Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TÂM THẦN PHÂN LIỆT 1. Tỷ lệ Kết quả của nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc của tâm thần phân liệt trong suốt cuộc đời khác nhau, chiếm 0,3 – 1,2% dân số trong suốt cuộc đời. Tỷ lệ này không thay đổi theo vùng địa lý, điều kiện kinh tế, xã hội, trình độ văn hóa, dân tộc, tôn giáo… TTPL ảnh hưởng đến 2 triệu dân số Hoa Kỳ và ở Việt Nam với tỷ lệ 1% thì có tới gần một triệu người.
Tỷ lệ mắc mới 10 – 70 người trên 100 000 dân. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010), tỷ lệ hiện mắc của TTPL từ 0,52 – 0,61% [1], [14], [19]. Tuổi và giới Tâm thần phân liệt có tỷ lệ bằng nhau ở nam và nữ. Tuổi khởi phát thường ở trong độ tuổi 20 – 39.
Tuy nhiên tuổi khởi phát ở hai giới là khác nhau, nam giới thường khởi phát bệnh sớm hơn nữ giới. TTPL khởi phát sau tuổi 45 được gọi là khởi phát muộn, khởi phát trước 10 tuổi và sau 60 tuổi là rất hiếm [16], [50], [79] 1. Bệnh nguyên, bệnh sinh Hầu như các y văn đều cho rằng, nguyên nhân của tâm thần phân liệt là sự kết hợp giũa các yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường. Những người có tiền sử gia đình bị TTPL có nguy cơ mắc bệnh là 20 – 40%.
(2013) một tập hợp các yếu tố nguy cơ cho tâm thần phân liệt gồm [68]: - Yếu tố di truyền. - Sống ở thành thị. - Nhiễm trùng trước sinh. - Mang thai ngoài ý muốn.
- Biến chứng sản khoa… Kết quả nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng stress tâm lý như mất người thân, đói kém, nạn nhân của lũ lụt, yếu tố Rh và các yếu tố bất lợi trong thời kỳ chu sinh đều là những yếu tố nguy cơ của tâm thần phân liệt. Những người được sinh ra từ những người cha lớn tuổi cũng đều được cho là những yếu tố nguy cơ bị TTPL.Các nghiên cứu về tỷ lệ mắc TTPL trong gia đình và ở những cặp sinh đôi đã khẳng định được vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh căn, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì nguy cơ mắc bệnh ở con là 15-55%. Nghiên cứu ở những cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy nếu người này bị bệnh thì nguy cơ người kia là 40-45%, trong khi đó ở những cặp sinh đôi khác trứng là 10- 14% [11], [13], [60]., Bechter K và CS. Khi so sánh các hoạt động enzyme của glutathione reductase (GR) và glutathione- S-transferase (GST) ở tiểu cầu của BN TTPL, Tereshkina E.
Bên cạnh yếu tố di truyền, rối loạn các chất dẫn truyền thần kinh trung ương, quan trọng nhất là Dopamin, Serotonin, Noradrenalin, GABA (Gamma 5 amino butyric acid) và Glutamate cũng có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của TTPL. Ngoài ra tổn thương giải phẫu cấu trúc não ở các vùng khác nhau như khối lượng nhỏ hơn đáng kể ở amygdala, đồi hải mã, đồi thị và tổng chất xám vỏ não… cũng được xem là các yếu tố góp phần vào bệnh sinh của TTPL. Khi chụp cắt lớp vi tính (CTscan), cộng hưởng từ (MRI) não các nhà nghiên cứu nhận thấy ở bệnh nhân TTPL có hiện tượng tăng thể tích não thất bên, các rãnh não dãn rộng và teo não đặc biệt là ở vùng trán. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TÂM THẦN PHÂN LIỆT Các triệu chứng lâm sàng của TTPL phong phú, phức tạp và luôn biến đổi ở các mặt hoạt động tâm thần.
Nhưng đa số các tác giả khi nghiên cứu về bệnh học TTPL đều thống nhất chia làm 2 nhóm triệu chứng chính gồm các triệu chứng dương tính và âm tính. Trong đó các triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt được thể hiện lâm sàng bằng tính thiếu hòa hợp, tính tự kỷ và giảm sút thế năng tâm thần. Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, hành vi ngôn ngữ lộn xộn. có vai trò quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [1], [14].
Ngoài ra gần đây các tác giả còn đề cập đến nhóm triệu chứng về suy giảm nhận thức ở các bệnh nhân tâm thần phân liệt, trước đây các triệu chứng suy giảm nhận thức này thường được xếp chung trong nhóm các triệu chứng âm tính, tuy nhiên gần đây do có những nét riêng và đặc biệt có vai trò quan trọng trong việc tuân thủ với điều trị ở bệnh nhân tâm thần phân liệt nên nhóm triệu chứng suy giảm nhận thức được nhiều tác giả đề cập đến và tách ra khỏi các triệu chứng âm tính. Bên cạnh đó trầm cảm và tự sát cũng gặp ở những bệnh nhân tâm thần phân liệt. Các triệu chứng dương tính (positive symptoms) * Các triệu chứng dương tính: phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, chúng có thể xuất hiện riêng lẻ, nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng. Các triệu chứng dương tính bao gồm các rối loạn của quá trình tư duy, tri giác, ngôn ngữ và sự kiểm soát hành vi như hoang tưởng, ảo giác, kích động, căng trương lực, thường đa dạng và luôn luôn biến đổi.
Trong TTPL ,nội dung hoang tưởng rất đa dạng nhưng chủ đề đặc trưng thường là hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối, hay có tính kỳ quái, ảo giác thường là ảo giác giả chủ yếu là ảo thanh là một trong những triệu chứng hàng đầu của TTPL. Các triệu chứng dương tính có vai trò quan trọng để phân biệt các thể lâm sàng của TTPL [2], [13]. Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cấu trúc não trong giai đoạn đầu tiên của TTPL. và CS (2017) nhận thấy hoang tưởng xuất hiện liên quan với giảm thể tích chất xám vùng đồi thị (thalamus) và nhân bèo sẫm (putamen) của bán cầu não trái.
Mất thể tích hai vùng này có thể là mối tương quan sinh học của hoang tưởng trong TTPL [56]., Alvarez-Jimenez M (2018) còn cho biết chấn thương tâm lý ở trẻ em không những là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển mức độ trầm trọng của các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, mà còn cho cả các triệu chứng âm tính của TTPL. Fan F, Xiang H, Tan S và CS (2019), các triệu chứng dương tính của TTPL có mối tương quan thuận với khối lượng của amygdala và hạt nhân (accumbens) [28], [45]. Kích động và các hành vi bạo lực cũng được xem như các triệu chứng dương tính của TTPL. Những người bị TTPL được cho là có nguy cơ gia tăng tội phạm bạo lực nhiều hơn 4 đến 6 lần so với dân số chung.
Khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ liên quan đến giết người của bệnh nhân tâm thần phân liệt ở Ma-rốc. Kachouchi A, Sebbani M và CS (2017) khuyến cáo để cải thiện 7 công tác phòng ngừa hành vi bạo lực ở bệnh nhân TTPL nên tập trung vào thay đổi lâm sàng, bằng cách kết hợp chẩn đoán sớm rối loạn và cải thiện việc tuân thủ điều trị với các thuốc chống loạn thần [13], [59]. Ngoài ra các triệu chứng dương tính còn bao gồm cả các triệu chứng thể hiện sự lộn xộn, vô tổ chức (disorganization). Vignapiano A, Koenig T và CS (2019) cho thấy một số biểu hiện của sự lộn xộn, vô tổ chức liên quan đến chức năng thận thức và suy yếu của các chức năng sinh học thần kinh cơ bản.
Ở các bệnh nhân TTPL, mức độ lộn xộn là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của hoạt động thực tế. Trong thang đánh giá hội chứng âm tính và dương tính của tâm thần phân liệt có một số mục dùng để đánh giá về sự lộn xộn và vô tổ chức này. Đó là các mục "Ngôn ngữ lộn xộn" (P2) (conceptual Disorganisation) – biểu hiện bằng các triệu chứng bịa từ mới (neologism), loạn ngữ pháp, ngôn ngữ phân liệt, "Khó khăn trong suy nghĩ trừu tượng" (N5) và "Chú ý kém" (G11) [85]. Các triệu chứng âm tính (negative symptoms) * Các triệu chứng âm tính: sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có, mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.
Các triệu chứng âm tính như cùn mòn cảm xúc, ngôn ngữ nghèo nàn, tách rời xã hội, mất ý chí, giảm thích thú, thu hẹp tình cảm. Các triệu chứng âm tính được phân loại gồm triệu chứng âm tính nguyên phát và thứ phát [1], [14]. Nghiên cứu của Chen MH, Chang WC, Bai YM (2019) cho thấy có rối loạn chức năng kết nối (functional connectivity - FC) liên quan đến đồi thị trong giai đoạn sớm của tâm thần phân liệt. Các tác giả này nhận thấy tăng chức năng kết nối của đồi thị với thùy thái dương có mối tương quan thuận với điểm số của thang đo hội chứng dương tính và âm tính của TTPL và tương quan nghịch với việc thực thi các nhiệm vụ của trí nhớ thực hiện [36].
8 + Các triệu chứng âm tính nguyên phát: là các triệu chứng thật sự của TTPL, chúng được cho là biểu hiện suy giảm của hoạt động thần kinh dưới cấu trúc với nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau được nhiều tác giả công nhận bao gồm: - Rối loạn chức năng thùy trước trán. - Rối loạn chức năng của vỏ đại não. - Rối loạn hoạt động của hệ Cholinergic. - Rối loạn hoạt động của các thụ cảm thể Dopamine và Serotonin ở các vùng não khác nhau.
+ Các triệu chứng âm tính thứ phát: hậu quả của một số yếu tố sau: - Các triệu chứng âm tính là thứ phát của các triệu chứng dương tính. - Sự ô nhiễm môi trường. - Sự túng thiếu về kinh tế. - Các triệu chứng ngoại tháp.
- Trạng thái trầm cảm phối hợp. Các triệu chứng âm tính thứ phát xuất hiện như là hậu quả của nhiều yếu tố trên, không liên quan đến suy giảm hoạt động thần kinh dưới cấu trúc. Các triệu chứng âm tính thứ phát còn được cho rằng là kết quả của nhiều nhóm nguy cơ khác nhau như lạm dụng rượu, ma túy, sử dụng thuốc an thần kinh, hệ thống giúp đỡ BN ở cộng đồng kém… Đặc biệt các thuốc an thần kinh cổ điển như Haloperidol, Levomepromazine, Fluphenazine. thường có tác dụng phụ triệu chứng ngoại tháp giống như các triệu chứng cùn mòn cảm xúc hoặc nghèo nàn ngôn ngữ.
Bệnh nhân thường không biểu lộ cảm xúc, nét mặt đơn điệu, dáng đi chậm chạp, vốn từ ít với nội dung nghèo nàn [17], [23]. Những nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng đào tạo các kỹ năng xã hội thông qua thực tế ảo tạo điều kiện cho việc giải mã cảm xúc của người khác, 9 dẫn đến nâng cao nhận thức xã hội và mối quan hệ giữa các cá nhân.