mở đầu và điều khiển tốc độ con đường PP bằng cách tạo ra NADPH để chống lại các tác nhân oxy hoá và vì vậy G6PD có ý nghĩa lớn trong việc bảo vệ màng HC, đảm bảo thời gian sống của HC, đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể 2,25 1. Bệnh thiếu enzyme G6PD Mô tả lâm sàng có hiện tượng tan máu do thuốc đầu tiên được ghi nhận vào cuối thế kỷ 19 bởi Mule-Bertolo. Và đồng thời những nhà triết học Hy Lạp và nhà toán học Pythagoras đã cảnh báo với những học trò của mình về mối nguy hiểm sau khi tiếp xúc với đậu fava (ăn hoặc hít phải) có biểu hiện vàng da và có hemoglobin niệu. Tiếp sau đó một nhóm các nhà y học ở miền nam Italia và Sardinia đã phác họa hình ảnh lâm sàng của Favism (tan máu xảy ra ở một số người sau khi ăn đậu fava) và đã thấy đa phần xảy ra ở nam giới có tính chất gia đình.
Cho đến những năm 1950, nguyên nhân gây ra hiện máu được giải thích rõ hơn về hiện tượng tan máu tương tự xảy ra sau khi dùng primaquine, một thuốc chống SR ở một nam giới người Châu Phi do bệnh Plasmodium vivax 28. Sau đó, vào năm 1956 tác giả Alving AS, Carson PE với các đánh giá sâu hơn cho thấy hội chứng tan máu này có chung một nguyên nhân về sinh hoá những người nhạy cảm với PQ có hoạt độ của enzyme G6PD trong HC rất thấp 20. Các nhà khoa học đã xác định các rối loạn của hội chứng trên có liên quan đến liên kết trên NST giới tính X. Sự nhạy cảm với primaquine cũng được ghi nhận ở nữ giới nhưng hội chứng lâm sàng khác với nam giới, tình trạng tan máu có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ được phát hiện qua các xét nghiệm 29.
Cho đến nay, những hiểu biết về enzyme G6PD và các hình thái lâm sàng cũng như cơ sở sinh học phân tử liên quan đến thiếu hụt G6PD đã được làm rõ 2,9. Có nhiều biến thể, mỗi biến thể gây mức độ thiếu enzyme khác nhau và chúng liên quan đến mức độ nặng nhẹ của tan máu hoặc có thể không triệu chứng. Những kỹ thuật sinh học phân tử gần đây đã khám phá được cấu trúc gen bình thường, đột biến và phân tích được rõ các trình tự nucleotid và acid amin của G6PD người bình thường và cADN (comple- m 7 enzymetary DNA) chỉ ra rằng phần lớn các đột biến phát sinh hầu hết từ sự thay thế axit amin đơn lẻ, dẫn đến giảm độ ổn định hoặc hiệu suất xúc tác của enzyme 25. Đặc điểm lâm sàng và sinh lý bệnh thiếu enzyme G6PD Những đối tượng thiếu enzyme G6PD thường phần lớn không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc nếu có chỉ biểu hiện rất nhẹ trong suốt cuộc đời.
Tuy nhiên, những người này khi tiếp xúc với các tác nhân oxi hóa như một số loại thuốc, hóa chất, thức ăn có tính oxi hóa cao, nhiễm toan ceton do đái tháo đường với nguy cơ nhiễm trùng 30 có thể dẫn đến các hội chứng chủ yếu là những cơn tan máu. Mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng thường tương ứng với mức độ rối loạn chức năng enzyme G6PD, kiểu đột biến và loại tác nhân có tính oxy hóa mạnh 31. Theo biểu hiện lâm sàng, sự thiếu hụt G6PD có thể được chia thành ba nhóm: Tan máu sơ sinh, thiếu máu tan máu và thiếu máu mạn tính 2 1) Vàng da sơ sinh Tình trạng thiếu máu tan máu và vàng da ở trẻ sơ sinh kéo dài là hai vấn đề nghiêm trọng mà trẻ thiếu enzyme G6PD gặp phải. Tan máu gây vàng da sơ sinh có thể với nhiều mức độ khác nhau 32.
Vàng da bệnh lý là triệu chứng lâm sàng nặng nhất của thiếu G6PD, đỉnh điểm từ 2-3 ngày sau khi sinh. Mức độ vàng da phụ thuộc vào mức độ tan máu 2. Nguyên nhân là do vỡ HC, gây tăng bilirubin. Nếu bilirubin tự do tăng và ứ nhiều trong máu sẽ thấm vào não gây ra hội chứng vàng da nhân (còn gọi là Kernicterus), biểu hiện bởi các cơn tăng trương lực cơ, xoắn vặn, mất các phản xạ sơ sinh, ngừng thở tím tái và có thể dẫn tới tử vong.
Nếu qua khỏi, có thể để lại tổn thương thần kinh vĩnh viễn, bất thường về giác quan hay những di chứng ảnh hưởng tới khả năng phát triển tinh thần và vận động của trẻ. Bệnh không điều trị được chỉ có thể phòng ngừa để tránh xảy ra 33. Các biến chứng nghiêm trọng này không chỉ xảy ra ở trẻ trai dị hợp tử thiếu G6PD mà còn có thể xảy ra ở cả trẻ gái khi mang gen gây bệnh. Chính vì vậy việc sàng lọc sơ sinh về tình trạng thiếu enzyme G6PD được thực hiện thường quy ở các quốc gia là vô cùng cần thiết.
Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng đột biến G6PD có thể liên quan đến hội chứng Gilbert tạo biến thể Uridine-Diphosphate-Glucuronosyltransferase 1 (UGT1A1), gây ra suy giảm sự kết hợp giữa dịch mật và axit glucuronic, dẫn đến mức độ mật trong cơ thể rất cao (tăng bilirubin trong máu) càng dễ gây hội chứng Kernicterus. m 8 2) Chứng tan máu, thiếu máu Thiếu máu tan máu cấp tính là biểu hiện phổ biến và hay gặp nhất của thiếu hụt G6PD, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng hầu hết HC bị vỡ bởi hiện tượng oxy hoá do thức ăn hoặc do thuốc hoặc hiện tượng nhiễm trùng. Tuỳ thuộc vào mức độ tan máu mà có các triệu chứng khác nhau. Về lâm sàng: tan huyết cấp có thể gây đau lưng, đau bụng và vàng da thứ phát tăng bilirubine gián tiếp.
Trong trường hợp chức năng gan bình thường, vàng da sẽ không xảy ra cho tới khi 50% số hồng cầu bị phá hủy. Kết quả nặng nhất của thiếu máu tan máu cấp là tan máu rất nặng gây suy thận cấp có thể gây tử vong 2,34. Tan máu do đậu tằm (Fava) có thể gây Hội chứng Favism Thiếu hụt G6PD với hội chứng Favism có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến và thường nghiêm trọng hơn ở trẻ em, thường gặp nhất ở trẻ em từ 2 đến 5 tuổi và trẻ trai gấp 2 đến 3 lần so với trẻ gái 35. Liên quan đến thức ăn, một số nghiên cứu và báo cáo trên thế giới chỉ tập trung đến đậu fava có thể dẫn đến tan máu đôi khi gây nghiêm trọng (hay còn gọi là hội chứng Favism).
Là bệnh lý thiếu máu tan máu cấp tính xảy ra sau khi ăn đậu tằm vài giờ, đặc biệt là đậu xanh tươi. Nguyên nhân do thành phần trong đậu fava có chất glycoside pyrimidine (chủ yếu convicine và vicine), khi ăn đậu fava, glycoside pyrimidine qua quá trình thuỷ phân bởi glucosidase đường tiêu hoá gây giải phóng ra các aglycone (divicine và isouramil). Các hợp chất này có hoạt tính kháng nấm và như thuốc trừ sâu ngăn ngừa đậu bị thối nhưng lại có khả năng oxy hóa rất mạnh, khi vào cơ thể chúng gây giảm glutathion khử rất nhanh và mạnh. Vì thế, những bệnh nhân thiếu hụt G6PD khi ăn đậu tằm sẽ dẫn đến cơn tan máu cấp sau 24-48 giờ 2.
Cơn tan máu rất mạnh, gây vàng da, hemoglobin niệu, có thể dẫn tới suy thận cấp và tử vong. Đa số các trường hợp tan máu xảy ra ở những cá thể thiếu hụt G6PD nặng, đôi khi gặp ở những cá thể thiếu G6PD thể nhẹ. Bệnh Fasvim xảy ra ở những nơi có tần xuất thiếu enzyme G6PD cao và đậu Fava là loại thực phẩm phổ biến như Nam Âu, Trung Đông, Đông Nam Á 20. Đậu Fava được trồng phổ biến ở Địa Trung Hải, Trung Đông đến tận Iran và ở Đông Nam Á nhưng không được trồng ở các nước châu Phi nhiệt đới.
Trong một báo cáo gần đây từ rải Gaza, đậu Fava là món ăn ưa thích của người dân nơi đây nên trong số 80 trẻ em thiếu G6PD với triệu chứng tan máu có đến 65 trường hợp có là do ăn đậu Fava 36. Một số tác giả cho rằng sự tan máu cũng có thể xảy ra khi bệnh nhân thiếu G6PD hít phải phấn hoa trong đậu Fava và có biểu hiện như một phản ứng dị ứng, điều này m 9 không chính xác vì các hóa chất hiện diện ở nồng độ cao trong đậu fava như vicine và convicine, là các glycoside pyrimidine không bay hơi mà chỉ tạo ra các gốc tự do. Các glycoside này không có trong các loại đậu khác vì vậy các bác sĩ cần tránh nhầm lẫn để có thể tư vấn tốt, an toàn cho người thiếu enzyme G6PD trong ăn uống2. Tình trạng tan máu có thể xảy ra khi thai nhi thiếu enzyme G6PD còn trong bụng mẹ mà có tiếp xúc thụ động với đậu fava.
Nhưng thực tế rất hiếm gặp các trường hợp này mà chủ yếu xảy ra khi đứa trẻ được sinh ra 7. Chỉ có hiện tượng tan máu sau sinh có thể xảy ra khi đứa trẻ bú sữa mẹ sau khi mẹ ăn đậu Fava là nguyên nhân được công nhận rõ nhất 37. Ngoài ra các món ăn cổ điển bao gồm rượu vang đỏ (sulfites), nước bổ (quinine) và tinh dầu bạc hà cũng được nói đến gây tan máu ở bệnh nhân thiếu G6PD trong các nghiên cứu 38. Sự tan máu cũng đã được ghi nhận khi các bệnh nhân thiếu G6PD tiếp xúc với phấn hoa, loài thực vật hoya carnosa, bạc sulfadiazine, nhôm phosphide và các sản phẩm tinh dầu bạc hà (bao gồm bột tinh dầu bạc hà và thạch cao tẩm thuốc) hoặc liên quan đến việc sử dụng thực phẩm có màu đỏ cam 1 ‐ phenylazo ‐ 2 ‐ naphthol ‐ 6 ‐ axit sulphonic, được tìm thấy trong chất tạo màu thực phẩm, Orange‐ RN, các phụ gia thực phẩm này sau đó đã bị cấm ở nhiều quốc gia.
Tuy nhiên các báo cáo này không có đủ bằng chứng để đưa ra kết luận rõ ràng về nguy cơ của các chất được đề cập trong việc gây tan máu ở những người thiếu enzyme G6PD nói chung 38. Các nghiên cứu cho rằng, tổn thương HC do sự hủy hoại oxy hóa của thuốc cũng tương tự như Favism vì đậu fava có chứa các hợp chất oxy hóa như divicine,isouramil và convicine 7. Tan máu do thuốc Các loại thuốc phổ biến được nói đến gây tan máu ở bệnh nhân G6PD bao gồm dapsone, xanh methylen, nitrofurantoin, primaquine, Rasburicase và các thuốc chống viêm không steroid,.trong đó đặc biệt 2 loại thuốc chống SR là primaquine và dapsone 36. Vào năm 1920, việc tổng hợp 8-aminoquinolines, đặc biệt là Plasmoquine và primaquine, là một bước tiến lớn trong việc kiểm soát bệnh SR và nó được sử dụng trộng rãi.