CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tràn dịch màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 1. Hội chứng tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường. Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng 10mL dịch.
Số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch. Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra. Các quá trình bệnh lý làm tăng sự hình thành dịch trong khoang màng phổi bao gồm: Tăng áp lực thuỷ tĩnh (suy tim ứ huyết). Giảm áp lực thẩm thấu keo (hội chứng thận hư, xơ gan).
Tăng tính thấm thành mạch (nhiễm trùng, u bướu). Dịch thoát lên khoang màng phổi từ khoang bụng (xơ gan có tràn dịch màng bụng) qua các lỗ mở của cơ hoành. Giảm áp lực trong khoang màng phổi (xẹp phổi)… [42. Sự hấp thu dịch từ khoang màng phổi sẽ giảm trong các trường hợp sau: Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch (bệnh lý ác tính).
Ứ trệ dẫn lưu bạch mạch (tắc tĩnh mạch chủ trên)… Tràn dịch màng phổi gây ra một số hậu quả về mặt sinh lý bệnh. Trước hết, nó làm giảm quá trình thông khí (thông khí giới hạn). Nếu mức độ giảm thông khí này là đáng kể, bệnh nhân (BN) sẽ biểu hiện bằng tình trạng thiếu oxy hơn là tình trạng ưu thán. Thể tích toàn bộ phổi, cũng như thể tích cặn chức năng, thể tích sống gắng sức, đều giảm.
Tràn dịch màng phổi cũng dẫn đến sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Tràn dịch màng phổi số lượng nhiều có thể ảnh hưởng đến cung lượng tim. Dịch trong tràn dịch màng phổi có thể là dịch thấm, dịch tiết, máu hay mủ. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng này phụ thuộc vào mức độ tích lũy của dịch trong khoang màng phổi và nguyên nhân gây tràn dịch [42.
Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi Hiện nay, phân loại mức độ TDMP tự do chưa có một tiêu chuẩn thống nhất nào. Hầu hết các tác giả đánh giá dựa trên hình ảnh X-Quang (XQ). + Theo Chrétien (1990) phân chia mức độ tràn dịch màng phổi trên XQ như sau [85.]: TDMP nhiều: mức dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3 dưới đến 2/3 phế trương).
TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường). TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành. + Theo tiêu chuẩn của Nicholas J Screaton (2000) phân độ trên XQ [65.]: TDMP Nhiều: khi lượng TDMP vượt quá 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng. TDMP ít: khi lượng TDMP thấp hơn 3 khoảng gian sườn trên phim thẳng.
+ Theo tác giả Coenraad FN và CS (2008) phân độ TDMP trên siêu âm (SA) [41.]: TDMP rất ít: khi khoảng trống siêu âm còn giới hạn trong góc sườn hoành. TDMP ít: khoảng trống siêu âm vượt ra ngoài góc sườn hoành nhưng vẫn nằm trong vùng giới hạn của mặt cắt đầu dò cong tần số 3,5MHz. TDMP trung bình: Nếu khoảng trống siêu âm vượt quá phạm vi của một lát cắt nhưng chưa quá 2 lát cắt. TDMP nhiều: Khoảng trống siêu âm lớn hơn phạm vi của hai lát cắt.
Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Chẩn đoán nguyên nhân bắt đầu bằng việc chọc dò dịch màng phổi (DMP) nhằm xác định đây là dịch thấm hay tiết. Nguyên nhân gây TDMP dịch tiết có thể lành 5 tính hay ác tính, trong khi đó nguyên nhân của TDMP dịch thấm đa phần là lành tính. Dựa trên phân loại dịch thấm hay tiết ban đầu này, các nguyên nhân của TDMP được phân ra như bảng dưới đây (Bảng 1.
Ba nguyên nhân thường gặp nhất của tràn dịch màng phổi là suy tim ứ huyết (tràn dịch dịch thấm), bệnh lý ác tính và viêm phổi (tràn dịch dịch tiết). Lao cũng là một trong các nguyên nhân gây viêm phổi (và tràn dịch màng phổi) thường gặp, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2004) tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 73% [5. Suy tim xung huyết là nguyên nhân gặp nhiều nhất của TDMP ở các nước phát triển.
Light cho rằng loại tràn dịch này là phổ biến nhất trên thế giới. Theo tác giả, sự phân bố TDMP phụ thuộc đáng kể vào quần thể nghiên cứu. Phần lớn mô tả nguyên nhân TDMP là từ các nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân TDMP nội trú. Ở một vài quốc gia, lao màng phổi vẫn là nguyên nhân hay gặp nhiều nhất (Tây Ban Nha, Nam Phi, Ả Rập.), còn ở Czech, Pháp, Nhật gặp nhiều nhất là bệnh ác tính, sau đó là TDMP do viêm phổi.
Tỷ lệ ước tính của tràn dịch màng phổi ác tính ở Hoa Kỳ là 150.000 trường hợp / năm, còn tỷ lệ mắc lao chỉ khoảng 4% [69. Nguyên nhân ác tính gây TDMP có thể là nguyên phát hay di căn. Carcinome ở bất kỳ cơ quan nào cũng có thể di căn đến màng phổi. Ung thư màng phổi nguyên phát đã được khẳng định là có liên quan đến tiếp xúc với amiăng và ngày nay các nghành công nghiệp và các sản phẩm có liên quan đến amiăng đã không còn được sản xuất nữa.
Shan tổng hợp kết quả 9 công trình nghiên cứu khác nhau về ung thư di căn vào màng phổi cho thấy tỷ lệ các ung thư nguyên phát (Bảng 1. Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi [58.] Tràn dịch màng phổi dịch thấm Suy tim ứ huyết Xẹp phổi Xơ gan Tắc tĩnh mạch chủ trên Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch phổi Hội chứng thận hư Hội chứng Demons- Meigs Tràn dịch màng phổi dịch tiết Tiếp xúc với Asbestos Do bệnh nhiễm trùng: Vi khuẩn, trực khuẩn lao Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp Nấm, virus, kí sinh trùng Tràn máu màng phổi Huyết khối thuyên tắc mạch phổi TDMP hậu phẫu: Phẫu thuật bụng Phẫu thuật cầu nối chủ vành Bệnh Sarcoidosis Hội chứng ure huyết cao Bệnh collagen: Hội chứng móng vàng Viêm khớp dạng thấp Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Churg-Strauss Hội chứng Dressler Bệnh màng phổi do thuốc: Nitrofurantoin, Interleukin-2 Dantrolene Procarbazine Methysergide Amiodarone Bromocriptine 7 Bảng 1. U nguyên phát di căn màng phổi [75.] U nguyên phát n % Ung thư phổi 641 36 Ung thư vú 449 25 Ung thư hạch 187 10 Ung thư buồng trứng 88 5 Ung thư dạ dày 42 2 Không rõ u nguyên phát 129 7 1. Phương pháp STMP kín trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.
Lịch sử sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi (STMP) kín là phương pháp dùng các loại kim STMP chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản, ít tai biến hơn và dễ thực hiện. Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP kín đã lần lượt xuất hiện. Lúc này STMP có chỉ định giới hạn cho BN có TDMP lượng vừa đến nhiều, và có độ nhạy thấp chỉ 30 – 40%.
Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP. Người ta cũng luôn tìm cách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến. Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán vốn hãy còn thấp của kỹ thuật STMP kín cổ điển [22. 8 * Các loại kim sinh thiết + Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950), thường được sử dụng để STMP trong các trường hợp dầy dính màng phổi, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
+ Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh. + Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực. Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp.
+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70. * Cải tiến kim sinh thiết Sau Abrams và Cope, nhiều loại kim khác như kim Castelain, kim Raja được chế tạo theo cùng một nguyên tắc như kim Abrams, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán của các loại kim này cũng không khác biệt [64. Các kim đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ các nhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả [22. Boutin C cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyên nhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút ra các kinh nghiệm về kỹ thuật [37.
Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới * Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi Cope và Abrams (1958) tiến hành sinh thiết mù khá an toàn cho những trường hợp TDMP lượng nhiều (dịch vượt ba khoảng gian sườn trên phim X quang ngực thẳng). Vị trí sinh thiết dựa trên XQ lồng ngực qui ước, thông thường là khoảng liên sườn 7, 8 đường nách sau [64. 9 Năm 1978 về trước, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim là 70% trong đó nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhân lao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [37. Theo Kinasewitz GT.
(1998) với TDMP do ung thư tỷ lệ (+) của STMP là 40% còn tỷ lệ (+) của tế bào DMP là 50% và nếu kết hợp cả STMP và tế bào DMP thì hiệu quả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân TDMP do ung thư. Với TDMP do lao thì STMP có thể phát hiện u hạt hay nang lao từ 70%-80% trong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt < 25%. STMP càng nhiều lần thì tỷ lệ (+) càng tăng, với STMP lần 3 tỷ lệ (+) đạt 90% [53. Lập lại sinh thiết > 2 lần tăng được độ nhạy của STMP theo nghiên cứu của Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo (2001) [2.