Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về xuất huyết não 1. Sơ lược giải phẫu não bộ và hệ thống mạch máu não Thân não gồm 3 phần chính là trung não, cầu não, và hành não. Trung não nằm dưới đại não ngay phía trước tiểu não, nối tiếp cầu não ở dưới và gian não ở trên.
Cầu não là phần tiếp theo của trung não, ngăn cách với hành não bởi rãnh hành cầu là nơi xuất phát các dây thần kinh VI, VII, VIII. Ở dưới, hành não liên tục với tuỷ sống, ở trên liên tục với cầu não. Hành não chứa các trung tâm quan trọng như trung tâm hô hấp, tim mạch, chế tiết và chuyển hoá. Tiểu não nằm ở phía sau đầu, bên dưới đại não.
Hệ viền não gồm 5 bộ phận chính là đồi thị, dưới đồi, hệ tuyến nội tiết, hồi hải mã, hạnh nhân. Đại não còn gọi là vỏ não được chia làm 4 thùy gồm thuỳ chẩm thuỳ đỉnh, thuỳ trán và thuỳ thái dương. Đại não được chia dọc theo 2 nửa bán cầu não trái và phải. Não bộ được ngăn cách với hộp sọ bởi các màng não tuỷ.
Có 3 màng gồm màng cứng, màng nhện, màng nuôi, các màng não có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não. Giữa màng nhện và màng nuôi có khoang chứa dịch não tuỷ. Màng não cứng dai, không đàn hồi, dầy 1mm. Mặt ngoài dính vào cốt mạc nội sọ, bám chắc vào nền sọ hơn vòm sọ.
Mặt trong láng, có những vách tiến vào trong ngăn cách các phần của não: liềm đại não ngăn cách 2 bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách đại não với tiểu não, liềm tiểu não ngăn cách 2 bán cầu tiểu não. Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên. Hai cặp động mạch này đều đi ra từ các nhánh lớn của quai động mạch chủ trong lồng ngực, qua cổ và các lỗ ở nền sọ 4 để vào trong hộp sọ cấp máu cho nhu mô não. Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ chia ra nhánh não trước và não giữa cấp máu chủ yếu cho phần trước của bán cầu đại não gồm thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương.
Động mạch não trước tưới máu cho mặt trong bán cầu, mặt dưới và mặt ngoài thùy trán. Động mạch não giữa tưới máu cho mặt ngoài bán cầu, nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương, bao trong, đồi thị, trong đó động mạch Charcot dễ vỡ do tăng huyết áp. Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên tạo thành động mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và thùy chẩm của bán cầu đại não. Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis.
Các động mạch cấp máu cho não [62]. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh xuất huyết não 1. Định nghĩa xuất huyết não Định nghĩa đột quỵ của Tổ chức y tế Thế giới năm 1970 là “Các dấu hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu”. Trong vòng 40 năm kể từ khi định nghĩa này được công nhận, đã có nhiều hiểu biết mới về bản chất, thời gian, biểu hiện lâm sàng đột quỵ và giả đột quỵ, chẩn đoán hình ảnh.
Định nghĩa đột quỵ do chảy máu não: các triệu chứng rối loạn chức năng thần kinh phát triển nhanh liên quan tới ổ máu tụ khu trú trong nhu mô não hoặc hệ thống não thất hình thành không do chấn thương [10]. Dịch tễ học xuất huyết não Trên thế giới, năm 2013 có 6,5 triệu trường hợp tử vong do đột quỵ não, đứng hàng thứ hai sau tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 795 000 trường hợp đột quỵ, cứ mỗi 40 giây có 1 trường hợp mắc bệnh đột quỵ não và mỗi 4 phút có 1 người tử vong do đột quỵ não [35]. Xuất huyết não (XHN) chiếm tỷ lệ từ 25-30% tổng số đột quỵ não.
XHN trên lều là một dạng của XHN và là một trong những bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất với khoảng 40% tử vong sau 30 ngày và 54% tử vong sau 1 năm, với những người còn sống đến khoảng 75% chịu di chứng nặng nề, chỉ có khoảng 12-39% hồi phục chức năng thần kinh tốt. Tỷ lệ tử vong chung của XHN trên thế giới giảm 19%, ở các nước phát triển giảm tương ứng là 38%, trong khi ở các nước trung bình và kém phát triển thì tỷ lệ tử vong lại tăng 6% và gánh nặng cho xã hội tăng 47% [39]. Tại Cần Thơ tỷ lệ XHN năm 2015 là 21,49%, tỷ lệ tử vong là 33,77% [20]. Chi phí cho việc điều trị thì theo một nghiên cứu của Ngô Thị Thùy Dung thời điểm năm 2009 tại bệnh viện Nhân dân 115, trên 180 bệnh nhân thì 6 thời gian nằm viện trung bình là 10,82±8,74 ngày, chi phí điều trị trung bình là 7 659 000 đồng Việt Nam cho một bệnh nhân XHN [7].
Đó là chưa kể chi phí về tiền, thời gian của người chăm sóc. Sau khi bệnh nhân xuất viện thì tùy theo di chứng mà chí phí sau đó chưa nghiên cứu nào thống kê được. Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế gây vỡ mạch máu não như sau Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard (1868): do tình trạng tăng huyết áp kéo dài làm tổn thương chủ yếu các động mạch nhỏ có đường kính dưới 250 μm. Tại các động mạch này có sự thoái biến hyalin và fibrin làm giảm tính đàn hồi của thành mạch.
Khi có sự gia tăng huyết áp, các động mạch này có những nơi phình ra tạo các vi phình mạch có kích thước 0,5-2 mm, gọi là các vi phình mạch Charcot và Bouchard. Những túi phồng này to dần lên và khi áp lực dòng máu tăng đột ngột làm nó vỡ ra gây chảy máu. Cơ chế này hay xảy ra ở các động mạch trung tâm, tưới máu cho các vùng sâu của não, do các động mạch trung tâm có nhánh tận không thông nối với nhau, thường phải chịu áp lực cao, khác với các nhánh nông được nối thông với nhau tạo mạng lưới bao phủ khắp vỏ não, chịu áp lực thấp hơn [10]. Thuyết xuyên mạch của Rouchoux (1884): giải thích cơ chế chảy máu não ở những vùng trước đó bị nhồi máu não do mạch máu trong vùng này không được nuôi dưỡng nên mạch máu bị thoái hóa, hoại tử.
Khi tuần hoàn được tái lập, máu chảy vào các mạch đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi thành mạch, đồng thời nhu mô não xung quanh mạch máu đã bị hoại tử, không còn vai trò tăng cường vững chắc của thành mạch nên khi có cơn tăng huyết áp, các mạch máu này dễ vỡ, gây ra ổ chảy máu trong lòng ổ nhồi máu não [10]. Cho đến nay hai thuyết trên vẫn tồn tại, bổ sung, hỗ trợ lẫn nhau để giải 7 thích cơ chế bệnh sinh trong XHN. Các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết não 1. Các yếu tố nguy cơ trong xuất huyết não Tăng huyết áp (HA) là yếu tố nguy cơ khởi phát XHN cao nhất, chiếm tỷ lệ từ 72 đến 89,2% [12], [24].
Tăng HA là một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, việc kiểm soát không tốt HA liên quan đến việc tăng tỷ lệ XHN [58]. Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ cao của XHN, tỷ lệ XHN tăng tỷ lệ thuận với tuổi tác nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất là 50-60 tuổi [6]. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân <50 tuổi thì XHN chiếm tỷ lệ khoảng 50,8% trong tổng số đột quỵ cấp, cao hơn tỷ lệ XHN chung là 10-15% [33]. Giới tính cũng được xem là có ảnh hưởng đến XHN nhưng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu.
Giới nam có tỷ lệ mắc XHN cao hơn nữ trong một nghiên cứu ở Barcelona, Tây Ban Nha, tuy nhiên không thấy có sự khác biệt về mức độ nặng, thể tích khối máu tụ cũng như tỷ lệ tử vong và di chứng sau 3 tháng ở nam và nữ [60]. Trong một nghiên cứu khác ở Nanjing, Trung Quốc thì sau XHN phụ nữ có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề hơn so với nam giới [69]. Yếu tố dân tộc cũng là một yếu tố nguy cơ của XHN, tỷ lệ XHN của người da đen cao gấp 2-3 lần người da trắng, tỷ lệ XHN nguyên phát ở châu Á cao hơn nhiều ở châu Âu, có thể đạt 30% [16]. Hút thuốc lá trong một số nghiên cứu được cho là một yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ XHN [54], [68].
Trong một nghiên cứu ở Hồng Kông kéo dài trên 10 năm đã chứng minh những người hiện đang hút thuốc lá (được định nghĩa là người hút liên tục mỗi ngày ít nhất 01 điếu thuốc trong thời gian ít nhất là một năm), có yếu tố nguy cơ rất cao liên quan đến tỷ lệ tử vong trong xuất 8 huyết não [68]. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang bàn cãi, với nhiều nghiên cứu thì hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 27-35,64% và không liên quan đến dự hậu của bệnh nhân XHN [19], [22]. Nghiện rượu là một yếu tố nguy cơ cao của XHN, theo một nghiên cứu ở Chile thì với những đối tượng sử dụng 402,5g rượu mỗi tuần thì sẽ gia tăng tỷ lệ XHN gấp 4 lần [42]. Statin đã được chứng minh là giảm các biến cố tim mạch tiên phát và thứ phát, tuy nhiên việc giảm cholesterol toàn phần và cholesterol có tỷ trọng thấp lại làm tăng nguy cơ của xuất huyết não, nhưng điều này hoàn toàn không có liên quan đến việc sử dụng statin [67].
Ngoài ra những yếu tố như thay đổi thời tiết, khí hậu, stress, gắng sức quá mức cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ XNH. Nếu một bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất huyết não càng cao [12]. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết não trên lều Đa số bệnh nhân khởi phát rất đột ngột, xảy ra đột quỵ với triệu chứng thần kinh tùy thuộc vào vị trí xuất huyết, bệnh nhân thường nhức đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức, liệt khu trú, tổn thương thần kinh khu trú. Giai đoạn toàn phát bệnh cảnh lâm sàng có thể gặp là rối loạn ý thức, tổn thương các dây thần kinh sọ với thường gặp nhất là tổn thương dây VII, rối loạn vận động, cảm giác, cơ vòng.