Nghiên cứu lâm sàng Tâm thần phân liệt và các yếu tố tuân thủ điều trị

Tài liệu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt và các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bằng thuốc của bệnh nhân.

• Tác giả: Nguyễn Văn Thịnh
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Tâm thần học
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị bằng thuốc
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Huế

Tóm tắt

I. Khái niệm và đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là một rối loạn tâm thần nặng với căn nguyên phức tạp, chiếm khoảng 0,7% dân số người lớn toàn cầu. Bệnh thường khởi phát ở lứa tuổi trẻ, giai đoạn học tập và lao động quan trọng, ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống. Đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt được biểu hiện qua hai nhóm triệu chứng chính: triệu chứng dương tính và triệu chứng âm tính. Bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính với các đợt tái phát, triệu chứng thuyên giảm không hoàn toàn và suy giảm chức năng xã hội kéo dài.

1.1. Triệu chứng dương tính

Triệu chứng dương tính bao gồm hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực và rối loạn ngôn ngữ hành vi. Các triệu chứng này làm ảnh hưởng đến khả năng nhận thức thực tế của bệnh nhân. Hoang tưởng có thể là loạn, nghi kỵ hoặc ám ảnh. Ảo giác thường gặp nhất là ảo nghe, bệnh nhân nghe thấy những tiếng nói không tồn tại. Các triệu chứng này đòi hỏi điều trị chống loạn thần kịp thời.

1.2. Triệu chứng âm tính

Triệu chứng âm tính tâm thần phân liệt bao gồm mất ý chí, cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn và mất thích thú hoạt động. Bệnh nhân trở nên thụ động, rút lui khỏi các hoạt động xã hội và mối quan hệ cá nhân. Những triệu chứng này thường khó điều trị hơn và ảnh hưởng lâu dài đến khả năng tái hòa nhập xã hội và công việc.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bằng thuốc

Tuân thủ điều trị bằng thuốc là chìa khóa để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc bệnh nhân duy trì điều trị chống loạn thần đều đặn. Những yếu tố này bao gồm điều kiện kinh tế, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân, sự hỗ trợ của gia đình và nhận thức về bệnh tật. Sự tuân thủ điều trị cũng phụ thuộc vào các tác dụng phụ của thuốc, loại thuốc chống loạn thần sử dụng và mức độ hiểu biết của bệnh nhân về tầm quan trọng của liệu pháp dài hạn.

2.1. Yếu tố xã hội và kinh tế

Điều kiện kinh tế, trình độ học vấn và tình trạng hôn nhân có mối liên quan chặt chẽ với mức độ tuân thủ điều trị. Bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế tốt và được gia đình hỗ trợ thường tuân thủ điều trị bằng thuốc tốt hơn. Sự quan tâm nâng đỡ của gia đình và cộng đồng giúp bệnh nhân duy trì liệu pháp dài hạn, giảm nguy cơ tái phát.

2.2. Nhận thức về bệnh và tác dụng phụ của thuốc

Nhận thức về bệnh của bệnh nhân ảnh hưởng đáng kể đến tuân thủ điều trị. Những tác dụng phụ của các loại thuốc chống loạn thần như tăng cân, rối loạn tình dục hay run tay có thể làm giảm động lực bệnh nhân tiếp tục uống thuốc. Thuốc tiêm tác dụng kéo dài (LAI) có thể cải thiện tuân thủ điều trị so với thuốc uống thông thường.

III. Chẩn đoán và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Chẩn đoán tâm thần phân liệt được thực hiện theo tiêu chuẩn ICD-10 dựa trên lâm sàng lâm sàng lâu dài. Đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt được đánh giá chi tiết thông qua thang PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) đo lường mức độ triệu chứng dương tính, âm tính và bệnh lý tâm thần chung. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị sử dụng thang Morisky (MMAS-8) - công cụ tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ uống thuốc của bệnh nhân. Thời gian mắc bệnh, số lần nhập viện và thể bệnh cũng là những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá sự tuân thủ điều trị bằng thuốc.

3.1. Công cụ đánh giá lâm sàng

Thang PANSS là công cụ tiêu chuẩn để đánh giá đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt với ba thành phần chính: hội chứng dương tính, hội chứng âm tính và bệnh lý tâm thần chung. Thang này giúp theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị chống loạn thần. Thang Morisky 8 mục (MMAS-8) được sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị một cách chính xác.

3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

Theo ICD-10, chẩn đoán tâm thần phân liệt yêu cầu triệu chứng kéo dài tối thiểu một tháng. Thể bệnh của lần bị bệnh được phân loại dựa trên triệu chứng hiện tại. Giai đoạn loạn thần đầu tiên (FEP) và tiền sử gia đình về bệnh lý tâm thần là những yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị tâm thần phân liệt.

IV. Chiến lược điều trị và cải thiện tuân thủ

Điều trị tâm thần phân liệt sử dụng chủ yếu thuốc chống loạn thần kết hợp với can thiệp tâm lý xã hội. Việc chọn loại thuốc chống loạn thần phù hợp cần cân nhắc hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của các loại thuốc. Thuốc tiêm tác dụng kéo dài (LAI) là lựa chọn tốt cho những bệnh nhân có nguy cơ tuân thủ điều trị kém. Ngoài điều trị dược lý, can thiệp tâm lý xã hội bao gồm tập luyện thể dục, hỗ trợ gia đình và giáo dục bệnh nhân. Cải thiện mức độ tuân thủ điều trị đòi hỏi sự phối hợp giữa bệnh nhân, gia đình và đội ngũ y tế.

4.1. Lựa chọn thuốc và điều trị duy trì

Loại thuốc chống loạn thần được chọn dựa trên đặc điểm lâm sàng của tâm thần phân liệt của từng bệnh nhân. Thuốc tiêm tác dụng kéo dài (LAI) giúp tăng tuân thủ điều trị bằng cách loại bỏ nhu cầu uống thuốc hàng ngày. Điều trị duy trì là cần thiết để ngăn ngừa tái phát và duy trì chức năng xã hội. Cần theo dõi tác dụng phụ thường xuyên và điều chỉnh liều lượng khi cần thiết.

4.2. Can thiệp tâm lý xã hội và hỗ trợ gia đình

Can thiệp tâm lý xã hội bao gồm liệu pháp tập luyện thể dục, tư vấn tâm lý và hỗ trợ lao động xã hội. Sự quan tâm nâng đỡ của gia đình là yếu tố quan trọng cải thiện tuân thủ điều trị bằng thuốc. Giáo dục gia đình về bệnh tật giúp họ hiểu rõ tầm quan trọng của điều trị bằng thuốc liên tục và cung cấp hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1. Tỷ lệ Kết quả của nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc của tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời khác nhau, chiếm 0,3 – 1,2% dân số trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ này không thay đổi theo vùng địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội, trình độ văn hóa, dân tộc, tôn giáo… TTPL ảnh hưởng đến 2 triệu dân số Hoa Kỳ và ở Việt Nam với tỷ lệ 1% thì có tới gần một triệu người.

Tỷ lệ mắc mới 10 – 70 người trên 100 000 dân. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010), tỷ lệ hiện mắc của TTPL từ 0,52 – 0,61% [1], [14], [19]. Tuổi và giới Tâm thần phân liệt có tỷ lệ bằng nhau ở nam và nữ. Tuổi khởi phát thường ở trong độ tuổi 20 – 39.

Tuy nhiên tuổi khởi phát ở hai giới là khác nhau, nam giới thường khởi phát bệnh sớm hơn nữ giới. TTPL khởi phát sau tuổi 45 được gọi là khởi phát muộn, khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi là rất hiếm [16], [50], [79] 1. Bệnh nguyên, bệnh sinh Hầu như các y văn đều cho rằng, nguyên nhân của tâm thần phân liệt là sự kết hợp giũa các yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường. Những người có tiền sử gia đình bị TTPL có nguy cơ mắc bệnh là 20 – 40%.

(2013) một tập hợp các yếu tố nguy cơ cho tâm thần phân liệt gồm [68]: - Yếu tố di truyền. - Sống ở thành thị. - Nhiễm trùng trước sinh. - Mang thai ngoài ý muốn.

- Biến chứng sản khoa… Kết quả nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng stress tâm lý như mất người thân, đói kém, nạn nhân của lũ lụt, yếu tố Rh và các yếu tố bất lợi trong thời kỳ chu sinh đều là những yếu tố nguy cơ của tâm thần phân liệt. Những người được sinh ra từ những người cha lớn tuổi cũng đều được cho là những yếu tố nguy cơ bị TTPL.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TTPL trong gia đình và ở những cặp sinh đôi đã khẳng định được vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh căn, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì nguy cơ mắc bệnh ở con là 15-55%. Nghiên cứu ở những cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy nếu người này bị bệnh thì nguy cơ người kia là 40-45%, trong khi đó ở những cặp sinh đôi khác trứng là 10- 14% [11], [13], [60]., Bechter K và CS. Khi so sánh các hoạt động enzyme của glutathione reductase (GR) và glutathione- S-transferase (GST) ở tiểu cầu của BN TTPL, Tereshkina E.

Bên cạnh yếu tố di truyền, rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương, quan trọng nhất là Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, GABA (Gamma 5 amino butyric acid) và Glutamate cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của TTPL. Ngoài ra tổn thương giải phẫu cấu trúc não ở các vùng khác nhau như khối lượng nhỏ hơn đáng kể ở amygdala, đồi hải mã, đồi thị và tổng chất xám vỏ não… cũng được xem là các yếu tố góp phần vào bệnh sinh của TTPL. Khi chụp cắt lớp vi tính (CTscan), cộng hưởng từ (MRI) não các nhà nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân TTPL có hiện tượng tăng thể tích não thất bên, các rãnh não dãn rộng và teo não đặc biệt là ở vùng trán. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT Các triệu chứng lâm sàng của TTPL phong phú, phức tạp và luôn biến đổi ở các mặt hoạt động tâm thần.

Nhưng đa số các tác giả khi nghiên cứu về bệnh học TTPL đều thống nhất chia làm 2 nhóm triệu chứng chính gồm các triệu chứng dương tính và âm tính. Trong đó các triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt được thể hiện lâm sàng bằng tính thiếu hòa hợp, tính tự kỷ và giảm sút thế năng tâm thần. Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi ngôn ngữ lộn xộn. có vai trò quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [1], [14].

Ngoài ra gần đây các tác giả còn đề cập đến nhóm triệu chứng về suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt, trước đây các triệu chứng suy giảm nhận thức này thường được xếp chung trong nhóm các triệu chứng âm tính, tuy nhiên gần đây do có những nét riêng và đặc biệt có vai trò quan trọng trong việc tuân thủ với điều trị ở bệnh nhân tâm thần phân liệt nên nhóm triệu chứng suy giảm nhận thức được nhiều tác giả đề cập đến và tách ra khỏi các triệu chứng âm tính. Bên cạnh đó trầm cảm và tự sát cũng gặp ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt. Các triệu chứng dương tính (positive symptoms) * Các triệu chứng dương tính: phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, chúng có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng. Các triệu chứng dương tính bao gồm các rối loạn của quá trình tư duy, tri giác, ngôn ngữ và sự kiểm soát hành vi như hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, thường đa dạng và luôn luôn biến đổi.

Trong TTPL ,nội dung hoang tưởng rất đa dạng nhưng chủ đề đặc trưng thường là hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối, hay có tính kỳ quái, ảo giác thường là ảo giác giả chủ yếu là ảo thanh là một trong những triệu chứng hàng đầu của TTPL. Các triệu chứng dương tính có vai trò quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [2], [13]. Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cấu trúc não trong giai đoạn đầu tiên của TTPL. và CS (2017) nhận thấy hoang tưởng xuất hiện liên quan với giảm thể tích chất xám vùng đồi thị (thalamus) và nhân bèo sẫm (putamen) của bán cầu não trái.

Mất thể tích hai vùng này có thể là mối tương quan sinh học của hoang tưởng trong TTPL [56]., Alvarez-Jimenez M (2018) còn cho biết chấn thương tâm lý ở trẻ em không những là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển mức độ trầm trọng của các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, mà còn cho cả các triệu chứng âm tính của TTPL. Fan F, Xiang H, Tan S và CS (2019), các triệu chứng dương tính của TTPL có mối tương quan thuận với khối lượng của amygdala và hạt nhân (accumbens) [28], [45]. Kích động và các hành vi bạo lực cũng được xem như các triệu chứng dương tính của TTPL. Những người bị TTPL được cho là có nguy cơ gia tăng tội phạm bạo lực nhiều hơn 4 đến 6 lần so với dân số chung.

Khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến giết người của bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Ma-rốc. Kachouchi A, Sebbani M và CS (2017) khuyến cáo để cải thiện 7 công tác phòng ngừa hành vi bạo lực ở bệnh nhân TTPL nên tập trung vào thay đổi lâm sàng, bằng cách kết hợp chẩn đoán sớm rối loạn và cải thiện việc tuân thủ điều trị với các thuốc chống loạn thần [13], [59]. Ngoài ra các triệu chứng dương tính còn bao gồm cả các triệu chứng thể hiện sự lộn xộn, vô tổ chức (disorganization). Vignapiano A, Koenig T và CS (2019) cho thấy một số biểu hiện của sự lộn xộn, vô tổ chức liên quan đến chức năng thận thức và suy yếu của các chức năng sinh học thần kinh cơ bản.

Ở các bệnh nhân TTPL, mức độ lộn xộn là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của hoạt động thực tế. Trong thang đánh giá hội chứng âm tính và dương tính của tâm thần phân liệt có một số mục dùng để đánh giá về sự lộn xộn và vô tổ chức này. Đó là các mục "Ngôn ngữ lộn xộn" (P2) (conceptual Disorganisation) – biểu hiện bằng các triệu chứng bịa từ mới (neologism), loạn ngữ pháp, ngôn ngữ phân liệt, "Khó khăn trong suy nghĩ trừu tượng" (N5) và "Chú ý kém" (G11) [85]. Các triệu chứng âm tính (negative symptoms) * Các triệu chứng âm tính: sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có, mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.

Các triệu chứng âm tính như cùn mòn cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn, tách rời xã hội, mất ý chí, giảm thích thú, thu hẹp tình cảm. Các triệu chứng âm tính được phân loại gồm triệu chứng âm tính nguyên phát và thứ phát [1], [14]. Nghiên cứu của Chen MH, Chang WC, Bai YM (2019) cho thấy có rối loạn chức năng kết nối (functional connectivity - FC) liên quan đến đồi thị trong giai đoạn sớm của tâm thần phân liệt. Các tác giả này nhận thấy tăng chức năng kết nối của đồi thị với thùy thái dương có mối tương quan thuận với điểm số của thang đo hội chứng dương tính và âm tính của TTPL và tương quan nghịch với việc thực thi các nhiệm vụ của trí nhớ thực hiện [36].

8 + Các triệu chứng âm tính nguyên phát: là các triệu chứng thật sự của TTPL, chúng được cho là biểu hiện suy giảm của hoạt động thần kinh dưới cấu trúc với nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau được nhiều tác giả công nhận bao gồm: - Rối loạn chức năng thùy trước trán. - Rối loạn chức năng của vỏ đại não. - Rối loạn hoạt động của hệ Cholinergic. - Rối loạn hoạt động của các thụ cảm thể Dopamine và Serotonin ở các vùng não khác nhau.

+ Các triệu chứng âm tính thứ phát: hậu quả của một số yếu tố sau: - Các triệu chứng âm tính là thứ phát của các triệu chứng dương tính. - Sự ô nhiễm môi trường. - Sự túng thiếu về kinh tế. - Các triệu chứng ngoại tháp.

- Trạng thái trầm cảm phối hợp. Các triệu chứng âm tính thứ phát xuất hiện như là hậu quả của nhiều yếu tố trên, không liên quan đến suy giảm hoạt động thần kinh dưới cấu trúc. Các triệu chứng âm tính thứ phát còn được cho rằng là kết quả của nhiều nhóm nguy cơ khác nhau như lạm dụng rượu, ma túy, sử dụng thuốc an thần kinh, hệ thống giúp đỡ BN ở cộng đồng kém… Đặc biệt các thuốc an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Levomepromazine, Fluphenazine. thường có tác dụng phụ triệu chứng ngoại tháp giống như các triệu chứng cùn mòn cảm xúc hoặc nghèo nàn ngôn ngữ.

Bệnh nhân thường không biểu lộ cảm xúc, nét mặt đơn điệu, dáng đi chậm chạp, vốn từ ít với nội dung nghèo nàn [17], [23]. Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng đào tạo các kỹ năng xã hội thông qua thực tế ảo tạo điều kiện cho việc giải mã cảm xúc của người khác, 9 dẫn đến nâng cao nhận thức xã hội và mối quan hệ giữa các cá nhân.