Nghiên cứu giá trị của sinh thiết màng phổi trong tràn dịch màng phổi dịch ít

Sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim Castelain là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch… 100 trang · Bệnh viện Bạch Mai · 2023.

• Tác giả: Nguyễn Xuân Triều
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong tràn dịch màng phổi dịch ít
• Loại tài liệu: đề tài nghiên cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
• 1.1.1. Hội chứng tràn dịch màng phổi
• 1.1.2. Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi
• 1.1.3. Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 1.2. Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 1.2.1. Lịch sử sinh thiết màng phổi
• 1.2.2. Các loại kim sinh thiết
• 1.2.3. Cải tiến kim sinh thiết
• 1.2.4. Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới
• 1.2.5. Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi
• 1.2.6. Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam
• 1.2.6.1. Tại các tỉnh phía Bắc
• 1.2.6.2. Tại các tỉnh phía Nam
• 1.3. Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 1.3.1. Lâm sàng
• 1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
• 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
• 1.3.2. Chọc dò màng phổi
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về giá trị sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain

Sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim Castelain là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch ít. Phương pháp này giúp lấy mẫu mô từ màng phổi để phân tích mô bệnh học, từ đó xác định nguyên nhân gây bệnh. Theo nghiên cứu, STMP kín có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt trong các trường hợp TDMP do lao và ung thư. Việc áp dụng kỹ thuật này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác mà còn giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi dịch ít

Tràn dịch màng phổi dịch ít thường khó chẩn đoán hơn so với dịch nhiều. Các triệu chứng lâm sàng như khó thở, đau ngực và ho có thể không rõ ràng. Theo nghiên cứu của Ngô Quý Châu, tỷ lệ TDMP dịch ít chiếm khoảng 6% tại bệnh viện Bạch Mai. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Tình hình nghiên cứu về STMP tại Việt Nam

Nghiên cứu về STMP tại Việt Nam đã cho thấy hiệu quả cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ chẩn đoán dương tính của STMP bằng kim Castelain đạt tới 90% trong các trường hợp TDMP do lao. Điều này cho thấy giá trị thực tiễn của phương pháp này trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam.

II. Thách thức trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Chẩn đoán nguyên nhân của TDMP dịch ít gặp nhiều khó khăn do lượng dịch không đủ để thực hiện các xét nghiệm truyền thống. Theo Nick A Maskell, khoảng 15% trường hợp TDMP không xác định được nguyên nhân. Việc chờ đợi dịch nhiều lên để sinh thiết không phải là giải pháp tối ưu, vì tổn thương mô có thể thay đổi nhanh chóng.

2.1. Những khó khăn trong việc chẩn đoán

Việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch ít thường gặp khó khăn do thiếu thông tin từ các xét nghiệm. Các phương pháp như nội soi màng phổi có thể không khả thi trong trường hợp này. Do đó, cần có các phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn để xác định nguyên nhân sớm.

2.2. Giải pháp cải thiện chẩn đoán

Sử dụng STMP kín bằng kim Castelain là một giải pháp hiệu quả để lấy mẫu mô từ màng phổi. Phương pháp này giúp tăng cường khả năng chẩn đoán và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy STMP có thể đạt độ nhạy lên tới 90% khi kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

III. Phương pháp sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain

Kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain được đánh giá cao nhờ vào đường kính nhỏ và khả năng lấy được nhiều mẫu mô từ một vị trí chọc. Phương pháp này đã được cải tiến qua nhiều năm và hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán TDMP. Theo nghiên cứu, STMP kín có thể đạt hiệu quả chẩn đoán cao trong các trường hợp TDMP do lao và ung thư.

3.1. Cách thực hiện sinh thiết màng phổi

Quy trình thực hiện STMP kín bao gồm việc chọc kim qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy mẫu mô. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác và kinh nghiệm của bác sĩ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Việc sử dụng hình ảnh học như siêu âm giúp định vị chính xác vị trí chọc.

3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng STMP kín bằng kim Castelain có độ nhạy cao trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Theo Mungall, tỷ lệ chẩn đoán đạt 88% trong trường hợp TDMP do lao. Điều này cho thấy giá trị của phương pháp này trong việc xác định nguyên nhân bệnh lý.

IV. Ứng dụng thực tiễn của sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán

Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP tại nhiều bệnh viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp này không chỉ giúp xác định nguyên nhân mà còn hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Việc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán.

4.1. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy STMP bằng kim Castelain đạt tỷ lệ chẩn đoán dương tính cao, đặc biệt trong các trường hợp TDMP do lao và ung thư. Điều này khẳng định giá trị của phương pháp trong thực tiễn lâm sàng.

4.2. Tương lai của sinh thiết màng phổi

Với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật, sinh thiết màng phổi dự kiến sẽ tiếp tục được cải tiến. Việc áp dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại sẽ giúp nâng cao độ chính xác và an toàn cho bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán.

V. Kết luận về giá trị của sinh thiết màng phổi

Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dịch ít. Phương pháp này không chỉ giúp xác định nguyên nhân mà còn hỗ trợ trong việc điều trị bệnh nhân. Việc áp dụng STMP kín trong thực tiễn lâm sàng đã chứng minh hiệu quả và tính an toàn của nó.

5.1. Tóm tắt giá trị của STMP

STMP kín bằng kim Castelain đã cho thấy hiệu quả cao trong việc chẩn đoán nguyên nhân TDMP. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chẩn đoán dương tính đạt tới 90% trong các trường hợp TDMP do lao và ung thư. Điều này khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp này.

5.2. Đề xuất cho nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật STMP để nâng cao hiệu quả chẩn đoán. Việc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại sẽ giúp tăng cường độ chính xác và an toàn cho bệnh nhân trong quá trình chẩn đoán.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng bệnh lý phổ biến trong chuyên khoa hô hấp, chiếm khoảng 6% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. Theo các thống kê y văn quốc tế, có khoảng 15% trường hợp tràn dịch màng phổi không thể xác định rõ nguyên nhân ngay từ những bước thăm khám ban đầu. Việc chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi tương đối thuận lợi, tuy nhiên chẩn đoán căn nguyên đối với các trường hợp tràn dịch dịch tiết, đặc biệt là thể tích dịch ít với khoảng cách lớp dịch trên siêu âm nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, luôn là bài toán nan giải đối với các bác sĩ lâm sàng.

Trước đây, khi đối mặt với các ca tràn dịch màng phổi dịch ít, phương án xử trí thường mang tính thụ động như theo dõi chờ lượng dịch tăng lên để chọc dò, hoặc phải can thiệp xâm lấn phức tạp như gây tràn khí nhân tạo để nội soi lồng ngực hay phẫu thuật mở ngực. Kỹ thuật sinh thiết màng phổi kín bằng kim Castelain vốn là phương pháp có giá trị thực tiễn cao, song đòi hỏi một khoang dịch đủ an toàn để thao tác. Nhằm giải quyết triệt để rào cản kỹ thuật này, đề tài đã tiên phong nghiên cứu giải pháp bơm bổ sung 200 đến 500ml dung dịch natri clorid 0,9% vào khoang màng phổi để tạo khoang đệm an toàn trước khi bấm kim sinh thiết.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu gồm: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 32 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai; đồng thời xác định giá trị chẩn đoán căn nguyên của kỹ thuật sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain cải tiến. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao độ an toàn của thủ thuật, rút ngắn thời gian chẩn đoán từ mức trung bình 24 ngày xuống giai đoạn sớm, hạn chế tối đa các biến chứng nguy hiểm và giảm tải chi phí y tế cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng sinh lý học màng phổi, cơ chế hình thành dịch màng phổi và các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng chuẩn mực quốc tế:

• Lý thuyết cân bằng dịch màng phổi sinh lý: Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chỉ chứa khoảng 10ml dịch sinh lý, đóng vai trò như chất bôi trơn giữa lá thành và lá tạng. Sự tích tụ dịch bất thường xảy ra khi mất cân bằng giữa quá trình hình thành dịch (tăng áp lực thủy tĩnh, giảm áp lực thẩm thấu keo, tăng tính thấm thành mạch) và quá trình tái hấp thu dịch (tắc nghẽn hoặc ứ trệ hệ thống bạch mạch).
• Tiêu chuẩn phân loại dịch màng phổi theo Light: Đây là cơ sở then chốt để phân định dịch thấm và dịch tiết với độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%. Dịch tiết được xác định khi thỏa mãn ít nhất một trong ba tiêu chuẩn: tỷ lệ protein dịch màng phổi trên protein huyết thanh lớn hơn 0,5; tỷ lệ LDH dịch màng phổi trên LDH huyết thanh lớn hơn 0,6; hoặc nồng độ LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giới hạn trên của LDH huyết thanh bình thường (thường trên 300 UI/L).
• Khái niệm sinh thiết màng phổi kín can thiệp tối thiểu: Kỹ thuật sử dụng kim chuyên dụng Castelain đường kính 3mm đi qua thành ngực để cắt lấy các mảnh mô bệnh học của lá thành màng phổi. Kết hợp cơ chế bơm dịch đệm nhân tạo giúp mở rộng khoảng trống an toàn giữa hai lá màng phổi, tạo điều kiện cho lưỡi cắt của nòng kim áp sát mô tổn thương mà không gây tổn thương nhu mô phổi lân cận.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế tiến cứu, mô tả cắt ngang trên quần thể 32 bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi dịch tiết thể tích ít, nằm điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất có chủ đích. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân có hình ảnh mờ đáy phổi hoặc tù góc sườn hoành trên X-quang ngực thẳng, khoảng cách lớp dịch đo trên siêu âm tư thế ngồi nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, xét nghiệm dịch màng phổi là dịch tiết chưa rõ nguyên nhân và người bệnh đồng ý tham gia can thiệp. Tiêu chuẩn loại trừ chặt chẽ các trường hợp tràn dịch mức độ vừa đến nhiều, tràn mủ màng phổi, tràn dịch có đường cong Damoiseau hoặc có chống chỉ định sinh thiết.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp: Bệnh nhân được siêu âm định vị ổ dịch, sát trùng, gây tê từng lớp bằng Lidocain 2% đến 5%. Bác sĩ tiến hành chọc dò kiểm tra, sau đó bơm thêm 200 đến 500ml dung dịch NaCl 0,9% vô trùng vào khoang màng phổi. Sử dụng kim Castelain đưa qua troca, xoay cắt các mảnh mô màng phổi thành tại các vị trí từ hướng 3 giờ đến 9 giờ theo chiều kim đồng hồ nhằm tuyệt đối tránh bó mạch thần kinh liên sườn ở bờ dưới xương sườn.
• Xử lý số liệu: Dữ liệu thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. Các thuật toán phân tích bao gồm tính tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm định Student t-test so sánh hai giá trị trung bình và kiểm định Chi-square so sánh các tỷ lệ với ngưỡng ý nghĩa thống kê p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 32 trường hợp tràn dịch màng phổi dịch ít đã ghi nhận những phát hiện nổi bật về đặc điểm bệnh học và hiệu quả chẩn đoán mô bệnh học:

• Cơ cấu nguyên nhân gây bệnh: Lao màng phổi là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 65% (21/32 bệnh nhân). Các nguyên nhân tiếp theo gồm viêm phổi màng phổi chiếm 13% (4/32 bệnh nhân), tràn dịch chưa rõ nguyên nhân chiếm 13% (4/32 bệnh nhân) và bệnh lý ác tính do ung thư chiếm 9% (3/32 bệnh nhân).
• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 47 ± 22,8 tuổi, trong đó nhóm tuổi lao động dưới 50 tuổi chiếm tới 62,4% (20/32 bệnh nhân). Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 59,4% so với nữ giới là 40,6%. Triệu chứng đau ngực xuất hiện nhiều nhất ở 84,6% bệnh nhân (27/32 ca), tiếp đến là triệu chứng ho chiếm 78,1% (chủ yếu là ho khan với 59,4%) và khó thở chiếm 65,6%. Hội chứng ba giảm khi khám thực thể được phát hiện ở 78,1% trường hợp.
• Dấu hiệu cận lâm sàng và dịch màng phổi: Tràn dịch bên phải chiếm 56,2% trên phim X-quang thẳng, tổn thương nhu mô phối hợp xuất hiện ở 37,5% trên X-quang và 48% trên phim chụp cắt lớp vi tính. Về màu sắc dịch màng phổi, dịch màu vàng chanh chiếm áp đảo với 81,2% (26/32 ca), dịch màu đỏ chiếm 18,8%. Tốc độ máu lắng sau 1 giờ tăng cao ở 94,4% bệnh nhân (nhóm lao đạt trung bình 55,4 ± 25,45mm) và chỉ số protein phản ứng C (CRP) dương tính ở 90,6% đối tượng nghiên cứu.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ lao màng phổi chiếm tới 65% trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công trình dịch tễ học hô hấp tại Việt Nam, phản ánh tình hình bệnh lao vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng phổi dịch tiết ở các quốc gia đang phát triển. Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi đang trong độ tuổi lao động chiếm hơn 62% số ca mắc, cho thấy gánh nặng bệnh tật đáng kể đối với lực lượng sản xuất chính của xã hội.

Việc sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain có hỗ trợ bơm 200 đến 500ml dung dịch mặn sinh lý đã khắc phục hoàn toàn nhược điểm của phương pháp sinh thiết mù truyền thống. Các nghiên cứu trước đây thường chỉ định sinh thiết cho các ca tràn dịch số lượng vừa và nhiều vì lo ngại tai biến tràn khí hoặc thủng tạng khi lớp dịch dưới 3cm. Sự kết hợp giữa siêu âm định vị chính xác và tạo khoang đệm nhân tạo cho phép đưa nòng kim Castelain 3mm tiếp cận lá thành màng phổi một cách an toàn, lấy đủ từ 3 đến 5 mảnh bệnh phẩm đạt chuẩn mô bệnh học.

Dữ liệu nghiên cứu khi được tổng hợp trực quan qua các bảng đối chiếu lâm sàng và biểu đồ phân bố cho thấy sự tương quan rõ nét giữa màu sắc dịch vàng chanh, nồng độ protein dịch tiết, phản ứng viêm hệ thống (CRP tăng ở 90,6%, máu lắng tăng ở 94,4%) với tổn thương viêm hạt hoại tử bã đậu đặc hiệu của lao trên tiêu bản mô bệnh học. So với các phương pháp chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi vốn có độ nhạy chỉ đạt từ 30% đến 40% tại Việt Nam, kỹ thuật sinh thiết kim Castelain cải tiến mang lại giá trị khẳng định căn nguyên vượt trội, giúp bệnh nhân được điều trị đặc hiệu kịp thời mà không cần trải qua phẫu thuật xâm lấn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và tính an toàn trong xử trí tràn dịch màng phổi thể tích ít, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị hành động cụ thể:

• Chuẩn hóa quy trình bơm dịch tạo khoang an toàn: Ban hành hướng dẫn thực hành kỹ thuật bơm từ 200 đến 500ml dung dịch NaCl 0,9% vào khoang màng phổi trước khi bấm kim Castelain cho tất cả các trường hợp tràn dịch có độ dày dịch trên siêu âm nhỏ hơn hoặc bằng 3cm, đặt mục tiêu duy trì tỷ lệ tai biến tràn khí màng phổi dưới mức 2% tại các đơn vị can thiệp hô hấp.
• Thiết lập quy chuẩn siêu âm màng phổi thường quy tại giường: Trang bị máy siêu âm chuyên dụng và yêu cầu bác sĩ lâm sàng thực hiện đo đạc bề dày lớp dịch, đánh dấu vị trí chọc kim trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi tiếp nhận bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết chưa rõ nguyên nhân.
• Áp dụng gói xét nghiệm chẩn đoán đa phương thức: Phối hợp đồng thời sinh thiết màng phổi lấy mẫu mô bệnh học với xét nghiệm PCR-BK và nuôi cấy vi khuẩn lao trong vòng 48 giờ đối với tất cả bệnh nhân có dịch màng phổi màu vàng chanh kèm tốc độ máu lắng sau 1 giờ trên 30mm, nhằm nâng cao độ nhạy chẩn đoán lao màng phổi lên trên 95%.
• Tổ chức tập huấn chuyển giao kỹ thuật sinh thiết kim Castelain: Đưa nội dung thực hành sinh thiết màng phổi có hỗ trợ bơm dịch đệm vào chương trình đào tạo liên tục hàng quý cho các bác sĩ chuyên khoa hô hấp tại các bệnh viện tuyến tỉnh, giúp rút ngắn thời gian chẩn đoán căn nguyên từ mức trung bình 24 ngày xuống dưới 7 ngày sau nhập viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Truyền nhiễm: Nắm vững kỹ thuật can thiệp an toàn đối với các ca bệnh tràn dịch màng phổi lượng ít khó chọc dò, áp dụng các bước bơm dịch tạo khoang để tự tin thực hiện sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain ngay tại phòng thủ thuật lâm sàng.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Siêu âm can thiệp: Tham khảo các tiêu chuẩn phân loại mức độ dịch màng phổi theo lát cắt đầu dò siêu âm 3,5MHz, tối ưu hóa quy trình phối hợp định vị và đo bề dày ổ dịch hỗ trợ bác sĩ lâm sàng thực hiện thủ thuật chính xác.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh y khoa: Sử dụng công trình như một tài liệu mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, cách thức thiết kế bệnh án nghiên cứu, xử lý số liệu thống kê y sinh học trên phần mềm SPSS và biện luận kết quả mô bệnh học.
• Lãnh đạo bệnh viện và Trưởng khoa lâm sàng: Có căn cứ khoa học vững chắc để phê duyệt quy trình kỹ thuật mới, đầu tư trang thiết bị kim Castelain và bộ dụng cụ bơm dịch đệm với chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả chẩn đoán tương đương các kỹ thuật nội soi lồng ngực đắt tiền.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao cần bơm dung dịch NaCl 0,9% vào khoang màng phổi trước khi sinh thiết kim Castelain? Kỹ thuật sinh thiết bằng kim Castelain đòi hỏi phải có một khoảng cách dịch đủ rộng để đưa nòng kim vào và áp sát lưỡi cắt vào màng phổi thành. Khi lượng dịch ít dưới 3cm, nguy cơ kim chạm vào nhu mô phổi gây tràn khí hoặc chảy máu rất cao. Việc bơm từ 200 đến 500ml NaCl 0,9% tạo ra một khoang đệm nhân tạo, giúp thao tác bấm kim diễn ra an toàn và lấy đủ mô bệnh học.

• Tiêu chuẩn xác định tràn dịch màng phổi dịch ít trong nghiên cứu là gì? Tràn dịch màng phổi dịch ít được xác định dựa trên hai tiêu chuẩn đồng thời: Trên phim X-quang ngực thẳng chỉ thấy hình ảnh mờ đều đáy phổi hoặc tù góc sườn hoành (không có đường cong Damoiseau); trên siêu âm màng phổi ở tư thế ngồi đo được bề dày khoảng trống dịch tại vị trí lớn nhất nhỏ hơn hoặc bằng 3cm.

• Nguyên nhân nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong tràn dịch màng phổi dịch ít tại Bệnh viện Bạch Mai? Lao màng phổi là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm tới 65% tổng số 32 bệnh nhân nghiên cứu. Bệnh thường gặp ở người trẻ trong độ tuổi lao động, biểu hiện đặc trưng với triệu chứng sốt nhẹ, đau ngực, dịch màng phổi màu vàng chanh và tốc độ máu lắng sau 1 giờ tăng cao trên 50mm.

• Kim Castelain có ưu thế gì vượt trội so với kim Abrams cổ điển? Kim Castelain có đường kính nhỏ hơn (khoảng 3mm so với 4mm của kim Abrams), giúp giảm mức độ sang chấn mô mềm thành ngực. Đặc biệt, kim Castelain cho phép xoay nòng cắt đa hướng từ 3 giờ đến 9 giờ để lấy nhiều mảnh bệnh phẩm từ một vị trí chọc duy nhất mà không làm dập nát mẫu mô.

• Những xét nghiệm cận lâm sàng nào giúp định hướng nhanh lao màng phổi trước khi có kết quả mô bệnh học? Các chỉ số có giá trị định hướng nhanh bao gồm phản ứng protein phản ứng C (CRP) dương tính (chiếm 90,6% trong nghiên cứu), tốc độ máu lắng sau 1 giờ tăng mạnh trên 30mm (chiếm 72,2% ca lao) và dịch màng phổi là dịch tiết ưu thế tế bào lympho có màu vàng chanh.

Kết luận

• Công trình đã nghiên cứu toàn diện trên 32 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch ít với độ tuổi trung bình 47 ± 22,8 tuổi, khẳng định nam giới chiếm tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới (59,4% so với 40,6%).
• Triệu chứng lâm sàng chủ đạo gồm đau ngực (84,6%), ho khan (59,4%) và hội chứng ba giảm (78,1%), trong đó thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi nhập viện là 24 ± 21,7 ngày.
• Cơ cấu căn nguyên xác định được lao màng phổi chiếm ưu thế tuyệt đối với 65%, viêm phổi màng phổi chiếm 13%, ung thư chiếm 9% và chưa rõ nguyên nhân chiếm 13%.
• Đột phá kỹ thuật then chốt là giải pháp bơm 200 đến 500ml dung dịch NaCl 0,9% dưới hướng dẫn của siêu âm, giúp sinh thiết kim Castelain đạt độ an toàn tuyệt đối và hiệu quả lấy mô bệnh học chính xác cho các lớp dịch dưới 3cm.
• Hướng phát triển trong 12 tháng tới là mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và chuyển giao quy trình chuẩn hóa kỹ thuật này đến các cơ sở y tế tuyến dưới nhằm tối ưu hóa việc điều trị sớm cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1. Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường. Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch.

Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra. Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan).

Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu). Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42. Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính).

Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm thông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm.

Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào mức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch [42.

Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thống nhất nào. Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ). + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85.]: TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3 dưới đến 2/3 phế trương).

TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường). TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành. + Theo tiêu chuẩn của Nicholas J Screaton (2000) phân độ trên XQ [65.]: TDMP Nhiều: khi lượng TDMP vượt quá 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng. TDMP ít: khi lượng TDMP thấp hơn 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng.

+ Theo tác giả Coenraad FN và CS (2008) phân độ TDMP trên siêu âm (SA) [41.]: TDMP rất ít: khi khoảng trống siêu âm còn giới hạn trong góc sườn hoành. TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ra ngoài góc sườn hoành nhưng vẫn nằm trong vùng giới hạn của mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz. TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt quá phạm vi của một lát cắt nhưng chưa quá 2 lát cắt. TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn hơn phạm vi của hai lát cắt.

Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có thể lành 5 tính hay ác tính, trong khi đó nguyên nhân của TDMP dịch thấm đa phần là lành tính. Dựa trên phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, các nguyên nhân của TDMP được phân ra như bảng dưới đây (Bảng 1.

Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết). Lao cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 73% [5. Suy tim xung huyết là nguyên nhân gặp nhiều nhất của TDMP ở các nước phát triển.

Light cho rằng loại tràn dịch này là phổ biến nhất trên thế giới. Theo tác giả, sự phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể nghiên cứu. Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP là từ các nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân TDMP nội trú. Ở một vài quốc gia, lao màng phổi vẫn là nguyên nhân hay gặp nhiều nhất (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập.), còn ở Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều nhất là bệnh ác tính, sau đó là TDMP do viêm phổi.

Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000 trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69. Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn. Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi. Ung thư màng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc với amiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quan đến amiăng đã không còn được sản xuất nữa.

Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau về ung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1. Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58.] Tràn dịch màng phổi dịch thấm Suy tim ứ huyết Xẹp phổi Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ trên Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs Tràn dịch màng phổi dịch tiết Tiếp xúc với Asbestos Do bệnh nhiễm trùng: Vi khuẩn, trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Nấm, virus, kí sinh trùng Tràn máu màng phổi Huyết khối thuyên tắc mạch phổi TDMP hậu phẫu: Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành Bệnh Sarcoidosis Hội chứng ure huyết cao Bệnh collagen: Hội chứng móng vàng Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Churg-Strauss Hội chứng Dressler Bệnh màng phổi do thuốc: Nitrofurantoin, Interleukin-2 Dantrolene Procarbazine Methysergide Amiodarone Bromocriptine 7 Bảng 1. U nguyên phát di căn màng phổi [75.] U nguyên phát n % Ung thư phổi 641 36 Ung thư vú 449 25 Ung thư hạch 187 10 Ung thư buồng trứng 88 5 Ung thư dạ dày 42 2 Không rõ u nguyên phát 129 7 1. Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.

Lịch sử sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện. Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện. Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều, và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40%.

Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP. Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến. Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấp của kỹ thuật STMP kín cổ điển [22. 8 * Các loại kim sinh thiết + Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.

+ Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh. + Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.

+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70. * Cải tiến kim sinh thiết Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Raja được chế tạo theo cùng một nguyên tắc như kim Abrams, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán của các loại kim này cũng không khác biệt [64. Các kim đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả [22. Boutin C cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên nhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút ra các kinh nghiệm về kỹ thuật [37.

Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới * Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi Cope và Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù khá an toàn cho những trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn trên phim X quang ngực thẳng). Vị trí sinh thiết dựa trên XQ lồng ngực qui ước, thông thường là khoảng liên sườn 7, 8 đường nách sau [64. 9 Năm 1978 về trước, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim là 70% trong đó nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [37. Theo Kinasewitz GT.

(1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tế bào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư. Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u hạt hay nang lao từ 70%-80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt < 25%. STMP càng nhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% [53. Lập lại sinh thiết > 2 lần tăng được độ nhạy của STMP theo nghiên cứu của Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2.