CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số đặc điểm chung về bệnh tâm thần phân liệt. Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt. Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, làm cho tình cảm trở lên khô lạnh, khả năng làm việc và học tập ngày càng sút kém, có những hành vi và ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [1],[5],[12].
và cs: bản chất chung của các thể bệnh TTPL khác nhau là sự phân ly giữa các khu vực khác nhau của đời sống tinh thần, thậm chí là sự phân ly ngay cả bên trong mỗi khu vực này. Hậu quả của sự phân ly này là các biểu hiện lập dị trong đời sống hàng ngày của bệnh nhân [24]. Theo Nguyễn Việt, bệnh TTPL làm biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt, có nghĩa là sự mất dần tính thống nhất giữa các mặt của hoạt động tâm thần, mất dần sự liên hệ với thực tại xung quanh người bệnh. Bệnh tiến triển làm cho cảm xúc ngày càng khô lạnh, tư duy lệch lạc ngày càng trầm trọng cả về nội dung lẫn hình thức, tác phong kỳ dị, khó hiểu [20].
Theo Trần Đình Xiêm, bệnh TTPL làm cho người bệnh tách khỏi thế giới bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, thế giới tự kỷ của riêng người bệnh [22]. cũng cho rằng bản chất của quá trình phân liệt là sự tan rã tính thống nhất của tâm thần, sự chia cắt tâm thần [12]. Tóm lại, đa số các nhà tâm thần học đều thống nhất rằng: bản chất của bệnh TTPL là sự chia cắt tính thống nhất của hoạt động tâm thần, gây rối loạn các chức năng tâm thần. Quá trình tiến triển mạn tính của bệnh dẫn đến sự biến đổi nhân cách người bệnh theo kiểu phân liệt: thiếu hoà hợp, tự kỷ, tư duy nghèo nàn, cảm xúc cùn mòn, trí tuệ sa sút, hành vi lập dị thụ động,… 1.
Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt. Theo các tài liệu kinh điển, bệnh TTPL đã có hàng nghìn năm nay, lịch sử nghiên cứu bệnh TTPL gắn liền với các quan niệm và các giả thuyết về bệnh sinh. Các tác giả cho rằng mức độ phổ biến của bệnh TTPL từ thời nguyên thủy cho đến nay cũng không thay đổi nhiều, nhưng nội dung của các rối loạn phân liệt thì mang tính thời đại sâu sắc. Đến thế kỷ XVIII bệnh ề TTPL mới được mô tả trong y văn, các nghiên cứu về bệnh chỉ hoàn toàn dựa vào quan sát và mô tả lâm sàng [5],[15].
(1857) mô tả một loại bệnh tâm thần dẫn đến mất trí sớm (Dementia Precox) ở người trẻ tuổi. (1882) đã mô tả bệnh tâm thần tư duy (Idiophrenia) là một bệnh độc lập mà các triệu chứng cơ bản phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt hiện nay. (1891) mô tả bệnh Dysnoia như là một bệnh loạn thần cấp tính có nhiều nét lâm sàng phù hợp với bệnh tâm thần phân liệt tiến triển cấp. (1898) thống nhất các bệnh độc lập do các tác giả trên mô tả thành một bệnh tâm thần riêng gọi là bệnh "mất trí sớm".
(1911) nhà tâm thần học Thuỵ sĩ, thấy rằng sự mất trí không phải là đặc điểm thường xuyên của sa sút sớm. Và Ông đã đề xuất thuật ngữ "Schizophrenia - bệnh tâm thần phân liệt", có nghĩa là sự chia cắt trong tâm thần. Theo quan điểm của Bleuler P., quá trình chia cắt là nền tảng của bệnh và là cơ sở cho biểu hiện đa dạng của các triệu chứng bệnh TTPL. Nghĩa là, mặc dù có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, nhưng TTPL là một nhóm bệnh thống nhất, có sự giống nhau về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh cho tất cả các bệnh nhân.
Đặc trưng của sự thiếu thống nhất giữa các mặt hoạt động tâm thần làm biến đổi nhân cách kiểu phân liệt, cảm xúc ngày càng cùn mòn, tư duy nghèo nàn, ý chí suy đồi,. (1939) cho rằng các triệu chứng cơ bản của Bleuler P. xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác, tác giả dựa vào các triệu chứng dương tính để đưa ra tiêu chẩn đoán bệnh TTPL gồm có 11 triệu chứng đặc trưng. Quan điểm của Schneider K.
được tiếp thu và thể hiện trong các bảng phân loại bệnh của TCYTTG và của Hội Tâm thần học Mỹ [11],[16]. (1966) đưa ra các kết luận về chẩn đoán sớm TTPL [20]: + Bệnh TTPL tiến triển động và đa dạng. + Sự biến chuyển và thay thế nhau giữa các hội chứng được chẩn đoán theo các triệu chứng tâm thần hiện tại và quá trình tiến triển của bệnh theo thời gian. + Sự chuyển biến của 9 triệu chứng dương tính thay thế nhau từ nhẹ đến nặng.
+ Các hội chứng loại trừ không có trong TTPL. + Mối liên quan giữa các hội chứng âm tính và dương tính quyết định sự hình thành các thể lâm sàng của bệnh. Bảng phân loại DSM III-R năm 1987, DSM IV năm 1994 của Hội tâm thần học Mỹ đã tập hợp các triệu chứng thành 6 nhóm giúp chẩn đoán xác định bệnh TTPL. Năm 1992, TCYTTG tập trung trí tuệ của 915 nhà Tâm thần học có uy tín của 52 Quốc gia trên thế giới, thống nhất đưa ra bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10F) và xếp bệnh TTPL vào mục F20-F29.
Từ đó, bệnh TTPL được trình bày kết hợp giữa các quan điểm cổ điển và quan điểm tâm thần học hiện đại [13]. Những nghiên cứu về bệnh nguyên và bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt. Trong suốt quá trình lịch sử của ngành tâm thần học, các tác giả đã kiên trì nghiên cứu và thử nghiệm, nhưng cho đến nay bệnh nguyên và bệnh sinh của TTPL vẫn chưa xác định được rõ ràng. Có nhiều giả thuyết của các chuyên ngành liên quan đến Tâm thần học như: Hoá sinh học, Di truyền học, Thần kinh học, Triết học,.Song cho đến nay vẫn chưa có một giả thuyết nào mang đến một kết quả thuyết phục tuyệt đối [1],[19].
Giả thuyết về sinh hoá. Có rất nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả cho rằng ở bệnh nhân TTPL có rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá học thần kinh như Serotonin Catecholamin. Giả thuyết về dopamine cho rằng sự tăng thái quá dopamine liên quan đến triệu chứng nhận thức và triệu chứng dương tính, còn sự thiếu hụt dopamine liên quan đến triệu chứng âm tính của TTPL [ 38],[41],[69]. Theo Hoàng Tích Huyền sự tăng hoạt động của hệ thống dopamine đi từ vùng trung não đến hồi viên sẽ dẫn đễn các triệu chứng dương tính như: ố Hoang tưởng, ảo giác, tăng vận đông.
Còn sự giảm hoạt động của hệ thống dopamine đi từ trung não đến vỏ não sẽ dẫn đền các triệu chứng âm tính như cảm xúc cùn mòn, thu hẹp xã hội [8]. Một số tác giả cũng cho rằng ở não người bình thường hoạt động của dopamine trong thuỳ trước trán kìm hãm sự phát triển các con đường dopamine trong thể vân. Nhưng ở não bệnh nhân TTPL lượng dopamine hoạt động trong thuỳ trước trán giảm đi dẫn đến tăng nhiều dopamine ở thể vân và gây ra triệu chứng bệnh. Ngoài ra giả thuyết dopamine còn dựa trên hiệu quả của việc sử dụng thuốc hướng thần làm phong toả các Receptor dopamin để làm mất các triệu chứng loạn thần của TTPL [14],[44],[54].
Giả thuyết về vai trò của Glutamate trong bệnh sinh của TTPL xuất phát từ sự hiểu biết về thụ cảm thể chủ yếu của hệ thống glutamat là N-methỵ- D-aspartate (NMDA). Giả thuyết cho rằng nếu giảm Glutamate sẽ sinh ra các triệu chứng TTPL và để điều trị cần hoạt hoá phức hợp thủ cảm thể NMDA [28],[73]. Giả thuyết về vai trò của serotomin xuất phát thông qua việc quan sát thấy ảo giác xuất hiện ở những người uống chất lysergic acid điethyllamid (LSD). Hợp chất LSD tương tự về hoá học với serotonin và chẹn các vị trí thụ cảm thể serotonin.
Qua đo´các tác giả đưa ra giả thuyết về sự suy giảm serotonin trong bệnh TTPL [27],[41]. Giả thuyết về rối loạn cấu trúc và chức năng não. Qua các nghiên cứu cấu trúc não của các bệnh nhân TTPL. Các tác giả nhận thấy có sự giảm thể tích chất xám và chất trắng vùng trước trán, những bất thường của tế bào thần kinh.
Những rối loạn chuyển hoá, những rối loạn dòng máu vùng trước trán, sự giảm thể tích hồi hải mã và thuỳ khứu. có liên quan đến sinh bệnh học TTPL [1],[64]. Các tác giả cũng nêu ra rằng sự phát triển sớm con đường dopaminergic tới vùng trước trán đã dẫn đến rối loạn chức năng cả vùng trước trán lẫn hệ limbic và biểu hiện bằng các triệu chứng âm tính, dương tính và suy giảm nhận thức ở bệnh nhân TTPL [25],[29]. Các rối loạn chức năng của vùng trước trán – lưng bên là nguồn gốc của những triệu chứng âm tính nguyên phát kéo dài hoặc những thiếu sót TTPL [27],[60].
Một số tác giả cũng mô tả mạng thần kinh cơ sở cho tiến trình ngôn ngữ, bao gồm các vùng Werniker và Broca và cấu trúc vỏ não – dưới vỏ liên quan đến sự phát sinh những ảo giác, hoang tưởng và những rối loạn tư duy khác [15],[27]. Một số giả thuyết về di truyền học. Bờ?nhTTPL và những rối loạn liên quan đến TTPL xảy ra với tỷ lệ cao trong số những người có mối liên hệ sinh học với bệnh nhân TTPL. Một số nghiên cứu cho thấy rằng nếu bố hoặc mẹ mắc bệnh thì khả năng mắc bệnh của con cái từ 10% - 20% và nếu cả bố và mẹ mắc bệnh thì tỷ lệ con mắc bệnh tăng lên đến 65% - 70% [1],[5].
Trong trường hợp sinh đôi cùng trứng, tỷ lệ mắc bệnh tương hợp là 40% - 50% cao gấp 4 lần tỷ lệ tương hợp ở sinh đôi khác trứng hoặc quan hệ họ hàng thân thuộc. Có từ 15% - 20% người bệnh TTPL có thành viên trong gia đình có mỗi quan hệ họ hàng cũng mắc bệnh TTPL [14],[27]. Tuy nhiên trở ngại của giả thuyết này là cho đến nay người ta vẫn chưa biết TTPL được di truyền theo phương thức nào. Thêm nữa có rất nhiều trường hợp bệnh nhân TTPL không phát hiện thấy trong họ hàng có người mắc bệnh TTPL.
Một số giả thuyết khác. + Nơi sinh và mùa sinh: theo một số tác giả nguy cơ mắc bệnh TTPL tăng lên khoảng 10% cho những người sinh vào mùa đông và mùa xuân. Những người sinh ở thành phố có nguy cơ mắc bệnh TTPL cao gấp 2 lần những người sinh ở nông thôn [15]. + Các biến chứng khi mang thai và sinh đẻ: những biến chứng khi thai nghén hoặc sinh đẻ có thể gây ra tình trạng thiếu ôxy.