Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát các vấn đề liên quan đến thuốc 1. Định nghĩa “vấn đề liên quan đến thuốc” Các vấn đề liên quan đến thuốc được biết đến với nhiều thuật ngữ khác nhau, được trình bày trong các y văn trên thế giới như “Drug related problems”, “Drug therapy problems”, “Medication related problems”. Trong đó, “Drug related problems” là thuật ngữ được sử dụng nhiều nhất để nói về các vấn đề liên quan đến thuốc.
Lần đầu tiên thuật ngữ “vấn đề liên quan đến thuốc” (DRP) được Strand L. đề xuất cùng với sự ra đời của các mô hình dịch vụ chăm sóc dược từ những năm 1990 [30]. Năm 2009, dựa trên định nghĩa của Strand L., Hệ thống Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe- PCNE) định nghĩa: “Một vấn đề liên quan đến thuốc là một sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, mà sự kiện hay tình huống này thực sự hoặc có khả năng can thiệp vào kết quả sức khỏe mong muốn đạt được sau điều trị” [59]. Đến nay, định nghĩa này được sử dụng phổ biến trong hầu hết các nghiên cứu về DRPs.
Khái quát về định nghĩa và đặc điểm DRPs được trình bày tại Hình 1. 4 DRPs Bệnh nhân Bác sĩ Dược sĩ, điều dưỡng Kiến thức về Vấn đề kê đơn Vấn đề cấp phát thuốc Vấn đề sử dụng thuốc Tuân thủ điều trị DRPs thực sự DRPs tiềm năng Hậu quả rõ ràng Hậu quả có thể xảy ra DRPs có thể phòng DRPs không thể phòng tránh tránh Hình 1. Khái quát về các vấn đề liên quan đến thuốc 1. Các hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến thuốc Từ định nghĩa trên, việc phân loại DRPs thật sự cần thiết cho nghiên cứu và thực hành chăm sóc dược, nhằm tạo điều kiện để nhận định, đánh giá ý nghĩa lâm sàng và kinh tế của hoạt động dược lâm sàng [19].
Vì thế, phân loại DRPs là một nền tảng giúp dược sĩ xác định, xử trí và phòng ngừa DRPs. Chúng ta hiện có nhiều cách phân loại DRPs tuỳ thuộc vào nguồn tài liệu tham khảo và đối tượng nghiên cứu khác nhau [9]. Năm 2005, Foppe van Mil đã đưa ra năm yêu cầu chính đối với các hệ thống phân loại DRPs: 5 - Việc phân loại phải có định nghĩa rõ ràng cho DRPs nói chung và từng loại DRPs. - Việc phân loại nên có sự xác nhận và đã được công bố.
- Việc phân loại nên được sử dụng trong thực tế (đã được sử dụng trong một nghiên cứu được công bố). - Việc phân loại phải có cấu trúc mở, phân cấp (với các nhóm chính, nhóm phụ và cấu trúc mở bao gồm các vấn đề mới, tốt nhất là ở cấp độ nhóm phụ). - Việc phân loại cần tập trung vào quá trình và kết quả sử dụng thuốc và tách biệt vấn đề khỏi nguyên nhân [73]. Các hệ thống phân loại DRPs trên thế giới Hệ thống phân TT Quốc gia Năm Số nhóm loại 1 ABC [53] Hà Lan 2000 3 nhóm vấn đề 2 APS Doc [36] Đức 2011 10 nhóm chính và 48 nhóm phụ 3 ASHP [17] Mỹ 1996 13 nhóm vấn đề 7 nhóm vấn đề và 33 nhóm 4 Cipolle [23] Mỹ 1998 nguyên nhân 5 DOCUMENT [76] Úc 2011 8 nhóm chính và 28 nhóm phụ Granada Tây Ban 6 2002 6 nhóm vấn đề Consensus [24] Nha 7 Hanlon [35] Mỹ 1992 10 nhóm vấn đề 8 Hepler-Strand [70] Mỹ 1990 8 nhóm vấn đề 9 iMAP [27] Mỹ 2011 9 nhóm chính và 33 nhóm phụ 10 Ksrka [46] Anh 2002 18 nhóm vấn đề 11 Norwegian [65] Na Uy 2007 6 nhóm chính và 12 nhóm phụ 12 PI-doc [68] Đức 2002 6 nhóm vấn đề 6 13 PCNE [60] Châu Âu 2004 Phiên bản 1.1 Vấn đề: 3 nhóm chính và 7 nhóm phụ; Nguyên nhân: 9 nhóm chính và 43 nhóm phụ; Can thiệp: 5 nhóm chính và 17 nhóm phụ 10 nhóm vấn đề và 27 nhóm 14 SFPC [15] Pháp 2006 nguyên nhân 15 Westerlund [75] Thuỵ Điển 1999 14 nhóm vấn đề Đến nay đã có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs được biết tới.
Tùy thuộc vào nhóm vấn đề và nhóm đối tượng thì sẽ có các hệ thống phân loại khác nhau, được trình bày ở Bảng 1. Dựa vào mục tiêu nghiên cứu và điều kiện hiện có tại các cơ sở điều trị, chúng ta có thể sử dụng hoặc điều chỉnh để xây dựng nên hệ thống phân loại phù hợp dựa trên các hệ thống phân loại sẵn có. Nghiên cứu của chúng tôi chọn một số tiêu chí về nguyên nhân gây ra DRPs trong đơn thuốc theo hệ thống phân loại PCNE phiên bản V 9. (2019), hệ thống phân loại PCNE có một số ưu điểm như sau: - DRPs được chia thành các nhóm chính và các nhóm phụ; trong đó phân chia theo nhóm vấn đề (hiệu quả, an toàn, các vấn đề khác), theo nguyên nhân (lựa chọn thuốc, số lần dùng, liều dùng…), theo sự can thiệp của dược sĩ hay theo sự chấp nhận can thiệp.
- Từng loại DRPs được xác định rõ ràng, mỗi loại DRPs đều có mã riêng để phân biệt. 7 - Hệ thống phân loại này đã được thẩm định thông qua nhiều nghiên cứu khác nhau tại các nhà thuốc cộng đồng, các nhà thuốc bệnh viện và đã được dịch sang những ngôn ngữ khác nhau [45]. Nguyên nhân Do có nhiều nguyên nhân dẫn đến DRPs và sai sót trong dùng thuốc như: kê đơn thuốc không phù hợp, thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc và bệnh nhân không tuân thủ điều trị (Bảng 1. Trong đó, các nguyên nhân quan trọng nhất của DRPs là kê đơn không phù hợp và bệnh nhân không tuân thủ [31].
Nguyên nhân dẫn đến DRPs và sai sót trong dùng thuốc Nguyên nhân Ví dụ DRPs Lựa chọn thuốc không phù hợp theo chẩn đoán bệnh, chức năng sinh lý của bệnh nhân. Lựa chọn thuốc Thuốc có chống chỉ định tuyệt đối trên bệnh nhân theo khuyến cáo. Liều dùng một lần thấp hoặc cao hơn theo khuyến cáo, hướng dẫn. Liều dùng Kê đơn Chưa hiệu chỉnh liều phù hợp đối với các đối thuốc tượng bệnh nhân cụ thể như suy gan, suy thận… không Số lần dùng thuốc trong ngày thấp hoặc cao hơn Số lần dùng phù hợp theo khuyến cáo.
Thời điểm dùng thuốc trong ngày hoặc so với bữa Thời điểm dùng ăn không đúng theo các khuyến cáo, hướng dẫn sử dụng từ nhà sản xuất. Các tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra khi kết Tương tác thuốc hợp hai hay nhiều thuốc. 8 Nhân viên y tế cung cấp không đầy đủ hướng dẫn sử dụng thuốc, bệnh nhân chủ quan không xem Thiếu thông tin hướng các tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo, phần dẫn sử dụng thuốc mềm kê đơn điện tử của bệnh viện chưa được cập nhật dẫn đến thiếu sót thông tin trong đơn thuốc. Bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn điều trị.
Tuân thủ điều trị Bệnh nhân tự ý dừng quá trình điều trị; không sử dụng thuốc do không nhớ hoặc chưa hiểu biết. Yếu tố nguy cơ Các vấn đề liên quan đến thuốc là vấn đề quan trọng, nhưng vẫn có thể hạn chế và ngăn chặn được. Vì thế, các yếu tố nguy cơ cụ thể tạo thuận lợi cho sự xuất hiện của các DRP rất đáng được quan tâm. Các nghiên cứu trước đây đã xác định nhiều yếu tố nguy cơ đối với khả năng xảy ra các DRP [39].
Người cao tuổi có nguy cơ cao về các loại thuốc có khả năng không phù hợp và các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) do hạn chế về thể chất và tinh thần, dược động học và thay đổi dược lực học [52]. Trong nghiên cứu của Krähenbühl-Melcher A và cộng sự (2007), bệnh nhân nữ, sử dụng nhiều thuốc cùng lúc, dùng thuốc có phạm vi trị liệu hẹp, tuổi trên 65, sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc lợi tiểu, được xác định là yếu tố nguy cơ liên quan đến ADEs và ADRs [47]. Kết quả từ nghiên cứu “Xác định các yếu tố nguy cơ cho các vấn đề liên quan đến thuốc” của Carole P Kaufmann và cộng sự (2014) [39], nhóm tác giả đã công bố danh sách xếp hạng của 10 yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP được hội đồng chuyên gia đánh giá là “quan trọng” (thang đo Likert: 4) (Bảng 1. Mười yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP STT Yếu tố nguy cơ Likert Sa sút trí tuệ, tình trạng nhận thức, IQ thấp, bệnh nhân 1 4 lo lắng 2 Nhiều thuốc (số lượng thuốc> 5) 4 3 Thuốc chống động kinh 4 4 Thuốc chống đông máu 4 5 Sự kết hợp của NSAID và thuốc chống đông đường uống 4 6 Insulin 4 Thiếu thông tin, hiểu biết một phần về bệnh nhân, bệnh 7 4 nhân không hiểu mục tiêu của điều trị 8 Thuốc có cửa sổ trị liệu hẹp 4 9 Không tuân thủ 4 10 Nhiều bệnh đi kèm 3,5 1.
Các thuốc và nhóm thuốc thường xuất hiện DRPs Từ kết quả thu được từ những nghiên cứu trên thế giới, DRPs xảy ra ở các nhóm thuốc thường không giống nhau hoàn toàn. Sự khác biệt này là do mỗi nghiên cứu có đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu khác nhau; sự không tương đồng về các nhóm thuốc được sử dụng giữa bệnh nhân điều trị ngoại trú và bệnh nhân điều trị nội trú. Riêng đối với nghiên cứu này, chúng tôi chú trọng nhiều hơn về các vấn đề của đơn thuốc ngoại trú. Một số nhóm thuốc thường gặp DRPs đối với bệnh nhân nội trú và ngoại trú STT Bệnh nhân nội trú Bệnh nhân ngoại trú 1 Kháng sinh Thuốc trị rối loạn lipid máu 2 Thuốc tiêu hóa Thuốc trị đái tháo đường 3 Thuốc tim mạch Thuốc tác động hệ RAA 4 Thuốc điều trị bệnh về máu Thuốc trị rối loạn tiết axit 5 Thuốc giảm đau và hạ sốt Thuốc trị gout 6 Chống viêm và glucocorticosteroid Thuốc chống huyết khối 7 Thuốc hệ thần kinh trung ương Chẹn kênh Canxi 8 Thuốc nội tiết Thuốc an thần 9 Vitamin Thuốc chẹn Beta 10 Thuốc hô hấp Thuốc trị ho và cảm cúm [74] 1.
Phòng ngừa và xử lý Kết quả ghi nhận từ báo cáo năm 2011 của Viện Y học có tới 98000 bệnh nhân tử vong hàng năm do sai sót liên quan đến thuốc [42]. Các vấn đề này có thể dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, tăng thời gian điều trị, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và thậm chí làm tăng nguy cơ mắc bệnh hoặc dẫn đến tử vong [13], [22], [39], [51]. Việc phát hiện và phòng ngừa DRPs giúp nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, tối ưu hóa chi phí chăm sóc sức khỏe, cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân [66].