nằm trên tế bào agger nasi, không khí hóa vào trong xoang trán. • Supra agger frontal cell: tế bào trên agger nasi trán, là tế bào sàng trước – ngoài mở rộng vào trong xoang trán. Nếu tế bào này phát triển lớn có thể tới trần của xoang trán.
- Nhóm tế bào phía sau (đẩy ngách trán ra phía trước): • Supra bulla cell: tế bào trên bóng sàng, là tế bào nằm trên bóng sàng nhưng không lấn vào xoang trán.