Bài Giảng Tâm Thần BÀI 3: KÍCH ĐỘNG Mục tiêu học tập 1. Định nghĩa được kích động. Biết được nguyên nhân kích động. Xử trí được bệnh nhân kích động.
ĐỊNH NGHĨA Kích động tâm thần vận động là những hoạt động quá mức, lộn xộn, vượt quá mức chịu đựng của người chung quanh, thường có tính chất phá hoại, nguy hiểm, do bệnh lý tâm thần gây ra. Ta phải phân biệt những hoạt động quá mức trong một số lễ hội, xét trong một bối cảnh văn hoá nhất định thì không được xem là kích động. NGUYÊN NHÂN KÍCH ĐỘNG Kích động có thể do những nguyên nhân sau: 2. Lú lẫn Kích động lộn xộn do bệnh nhân bị rối loạn năng lực định hướng.
Lo âu Có thể gây ra những cơn kích động dữ dội do bệnh nhân bị căng thẳng quá mức, nhưng không gây nguy hiểm, đánh người. Sa sút trí tuệ Do bị sa sút trí tuệ làm bệnh nhân mất tự chủ, bệnh nhân hay bỏ đi lang thang, có những cơn kích động có thể đánh người nhưng không gây nguy hiểm lắm. Rối loạn cảm xúc Cả hai hội chứng hưng cảm lẫn trầm cảm đều có thể gây kích động. - Trầm cảm thường ít gây ra kích động, cường độ không mạnh, kích động có liên quan đến mức độ lo âu, có khi do tác dụng giải ức chế của thuốc chống trầm cảm.
- Hưng cảm: rất hay gây kích động, bệnh nhân hoa tay múa chân, nói hổ lốn, la hét, ít ngủ, không cảm thấy mệt mỏi, khoái cảm, nhưng ít khi đánh người, kích động không đáp ứng với các thuốc giải lo âu mà chỉ đáp ứng với các thuốc an thần kinh. Do căn nguyên tâm lý Kích động do bệnh nhân phản ứng lại các sang chấn tâm lý, trong những trường hợp nầy bệnh nhân không mất tự chủ, còn thích nghi tốt với thực tế, đáp ứng tốt với các thuốc giải lo âu. Trong kích động hysterie thường mang màu sắc cảm xúc, điệu bộ và kèm theo nhiều triệu chứng cơ năng đa dạng. Hoang tưởng Thường gặp trong các trường hợp loạn thần cấp, kích động liên quan đến nội dung hoang tưởng, tùy vào nội dung mà kích động có tính chất nguy hiểm hay không.
Trong tâm thần phân liệt, kích động xuất hiện đột ngột, khó lường trước, kích động không liên quan đến ngôn ngữ hoặc cảm xúc, nó thể hiện tính thiếu hoà hợp trong các hoạt động tâm thần của tâm thần phân liệt. Trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng, bệnh nhân ít kích động, nếu có thì do nội dung của hoang tưởng chi phối. 95 Bài Giảng Tâm Thần 2. Do rối loạn tính cách Tính cách là một bộ phận của nhân cách, do rối loạn tính cách, chẳng hạn như trong trường hợp nhân cách bệnh bùng nổ thì bệnh nhân thường có xu hướng nổ ra những cơn bạo động khi yêu cầu của bệnh nhân không được thoả mãn.
Bệnh thực thể Thường gặp trong các bệnh u não, xơ mạch não, kích động thường kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng, lú lẫn, căng trương lực. Ngoài ra kích động còn do các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc như do viêm não - màng não, thương hàn, sốt rét, nhiễm độc rượu, ma tuý. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tên lâm sàng kích động thường xuất hiện dưới hai hình thức, đó là cơn kích động và trạng thái kích động, mỗi nguyên nhân kích động cũng có những đặc thù riêng. Cơn kích động Cơn kích động có thời gian kéo dài ngắn, có thể xuất hiện trên nền tảng của bất kỳ một bệnh lý nào, nó ít liên quan đến các quá trình nội phát mà chủ yếu do các phản ứng tâm lý, ta có thể hiểu được nguyên nhân của cơn kích động.
Cơn kích động thường xuất hiện ở những người dễ bị kích thích, không làm chủ được bản thân như do sa sút trí tuệ, chậm phát triển trí tuệ, biến đổi nhân cách do động kinh. Cơn kích động có thể xuất hiện dưới dạng kích động giận dữ, kích động lo âu, cơn rối loạn vận động phân ly, cơn tăng thở. Trạng thái kích động Là tình trạng kích động tương đối dài, do bệnh lý tâm thần gây ra, thường gặp trong các bệnh loạn thần nội phát, gồm các loại sau: - Kích động hưng cảm: ngoài trạng thái kích động, tư duy và cảm xúc của bệnh nhân đều hưng phấn. - Kích động do hoang tưởng ảo giác chi phối: cường độ kích động tùy thuộc thay đổi theo nội dung và mức độ trầm trọng của hoang tưởng, ảo giác.
- Kích động do tâm thần phân liệt: kích động có tính chất xung động, không lường trước được, thuờng do hoang tưởng, ảo giác chi phối. - Kích động căng trương lực: kích động đột ngột, vô nghĩa và định hình, các động tác cứ lập đi lập lại không nhằm một mục đích nào cả. Ngoài ra trạng thái kích động còn gặp trong các bệnh loạn thần thực thể hoặc do nhiễm độc (hay gặp là do rượu), bệnh nhân kích động trong trạng thái lú lẫn. XỬ TRÍ Xử trí kích động phải tuỳ từng nguyên nhân một, cho nên trước hết ta phải khám kỹ, hỏi bệnh sử một cách chi tiết để xác định nguyên nhân, sau đó mới có thái độ xử trí thích hợp.
Tâm lý liệu pháp Là phương pháp điều trị thích hợp cho kích động có căn nguyên tâm lý, trước hết phải cho bệnh nhân vào viện, nếu ta thấy bệnh nhân không nguy hiểm thì cởi trói, tiếp xúc một cách từ tốn, trấn an bệnh nhân, giải thích và giúp cho bệnh nhân thoát ra khỏi hoàn cảnh sang chấn, thông thường khi được vào viện và với sự hiện diện của thầy thuốc cũng đã góp phần giúp cho bệnh nhân cảm thấy yên tâm và bình tĩnh hơn. 96 Bài Giảng Tâm Thần Nếu bệnh nhân quá kích động ta phải sử dụng hoá liệu pháp ngay để cắt cơn kích động, cho bệnh nhân vào phòng cách ly nếu xét thầy bệnh nhân có khả năng gây nguy hiểm cho ngườì khác. Hóa liệu pháp - Nếu có thể được, trước khi xử trí bằng thuốc ta phải khám kỹ nội khoa và thần kinh để loại trừ chống chỉ định. Thuốc được sử dụng là các thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, sự chọn lựa loại thuốc cũng như liều lượng là tuỳ vào từng trường hợp một.
- Nguyên tắc chung là dùng thuốc đi từ liều thấp đến cao. Bao giờ cắt được cơn kích động thi dùng liều duy trì, khi bệnh nhân hết kích động, hợp tác điều trị thì ta chuyển sang thuốc uống với liều thích hợp. Sau đây là những bước xử trí cơ bản: - Đối với những trường hợp kích động có căn nguyên tâm lý, cường độ vừa phải, ta dùng thuốc bình thần với liều lượng sau: Diazepam 5mg x 2-6 viên/ngày Nếu bệnh nhân không chịu uống, hoặc liều uống không cắt được cơn ngay ta dùng thuốc tiêm: Diazepam 10mgx 1 ống TB. - Đối với kích động mạnh do loạn thần: ta dùng thuốc an thần kinh kết hợp với thuốc bình thần.
Giờ 1: Aminazin 25mg x 2-3 ống TB Diazepam 10mg x 1 ống TB Giờ 2-3: nếu bệnh nhân không hết kích động thì tiêm bắp cho bệnh nhân một liều như trên đến khi bệnh nhân ngủ yên. Nếu bệnh nhân quá kích động ta có thể sử dụng Haloperidol 5mg x 2-4 ống/ngày. Khi bệnh nhân hết kích động ta chuyển sang đường uống với liều lượng thích hợp. Trong quá trình điều trị ta phải lưu ý đến các tác dụng phụ do thuốc an thần kinh gây ra.
Choáng điện Choáng điện là một liệu pháp điều trị bệnh tâm thần bằng cách cho một dòng điện chạy qua não bệnh nhân với một cường độ nhỏ nhất và trong một thời gian ngắn nhất đủ để gây ra một cơn co giật kiểu động kinh cơn lớn, sau cơn bệnh hồi phục dần, choáng điện có nhiều chỉ định khác nhau, trong đó kích động là một chỉ định hay được sử dụng. Choáng điện là một liệu pháp chỉ được thực hiện ở môi trường chuyên khoa, cụ thể được chỉ định cho những trường hợp kích động sau: - Kích động trầm cảm có ý tưởng hoặc hành vi toan tự sát. - Kích động căng trương lực. - Kích động mạnh không đáp ứng với các thuốc an thần kinh.
- Bệnh nhân kích động có chống chỉ định đối với thuốc an thần kinh. Cách quản lý bệnh nhân kích động tại bệnh phòng Tốt nhất trong cơn kích động ta phải quản lý bệnh nhân ở phòng cách ly, phòng cách ly phải được thiết kế làm sao khỏi bị khuất tầm nhìn của nhân viên, nghĩa là nhân viên luôn quan sát được bệnh nhân để kịp thời can thiệp khi bệnh nhân có những hành vi nguy hiểm. Phòng cách ly phải ở khu vực yên tĩnh, tránh hiện tượng kích động dây chuyền, bệnh nhân phòng nầy kích động làm bệnh nhân ở những phòng khác kích động theo. Khu vực nầy hạn chế người nhà ra vào, không cho bệnh nhân cũng như những ngườì tò mò vào xem.
97 Bài Giảng Tâm Thần Phòng cách ly phải thoáng mát, bảo đảm ánh sáng, không bít bùng để tránh cho bệnh nhân có cảm giác bị giam giữ, có phòng vệ sinh riêng, thời gian quản lý bệnh nhân ở phòng cách ly càng ngắn càng tốt, trong trường hợp bệnh nhân quá kích động ta có thể cố định bệnh nhân tại giường bằng dây to bản nhưng không được cố định không quá 24 giờ, có nhiều trường hợp bệnh nhân càng kích động do phản ứng lại chuyện bị đưa vào phòng cách ly, khi cho bệnh nhân ra ngoài thì lại hết kích động. Cách vận chuyển bệnh nhân kích động Vận chuyển bệnh nhân tâm thần phải được thực hiện bằng xe chuyên dùng có cán bộ chuyên khoa hộ tống để kịp xử trí mọi diễn tiến trên đường vận chuyển. Trong điều kiện hiện nay ta không thể yêu cầu đầy đủ phương tiện mà người thầy thuốc tại tuyến trước phải biết xử trí sơ bộ, giải quyết các vấn đề cơ thể cho bệnh nhân vì cần phải chú ý rằng bệnh nhân kích động thường không ngủ, không ăn uống nhiều ngày làm cơ thể suy kiệt, do kích động nên thường có nhiều vết xây xát ngoài da, về mặt tâm thần bệnh nhân phải đựoc xử trí bằng các thuốc an thần kinh như trong phác đồ đã nói ở trên, khi bệnh nhân ngủ yên ta cho bệnh nhân lên xe cứu thương thông thường hoặc một phương tiện chuyên chở cơ giới nào đó để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa, khi chuyển bệnh nhân đi cần có y tá và bác sĩ đi kèm với đầy đủ hồ sơ bệnh án và một cơ số thuốc an thần kinh cũng như các thuốc cấp cứu cần thiết khác để sử dụng khi cần thiết trên đường vận chuyển bệnh nhân, nếu bệnh nhân quá kích động ta có thể cố định bệnh nhân vào cáng 5. PHÒNG TÁI PHÁT.