Nghiên cứu hiệu quả can thiệp trên các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh viện nguyễn đình chiểu tỉnh bến tre năm 2020 2021

Chuyên khảo Hiệu quả can thiệp dược sĩ trong kê đơn điều trị ngoại trú tại bệnh vi phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực y tế

• Tác giả: Trịnh Phước Lộc
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thắng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sang
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Can Thiệp Dược Sĩ Trong Kê Đơn Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Nguyễn Đình Chiểu
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. MỞ ĐẦU
• 2. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái quát các vấn đề liên quan đến thuốc
• 1.1.1. Định nghĩa “vấn đề liên quan đến thuốc”
• 1.1.2. Các hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến thuốc
• 1.1.3. Nguyên nhân
• 1.1.4. Yếu tố nguy cơ
• 1.1.5. Các thuốc và nhóm thuốc thường xuất hiện DRPs
• 1.1.6. Phòng ngừa và xử lý
• 1.1.7. Sự can thiệp của dược sĩ trên các vấn đề liên quan đến thuốc
• 1.1.8. Đối tượng và nội dung can thiệp
• 1.2. Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Khoa Khám bệnh
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 4.2. Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn trước và sau can thiệp
• 4.3. Hiệu quả can thiệp của dược sĩ
• 4.4. Các yếu tố liên quan đến các vấn đề liên quan đến thuốc và hiệu quả can thiệp trên vấn đề liên quan đến thuốc chung
• 4.5. Thuận lợi, điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Hiệu Quả Can Thiệp Dược Sĩ

Nghiên cứu hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong kê đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực y học. Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến thuốc, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trong việc cải thiện tình trạng này.

1.1. Định Nghĩa Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc

Vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) được định nghĩa là những sự cố liên quan đến việc sử dụng thuốc có thể gây hại cho sức khỏe bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện DRP trong đơn thuốc là rất cao, đặc biệt là ở bệnh nhân ngoại trú.

1.2. Vai Trò Của Dược Sĩ Trong Can Thiệp

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện và xử lý các vấn đề liên quan đến thuốc. Họ có thể cung cấp thông tin, tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân về cách sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả.

II. Các Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc Trong Kê Đơn Điều Trị

Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú thường gặp bao gồm kê đơn không hợp lý, thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc và bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Những vấn đề này có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe bệnh nhân.

2.1. Tỷ Lệ Xuất Hiện Các Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc

Nghiên cứu cho thấy khoảng 57% đơn thuốc có ít nhất một vấn đề liên quan đến thuốc. Điều này cho thấy sự cần thiết phải can thiệp kịp thời để giảm thiểu các vấn đề này.

2.2. Hậu Quả Của Các Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc

Các vấn đề liên quan đến thuốc có thể dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc phát hiện và xử lý kịp thời là rất quan trọng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Hiệu Quả Can Thiệp Dược Sĩ

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu với mục tiêu xác định tỷ lệ xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát, phân tích dữ liệu và đánh giá kết quả can thiệp.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện. Dữ liệu được phân tích để xác định tỷ lệ DRP và hiệu quả can thiệp.

3.2. Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để đảm bảo tính đại diện cho toàn bộ bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Can Thiệp

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú. Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng của dược sĩ trong việc nâng cao chất lượng điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Giảm Các Vấn Đề Liên Quan Đến Thuốc

Sau can thiệp, tỷ lệ các vấn đề liên quan đến thuốc giảm từ 57% xuống còn 30%. Điều này cho thấy sự hiệu quả của can thiệp dược sĩ trong việc cải thiện kê đơn.

4.2. Phản Hồi Từ Bệnh Nhân

Bệnh nhân đã có phản hồi tích cực về sự can thiệp của dược sĩ. Họ cảm thấy an tâm hơn khi sử dụng thuốc và hiểu rõ hơn về cách sử dụng thuốc an toàn.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Can Thiệp Dược Sĩ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp của dược sĩ có hiệu quả trong việc giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn điều trị ngoại trú. Điều này mở ra hướng đi mới cho việc cải thiện chất lượng điều trị tại các cơ sở y tế.

5.1. Tương Lai Của Can Thiệp Dược Sĩ

Cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các chương trình can thiệp dược sĩ để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Việc đào tạo và nâng cao nhận thức cho dược sĩ cũng là rất cần thiết.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Cơ Sở Y Tế

Các cơ sở y tế nên xem xét việc tích hợp dược sĩ vào quy trình kê đơn để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị. Sự hợp tác giữa bác sĩ và dược sĩ là rất quan trọng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sử dụng thuốc hợp lý và an toàn là mục tiêu cốt lõi trong thực hành y khoa nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị và hạn chế các biến cố bất lợi. Theo các báo cáo y tế quốc tế, khoảng 50,0% đến 80,0% các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) hoàn toàn có thể phòng ngừa được, trong khi ước tính hàng năm có tới 98.000 bệnh nhân tử vong do các sai sót liên quan đến sử dụng thuốc. Tại các cơ sở y tế ngoại trú quốc tế, tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện ít nhất một DRP được ghi nhận lên tới 57,0%, gây ra gánh nặng lớn về chi phí y tế và làm suy giảm chất lượng sống của người bệnh. Tại Việt Nam, tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh và thiếu hướng dẫn sử dụng chi tiết vẫn là những thách thức phổ biến tại các bệnh viện công lập.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm giải quyết bài toán kiểm soát và giảm thiểu các sai sót trong kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre. Đây là bệnh viện đa khoa hạng I với quy mô 1.230 giường kế hoạch (thực kê 1.376 giường), tiếp nhận trung bình từ 800 đến 1.500 lượt khám ngoại trú mỗi ngày cùng đội ngũ gần 300 bác sĩ và dược sĩ. Mục tiêu cụ thể của đề tài bao gồm: xác định tỷ lệ xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn trước can thiệp; đánh giá hiệu quả can thiệp của dược lâm sàng trên tần suất xuất hiện DRPs; và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp.

Được triển khai trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 9 năm 2021, công trình mang lại giá trị thực tiễn to lớn thông qua việc cung cấp bộ chỉ số định lượng về 5 nhóm sai sót kê đơn chính, thiết lập mô hình phối hợp liên ngành giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng, đồng thời tạo tiền đề chuẩn hóa quy trình thẩm định đơn thuốc điện tử tại các bệnh viện tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lý thuyết thực hành chăm sóc dược hiện đại, trọng tâm là mô hình phân loại DRPs của Hệ thống Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe - PCNE) phiên bản 9.1 ban hành năm 2019. Theo định nghĩa chuẩn của PCNE và các nghiên cứu kinh điển về chăm sóc dược từ năm 1990, vấn đề liên quan đến thuốc là một biến cố hoặc tình huống xảy ra trong quá trình điều trị bằng thuốc gây cản trở hoặc có nguy cơ cản trở việc đạt được kết quả sức khỏe tối ưu của người bệnh. Khung lý thuyết này chia DRPs thành các miền rõ rệt gồm: hiệu quả điều trị, tính an toàn, nguyên nhân xuất phát từ lựa chọn thuốc, liều dùng, số lần dùng, thời điểm sử dụng và tương tác thuốc.

Bên cạnh khung PCNE, nghiên cứu tích hợp các khái niệm chuẩn hóa về Biến cố bất lợi của thuốc (ADE), Phản ứng có hại của thuốc (ADR), và Tương tác thuốc - thuốc (DDI). Quá trình đối chiếu và thẩm định đơn thuốc được xây dựng trên hệ thống cơ sở dữ liệu y dược chính thống bao gồm: Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2018, Sổ tay hướng dẫn sử dụng thuốc và Phác đồ điều trị năm 2020 của Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, cùng hai cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc quốc tế uy tín là Medscape Drug Reference Database và Drugs.com Checker.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp can thiệp có so sánh trước và sau. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên công thức ước tính tỷ lệ cho quần thể với độ tin cậy 95% (tương ứng hệ số tin cậy Z = 1,96), tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất một DRP tham chiếu từ các nghiên cứu trước là p = 0,89, và khoảng sai lệch mong muốn c = 0,03. Kết quả tính toán cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 418 đơn; nhóm nghiên cứu đã thu thập tròn 500 đơn thuốc cho giai đoạn trước can thiệp và 500 đơn thuốc cho giai đoạn sau can thiệp, tổng quy mô mẫu đạt 1.000 đơn thuốc ngoại trú.

Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn thông qua phần mềm Microsoft Excel được áp dụng trực tiếp trên hệ thống kê đơn điện tử của bệnh viện. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có thẻ bảo hiểm y tế, khám tại 8 phòng khám ngoại trú chuyên khoa (nội tim mạch, nội tổng quát, nội thần kinh - nội tiết, da liễu - khớp, tiêu hóa - gan, ngoại tổng quát, ngoại thần kinh, ngoại chấn thương). Tiêu chuẩn loại trừ gồm bệnh nhân khám từ lần thứ hai trong giai đoạn nghiên cứu, đơn thuốc thuộc chuyên khoa nhi, sản, hồi sức cấp cứu, đông y, đơn có thuốc y học cổ truyền hoặc đơn thiếu dữ liệu hành chính do lỗi phần mềm.

Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn các phép kiểm thống kê: phép kiểm Chi-square và Fisher's exact test được sử dụng để so sánh các biến định danh và tỷ lệ phần trăm giữa hai giai đoạn; các phép kiểm Independent-Sample T-test hoặc Mann-Whitney U test dùng để đánh giá biến định lượng; và mô hình hồi quy logistic đa biến (phương pháp Enter) được áp dụng để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu (tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, số lượng thuốc) nhằm đánh giá độc lập tác động của can thiệp dược lâm sàng với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát 500 đơn thuốc ở giai đoạn trước can thiệp (từ ngày 01/04/2020 đến 30/06/2020) ghi nhận 32,8% đơn thuốc xuất hiện ít nhất một DRP (164 đơn). Trong đó, sai sót về chỉ định thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất với 12,8% (chỉ định thừa thuốc chiếm 8,4%, thuốc có chống chỉ định chiếm 3,6%, chỉ định thiếu thuốc chiếm 1,2%). Lỗi về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn chiếm 12,2%, thời điểm dùng thuốc trong ngày chưa hợp lý chiếm 9,2%, tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp chiếm 3,8%, số lần dùng thuốc chưa phù hợp chiếm 3,0%, và liều dùng chưa hợp lý chiếm 2,6%.

Sau đợt can thiệp kéo dài 2 tuần (từ 03/05/2021 đến 17/05/2021) bằng các hình thức báo cáo giao ban, cung cấp tài liệu powerpoint, gửi danh mục cảnh báo hoạt chất qua thư điện tử nội bộ và phát bản in trực tiếp đến các phòng khám, kết quả khảo sát 500 đơn thuốc giai đoạn sau can thiệp (từ 01/06/2021 đến 15/06/2021) ghi nhận tỷ lệ đơn có ít nhất một DRP giảm xuống còn 31,0% (155 đơn).

Điểm nổi bật nhất trong kết quả can thiệp là việc xóa bỏ hoàn toàn các đơn thuốc có chống chỉ định tuyệt đối (giảm từ 3,6% xuống 0,0%) và giảm mạnh tỷ lệ chỉ định thừa thuốc từ 8,4% xuống chỉ còn 0,6%. Tỷ lệ sai sót về chỉ định thuốc chung giảm rõ rệt từ 12,8% xuống 8,0%. Các sai sót liên quan đến thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn cũng giảm từ 12,2% xuống 10,4%, và thời điểm dùng thuốc trong ngày giảm từ 9,2% xuống 8,2%.

Thảo luận kết quả

Mặc dù tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất một DRP chung giảm nhẹ từ 32,8% xuống 31,0% và chưa đạt mức ý nghĩa thống kê trong so sánh đơn biến (p = 0,541), sự thay đổi này cần được xem xét trong bối cảnh mức độ phức tạp của bệnh nhân ở giai đoạn sau can thiệp tăng lên đáng kể. Cụ thể, tỷ lệ người bệnh mắc trên 2 bệnh chẩn đoán đã tăng vọt từ 50,6% ở giai đoạn trước lên 69,6% ở giai đoạn sau can thiệp (p < 0,001; số bệnh trung bình tăng từ 2,9 ± 1,8 lên 3,9 ± 2,1 bệnh/đơn). Đồng thời, tỷ lệ đơn thuốc chứa từ 5 hoạt chất trở lên cũng tăng từ 31,4% lên 35,6% (p = 0,013; số thuốc trung bình tăng từ 3,6 ± 1,9 lên 4,0 ± 2,2 thuốc/đơn).

Các dữ liệu nghiên cứu khi biểu diễn qua biểu đồ cột so sánh tương quan trước và sau can thiệp minh chứng rằng dược sĩ lâm sàng đã tác động cực kỳ hiệu quả vào các lỗi kê đơn có mức độ rủi ro cao. Việc loại trừ hoàn toàn các chống chỉ định (từ 18 trường hợp xuống 0 trường hợp) và cắt giảm 92,8% các trường hợp kê đơn thừa không có chẩn đoán chứng minh tính thực tiễn của danh mục cảnh báo trực quan. Sự gia tăng nhẹ của tỷ lệ tương tác thuốc (từ 3,8% lên 5,2%) và chỉ định thiếu thuốc (từ 1,2% lên 7,6%) phản ánh sự gia tăng đồng thời của số lượng bệnh lý phối hợp và hiện tượng đa cung ứng thuốc trên nhóm bệnh nhân cao tuổi (độ tuổi trung bình 58,5 ± 14,0 tuổi), khẳng định tính cấp thiết của việc xây dựng công cụ cảnh báo tự động trên máy tính thay vì chỉ can thiệp đào tạo định kỳ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực tế tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp can thiệp trọng tâm:

1. Tích hợp phần mềm hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) trên hệ thống kê đơn điện tử của bệnh viện trong vòng 6 tháng tới. Phòng Công nghệ thông tin chủ trì phối hợp với Khoa Dược cài đặt bộ lọc tự động nhằm chặn các chống chỉ định tuyệt đối và cảnh báo tương tác thuốc mức độ nặng theo thời gian thực, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng xuống dưới 1,5%.
2. Ban hành và chuẩn hóa Hướng dẫn thời điểm dùng thuốc ngoại trú trong quý 1 năm tiếp theo. Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Tổ Dược lâm sàng xây dựng bảng tra cứu ngắn gọn về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn và thời gian sinh học trong ngày (sáng, trưa, tối), in ấn và dán tại 100% bàn khám bệnh ngoại trú nhằm hạ tỷ lệ sai sót thời điểm dùng thuốc xuống dưới 5,0%.
3. Thiết lập quy trình duyệt đơn thuốc ngoại trú tiền phân phát (pre-dispensing review) định kỳ do dược sĩ lâm sàng phụ trách, tập trung kiểm soát các đơn thuốc đa bệnh lý có từ 5 loại thuốc trở lên, duy trì tỷ lệ đơn có thuốc chống chỉ định ở mức 0,0% và giảm tỷ lệ đơn có DRP chung xuống dưới 20,0% trong vòng 12 tháng.
4. Tổ chức các chương trình đào tạo y khoa liên tục (CME) định kỳ 2 lần mỗi năm về an toàn sử dụng thuốc và cập nhật dược lý lâm sàng cho hơn 300 bác sĩ và dược sĩ của bệnh viện. Ban Giám đốc chỉ đạo phân tích các ca lâm sàng thường gặp DRPs ngoại trú nhằm nâng cao nhận thức kê đơn, hướng tới mục tiêu tối ưu hóa trên 90,0% chất lượng kê đơn điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ trực tiếp khám và kê đơn ngoại trú: Tiếp cận bức tranh thực tế về các sai sót thường gặp trong thực hành kê đơn hàng ngày, nắm rõ danh mục thuốc có chống chỉ định nguy hiểm và tối ưu hóa thời điểm dùng thuốc cho bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.
2. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý Khoa Dược: Vận dụng khung phân loại PCNE phiên bản 9.1 và quy trình can thiệp 2 giai đoạn để thiết kế, triển khai các mô hình giám sát sử dụng thuốc hợp lý tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.
3. Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện: Sử dụng các số liệu thực chứng từ 1.000 đơn thuốc ngoại trú để hoạch định chính sách đầu tư công nghệ thông tin y tế, tối ưu hóa danh mục thuốc và chuẩn hóa các phác đồ điều trị nội bộ.
4. Giảng viên, học viên sau đại học và sinh viên ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Nguồn tài liệu học thuật giá trị tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp trước - sau, phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên từ hệ thống dữ liệu điện tử và kỹ thuật phân tích hồi quy logistic đa biến trong y dược học.

Câu hỏi thường gặp

Hệ thống phân loại PCNE phiên bản 9.1 được ứng dụng như thế nào trong nghiên cứu? Hệ thống PCNE 2019 được nhóm tác giả chuẩn hóa để phân loại chi tiết các vấn đề liên quan đến thuốc thành 5 nhóm chính gồm chỉ định, liều dùng, số lần dùng, thời điểm dùng và tương tác thuốc. Mỗi sai sót đều được mã hóa cụ thể và đối chiếu với Dược thư Quốc gia cùng phác đồ điều trị nhằm đảm bảo tính khách quan và khoa học.

Tại sao tỷ lệ DRP chung giảm từ 32,8% xuống 31,0% chưa có ý nghĩa thống kê? Sự khác biệt chưa đạt ý nghĩa thống kê (p = 0,541) chủ yếu do đặc điểm mẫu giai đoạn sau can thiệp có tính chất phức tạp hơn đáng kể: tỷ lệ bệnh nhân mắc trên 2 bệnh tăng từ 50,6% lên 69,6% và tỷ lệ đơn có từ 5 thuốc trở lên tăng từ 31,4% lên 35,6%, làm gia tăng nguy cơ xuất hiện DRP nội tại.

Can thiệp của dược sĩ lâm sàng đạt hiệu quả rõ rệt nhất ở những nội dung nào? Can thiệp đạt thành công vượt bậc trong việc loại trừ hoàn toàn các đơn thuốc chứa hoạt chất chống chỉ định tuyệt đối (giảm từ 3,6% xuống 0,0%) và giảm thiểu tối đa các trường hợp kê đơn thừa thuốc không có chẩn đoán kèm theo (giảm từ 8,4% xuống 0,6%), mang lại sự an toàn trực tiếp cho người bệnh.

Những yếu tố nào làm gia tăng nguy cơ xuất hiện DRP trong kê đơn ngoại trú? Hai yếu tố nguy cơ hàng đầu được xác định là tình trạng đa bệnh lý (mắc trên 2 bệnh) và tình trạng đa thuốc (kê đơn từ 5 thuốc trở lên). Khi số lượng thuốc và số chẩn đoán tăng cao, xác suất xảy ra tương tác thuốc bất lợi và sai lệch thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn cũng tăng lên tương ứng.

Phương pháp can thiệp nào được triển khai trong nghiên cứu tại bệnh viện? Nghiên cứu áp dụng phương pháp can thiệp đa hình thức trong 2 tuần: trình bày báo cáo tổng quan DRPs tại buổi giao ban chuyên môn toàn khoa, gửi danh mục hoạt chất cần lưu ý qua hệ thống email/zalo nội bộ, và phát tài liệu in trực tiếp về tương tác thuốc cùng hướng dẫn thời điểm sử dụng đến từng bàn khám.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện 1.000 đơn thuốc ngoại trú, ghi nhận tỷ lệ xuất hiện DRP trước can thiệp là 32,8% và sau can thiệp là 31,0% tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre.
• Hoạt động can thiệp dược lâm sàng chứng minh hiệu quả vượt trội khi xóa bỏ hoàn toàn các lỗi chống chỉ định tuyệt đối (từ 3,6% về 0,0%) và giảm mạnh tỷ lệ kê đơn thừa thuốc (từ 8,4% xuống 0,6%).
• Các sai sót phổ biến nhất được nhận diện thuộc về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn (10,4% - 12,2%) và chỉ định thuốc chưa hợp lý (8,0% - 12,8%), đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ.
• Nghiên cứu khẳng định giá trị thực tiễn của hệ thống phân loại PCNE 9.1 trong việc chuẩn hóa công tác giám sát sử dụng thuốc tại các bệnh viện công lập hạng I.
• Để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị, bệnh viện cần sớm triển khai hệ thống cảnh báo kê đơn tự động trên máy tính và duy trì các khóa tập huấn an toàn thuốc định kỳ. Quý bạn đọc, chuyên gia y tế và các nhà nghiên cứu hãy tham khảo toàn văn công trình để ứng dụng mô hình can thiệp dược lâm sàng hiệu quả vào thực tiễn quản trị điều trị!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát các vấn đề liên quan đến thuốc 1. Định nghĩa “vấn đề liên quan đến thuốc” Các vấn đề liên quan đến thuốc được biết đến với nhiều thuật ngữ khác nhau, được trình bày trong các y văn trên thế giới như “Drug related problems”, “Drug therapy problems”, “Medication related problems”. Trong đó, “Drug related problems” là thuật ngữ được sử dụng nhiều nhất để nói về các vấn đề liên quan đến thuốc.

Lần đầu tiên thuật ngữ “vấn đề liên quan đến thuốc” (DRP) được Strand L. đề xuất cùng với sự ra đời của các mô hình dịch vụ chăm sóc dược từ những năm 1990 [30]. Năm 2009, dựa trên định nghĩa của Strand L., Hệ thống Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe- PCNE) định nghĩa: “Một vấn đề liên quan đến thuốc là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, mà sự kiện hay tình huống này thực sự hoặc có khả năng can thiệp vào kết quả sức khỏe mong muốn đạt được sau điều trị” [59]. Đến nay, định nghĩa này được sử dụng phổ biến trong hầu hết các nghiên cứu về DRPs.

Khái quát về định nghĩa và đặc điểm DRPs được trình bày tại Hình 1. 4 DRPs Bệnh nhân Bác sĩ Dược sĩ, điều dưỡng Kiến thức về Vấn đề kê đơn Vấn đề cấp phát thuốc Vấn đề sử dụng thuốc Tuân thủ điều trị DRPs thực sự DRPs tiềm năng Hậu quả rõ ràng Hậu quả có thể xảy ra DRPs có thể phòng DRPs không thể phòng tránh tránh Hình 1. Khái quát về các vấn đề liên quan đến thuốc 1. Các hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến thuốc Từ định nghĩa trên, việc phân loại DRPs thật sự cần thiết cho nghiên cứu và thực hành chăm sóc dược, nhằm tạo điều kiện để nhận định, đánh giá ý nghĩa lâm sàng và kinh tế của hoạt động dược lâm sàng [19].

Vì thế, phân loại DRPs là một nền tảng giúp dược sĩ xác định, xử trí và phòng ngừa DRPs. Chúng ta hiện có nhiều cách phân loại DRPs tuỳ thuộc vào nguồn tài liệu tham khảo và đối tượng nghiên cứu khác nhau [9]. Năm 2005, Foppe van Mil đã đưa ra năm yêu cầu chính đối với các hệ thống phân loại DRPs: 5 - Việc phân loại phải có định nghĩa rõ ràng cho DRPs nói chung và từng loại DRPs. - Việc phân loại nên có sự xác nhận và đã được công bố.

- Việc phân loại nên được sử dụng trong thực tế (đã được sử dụng trong một nghiên cứu được công bố). - Việc phân loại phải có cấu trúc mở, phân cấp (với các nhóm chính, nhóm phụ và cấu trúc mở bao gồm các vấn đề mới, tốt nhất là ở cấp độ nhóm phụ). - Việc phân loại cần tập trung vào quá trình và kết quả sử dụng thuốc và tách biệt vấn đề khỏi nguyên nhân [73]. Các hệ thống phân loại DRPs trên thế giới Hệ thống phân TT Quốc gia Năm Số nhóm loại 1 ABC [53] Hà Lan 2000 3 nhóm vấn đề 2 APS Doc [36] Đức 2011 10 nhóm chính và 48 nhóm phụ 3 ASHP [17] Mỹ 1996 13 nhóm vấn đề 7 nhóm vấn đề và 33 nhóm 4 Cipolle [23] Mỹ 1998 nguyên nhân 5 DOCUMENT [76] Úc 2011 8 nhóm chính và 28 nhóm phụ Granada Tây Ban 6 2002 6 nhóm vấn đề Consensus [24] Nha 7 Hanlon [35] Mỹ 1992 10 nhóm vấn đề 8 Hepler-Strand [70] Mỹ 1990 8 nhóm vấn đề 9 iMAP [27] Mỹ 2011 9 nhóm chính và 33 nhóm phụ 10 Ksrka [46] Anh 2002 18 nhóm vấn đề 11 Norwegian [65] Na Uy 2007 6 nhóm chính và 12 nhóm phụ 12 PI-doc [68] Đức 2002 6 nhóm vấn đề 6 13 PCNE [60] Châu Âu 2004 Phiên bản 1.1 Vấn đề: 3 nhóm chính và 7 nhóm phụ; Nguyên nhân: 9 nhóm chính và 43 nhóm phụ; Can thiệp: 5 nhóm chính và 17 nhóm phụ 10 nhóm vấn đề và 27 nhóm 14 SFPC [15] Pháp 2006 nguyên nhân 15 Westerlund [75] Thuỵ Điển 1999 14 nhóm vấn đề Đến nay đã có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs được biết tới.

Tùy thuộc vào nhóm vấn đề và nhóm đối tượng thì sẽ có các hệ thống phân loại khác nhau, được trình bày ở Bảng 1. Dựa vào mục tiêu nghiên cứu và điều kiện hiện có tại các cơ sở điều trị, chúng ta có thể sử dụng hoặc điều chỉnh để xây dựng nên hệ thống phân loại phù hợp dựa trên các hệ thống phân loại sẵn có. Nghiên cứu của chúng tôi chọn một số tiêu chí về nguyên nhân gây ra DRPs trong đơn thuốc theo hệ thống phân loại PCNE phiên bản V 9. (2019), hệ thống phân loại PCNE có một số ưu điểm như sau: - DRPs được chia thành các nhóm chính và các nhóm phụ; trong đó phân chia theo nhóm vấn đề (hiệu quả, an toàn, các vấn đề khác), theo nguyên nhân (lựa chọn thuốc, số lần dùng, liều dùng…), theo sự can thiệp của dược sĩ hay theo sự chấp nhận can thiệp.

- Từng loại DRPs được xác định rõ ràng, mỗi loại DRPs đều có mã riêng để phân biệt. 7 - Hệ thống phân loại này đã được thẩm định thông qua nhiều nghiên cứu khác nhau tại các nhà thuốc cộng đồng, các nhà thuốc bệnh viện và đã được dịch sang những ngôn ngữ khác nhau [45]. Nguyên nhân Do có nhiều nguyên nhân dẫn đến DRPs và sai sót trong dùng thuốc như: kê đơn thuốc không phù hợp, thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc và bệnh nhân không tuân thủ điều trị (Bảng 1. Trong đó, các nguyên nhân quan trọng nhất của DRPs là kê đơn không phù hợp và bệnh nhân không tuân thủ [31].

Nguyên nhân dẫn đến DRPs và sai sót trong dùng thuốc Nguyên nhân Ví dụ DRPs Lựa chọn thuốc không phù hợp theo chẩn đoán bệnh, chức năng sinh lý của bệnh nhân. Lựa chọn thuốc Thuốc có chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân theo khuyến cáo. Liều dùng một lần thấp hoặc cao hơn theo khuyến cáo, hướng dẫn. Liều dùng Kê đơn Chưa hiệu chỉnh liều phù hợp đối với các đối thuốc tượng bệnh nhân cụ thể như suy gan, suy thận… không Số lần dùng thuốc trong ngày thấp hoặc cao hơn Số lần dùng phù hợp theo khuyến cáo.

Thời điểm dùng thuốc trong ngày hoặc so với bữa Thời điểm dùng ăn không đúng theo các khuyến cáo, hướng dẫn sử dụng từ nhà sản xuất. Các tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra khi kết Tương tác thuốc hợp hai hay nhiều thuốc. 8 Nhân viên y tế cung cấp không đầy đủ hướng dẫn sử dụng thuốc, bệnh nhân chủ quan không xem Thiếu thông tin hướng các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo, phần dẫn sử dụng thuốc mềm kê đơn điện tử của bệnh viện chưa được cập nhật dẫn đến thiếu sót thông tin trong đơn thuốc. Bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn điều trị.

Tuân thủ điều trị Bệnh nhân tự ý dừng quá trình điều trị; không sử dụng thuốc do không nhớ hoặc chưa hiểu biết. Yếu tố nguy cơ Các vấn đề liên quan đến thuốc là vấn đề quan trọng, nhưng vẫn có thể hạn chế và ngăn chặn được. Vì thế, các yếu tố nguy cơ cụ thể tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các DRP rất đáng được quan tâm. Các nghiên cứu trước đây đã xác định nhiều yếu tố nguy cơ đối với khả năng xảy ra các DRP [39].

Người cao tuổi có nguy cơ cao về các loại thuốc có khả năng không phù hợp và các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) do hạn chế về thể chất và tinh thần, dược động học và thay đổi dược lực học [52]. Trong nghiên cứu của Krähenbühl-Melcher A và cộng sự (2007), bệnh nhân nữ, sử dụng nhiều thuốc cùng lúc, dùng thuốc có phạm vi trị liệu hẹp, tuổi trên 65, sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc lợi tiểu, được xác định là yếu tố nguy cơ liên quan đến ADEs và ADRs [47]. Kết quả từ nghiên cứu “Xác định các yếu tố nguy cơ cho các vấn đề liên quan đến thuốc” của Carole P Kaufmann và cộng sự (2014) [39], nhóm tác giả đã công bố danh sách xếp hạng của 10 yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP được hội đồng chuyên gia đánh giá là “quan trọng” (thang đo Likert: 4) (Bảng 1. Mười yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP STT Yếu tố nguy cơ Likert Sa sút trí tuệ, tình trạng nhận thức, IQ thấp, bệnh nhân 1 4 lo lắng 2 Nhiều thuốc (số lượng thuốc> 5) 4 3 Thuốc chống động kinh 4 4 Thuốc chống đông máu 4 5 Sự kết hợp của NSAID và thuốc chống đông đường uống 4 6 Insulin 4 Thiếu thông tin, hiểu biết một phần về bệnh nhân, bệnh 7 4 nhân không hiểu mục tiêu của điều trị 8 Thuốc có cửa sổ trị liệu hẹp 4 9 Không tuân thủ 4 10 Nhiều bệnh đi kèm 3,5 1.

Các thuốc và nhóm thuốc thường xuất hiện DRPs Từ kết quả thu được từ những nghiên cứu trên thế giới, DRPs xảy ra ở các nhóm thuốc thường không giống nhau hoàn toàn. Sự khác biệt này là do mỗi nghiên cứu có đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu khác nhau; sự không tương đồng về các nhóm thuốc được sử dụng giữa bệnh nhân điều trị ngoại trú và bệnh nhân điều trị nội trú. Riêng đối với nghiên cứu này, chúng tôi chú trọng nhiều hơn về các vấn đề của đơn thuốc ngoại trú. Một số nhóm thuốc thường gặp DRPs đối với bệnh nhân nội trú và ngoại trú STT Bệnh nhân nội trú Bệnh nhân ngoại trú 1 Kháng sinh Thuốc trị rối loạn lipid máu 2 Thuốc tiêu hóa Thuốc trị đái tháo đường 3 Thuốc tim mạch Thuốc tác động hệ RAA 4 Thuốc điều trị bệnh về máu Thuốc trị rối loạn tiết axit 5 Thuốc giảm đau và hạ sốt Thuốc trị gout 6 Chống viêm và glucocorticosteroid Thuốc chống huyết khối 7 Thuốc hệ thần kinh trung ương Chẹn kênh Canxi 8 Thuốc nội tiết Thuốc an thần 9 Vitamin Thuốc chẹn Beta 10 Thuốc hô hấp Thuốc trị ho và cảm cúm [74] 1.

Phòng ngừa và xử lý Kết quả ghi nhận từ báo cáo năm 2011 của Viện Y học có tới 98000 bệnh nhân tử vong hàng năm do sai sót liên quan đến thuốc [42]. Các vấn đề này có thể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, tăng thời gian điều trị, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và thậm chí làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc dẫn đến tử vong [13], [22], [39], [51]. Việc phát hiện và phòng ngừa DRPs giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tối ưu hóa chi phí chăm sóc sức khỏe, cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân [66].