ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ. Trong đó thể bệnh chính là ung thư vú dương tính với thụ thể estrogen (ER+), chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân ung thư vú. Và phương pháp được chỉ định cho thể bệnh này là liệu pháp nội tiết, nhóm thuốc điều biến chọn lọc thụ thể estrogen (SERM) được dùng phổ biến nhất. Đặc biệt, tamoxifen là SERM được lựa chọn hàng đầu trong điều trị UTV thể ER+, tamoxifen cho thấy lợi ích rõ ràng trong việc giảm tỷ lệ tử vong và nguy cơ tái phát do ung thư vú, nhưng tình trạng kháng tamoxifen và các tác dụng không mong muốn của thuốc đã trở thành rào cản lớn trong việc điều trị hiệu quả UTV.
Điều này đã đặt ra một yêu cầu về một liệu pháp điều trị mới tăng cường hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn của tamoxifen. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các chế phẩm có nguồn gốc thiên nhiên là chất chống ung thư đầy hứa hẹn. Việc sử dụng kết hợp dược liệu và tamoxifen có thể nâng cao hiệu quả điều trị UTV thông qua tăng cường hoạt tính ức chế sự tăng sinh tế bào ung thư, tăng độ nhạy của tế bào ung thư với tamoxifen, đảo ngược sự kháng thuốc, giảm độc tính và tác dụng không mong muốn do giảm liều tamoxifen. VCTQ là loại dược liệu đã được sử dụng lâu đời, hiện nay các nghiên cứu chỉ ra nhiều tác dụng liên quan đến chống ung thư của VCTQ, vì vậy dược liệu này được coi là chất tiềm năng để bổ trợ điều trị ung thư.
Điều này đã gợi ý chúng tôi về một liệu pháp phối hợp dược liệu như VCTQ với tamoxifen có thể đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, có rất ít các nghiên cứu trước đây đánh giá về tác dụng kết hợp giữa dược liệu và tamoxifen. Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài “ Nghiên cứu tác dụng hiệp đồng ức chế tăng sinh tế bào ung thư vú MCF-7 của tamoxifen và Viễn chí Trung Quốc (polygala chinensis Linn.)” với ba mục tiêu như sau: 1. Tiến hành sàng lọc quy mô nhỏ tác dụng hiệp đồng của dược liệu và tamoxifen trên tế bào MCF-7 bằng mô hình Bliss Independence và lựa chọn được dược liệu tiềm năng là VCTQ.
Kiểm chứng tác dụng hiệp đồng của VCTQ và tamoxifen trên tế bào MCF-7 bằng phương pháp Chou-Talalay. Đánh giá tác dụng hiệp đồng của VCTQ và tamoxifen trên sự tăng sinh của tế bào MCF-7.1 Tổng quan về ung thư vú 1.1 Dịch tễ học ung thư vú Ung thư vú (UTV) là một trong những căn bệnh ung thư phổ biến nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của phụ nữ. Theo thống kê của Trung tâm nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC) thuộc Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2022, UTV có tỷ lệ mắc mới lớn thứ 2 trên thế giới sau ung thư phổi với 2,3 triệu ca mắc mới ở cả hai giới chiếm 11,5% tổng số ca ung thư. Ở phụ nữ, UTV đứng đầu về tỉ lệ mắc mới (20,8%) và tỉ lệ tử vong (15,4%) do ung thư.
Tỷ lệ mắc căn bệnh này có sự khác nhau rõ rệt giữa các nước, và các khu vực. Các nước ở khu vực phát triển có tỉ lệ mắc cao hơn rất nhiều so với các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc cao nhất ở khu vực Úc, New Zealand, Bắc Mỹ và Tây Âu với khoảng 100 người mắc trên 100. Châu Á và châu phi là hai khu vực có tỷ lệ mắc thấp nhất (30/100.
Tuy nhiên tỷ lệ tử vong lại ngược lại, tỷ lệ tử vong của các nước đang phát triển (17%) là cao hơn các nước phát triển (13%) [46]. Ở Việt Nam, UTV là bệnh ung thư có tỉ lệ mắc cao nhất, chiếm 13,6% tổng số ca ung thư ở cả hai giới; 28,9% tổng số ca ung thư ở nữ giới và có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở phụ nữ (20,2%); tức là cứ 7 người phụ nữ được chẩn đoán ung thư thì có đến 2 người là UTV và cứ có 5 người phụ nữ UTV thì có 1 người tử vong. Trong năm 2018, ước tính tại Việt Nam có 15.222 ca mới mắc, đến năm 2022, con số này đã lên tới 24.563 ca mắc mới với 100% là nữ và 10.008 ca tử vong; chứng tỏ xu hướng đang tăng rất nhanh của các bệnh nhân UTV [46]. Theo báo cáo của Nguyễn Thị Lan Mai trong luận án của mình, nhận xét về nhóm tuổi mắc UTV thì phân bố ở nhóm tuổi từ 50-59 là cao nhất (30,1%), tiếp theo là nhóm 40-49 tuổi (24,8%), nhóm 60-69 tuổi (21,8%), và nhóm bệnh nhân tuổi 20- 30 và ≥ 80 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất (1,7%).
Đa số UTV xuất phát từ tế bào biểu mô tuyến vú, ung thư biểu mô thể ống xâm nhập là chủ yếu chiếm 84,1% ,còn các thể mô bệnh học khác ít gặp chiếm 4,3%[3]. Trong đó thể bệnh chính là UTV dương tính với thụ thể estrogen (ER) [26].2 Điều trị ung thư vú 1.1 Các phương pháp điều trị Điều trị UTV là điều trị đa mô thức, tức là điều trị phối hợp đa phương pháp, đây là lựa chọn thích hợp đối với hầu hết các bệnh nhân UTV [1]. Các phương pháp điều trị bao gồm: - Phẫu thuật 7 - Xạ trị - Hóa trị - Điều trị đặc hiệu đích - Điều trị miễn dịch - Điều trị nội tiết 1.2 Điều trị nội tiết Các phương pháp điều trị khác nhau được lựa chọn cho từng trường hợp bệnh nhân khác nhau, đặc biệt là phụ thuộc đặc điểm bệnh học khối u như thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết. Trong những bệnh nhân ung thư vú, có khoảng 60 - 70% bệnh nhân có thụ thể nội tiết estrogen (ER) dương tính, trong đó có 65% thụ thể progesterone (PR) dương tính[26].
Những bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER dương tính được điều trị liệu pháp nội tiết có tỷ lệ sống sót cao hơn so với những bệnh nhân có thụ thể nội tiết ER âm tính. Vì vậy, liệu pháp nội tiết tác động vào hoạt động ER đã trở thành nền tảng trong điều trị ung thư vú trong hơn một thế kỷ qua [4]. Điều trị nội tiết bằng 2 phương pháp: • Ngăn chặn việc sản xuất estrogen: - Ức chế buồng trứng: Buồng trứng là nơi sản xuất estrogen chủ yếu ở phụ nữ chưa mãn kinh, estrogen có tác dụng lên các tế bào biểu mô vú, ảnh hưởng đến các tế bào UTV, nên khi ức chế chức năng của buồng trứng sẽ ngăn chặn sự phát triển của các khối u vú. Các biện pháp: o Phẫu thuật hoặc xạ trị cắt buồng chứng o Thuốc đồng vận GnRH (gonadotropin- releaseing hormone) - Thuốc ức chế aromatase (enzym chuyển đổi tiền chất androgen thành estrogen, tạo estrogen từ các mô khác trong cơ thể).
Ức chế aromatase giúp ức chế giảm sản xuất estrogen, đặc biệt ở những phụ nữ mãn kinh chỉ sản xuất aromatase không sản xuất estrogen nữa. Các chất ức chế aromatase hiện đang được sử dụng là thuốc ức chế aromatase không steroid thế hệ thứ 3 (có thể đảo ngược): Anastrozol 1 mg/ngày uống và Letrozol 2,5 mg/ngày uống hoặc steroidal (không thể đảo ngược): Exemestan 25 mg/ngày uống Chỉ dùng cho bệnh nhân mãn kinh [13]. • Ngăn chặn tác động của estrogen lên tế bào khối u: - Thuốc điều biến chọn lọc thủ thể estrogen- SERM (Selection estrogen receptor modulators): đóng vai trò chủ vận/ đối kháng estrogen hoặc cả hai tùy vào mô đích. Tamoxifen là SERM được dùng nhiều nhất, ngoài ra còn có Toremifen và Raloxifen.
Có thể được sử dụng cho bệnh nhân trước và sau mãn kinh. 8 - Thuốc làm suy giảm chọn lọc thụ thể estrogen- SERD (Selection estrogen receptor degrader): chất đối kháng estrogen, không có tác dụng chủ vận, như Fluvestrant [13].2 Tamoxifen trong điều trị ung thư vú 1.1 Cơ chế tác dụng của tamoxifen Trong những bệnh nhân ung thư vú, có khoảng 60 - 70% bệnh nhân có thụ thể nội tiết estrogen (ER) dương tính. Estrogen đóng vai trò chính trong việc thúc đẩy sự tăng sinh của cả biểu mô vú bình thường và biểu mô vú tân sinh, gây ra khối u UTV. Ba cơ chế chính được cho là có liên quan đến tác dụng gây ung thư của chúng: kích thích tăng sinh tế bào thông qua hoạt động nội tiết tố qua trung gian thụ thể ER, tác động gây độc gen trực tiếp bằng cách tăng tỷ lệ đột biến thông qua kích hoạt trao đổi chất qua trung gian cytochrom P450 và gây ra dị tật [26].
Tamoxifen (TAM) thể hiện cả tác dụng chủ vận và đối kháng estrogen ở các bộ phận khác nhau trong cơ thể. Bởi có hai tác dụng này nên TAM được sử dụng cho bệnh nhân như một bộ điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERM). Tamoxifen là SERM được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị UTV hiện nay, có tác dụng trước và sau mãn kinh với liều uống 20 mg/ngày; phản ứng với tamoxifen khác nhau tùy thuộc vào phần trăm ER và PR từ các tế bào ung thư vú ER+, liệu pháp dùng tamoxifen vẫn có tác dụng kéo dài sau khi kết thúc điều trị [14]. TAM hoạt động như một chất đối kháng estrogen trong tế bào ung thư vú ER+, chất chủ vận estrogen một phần trong tế bào nội mạc tử cung và chất chủ vận estrogen trong tế bào xương [13].
Ở xương, TAM kích thích các thụ thể estrogen thay vì ngăn chặn chúng, tạo ra tác dụng chủ vận estrogen và có thể ngăn ngừa loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh [23]. Trong mô vú, tamoxifen cạnh tranh đối kháng vị trí gắn với estrogen, ngăn không cho estrogen liên kết và kích thích thụ thể, gây ra tác dụng chống estrogen và chống ung thư. Tamoxifen làm chậm chu trình tế bào thông qua các quá trình nội bào xuôi dòng, nên cũng được phân loại là thuốc kìm tế bào. Tamoxifen có ái lực thấp với ER [6] nên hoạt tính dược lý còn phụ thuộc vào sự chuyển đổi thành chất chuyển hóa dạng có hoạt tính , endoxifen, bởi CYP2D6 [12].
Endoxifen cạnh tranh với estrogen và liên kết với ER với ái lực cao hơn TAM gần 100 lần [6]. Ngoài ra, tamoxifen ức chế quá trình glycosyl hóa ceramide và bước enzyme có thể giúp ảnh hưởng đặc tính ức chế khối u của ceramide, dẫn chất béo của spakenolipids. Tamoxifen và các chất chuyển hóa N-desmethyltamoxifen và 4-hydroxytamoxifen đã được chứng minh là có tác dụng ức chế quá trình thủy phân ceramide bởi enzyme ceramidase. Sự can thiệp đặc biệt này làm chậm quá trình phá hủy ceramide và do đó làm giảm thiểu sự hình thành sphingosine 1-phosphate, một loại spakenolipid có đặc tính thúc đẩy tăng trưởng ung thư.