ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi là loại ung thƣ hàng đầu trên thế giới, đồng thời là nguyên nhân chính gây tử vong do các bệnh ung thƣ, đặc biệt ở nam giới. Dựa trên đặc điểm mô bệnh học, ung thƣ phổi đƣợc chia làm 2 nhóm chính: ung thƣ phổi không tế bào nhỏ và ung thƣ phổi tế bào nhỏ, trong đó ung thƣ phổi không tế bào nhỏ chiếm 80- 85% [1], [2], [3]. (2015) [4] thấy giai đoạn 2011- 2013 ở Thƣợng Hải có 15.020 bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ, tần suất ung thƣ phổi điều chỉnh theo tuổi là 39,05/100.000 ngƣời (nam giới: 41,43/100.000 ngƣời; nữ giới: 37,13/100. Biểu hiện lâm sàng ung thƣ phổi rất phong phú, nhƣng giai đoạn đầu ung thƣ phổi thƣờng diễn biến âm thầm, biểu hiện kín đáo.
Khi có biểu hiện lâm sàng thì đa số bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, nên phần lớn bệnh nhân đến viện ở vào giai đoạn không thể phẫu thuật đƣợc ảnh hƣởng không ít tới tiên lƣợng bệnh và kết quả điều trị [5], [6], [7], [8]. (2016) [9], hơn một nửa bệnh nhân ung thƣ phổi tử vong trong năm đầu sau khi đƣợc chẩn đoán và tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm là <18%. (2016) [10] thấy khoảng 60% bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Các phƣơng pháp chính để điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị.
Trong đó, phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng ngực (II, IIIA), hóa chất có vai trò điều trị bổ trợ, còn khi bệnh tiến triển tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật thì hóa chất và xạ trị lại là lựa chọn hàng đầu nhằm làm giảm giai đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm cho ngƣời bệnh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hiện nay, phƣơng pháp điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ là đa mô thức: kết hợp phẫu thuật, tia xạ và hóa chất. Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật (toàn trạng, bệnh tim mạch, suy gan, thận…), giai đoạn II, IIIA thì phẫu thuật là phƣơng pháp chủ yếu. Tia xạ, hóa chất có thể điều trị bổ trợ trƣớc hoặc sau phẫu thuật [5], [6], [11], [12] [13], [14], [15].
Kết hợp hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn ung thƣ phổi đã đƣợc áp dụng ở bệnh viện K cũng nhƣ các trung tâm ung thƣ trên thế giới, tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu tổng kết về hiệu quả điều trị của phƣơng thức này, vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA bằng phẫu thuật triệt căn có hóa xạ trị bổ trợ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
GIẢI PHẪU VÀ CÁC NHÓM HẠCH BẠCH HUYẾT CỦA PHỔI Phổi đƣợc tạo nên bởi các thùy phổi, mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ƣớc theo phân chia của cây phế quản. Sơ lƣợc giải phẫu phổi * Phổi phải: Phổi phải nặng khoảng 500g (chiếm 55% dung tích sống). Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ chia phổi thành 3 thùy là thùy trên - thùy giữa - thùy dƣới với 10 phân thùy. - Thùy trên đƣợc chia làm 3 phân thùy là S1- S2- S3 - Thùy giữa đƣợc chia làm 2 phân thùy là S4- S5 - Thùy dƣới đƣợc chia làm 5 phân thùy là S6- S7- S8- S9- S10 * Phổi trái: Phổi trái khoảng 450g (chiếm 45% dung tích sống).
Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia phổi thành 2 thùy là thùy trên và thùy dƣới. - Thùy trên đƣợc chia làm 5 phân thùy: là S1- S2- S3-S4- S5 thùy lƣỡi (thùy Linguler). - Thùy dƣới chia làm 4 phân thùy S6- S8- S9- S10. Các nhóm hạch bạch huyết của phổi Hệ bạch huyết của phổi phong phú hơn hệ thống bạch huyết của các cơ quan chuyển hóa tích cực khác nhƣ gan và thận, bao gồm tất cả các nhóm hạch rốn phổi và hạch trung thất từ nền cổ đến mặt trên cơ hoành.
AJCC và UICC (2009) đã thống nhất một bản đồ hạch mới đã đƣợc chỉnh sửa dựa trên bản đồ hạch của Mountain Clifton F. (1997), gồm 14 nhóm hạch vùng đƣợc qui ƣớc từ số 1 đến số 14. Trong đó, các nhóm từ 1- 9 là các nhóm hạch nằm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trong trung thất đƣợc xếp N2, từ nhóm 10- 14 là các nhóm hạch nằm ở phổi đƣợc xếp N1, từ đó chia ra các giai đoạn bệnh và là căn cứ để xác định nạo vét hạch trong phẫu thuật (hình 1. Các nhóm hạch trung thất * Nhóm hạch trung thất trên: đƣợc xác định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất bao gồm các nhóm hạch sau: - Nhóm hạch số 1: hạch trung thất trên cùng, nằm cao nhất (áp dụng cả bên phải và bên trái) là những hạch nằm phía trên một đƣờng nằm ngang ở bờ trên của thân tĩnh mạch vô danh, nơi mà nó đi lên sang bên trái vòng ra phía trƣớc khí quản ở đƣờng giữa của khí quản, phía trên nhóm hạch này có đƣờng bạch huyết liên thông với nhóm hạch thƣợng đòn [16].
- Nhóm hạch số 2: hạch cạnh khí quản trên, nằm dọc hai bên khí quản có 2R và 2L [16]. + Nhóm 2R: Gồm những hạch nằm bên phải của đƣờng giữa khí quản ở giao điểm của bờ dƣới thân động mạch cánh tay đầu phải với khí quản, phía trên là giới hạn đƣờng dƣới của nhóm 1. + Nhóm 2L: Gồm những hạch nằm bên trái của đƣờng giữa khí quản, giới hạn trên một đƣờng nằm ngang vẽ tiếp tuyến bờ trên quai động mạch chủ, phía dƣới đƣờng biên của các hạch nhóm 1. - Nhóm hạch số 3: nằm ở phía trƣớc và sau khí quản, hạch nằm ở đƣờng giữa đƣợc xem là cùng bên, có nhóm 3A và 3P [16].
+ Nhóm 3A: Những hạch nằm ở mặt trƣớc của khí quản, dọc theo mặt sau và trƣớc tĩnh mạch chủ trên (TMC) trên. + Nhóm 3P: nằm sau khí quản phía trƣớc của đoạn thực quản trên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất (Nguồn: Mountain Clifton F.
Hạch N1 (N1 Nodes): 10-Nhóm hạch rốn phổi (Hilar); 11-Nhóm hạch liên thùy phổi (Interlobar); 12-Nhóm hạch thùy phổi (Lobar); 13-Nhóm hạch phân thùy phổi (Segmental); 14-Nhóm hạch hạ phân thùy phổi (Subsegmental) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Nhóm hạch số 4: Hạch cạnh khí quản dƣới nằm hai bên của khí quản có 4R và 4L [16]. + Nhóm 4R: Gồm các hạch nằm bên phải của đƣờng giữa khí quản, giới hạn từ bờ trên quai tĩnh mạch Azygos đến cạnh khí quản ở bờ trên phế quản (PQ) gốc và PQ thùy trên phổi phải trong khoang màng phổi trung thất. + Nhóm 4L: Những hạch nằm bên trái đƣờng giữa khí quản giới hạn bởi đƣờng nằm ngang qua đỉnh quai động mạch chủ (ĐMC) và bờ trên của PQ thùy trên trái, ở giữa eo ĐMC nằm trong khoang màng phổi trung thất. Các nhóm 2, 3, 4 có đƣờng bạch huyết thông với các nhóm hạch tƣơng ứng bằng mạng lƣới bạch mạch quanh khí quản.
* Nhóm hạch trung thất cửa sổ chủ phổi (Window A-P): đƣợc xác định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất. - Nhóm hạch số 5: Cửa sổ A-P gồm những hạch dƣới và cạnh ĐMC nằm cùng bên với dây chằng động mạch phổi đến eo ĐMC, hoặc từ động mạch phổi trái đến đầu gần của nhánh đầu tiên của nó nằm trong khoang màng phổi trung thất [16]. - Nhóm hạch số 6: Những hạch nằm cạnh và phía trƣớc ĐMC lên, chỗ tách ra của ĐM cánh tay đầu, ở dƣới đƣờng tiếp tuyến với bờ trên quai ĐMC. * Nhóm hạch trung thất dưới: đƣợc xác định N2 gồm các nhóm: - Nhóm hạch số 7 (dƣới Carina): Nằm dƣới ngã ba khí phế quản đè lên màng tim ở mặt sau tâm nhĩ trái, nhƣng không liên quan với PQ thùy dƣới.
- Nhóm hạch số 8: Gồm những hạch cạnh thực quản đƣợc giới hạn từ thành sau bên của thực quản đến cột sống kể cả bên phải và bên trái, nhƣng không tính hạch dƣới Carina, có 8R và 8L [16]. - Nhóm hạch số 9: Nằm trong dây chằng tam giác của phổi, những hạch ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dƣới, áp dụng cho cả phổi phải và phổi trái, có 9R và 9L. Các nhóm 8 - 9 có đƣờng bạch mạch đổ vào nhóm 7 [16]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Các nhóm hạch tại phổi Đƣợc xác định N1 nằm ở vùng rốn phổi và trong phổi, các hạch nằm ngoài màng phổi trung thất và nằm trong lá tạng của màng phổi (hình 1. - Nhóm hạch số 10: Thuộc vùng rốn phổi có 10R và 10L + Nhóm 10R: Gồm những hạch nằm ở giới hạn từ bờ trên của chỗ phân chia PQ gốc với PQ thùy trên phải, thuộc mặt trƣớc PQ thùy trên phía ngoài màng phổi trung thất đến PQ trung gian [16]. + Nhóm 10L: Những hạch nằm xung quanh khu vực từ chỗ phân chia của PQ gốc trái với PQ thùy trên đến bờ dƣới của PQ thùy trên phía ngoài dây chằng ĐM phổi. - Nhóm hạch số 11: Là nhóm hạch liên thùy phổi, nằm giữa PQ thùy trên và PQ thùy giữa - dƣới ở trên PQ Nelson cả bên phải và bên trái, nằm ở giữa các rãnh liên thùy thuộc vùng rốn phổi, có 11R và 11L [16].
- Nhóm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thùy phổi, nằm ở phần xa của PQ thùy, có 12R và 12L. - Nhóm hạch số 13: Những hạch nằm ở PQ phân thùy, xếp vào nhóm hạch ngoại vi xa của phổi, việc nạo vét triệt để cùng thùy phổi tổn thƣơng dễ dàng thuận lợi đạt 100% và có tiên lƣợng tốt [16]. - Nhóm hạch số 14: Nằm ở PQ hạ phân thùy trở ra xa, xếp vào nhóm ngoại vi, khi thực hiện phẫu thuật cắt thùy phổi sẽ lấy theo cả nhóm 13 và 14. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ PHỔI 1.
Dịch tễ học ung thƣ phổi trên thế giới và Việt Nam Hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu trƣờng hợp mới mắc ung thƣ. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau bệnh tim mạch. Ở các nƣớc đang phát triển, ung thƣ đứng hàng thứ ba sau bệnh nhiễm trùng/ký sinh trùng và tim mạch.