CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ GIẤC NGỦ. Khái niệm về giấc ngủ Giấc ngủ là trạng thái sinh lý bình thường của con người. Giấc ngủ - đó là trạng thái ức chế, kéo dài của cơ thể, được gây ra do sự tổ chức lại hoạt động của phức hợp các yếu tố nội sinh và ngoại sinh đặc trưng cho những dao động ngày - đêm và đảm bảo sự phục hồi chức năng hoạt động của não bộ trong trạng thái thức tỉnh.
Giấc ngủ được điều hoà tương đối định hình và lặp đi lặp lại [2],[18],[52]. Các giai đoạn bình thường của giấc ngủ Giấc ngủ được chia làm hai giai đoạn: Ngủ không vận động nhãn cầu nhanh (No Rapid Eye Movement: NREM), còn gọi là pha ngủ chậm, hay giấc ngủ NREM. Ngủ có vận động nhãn cầu nhanh (Rapid Eye Movement: REM), còn gọi là pha ngủ nhanh, hay gọi là giấc ngủ mơ (REM – Sleep) [2],[51],[52]. Cơ chế điều hòa thức - ngủ 1.
Khái niệm chung về cơ chế điều hòa thức - ngủ Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất trong việc giải thích cơ chế thức ngủ. Cơ chế giấc mộng cũng như cơ chế về sự luân phiên có tính chu kỳ của giấc ngủ. Trước đây người ta tin rằng có mô ôt trung khu thần kinh để chỉ huy giấc ngủ. Nhưng thực ra có kích thích vào bất cứ vùng nào của não cũng gây trạng thái thức.
Ngày nay hầu hết các nhà nghiên cứu cho rằng giấc ngủ được kiểm soát bởi nhiều trung tâm trong não, các trung tâm này kiểm soát hoạt động lẫn nhau [18],[19],[53]. Ở thân não các vùng có liên quan trực tiếp với chức năng thức – ngủ là: - Vỏ não cảm giác vâ ôn đô ông ở trước và sau rãnh Rolando. - Vỏ não thuỳ trán. 5 - Vùng hải mã và cấu trúc gian não.
Giải phẫu thần kinh của điều hòa giấc ngủ Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phía trước vùng dưới đồi có một trung tâm ngủ, trong khi đó phía sau vùng dưới đồi có chứa trung tâm thức. Giải phẫu thần kinh có vị trí riêng biệt liên quan đến chu kỳ vận nhanh nhãn cầu. Những vị trí đặc biệt trên cầu não có sự liên quan về sinh lý thần kinh với trạng thái vận nhanh nhãn cầu và trạng thái không vận nhanh nhãn cầu [53]. Sinh hóa thần kinh của điều hòa thức ngủ Những nghiên cứu thực nghiệm từ trước cho thấy nhân rãnh xoắn của thân não sản xuất ra serotonin là một chất dẫn truyền thần kinh đầu tiên tạo ra giấc ngủ.
Hoạt động của serotonin (5HT) ở mức tối thiểu trong giấc ngủ sâu và đạt tối đa lúc thức. Cần 25 - 30 phút để đến giấc ngủ sâu (giấc ngủ pha chậm) và 60 phút tới giấc ngủ pha nhanh. Hoạt động của hệ thống serotonin giảm ở những người mất ngủ. Sự giải phóng nhiều serotonin trong lúc thức làm thuận lợi cho việc tổng hợp các chất gây ngủ nội sinh [82].
Như vậy rối loạn quá trình tổng hợp serotonin trong não sẽ dẫn đến mất ngủ [19]. Catecholamin được xem là những chất có tác dụng gây thức. Chất dẫn truyền thần kinh hệ cholinergic được biết như là một chất tạo ra giấc ngủ trong pha nhanh [53]. Rối loạn hoạt động ở trung tâm hệ cholinergic làm thay đổi giấc ngủ, thường gặp trong trầm cảm [18].
Acetylcholin cũng liên quan đến giấc ngủ, đặc biệt là trong pha nhanh của giấc ngủ [18]. Vai trò của giấc ngủ Giấc ngủ có vai trò rất quan trọng là giúp cơ thể nghỉ ngơi và phục hồi năng lượng. Giấc ngủ có chất lượng khi đáp ứng một số yêu cầu cơ bản sau: đủ giờ, đủ sâu, cảm thấy khoẻ khoắn khi thức dậy… [17],[18]. Các khảo sát cho thấy thời gian ngủ giảm dần theo tuổi.
Ngay từ khi lọt lòng mẹ đứa trẻ ngủ nhiều hơn thức (20 giờ mỗi ngày). Càng lớn lên trẻ ngủ càng giảm dần, 6 đến 6 tuổi trẻ vẫn còn ngủ 10 - 12 giờ mỗi ngày. Người trưởng thành ở lứa tuổi hoạt động mạnh nhất (18 - 45 tuổi), nhu cầu ngủ mỗi ngày từ 7 - 8 giờ, riêng người cao tuổi thường ngủ dưới 6 giờ mỗi đêm. Tuy nhiên cũng có người có nhu cầu nhiều hơn và cũng có người cần ít hơn.
Giấc ngủ được điều hòa tương đối định hình và lặp đi lặp lại. Trung bình mỗi người cần đến 220. Giấc ngủ có tác động phục hồi các quá trình sinh lý và tâm thần, có vai trò trong việc sửa chữa các mô, điều nhiệt, chức năng miễn dịch, điều hòa tính nhạy cảm của thụ thể noradrenecgic. Khi giấc ngủ bị xáo trộn, như trong chứng mất ngủ, nó có thể gây ra nhiều triệu chứng biến thiên trên cơ thể và tâm thần, tùy thuộc vào mức độ trầm trọng và thời gian kéo dài của rối loạn giấc ngủ [ 44],[52].
Mất ngủ mạn tính làm giảm chất lượng cuộc sống, người bệnh mệt mỏi, giảm tập trung chú ý, giảm trí nhớ, giảm khả năng học tập, ảnh hưởng nặng nề đến công việc hàng ngày. Mất ngủ nặng có thể gây rối loạn nhận thức, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp. Khi mất ngủ kéo dài có thể dẫn tới suy nhược nặng. Mất ngủ kéo dài nếu không được điều trị sẽ là nhân tố làm khởi phát rối loạn lo âu, trầm cảm, bệnh tật khác và nguy cơ tử vong có thể xảy ra do sự suy giảm trầm trọng khả năng điều hoà nhiệt độ của cơ thể….
KHÁI NIỆM, NGUYÊN NHÂN CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ KHÔNG THỰC TỔN THEO YHHĐ Trong Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần, của Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ (American Psychiatric Association – APA), mất ngủ được chia thành 3 loại là: + Mất ngủ nguyên phát (primary insomnia); + Mất ngủ liên quan đến các bệnh lý (kể cả mất ngủ trong các bệnh thực tổn thần kinh, nội khoa…) hoặc rối loạn về tâm thần 7 + Mất ngủ liên quan đến lạm dụng chất. Mất ngủ nguyên phát tồn tại trong một thời gian dài được gọi là mất ngủ mạn tính hay là mất ngủ không thực tổn, theo ICD – 10 được xếp vào mã bệnh F51. Khái niệm về mất ngủ không thực tổn (F51.0) Khái niệm và đặc điểm lâm sàng mất ngủ không thực tổn (F51.0): Mất ngủ không thực tổn hay còn gọi là mất ngủ mạn tính, mất ngủ nguyên phát được định nghĩa: Là trạng thái không thỏa mãn về số lượng và chất lượng giấc ngủ, tồn tại trong một thời gian dài ít nhất một tháng, được đặc trưng bằng các đặc điểm sau: - Khó đi vào giấc ngủ: Là những than phiền thường gặp nhất và có ở hầu hết các bệnh nhân. - Khó duy trì giấc ngủ và thức dậy sớm: Mất ngủ giữa giấc, giấc ngủ của bệnh nhân bị chia cắt ra, trong đêm thức giấc nhiều lần và rất khó ngủ lại, hoặc không phục hồi sức khoẻ sau ngủ dậy, chất lượng giấc ngủ kém [19], [47].
- Số lượng và/hoặc chất lượng giấc ngủ không thỏa mãn: Đây là nguyên nhân gây ra khó chịu hay đau khổ cho bệnh nhân, hoặc gây trở ngại hoạt động xã hội và nghề nghiệp. Hậu quả ban ngày: Cảm giác mệt mỏi, thiếu hụt giấc ngủ [2],[18],[62]. - Hầu hết các trường hợp mất ngủ không thực tổn xuất hiện đột ngột sau khi có yếu tố tâm lý, xã hội hoặc stress. Mất ngủ không thực tổn có thể kéo dài vài tháng nhưng cũng có khi kéo dài hàng năm, mặc dù các nguyên nhân gây mất ngủ đã được giải quyết [17],[47].
- Mất ngủ nhiều lần dẫn đến mối lo sợ mất ngủ tăng lên và bận tâm lo lắng quá mức về hậu quả ban đêm và ban ngày của nó, tạo thành một vòng luẩn quẩn có khuynh hướng kéo dài [18],[62]. Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của mất ngủ không thực tổn * Bệnh nguyên Do tâm lý, rối loạn cảm xúc, tâm căn: Mất ngủ thường xuyên xảy ra sau một sang chấn tâm lý hoặc xảy ra sau một loạt những sự kiện bất lợi trong cuộc sống. Sang chấn tâm lý hoặc stress như yếu tố gây khởi phát trạng thái mất ngủ. Triệu chứng mất ngủ xảy ra ngay sau khi có sang chấn.
Sang chấn tâm lý cũng đóng vai trò trong việc duy trì mất ngủ mạn tính. Thường thì trạng thái mất ngủ tăng lên vào thời điểm có sang chấn tâm lý. Tuy nhiên, nhiều trường hợp sang chấn mất đi nhưng mất ngủ vẫn tiếp tục kéo dài, gây nên sự lo sợ không ngủ được hay bị thức giấc vào ban đêm [17],[51]. Vai trò của các sự kiện bất lợi trong cuộc sống như: Thay đổi chỗ ngủ, thay đổi môi trường sống, lo lắng, lo âu hay căng thẳng (stress) cũng gây ra hoặc làm tăng mất ngủ [17],[18],[52].
* Bệnh sinh Đến nay, người ta đã chứng minh được vai trò của serotonin đối với giấc ngủ nói chung và mất ngủ không thực tổn nói riêng. Trong mất ngủ không thực tổn, nồng độ serotonin ở khe sy-náp và trong dịch não tủy giảm rõ rệt 20- 30% so với người bình thường [19]. Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn * Chẩn đoán mất ngủ không thực tổn theo tiêu chuẩn của ICD10 (F51. * Lâm sàng - Các triệu chứng về giấc ngủ + Thời lượng giấc ngủ giảm: Tất cả các bệnh nhân đều giảm số lượng thời gian giấc ngủ, chỉ ngủ được 3 – 4 giờ/24 giờ, thậm chí có bệnh nhân thức trắng đêm [44].
Theo Schneider – Helmert trung bình thời lượng giấc ngủ giảm 74 phút so với người bình thường [57], còn Lilfenberg và cộng sự thấy giảm hơn 1 giờ so 9 với người bình thường [57]. + Khó đi vào giấc ngủ: Đây là than phiền hay gặp đầu tiên. Bệnh nhân không thấy cảm giác buồn ngủ, trằn trọc, căng thẳng, lo âu. Thường mất từ hơn 30 phút đến 1giờ 30 phút mới đi vào giấc ngủ.
+ Hay tỉnh giấc vào ban đêm: Giấc ngủ của bệnh nhân bị chia cắt ra, giấc ngủ chập chờn, không ngon giấc, thường tỉnh giấc và khi đã tỉnh giấc thì rất khó ngủ lại, mất ngủ giữa giấc hay gặp ở người trung niên [18]. + Hiệu quả của giấc ngủ: Hiệu quả giấc ngủ được tính theo công thức như sau: Số giờ ngủ/ Số giờ nằm trên giường x 100%. Ở người bình thường hiệu quả giấc ngủ từ 85% trở lên, còn người mất ngủ hiệu quả giấc ngủ giảm đi nhiều tuỳ theo mức độ mất ngủ, nếu nặng có thể giảm xuống dưới 65% [51],[52]. + Thức giấc sớm: Đa số bệnh nhân phàn nàn là ngủ quá ít và tỉnh dậy sớm.
Các bệnh nhân thường có thói quen nằm lại trên giường để xem có thể ngủ lại được không, vì vậy nhiều khi họ rời khỏi giường rất muộn so với lúc họ chưa bị mất ngủ.