Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phương pháp điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA bằng phẫu thuật và hóa xạ trị bổ trợ.

• Tác giả: Phan Lê Thắng
• Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Bá Đức
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ung thư
• Đề tài: Nghiên cứu điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II, IIIA bằng phối hợp phẫu thuật triệt căn và hóa - xạ trị bổ trợ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. GIẢI PHẪU VÀ CÁC NHÓM HẠCH BẠCH HUYẾT CỦA PHỔI
• 1.2. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ PHỔI
• 1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI
• 1.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI
• 1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƢ PHỔI
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu
• 2.2.2. Quy trình nghiên cứu
• 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.2.4. Xử lý số liệu
• 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Tiền sử có liên quan đến ung thƣ phổi
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SẦNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ung thƣ phổi không tế bào nhỏ
• 3.2.3. Hình ảnh tổn thƣơng qua nội soi phế quản
• 3.2.4. Đặc điểm mô bệnh học
• 3.2.5. Giai đoạn bệnh
• 3.2.6. Phƣơng pháp hóa xạ trị
• 3.3. KẾT QUẢ SỐNG THÊM
• 3.3.1. Kết quả điều trị
• 3.3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống không bệnh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới
• 4.1.2. Tiền sử hút thuốc lá
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.2.2. Đặc điểm các chỉ dấu khối u
• 4.2.3. Vị trí tổn thƣơng
• 4.2.4. Kích thƣớc khối u
• 4.2.5. Hình ảnh tổn thƣơng khi nội soi phế quản
• 4.2.6. Đặc điểm mô bệnh học
• 4.3. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
• 4.3.1. Phẫu thuật cắt thùy phổi và cắt phổi
• 4.3.2. Phƣơng pháp nạo vét hạch
• 4.3.3. Chỉ số thể trạng của bệnh nhân sau hóa xạ trị
• 4.3.4. Tác dụng phụ của phác đồ PE
• 4.4. TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM
• 4.4.1. Tỷ lệ tái phát
• 4.4.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh
• 4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM
• 4.5.1. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh
• 4.5.2. Thời gian sống thêm theo mô bệnh học
• 4.5.3. Thời gian sống thêm theo các chặng hạch di căn
• 4.5.4. Thời gian sống thêm theo kích thƣớc khối u
• 4.5.5. Thời gian sống thêm theo tuổi
• 4.5.6. Thời gian sống thêm theo chỉ số Karnofski
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, chiếm khoảng 80-85% tổng số ca ung thư phổi. Giai đoạn II và IIIA của bệnh thường có tiên lượng xấu nếu không được điều trị kịp thời. Phẫu thuật triệt căn kết hợp với hóa xạ trị bổ trợ đã trở thành phương pháp điều trị chính cho những bệnh nhân ở giai đoạn này. Nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương pháp này có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTPKTBN thường có triệu chứng lâm sàng không rõ ràng ở giai đoạn đầu. Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như ho kéo dài, khó thở, và đau ngực. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng này trở nên nghiêm trọng hơn, ảnh hưởng đến khả năng hô hấp và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.2. Tình hình dịch tễ học ung thư phổi tại Việt Nam

Theo các nghiên cứu gần đây, ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư tại Việt Nam. Tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt ở nam giới. Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, ô nhiễm môi trường và di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh. Việc nâng cao nhận thức về bệnh và các yếu tố nguy cơ là cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh.

II. Thách thức trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị hiện đại, nhưng việc điều trị UTPKTBN giai đoạn II và IIIA vẫn gặp nhiều thách thức. Một trong những vấn đề lớn nhất là việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, khi mà khả năng phẫu thuật đã bị hạn chế. Ngoài ra, các tác dụng phụ của hóa trị và xạ trị cũng ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống.

2.1. Những khó khăn trong chẩn đoán sớm ung thư phổi

Chẩn đoán sớm UTPKTBN là một thách thức lớn do triệu chứng không điển hình và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc thiếu các phương pháp sàng lọc hiệu quả cũng góp phần làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn. Cần có các chiến dịch nâng cao nhận thức và phát triển các công cụ chẩn đoán mới để cải thiện tình hình này.

2.2. Tác dụng phụ của hóa trị và xạ trị

Hóa trị và xạ trị là những phương pháp điều trị chính cho UTPKTBN, nhưng chúng cũng đi kèm với nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng như buồn nôn, mệt mỏi, và suy giảm miễn dịch. Những tác dụng phụ này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến tâm lý của bệnh nhân, làm giảm khả năng tuân thủ điều trị.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho UTPKTBN giai đoạn II và IIIA, với mục tiêu loại bỏ hoàn toàn khối u. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt thùy phổi và cắt phổi toàn bộ. Nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật triệt căn có thể cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân, đặc biệt khi kết hợp với hóa xạ trị bổ trợ.

3.1. Các loại phẫu thuật trong điều trị ung thư phổi

Có nhiều loại phẫu thuật được áp dụng trong điều trị UTPKTBN, bao gồm phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt phổi toàn bộ và phẫu thuật nội soi. Mỗi phương pháp có những ưu điểm và nhược điểm riêng, và lựa chọn phương pháp phù hợp phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật

Kết quả điều trị sau phẫu thuật thường được đánh giá qua tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân không phẫu thuật. Tuy nhiên, việc theo dõi và quản lý các tác dụng phụ sau phẫu thuật cũng rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân.

IV. Hóa xạ trị bổ trợ trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Hóa xạ trị bổ trợ là một phần quan trọng trong điều trị UTPKTBN giai đoạn II và IIIA. Phương pháp này giúp tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật, giảm nguy cơ tái phát và cải thiện tỷ lệ sống sót. Nghiên cứu cho thấy rằng việc kết hợp hóa xạ trị với phẫu thuật có thể mang lại kết quả điều trị tốt hơn.

4.1. Lợi ích của hóa xạ trị bổ trợ

Hóa xạ trị bổ trợ giúp giảm thiểu nguy cơ tái phát ung thư và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân nhận hóa xạ trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân chỉ phẫu thuật. Việc áp dụng phương pháp này cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của các bác sĩ chuyên khoa.

4.2. Các phác đồ hóa xạ trị hiện nay

Có nhiều phác đồ hóa xạ trị khác nhau được áp dụng cho UTPKTBN, bao gồm hóa trị đồng thời và hóa trị tuần tự. Mỗi phác đồ có những chỉ định và chống chỉ định riêng, và việc lựa chọn phác đồ phù hợp cần dựa trên tình trạng sức khỏe và giai đoạn bệnh của bệnh nhân.

V. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu về điều trị UTPKTBN giai đoạn II và IIIA đã chỉ ra rằng việc kết hợp phẫu thuật với hóa xạ trị bổ trợ mang lại kết quả điều trị khả quan. Tỷ lệ sống thêm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt. Các kết quả này cần được áp dụng rộng rãi trong thực tiễn điều trị để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tỷ lệ sống thêm sau điều trị

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn II và IIIA sau khi điều trị bằng phẫu thuật và hóa xạ trị bổ trợ đạt khoảng 50-60%. Đây là một kết quả khả quan, cho thấy hiệu quả của phương pháp điều trị này trong việc kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

5.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cần được áp dụng vào thực tiễn điều trị tại các cơ sở y tế. Việc đào tạo và nâng cao nhận thức cho các bác sĩ về phương pháp điều trị này là rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc tốt nhất.

VI. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị ung thư phổi

Điều trị UTPKTBN giai đoạn II và IIIA đang có những bước tiến đáng kể nhờ vào sự phát triển của các phương pháp phẫu thuật và hóa xạ trị. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều thách thức cần phải vượt qua. Nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị mới, cũng như nâng cao nhận thức về bệnh là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân trong tương lai.

6.1. Triển vọng nghiên cứu trong điều trị ung thư phổi

Nghiên cứu về UTPKTBN cần tiếp tục được đẩy mạnh để tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Việc áp dụng công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị có thể mở ra nhiều cơ hội mới cho bệnh nhân.

6.2. Tương lai của điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Tương lai của điều trị UTPKTBN sẽ phụ thuộc vào sự phát triển của các phương pháp điều trị cá nhân hóa, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho từng bệnh nhân. Việc nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh cũng sẽ giúp tìm ra các mục tiêu mới trong điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thư trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo đặc điểm mô bệnh học, ung thư phổi được phân chia thành hai nhóm chính: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ, trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ từ 80% đến 85% tổng số ca mắc. Phần lớn người bệnh được chẩn đoán khi tổn thương đã tiến triển, làm giảm khả năng can thiệp phẫu thuật triệt để. Đối với các giai đoạn còn khu trú và tiến triển tại chỗ - tại vùng như giai đoạn II và IIIA, phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau mổ vẫn còn cao. Điều này đặt ra yêu cầu phối hợp đa mô thức giữa phẫu thuật triệt căn với hóa trị và xạ trị bổ trợ nhằm cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh.

Mặc dù việc kết hợp hóa - xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn ung thư phổi không tế bào nhỏ đã được triển khai tại Bệnh viện K và nhiều trung tâm chuyên khoa, các công trình nghiên cứu tổng kết toàn diện về hiệu quả lâm sàng và thời gian sống thêm của phương thức kết hợp này tại Việt Nam vẫn còn hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phan Lê Thắng được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư phổi không tế bào nhỏ.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA bằng phẫu thuật triệt căn có hóa xạ trị bổ trợ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA, được phẫu thuật triệt căn kết hợp điều trị hóa - xạ trị bổ trợ.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật lồng ngực phối hợp cùng Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Xạ trị và Khoa Nội thuộc Bệnh viện K, dưới sự quản lý chuyên môn của Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội.
• Thời gian nghiên cứu: Luận án được thực hiện bởi nghiên cứu sinh khóa 28 và bảo vệ hoàn thành vào năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị ung thư phổi. Về lịch sử phẫu thuật lồng ngực, tác giả ghi nhận các mốc thời gian quan trọng:

• Năm 1912, Davies lần đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thùy phổi trong điều trị ung thư phổi.
• Năm 1919, Brunn mô tả phẫu thuật cắt thùy phổi một giai đoạn.
• Năm 1932, Allan và Swith mô tả kỹ thuật cắt thùy phổi hai giai đoạn qua việc cắt phần màng phổi trước khi cắt thùy phổi sau 12 ngày.
• Năm 1933, Graham thực hiện thành công ca cắt toàn bộ phổi trái đầu tiên do ung thư.
• Năm 1946, Allison là người đầu tiên thực hiện cắt phổi triệt căn kết hợp nạo vét hạch trung thất, đặt nền móng cho quy chuẩn phẫu thuật triệt căn ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Về phương diện dịch tễ học, luận án trích dẫn số liệu dịch tễ toàn cầu và tại Việt Nam. Tỷ lệ mắc ung thư phổi chuẩn hóa theo tuổi ở nam giới cao trên 70/100.000 dân tại một số khu vực Trung Âu, Đông Âu và người Mỹ da đen. Tại Việt Nam, số liệu ghi nhận ung thư qua các thời kỳ cho thấy tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam giới cao nhất tại Hà Nội, tiếp theo là Thành phố Hồ Chí Minh và Hải Phòng.

Tỉnh / Thành phố	Thời gian	Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam (/100.000 dân)	Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nữ (/100.000 dân)
Hà Nội	1991 - 1995	30,2	6,2
Hà Nội	1996 - 1999	32,4	6,9
Hà Nội	2001 - 2004	39,8	10,5
Hà Nội	2001 - 2005	38,5	10,5
TP. Hồ Chí Minh	1993 - 1997	26,9	7,5
TP. Hồ Chí Minh	1995 - 1998	26,9	7,5
TP. Hồ Chí Minh	2003	29,5	12,4
Hải Phòng	2010	52,0	16,1

Về các yếu tố bệnh sinh và đột biến gen, tác giả điểm lại các nghiên cứu của Trịnh Tuấn Dũng và cộng sự (2011), Hoàng Anh Vũ và cộng sự (2011), Nguyễn Minh Hà (2014), Ngô Thị Tuyết Hạnh (2016). Tỷ lệ biểu lộ gen p53 trong ung thư phổi không tế bào nhỏ dao động từ 41,94% đến 55,6%. Đột biến gen EGFR thường gặp ở exon 19 (mất đoạn) và exon 21 (đột biến điểm L858R), chiếm khoảng 42% - 58,6% ở bệnh nhân Việt Nam. Đột biến gen KRAS xuất hiện ở 15,5% - 46,5% bệnh nhân, chủ yếu tại codon 12 và codon 13, có vai trò dự báo tính kháng với các thuốc ức chế EGFR.

Về điều trị kết hợp, tác giả tổng hợp các công trình của Scagliotti, Bùi Chí Viết và cộng sự (2003), Chung Giang Đông và cộng sự (2007), Đỗ Kim Quế (2007), Lê Phi Long và cộng sự (2008), Nguyễn Công Minh (2009), Bùi Công Toàn và cộng sự (2012, 2013), Nguyễn Thị Lê (2012), Phạm Văn Thái (2015), Moumtzi D. (2016). Các nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật đơn thuần ở giai đoạn IIIA chỉ cho tỷ lệ sống 5 năm khoảng 13%, trong khi việc bổ trợ hóa - xạ trị giúp kéo dài thời gian sống trung bình từ dưới 10 tháng lên trên 18 tháng và kiểm soát tái phát tại chỗ. Vị trí của luận án là xác định hiệu quả thực tế và các yếu tố tiên lượng của phương pháp phối hợp phẫu thuật triệt căn kèm nạo vét hạch hệ thống với hóa xạ trị bổ trợ (sử dụng phác đồ PE) trên nhóm bệnh nhân giai đoạn II và IIIA tại Bệnh viện K.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu phân thùy phổi và bản đồ hệ thống hạch bạch huyết lồng ngực gồm 14 nhóm do Mountain Clifton F. (1997) đề xuất, được AJCC và UICC chuẩn hóa năm 2009:

• Hạch trung thất (N2): Nhóm 1 (hạch trung thất trên cùng), Nhóm 2 (hạch cạnh khí quản trên: 2R, 2L), Nhóm 3 (hạch trước và sau khí quản: 3A, 3P), Nhóm 4 (hạch cạnh khí quản dưới: 4R, 4L), Nhóm 5 (hạch cửa sổ chủ - phổi), Nhóm 6 (hạch cạnh động mạch chủ lên), Nhóm 7 (hạch dưới carina), Nhóm 8 (hạch cạnh thực quản: 8R, 8L), Nhóm 9 (hạch trong dây chằng tam giác phổi: 9R, 9L).
• Hạch tại phổi (N1): Nhóm 10 (hạch rốn phổi: 10R, 10L), Nhóm 11 (hạch liên thùy: 11R, 11L), Nhóm 12 (hạch thùy phổi: 12R, 12L), Nhóm 13 (hạch phân thùy), Nhóm 14 (hạch hạ phân thùy).

Phân loại giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh thực hiện theo bảng phân loại TNM của Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC). Đánh giá thể trạng bệnh nhân dựa trên chỉ số Karnofsky (KPS). Phân loại mô bệnh học dựa trên các thể: ung thư biểu mô vảy (UTBMV), ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), ung thư biểu mô tế bào lớn (UTBMTBL), ung thư biểu mô tuyến - vảy (UTBMT-V). Các chỉ điểm khối u huyết thanh được khảo sát gồm CEA, Cyfra 21-1 và SCC.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA.
• Quy trình can thiệp:
  1. Phẫu thuật triệt căn: Cắt thùy phổi hoặc cắt toàn bộ một bên phổi kèm theo nạo vét hạch trung thất và hạch rốn phổi triệt để theo bản đồ 14 nhóm hạch.
  2. Hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật: Điều trị hóa chất phác đồ PE (Cisplatin kết hợp Etoposide) phối hợp với xạ trị sau mổ khi có chỉ định theo giai đoạn bệnh và tình trạng di căn hạch.
• Chỉ số đánh giá:
  • Đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá, triệu chứng cơ năng, chỉ số KPS).
  • Đặc điểm cận lâm sàng (hình ảnh X-quang, cắt lớp vi tính lồng ngực, nội soi phế quản, kết quả mô bệnh học, nồng độ CEA, Cyfra 21-1).
  • Kết quả điều trị và tính an toàn: Biến chứng phẫu thuật, tác dụng phụ của hóa xạ trị (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, thiếu máu, viêm thực quản, tổn thương da), biến đổi chỉ số toàn trạng KPS.
  • Kết quả sống thêm: Tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS), thời gian sống thêm không bệnh (DFS), tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa.
• Xử lý số liệu: Số liệu được làm sạch, mã hóa và phân tích bằng các phần mềm thống kê y học. Ước tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier; kiểm định khác biệt đường cong sống thêm bằng Log-rank test; phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm bằng mô hình hồi quy Cox.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện, bảo mật thông tin và an toàn điều trị cho người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa các kiến thức cơ bản và chuyên sâu về ung thư phổi không tế bào nhỏ:

• Giải phẫu phổi, các phân thùy và hệ thống mạch bạch huyết của phổi phải (3 thùy, 10 phân thùy) và phổi trái (2 thùy, 9 phân thùy). Chi tiết phân chia 14 nhóm hạch theo mốc giải phẫu trung thất và trong nhu mô phổi.
• Dịch tễ học bệnh lý trên thế giới và tại các địa phương của Việt Nam, phân tích các yếu tố nguy cơ hàng đầu gồm hút thuốc lá (chiếm 90% các trường hợp mắc), ô nhiễm môi trường, phơi nhiễm amiăng, hóa chất công nghiệp, tiền sử bệnh phổi mạn tính (lao phổi, xơ sẹo) và các đột biến gen ung thư (p53, EGFR, KRAS).
• Bệnh cảnh lâm sàng được phân tích qua 3 nhóm triệu chứng: nhóm triệu chứng hô hấp tại chỗ (ho khan, ho khạc đờm, ho máu, đau ngực, khó thở, hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi cấp); nhóm triệu chứng hệ thống và hội chứng cận u (sút cân, sốt, hội chứng Cushing, tăng tiết ADH, tăng calci máu, hội chứng Pierre-Marie); nhóm triệu chứng do khối u lan rộng và di căn xa (tràn dịch màng phổi, chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh quặt ngược, hội chứng Horner, di căn não, xương, gan, hạch ngoại vi).
• Tổng quan giá trị của các kỹ thuật cận lâm sàng: X-quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CLVT có độ nhạy 80-90% trong phát hiện u và hạch trung thất), chụp cộng hưởng từ (MRI đánh giá đỉnh phổi và xâm lấn mạch máu), chụp SPECT 99mTc-MIBI, PET/FDG-PET (độ nhạy 95% với tổn thương >3cm), nội soi phế quản ống mềm, sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT, sinh thiết hạch trung thất và nội soi lồng ngực. Vai trò của các chỉ điểm sinh học CEA, Cyfra 21-1, SCC trong chẩn đoán mô học và theo dõi tái phát.
• Phân tích các phương thức điều trị theo giai đoạn TNM: phân định vai trò phẫu thuật cắt thùy phổi, cắt toàn bộ phổi, nguyên tắc nạo vét hạch hệ thống, biến chứng phẫu thuật; vai trò và phác đồ hóa trị, xạ trị bổ trợ trước và sau phẫu thuật (các phác đồ Cisplatin - Etoposide, Paclitaxel - Carboplatin, Gemcitabine - Cisplatin).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai can thiệp:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ; giai đoạn bệnh II hoặc IIIA theo phân loại TNM; có chỉ định và khả năng thực hiện phẫu thuật triệt căn; chức năng hô hấp và tuần hoàn đảm bảo cho cuộc mổ; chỉ số toàn trạng Karnofsky ban đầu ≥80%; đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật (suy tim, suy thận, suy hô hấp nặng); có di căn xa ngoài lồng ngực (giai đoạn IV); ung thư phổi tế bào nhỏ; tiền sử mắc ung thư phối hợp khác hoặc không tuân thủ phác đồ hóa xạ trị sau mổ.
• Thiết kế nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc, mô tả quy trình phẫu thuật mở lồng ngực cắt thùy hoặc cắt một bên phổi kèm nạo vét hạch trung thất theo đúng bản đồ hạch từ nhóm 1 đến nhóm 14.
• Quy trình điều trị bổ trợ: Sau khi bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật, tiến hành điều trị hóa chất phác đồ PE (Cisplatin phối hợp Etoposide) đủ số chu kỳ quy định, kết hợp xạ trị chiếu ngoài vùng trung thất và rốn phổi theo liều lượng chuẩn.
• Bảng danh mục chỉ số nghiên cứu, quy trình thu thập số liệu, quy chuẩn đánh giá đáp ứng, độc tính điều trị và phương pháp phân tích thống kê sống thêm bằng mô hình Kaplan-Meier và hồi quy đa biến Cox.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử: Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ và mức độ hút thuốc lá, thuốc lào, tiền sử mắc các bệnh lý phổi liên quan.
• Triệu chứng lâm sàng: Phân bố tần suất các triệu chứng ban đầu gồm ho khan, ho khạc đờm, ho ra máu, đau tức ngực, khó thở; thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện; phân loại chỉ số toàn trạng KPS trước điều trị.
• Cận lâm sàng và hình ảnh học: Kết quả X-quang phổi; vị trí, cấu trúc bờ u và kích thước khối u đo đạc trên phim chụp cắt lớp vi tính; hình ảnh tổn thương ghi nhận qua nội soi phế quản ống mềm (thâm nhiễm, sùi lòng phế quản, chít hẹp phế quản); nồng độ các chất chỉ điểm sinh học khối u (CEA, Cyfra 21-1).
• Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn: Tỷ lệ các thể mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tuyến - vảy); phân bố giai đoạn bệnh II và IIIA sau phẫu thuật và giải phẫu bệnh.
• Kết quả phẫu thuật và điều trị bổ trợ: Tỷ lệ cắt thùy phổi so với cắt toàn bộ phổi; số lượng và các chặng hạch được nạo vét theo bản đồ; tỷ lệ hoàn thành các đợt hóa xạ trị bổ trợ phác đồ PE; biến đổi chỉ số KPS sau điều trị; tỷ lệ các tác dụng phụ của phác đồ PE (hạ dòng tế bào máu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, viêm thực quản).
• Kết quả theo dõi sống thêm: Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa; tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo các mốc thời gian; phân tích đơn biến và đa biến ảnh hưởng của giai đoạn bệnh, mô bệnh học, tình trạng di căn hạch (N1 so với N2), kích thước u, nhóm tuổi và chỉ số Karnofsky lên thời gian sống thêm toàn bộ và sống không bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận, so sánh và lý giải các kết quả đạt được:

• Biện luận về đặc điểm tuổi, giới và tiền sử hút thuốc lá, đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước để làm rõ đặc trưng dịch tễ của nhóm bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn II, IIIA tại Việt Nam.
• Đánh giá giá trị chẩn đoán của lâm sàng, nội soi phế quản và chụp cắt lớp vi tính trong việc xác định vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn khối u trước mổ.
• Bàn luận về kỹ thuật phẫu thuật: Khẳng định ưu thế của phẫu thuật cắt thùy phổi bảo tồn chức năng hô hấp so với cắt toàn bộ phổi; phân tích sự cần thiết và mức độ triệt để của kỹ thuật nạo vét hạch trung thất theo bản đồ 14 nhóm hạch nhằm phân loại giai đoạn chính xác và giảm nguy cơ sót hạch vi thể.
• Đánh giá tính an toàn và khả năng dung nạp của phác đồ hóa xạ trị PE bổ trợ: Phân tích mức độ cải thiện thể trạng KPS sau mổ và sau hóa xạ trị; đánh giá các tác dụng phụ về huyết học và đường tiêu hóa, chỉ ra các biện pháp dự phòng và xử trí độc tính.
• Bàn luận về tỷ lệ tái phát, vị trí di căn thường gặp (não, xương, hạch trung thất) và các yếu tố tiên lượng độc lập: Phân tích sâu ảnh hưởng của giai đoạn bệnh (giai đoạn II có tiên lượng sống tốt hơn giai đoạn IIIA), tình trạng di căn hạch trung thất N2, thể mô bệnh học và chỉ số toàn trạng Karnofsky đến thời gian sống thêm toàn bộ cũng như sống thêm không bệnh.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về lý luận và bằng chứng học thuật:

• Cung cấp dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học có hệ thống trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA được điều trị phẫu thuật triệt căn kết hợp hóa xạ trị bổ trợ tại Bệnh viện K.
• Xác định và làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian sống thêm toàn bộ, sống không bệnh với các yếu tố tiên lượng như giai đoạn bệnh TNM, mức độ di căn hạch bạch huyết trung thất, thể mô bệnh học, kích thước khối u và chỉ số thể trạng KPS.

2. Đóng góp về thực tiễn điều trị:

• Khẳng định tính khả thi, mức độ an toàn và hiệu quả cải thiện sống thêm của phác đồ đa mô thức phối hợp phẫu thuật triệt căn (cắt thùy/toàn bộ phổi kèm nạo vét hạch hệ thống) và hóa - xạ trị bổ trợ phác đồ PE.
• Cung cấp cơ sở thực tiễn cho việc chỉ định nạo vét hạch theo bản đồ giải phẫu 14 nhóm hạch nhằm nâng cao tính triệt căn của phẫu thuật và định giai đoạn chính xác.
• Đề xuất áp dụng phác đồ điều trị đa mô thức cho các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II, IIIA có thể trạng chung tốt (KPS cao) để kiểm soát tái phát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa (Bệnh viện K), tập trung vào nhóm bệnh nhân giai đoạn II và IIIA có đủ điều kiện phẫu thuật triệt căn; các phân tích về đột biến gen chuyên sâu (EGFR, KRAS, ALK) chưa được áp dụng đồng loạt cho toàn bộ nhóm bệnh nhân do điều kiện kỹ thuật và kinh phí ở giai đoạn đầu nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi dọc nhóm bệnh nhân để thu thập dữ liệu sống thêm 5 năm và 10 năm; mở rộng nghiên cứu đánh giá phối hợp phẫu thuật triệt căn với các liệu pháp điều trị đích và miễn dịch bổ trợ sau mổ cho các trường hợp có đột biến gen hoặc bộc lộ dấu ấn sinh học tương ứng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên ngành Ung thư học, Phẫu thuật lồng ngực, Xạ trị và Hóa trị ung thư trong việc tiếp cận phương pháp điều trị đa mô thức chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ.
• Các nhà phẫu thuật lồng ngực tham khảo quy trình nạo vét hạch hệ thống theo bản đồ 14 nhóm hạch chuẩn AJCC/UICC và chỉ định cắt thùy phổi bảo tồn.
• Các đơn vị lâm sàng tham khảo về tính an toàn, tỷ lệ độc tính và hiệu quả của phác đồ hóa trị PE kết hợp xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu trọng tâm của luận án là gì? Luận án tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II, IIIA bằng phương pháp phối hợp phẫu thuật triệt căn và hóa - xạ trị bổ trợ.

2. Bản đồ phân chia hạch bạch huyết phổi trong nghiên cứu được căn cứ theo hệ thống nào? Nghiên cứu sử dụng bản đồ 14 nhóm hạch vùng của Mountain Clifton F. (1997) được AJCC và UICC chuẩn hóa năm 2009, phân định rõ các nhóm hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9 xếp loại N2) và các nhóm hạch tại phổi (nhóm 10 đến nhóm 14 xếp loại N1).

3. Phác đồ hóa chất nào được sử dụng trong điều trị bổ trợ phối hợp của luận án? Luận án áp dụng phác đồ PE (phối hợp Cisplatin và Etoposide) kết hợp với xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn.

4. Những yếu tố nào được phân tích ảnh hưởng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân? Các yếu tố được đưa vào phân tích đơn biến và đa biến gồm: giai đoạn bệnh (giai đoạn II so với IIIA), đặc điểm mô bệnh học, tình trạng và chặng hạch di căn (N1, N2), kích thước khối u nguyên phát, nhóm tuổi và chỉ số toàn trạng Karnofsky (KPS).

5. Chỉ điểm sinh học nào được đánh giá có giá trị theo dõi và tiên lượng trong ung thư phổi không tế bào nhỏ? Luận án tổng quan và khảo sát các dấu ấn Cyfra 21-1 (chỉ điểm có độ nhạy cao cho ung thư phổi không tế bào nhỏ, đặc biệt là ung thư biểu mô vảy), CEA (bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến) và SCC, cùng mối tương quan giữa sự thay đổi nồng độ các chất này với kích thước khối u, giai đoạn bệnh và nguy cơ tái phát.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phan Lê Thắng đã hệ thống hóa cơ sở lý thuyết, dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán - điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Công trình cung cấp bằng chứng thực tế tại Bệnh viện K về hiệu quả và tính khả thi của mô hình kết hợp phẫu thuật triệt căn nạo vét hạch hệ thống với hóa xạ trị bổ trợ phác đồ PE trên bệnh nhân giai đoạn II và IIIA. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc kiểm soát hạch trung thất, phân loại giai đoạn chính xác và điều trị đa mô thức nhằm kéo dài thời gian sống thêm và giảm thiểu nguy cơ tái phát cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ phổi là loại ung thƣ hàng đầu trên thế giới, đồng thời là nguyên nhân chính gây tử vong do các bệnh ung thƣ, đặc biệt ở nam giới. Dựa trên đặc điểm mô bệnh học, ung thƣ phổi đƣợc chia làm 2 nhóm chính: ung thƣ phổi không tế bào nhỏ và ung thƣ phổi tế bào nhỏ, trong đó ung thƣ phổi không tế bào nhỏ chiếm 80- 85% [1], [2], [3]. (2015) [4] thấy giai đoạn 2011- 2013 ở Thƣợng Hải có 15.020 bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ, tần suất ung thƣ phổi điều chỉnh theo tuổi là 39,05/100.000 ngƣời (nam giới: 41,43/100.000 ngƣời; nữ giới: 37,13/100. Biểu hiện lâm sàng ung thƣ phổi rất phong phú, nhƣng giai đoạn đầu ung thƣ phổi thƣờng diễn biến âm thầm, biểu hiện kín đáo.

Khi có biểu hiện lâm sàng thì đa số bệnh đã ở giai đoạn tiến triển, nên phần lớn bệnh nhân đến viện ở vào giai đoạn không thể phẫu thuật đƣợc ảnh hƣởng không ít tới tiên lƣợng bệnh và kết quả điều trị [5], [6], [7], [8]. (2016) [9], hơn một nửa bệnh nhân ung thƣ phổi tử vong trong năm đầu sau khi đƣợc chẩn đoán và tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm là <18%. (2016) [10] thấy khoảng 60% bệnh nhân ung thƣ phổi không tế bào nhỏ đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Các phƣơng pháp chính để điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ bao gồm phẫu thuật, hóa chất và xạ trị.

Trong đó, phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất đối với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng ngực (II, IIIA), hóa chất có vai trò điều trị bổ trợ, còn khi bệnh tiến triển tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng phẫu thuật thì hóa chất và xạ trị lại là lựa chọn hàng đầu nhằm làm giảm giai đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm cho ngƣời bệnh. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Hiện nay, phƣơng pháp điều trị ung thƣ phổi không tế bào nhỏ là đa mô thức: kết hợp phẫu thuật, tia xạ và hóa chất. Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật (toàn trạng, bệnh tim mạch, suy gan, thận…), giai đoạn II, IIIA thì phẫu thuật là phƣơng pháp chủ yếu. Tia xạ, hóa chất có thể điều trị bổ trợ trƣớc hoặc sau phẫu thuật [5], [6], [11], [12] [13], [14], [15].

Kết hợp hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn ung thƣ phổi đã đƣợc áp dụng ở bệnh viện K cũng nhƣ các trung tâm ung thƣ trên thế giới, tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu tổng kết về hiệu quả điều trị của phƣơng thức này, vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư phổi không tế bào nhỏ. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn II và IIIA bằng phẫu thuật triệt căn có hóa xạ trị bổ trợ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.

GIẢI PHẪU VÀ CÁC NHÓM HẠCH BẠCH HUYẾT CỦA PHỔI Phổi đƣợc tạo nên bởi các thùy phổi, mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ƣớc theo phân chia của cây phế quản. Sơ lƣợc giải phẫu phổi * Phổi phải: Phổi phải nặng khoảng 500g (chiếm 55% dung tích sống). Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ chia phổi thành 3 thùy là thùy trên - thùy giữa - thùy dƣới với 10 phân thùy. - Thùy trên đƣợc chia làm 3 phân thùy là S1- S2- S3 - Thùy giữa đƣợc chia làm 2 phân thùy là S4- S5 - Thùy dƣới đƣợc chia làm 5 phân thùy là S6- S7- S8- S9- S10 * Phổi trái: Phổi trái khoảng 450g (chiếm 45% dung tích sống).

Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia phổi thành 2 thùy là thùy trên và thùy dƣới. - Thùy trên đƣợc chia làm 5 phân thùy: là S1- S2- S3-S4- S5 thùy lƣỡi (thùy Linguler). - Thùy dƣới chia làm 4 phân thùy S6- S8- S9- S10. Các nhóm hạch bạch huyết của phổi Hệ bạch huyết của phổi phong phú hơn hệ thống bạch huyết của các cơ quan chuyển hóa tích cực khác nhƣ gan và thận, bao gồm tất cả các nhóm hạch rốn phổi và hạch trung thất từ nền cổ đến mặt trên cơ hoành.

AJCC và UICC (2009) đã thống nhất một bản đồ hạch mới đã đƣợc chỉnh sửa dựa trên bản đồ hạch của Mountain Clifton F. (1997), gồm 14 nhóm hạch vùng đƣợc qui ƣớc từ số 1 đến số 14. Trong đó, các nhóm từ 1- 9 là các nhóm hạch nằm LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] trong trung thất đƣợc xếp N2, từ nhóm 10- 14 là các nhóm hạch nằm ở phổi đƣợc xếp N1, từ đó chia ra các giai đoạn bệnh và là căn cứ để xác định nạo vét hạch trong phẫu thuật (hình 1. Các nhóm hạch trung thất * Nhóm hạch trung thất trên: đƣợc xác định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất bao gồm các nhóm hạch sau: - Nhóm hạch số 1: hạch trung thất trên cùng, nằm cao nhất (áp dụng cả bên phải và bên trái) là những hạch nằm phía trên một đƣờng nằm ngang ở bờ trên của thân tĩnh mạch vô danh, nơi mà nó đi lên sang bên trái vòng ra phía trƣớc khí quản ở đƣờng giữa của khí quản, phía trên nhóm hạch này có đƣờng bạch huyết liên thông với nhóm hạch thƣợng đòn [16].

- Nhóm hạch số 2: hạch cạnh khí quản trên, nằm dọc hai bên khí quản có 2R và 2L [16]. + Nhóm 2R: Gồm những hạch nằm bên phải của đƣờng giữa khí quản ở giao điểm của bờ dƣới thân động mạch cánh tay đầu phải với khí quản, phía trên là giới hạn đƣờng dƣới của nhóm 1. + Nhóm 2L: Gồm những hạch nằm bên trái của đƣờng giữa khí quản, giới hạn trên một đƣờng nằm ngang vẽ tiếp tuyến bờ trên quai động mạch chủ, phía dƣới đƣờng biên của các hạch nhóm 1. - Nhóm hạch số 3: nằm ở phía trƣớc và sau khí quản, hạch nằm ở đƣờng giữa đƣợc xem là cùng bên, có nhóm 3A và 3P [16].

+ Nhóm 3A: Những hạch nằm ở mặt trƣớc của khí quản, dọc theo mặt sau và trƣớc tĩnh mạch chủ trên (TMC) trên. + Nhóm 3P: nằm sau khí quản phía trƣớc của đoạn thực quản trên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bản đồ hạch vùng rốn phổi và trung thất (Nguồn: Mountain Clifton F.

Hạch N1 (N1 Nodes): 10-Nhóm hạch rốn phổi (Hilar); 11-Nhóm hạch liên thùy phổi (Interlobar); 12-Nhóm hạch thùy phổi (Lobar); 13-Nhóm hạch phân thùy phổi (Segmental); 14-Nhóm hạch hạ phân thùy phổi (Subsegmental) LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] - Nhóm hạch số 4: Hạch cạnh khí quản dƣới nằm hai bên của khí quản có 4R và 4L [16]. + Nhóm 4R: Gồm các hạch nằm bên phải của đƣờng giữa khí quản, giới hạn từ bờ trên quai tĩnh mạch Azygos đến cạnh khí quản ở bờ trên phế quản (PQ) gốc và PQ thùy trên phổi phải trong khoang màng phổi trung thất. + Nhóm 4L: Những hạch nằm bên trái đƣờng giữa khí quản giới hạn bởi đƣờng nằm ngang qua đỉnh quai động mạch chủ (ĐMC) và bờ trên của PQ thùy trên trái, ở giữa eo ĐMC nằm trong khoang màng phổi trung thất. Các nhóm 2, 3, 4 có đƣờng bạch huyết thông với các nhóm hạch tƣơng ứng bằng mạng lƣới bạch mạch quanh khí quản.

* Nhóm hạch trung thất cửa sổ chủ phổi (Window A-P): đƣợc xác định N2 nằm trong khoang màng phổi trung thất. - Nhóm hạch số 5: Cửa sổ A-P gồm những hạch dƣới và cạnh ĐMC nằm cùng bên với dây chằng động mạch phổi đến eo ĐMC, hoặc từ động mạch phổi trái đến đầu gần của nhánh đầu tiên của nó nằm trong khoang màng phổi trung thất [16]. - Nhóm hạch số 6: Những hạch nằm cạnh và phía trƣớc ĐMC lên, chỗ tách ra của ĐM cánh tay đầu, ở dƣới đƣờng tiếp tuyến với bờ trên quai ĐMC. * Nhóm hạch trung thất dưới: đƣợc xác định N2 gồm các nhóm: - Nhóm hạch số 7 (dƣới Carina): Nằm dƣới ngã ba khí phế quản đè lên màng tim ở mặt sau tâm nhĩ trái, nhƣng không liên quan với PQ thùy dƣới.

- Nhóm hạch số 8: Gồm những hạch cạnh thực quản đƣợc giới hạn từ thành sau bên của thực quản đến cột sống kể cả bên phải và bên trái, nhƣng không tính hạch dƣới Carina, có 8R và 8L [16]. - Nhóm hạch số 9: Nằm trong dây chằng tam giác của phổi, những hạch ở thành sau và đoạn thấp của TM phổi dƣới, áp dụng cho cả phổi phải và phổi trái, có 9R và 9L. Các nhóm 8 - 9 có đƣờng bạch mạch đổ vào nhóm 7 [16]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Các nhóm hạch tại phổi Đƣợc xác định N1 nằm ở vùng rốn phổi và trong phổi, các hạch nằm ngoài màng phổi trung thất và nằm trong lá tạng của màng phổi (hình 1. - Nhóm hạch số 10: Thuộc vùng rốn phổi có 10R và 10L + Nhóm 10R: Gồm những hạch nằm ở giới hạn từ bờ trên của chỗ phân chia PQ gốc với PQ thùy trên phải, thuộc mặt trƣớc PQ thùy trên phía ngoài màng phổi trung thất đến PQ trung gian [16]. + Nhóm 10L: Những hạch nằm xung quanh khu vực từ chỗ phân chia của PQ gốc trái với PQ thùy trên đến bờ dƣới của PQ thùy trên phía ngoài dây chằng ĐM phổi. - Nhóm hạch số 11: Là nhóm hạch liên thùy phổi, nằm giữa PQ thùy trên và PQ thùy giữa - dƣới ở trên PQ Nelson cả bên phải và bên trái, nằm ở giữa các rãnh liên thùy thuộc vùng rốn phổi, có 11R và 11L [16].

- Nhóm hạch số 12: Những hạch thuộc phạm vi thùy phổi, nằm ở phần xa của PQ thùy, có 12R và 12L. - Nhóm hạch số 13: Những hạch nằm ở PQ phân thùy, xếp vào nhóm hạch ngoại vi xa của phổi, việc nạo vét triệt để cùng thùy phổi tổn thƣơng dễ dàng thuận lợi đạt 100% và có tiên lƣợng tốt [16]. - Nhóm hạch số 14: Nằm ở PQ hạ phân thùy trở ra xa, xếp vào nhóm ngoại vi, khi thực hiện phẫu thuật cắt thùy phổi sẽ lấy theo cả nhóm 13 và 14. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN UNG THƢ PHỔI 1.

Dịch tễ học ung thƣ phổi trên thế giới và Việt Nam Hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu trƣờng hợp mới mắc ung thƣ. Ở các nƣớc phát triển, ung thƣ là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau bệnh tim mạch. Ở các nƣớc đang phát triển, ung thƣ đứng hàng thứ ba sau bệnh nhiễm trùng/ký sinh trùng và tim mạch.