Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về viêm ruột thừa Từ năm 1581, có một số báo cáo mô tả một bệnh lý gây tử vong đặc trưng bởi viêm mủ vùng quanh manh tràng và gọi là “viêm quanh manh tràng” (perityphlytis). Năm 1736, Amyand mổ thành công trường hợp ruột thừa nằm trong túi thoát vị, bị đâm thủng do một cái kim. Năm 1886, Reginald Fitz lần đầu tiên mô tả bệnh lý viêm ruột thừa cấp như một thực thể lâm sàng-giải phẫu bệnh.
Seen là phẫu thuật viên đầu tiên chẩn đoán được bệnh viêm ruột thừa khi ruột thừa viêm chưa thủng, mổ cắt ruột thừa, bệnh nhân khỏi [10], [64]. Năm 1889, Charles Mac Burney, phẫu thuật viên người Mỹ, mô tả triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa, tên tuổi ông gắn liền với bệnh này. Điểm Mac Burney mà ông mô tả năm 1889 là điểm đau của viêm ruột thừa. Đường Mac Burney mà ông mô tả năm 1894 là đường mổ ở hố chậu phải xé cơ thành bụng để vào xoang bụng cắt ruột thừa [10], [64].
Đặc điểm giải phẫu học Ruột thừa hình con giun dài từ 3 - 12 cm, trung bình 8 cm. Đường kính khoảng 5-6 mm, lòng ruột thừa hẹp, dung tích lòng ruột thừa 0,1-0,6 ml. Ruột thừa thông với manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van còn gọi là van Gerlach. Ruột thừa do phần đầu manh tràng thoái hóa.
Gốc ruột thừa dính vào mặt sau trong của manh tràng, cách phía dưới gốc hồi manh tràng 2-3 cm, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc của manh tràng [14], [20], [28]. Ruột thừa thường nằm ở hố chậu phải, tuy nhiên theo sự quay nụ manh tràng lúc phôi thai mà có thể gặp ruột thừa ở những vị trí bất thường khác như 4 ở dưới gan, tiểu khung, hố chậu trái…. Ruột thừa được Trève mô tả xoay quanh manh tràng như mặt kim đồng hồ. Pierre De Matos nhận thấy các vị trí thường gặp trong viêm ruột thừa: Bình thường: 40% Sau manh tràng: 30% Sau hồi tràng: 20% Tiểu khung: 10% [33].
Các thay đổi vị trí của ruột thừa 1. Vị trí trước hồi tràng; 2. Vị trí sau hồi tràng; 3. Vị trí ngang gò nhô 4.
Vị trí trong chậu hông bé; 5. Vị trí dưới manh tràng 6. Vị trí cạnh và trước manh tràng; 7 Vị trí sau manh tràng Nguồn “Appendix”, Maingot’s Abdominal operations, 12th Edition [79] Trong trường hợp ở vị trí bình thường, ruột thừa nằm phía trong manh tràng và ngoài các quai ruột non, trước hố chậu và bó mạch chậu ngoài, sau thành bụng trước. Trên thành bụng, gốc ruột thừa chiếu lên điểm nằm giữa đường nối từ gai chậu trước trên bên phải đến rốn, tương đương với điểm McBurney.
Thành của ruột thừa cũng như các đoạn khác của đại tràng gồm có 4 lớp: Niêm mạc, dưới niêm, cơ và thanh mạc. 5 Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết, nhiều đến nỗi có người xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân. Trong lòng ruột thừa thường có ít chất nhầy do tuyến niêm mạc tiết ra, có thể chứa một ít phân hoặc sỏi phân. Thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, nhưng có thể tách ra được khi ruột thừa bị viêm.
Vì thế có thể cắt ruột thừa dưới thanh mạc, tránh tách thanh mạc ruột thừa khi thanh mạc này dính vào các phúc mạc lân cận. Cấu tạo ruột thừa Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33] Thành ruột thừa lúc bình thường thì dày, nhưng lúc có nhiều mủ hay có sạn phân gây tắc nghẽn thì phồng to, căng và giãn mỏng nên dễ vỡ. Vì thế khi mổ không nên cặp ruột thừa bằng kìm để kéo ra mà phải tách bằng tay nhẹ nhàng. Thành của manh tràng (trừ các dải cơ dọc) mỏng và dễ rách, nên trong thủ thuật cắt bỏ ruột thừa cũng phải tránh cặp bằng kìm có răng vào manh tràng, tránh làm dập nát và gây ra lỗ rò.
Mạc treo: Ruột thừa cũng được bọc kín bởi phúc mạc và được treo vào manh tràng và hồi tràng bởi một mạc treo gọi là mạc treo ruột thừa. Mạc treo ruột thừa có hình tam giác, bên trong có mạch máu và thần kinh của ruột thừa. 6 Bệnh nhân gầy, mạc treo ruột thừa thường mỏng, trong lúc mổ dễ quan sát thấy động mạch ruột thừa, nhờ đó việc tách và kẹp động mạch dễ dàng. Nếu mạc treo dài, ruột thừa thường thẳng và dễ tách, nếu mạc treo ngắn ruột thừa thường bị gấp hay xoắn ốc, nên khó tách hơn và thường phải cắt mạc treo trước khi cắt ruột thừa.
Khi dính chậm và ít, manh tràng di động rất dễ dàng trong ổ bụng. Khi dính nhanh và nhiều thì manh tràng dính vào thành bụng sau giống như đại tràng lên, vì vậy ruột thừa thường dính vào thành bụng bên. Có khi manh tràng bị trật hẳn ra sau phúc mạc, mặt sau không có phúc mạc bọc (áp ngay vào thành bụng sau), muốn thấy ruột thừa phải rạch phúc mạc ngay trên thành của manh tràng nên rất nguy hiểm [14]. Hình thể ngoài ruột thừa và manh tràng Nguồn Nguyễn Quang Quyền (dịch), Frank H.Netter (2009) [33] Tóm lại: Phẫu thuật cắt ruột thừa dễ hay khó tùy theo tình trạng manh tràng và ruột thừa dính nhiều hay ít.
Manh tràng di động thì cắt ruột thừa dễ, manh tràng dính thì cắt ruột thừa khó khăn. Manh tràng nằm sau phúc mạc, cắt ruột thừa càng khó hơn và có khi nguy hiểm. Mạch máu: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi- manh đại tràng, là một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ 7 động mạch chủ bụng. Cung cấp máu cho ruột thừa đôi khi còn có thêm một nhánh động mạch phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau.
Tĩnh mạch ruột thừa đổ vào tĩnh mạch hồi tràng, tiếp tục đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên rồi về tĩnh mạch cửa. Thần kinh của ruột thừa là hệ thần kinh tự động, không được phân bố từ những sợi cảm giác đau. Do không có các sợi thần kinh cảm giác đau nên khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột thừa bị viêm kích thích phúc mạc. Đặc điểm sinh lý ruột thừa Các nghiên cứu cho thấy ruột thừa có 3 chức năng chính.
Chức năng miễn dịch: Gorgollon cho rằng ruột thừa là tổ chức lympho phát triển với chức năng miễn dịch. Fichtelius xem ruột thừa như là cơ quan bạch huyết trung tâm, liên quan đến quá trình trưởng thành của tế bào lympho B. Chức năng bảo vệ: E.Sinhennhicốp và Gross cho rằng ruột thừa có nhiều đám bạch huyết đóng một vai trò quan trọng trong chức năng bảo vệ cơ thể chống lại vi trùng. Chức năng phòng chống nhiễm trùng của ruột thừa có sự đóng góp của hệ thống bạch huyết ở ruột thừa cũng không kém phần quan trọng như chức năng của hệ thống bạch huyết ở cổ họng của Amygdale.
Chức năng tiêu hóa: Ruột thừa tiết ra chất dịch kiềm, gồm các men như: Amylaza, Erepsin và chất nhầy. Trong 24 giờ ruột thừa người trưởng thành tiết ra khoảng 2ml dịch nhầy, Amylaza và các men tiêu hóa protid. Nguyên nhân và bệnh sinh 1. Nguyên nhân Tắc lòng ruột thừa là nguyên nhân gây ra viêm ruột thừa thường thấy nhất.
Nhiều tác giả cho rằng trên 70% viêm ruột thừa là do nguyên nhân tắc lòng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm: 8 Do phì đại các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp. Các nang bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do đáp ứng tại chỗ ( nhiễm trùng đường ruột do Salmonella, Shingella .) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng bạch cầu. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% các trường hợp.
Bệnh viêm ruột thừa rất cần được chẩn đoán sớm và mổ sớm trước 24 giờ, vì nếu để muộn khi ruột thừa đã vỡ gây viêm phúc mạc thì trước mắt là bệnh trở nên nặng nề hơn và nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ [5], [14]. Ruột thừa viêm Tuy lòng ruột thừa bị tắc nhưng quá trình bài tiết của niêm mạc ruột thừa vẫn tiến triển. Do đó, lượng dung dịch trong lòng ruột thừa ứ đọng và tăng dần lên. Lòng ruột thừa thường chỉ có khoảng 0,1 ml nếu lượng dịch có khoảng 0,5 ml thì áp lực trong lòng ruột thừa có thể tăng lên đến 60 cm H2O.
Hậu quả của tắc và ứ đọng trong lòng ruột thừa đưa đến sưng phồng ruột thừa. Khi ruột thừa sưng phồng sẽ kích thích phúc mạc gây ra đau bụng, vì thần kinh của ruột thừa là hệ thần kinh thực vật xuất phát từ đám rối mạc treo tràng trên, một phần của đám rối dương nên lúc đầu có thể đau mơ hồ, quanh rốn ở dưới thượng vị và sau đau khu trú ở hố chậu phải. Vi sinh Sau khi tắc trong lòng ruột thừa vi khuẩn phát triển gây viêm. Cũng có thể vi khuẩn theo đường máu từ vùng hầu họng tới.
Sự nhiễm khuẩn phúc mạc có thể là hậu quả của sự tích tụ dịch trong ổ bụng. Dịch này lúc đầu trong, sau đó chuyển sang đục do nhiễm khuẩn và cuối cùng tạo thành mủ. 9 Trong dịch mủ có chứa nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa và các chủng vi khuẩn. Trong viêm phúc mạc có sự hiện diện của nhiều chủng vi khuẩn kị khí như Bacteroides fragilis, Clostridium, các chủng vi khuẩn hiếu khí như chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột: E.Colo, Klebsiella, Enterobacter, Proteus [1].
Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa Về mặt tổn thương giải phẫu bệnh lý của viêm ruột thừa có nhiều cách phân loại khác nhau tùy thuộc vào quan điểm của mỗi tác giả. Có thể do thuật ngữ, có thể do cách sắp xếp thứ tự thương tổn, nhưng nhìn chung có sự giống nhau về mô tả thương tổn vi thể cũng như đại thể của ruột thừa. Nhiều tác giả chia 3 mức độ thương tổn như sau: - Thể xuất tiết - Thể mưng mủ - Viêm ruột thừa thể hoại tử 1. Thay đổi giải phẫu, sinh lý người mẹ mang thai.
Tử cung Là cơ quan thay đổi nhiều nhất lúc mang thai. Về vị trí: Tử cung lớn dần theo tuổi thai. Trong 12 tuần đầu của thai kỳ, tử cung nằm trong tiểu khung. Sau đó, tử cung nằm trong vùng bụng tiếp xúc với thành bụng trước, đẩy ruột non sang hai bên và lên trên, vào cuối thai kỳ, đáy tử cung gần chạm gan.
Khi nằm ngửa, tử cung ngã lên cột sống và có thể đè lên các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng [51]. Hình thể: Khi không có thai, tử cung có hình chóp cụt, đáy tử cung quay lên trên. Trong những tuần đầu tiên của thai kỳ, tử cung có hình quả lê. Khi thai lớn tử cung có hình cầu vào tuần thứ 12.