Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và chức năng tai giữa 1.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá, phía trước thông với thành bên họng – mũi bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương chũm bởi một cống nhỏ gọi là sào đạo. Hòm nhĩ nhìn nghiêng như một thấu kính phân kỳ lõm 2 mặt chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra trước. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa hệ thống xương con. Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi từ sóng âm chuyển thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong [16],[17].
Hòm nhĩ có 6 thành và 3 tầng Hình 1.1 Giải phẫu tai giữa (Nguồn: Alats Giải phẫu học) [6] 4 1.1 Các thành hòm nhĩ Thành ngoài: Thành ngoài gồm có màng nhĩ ở dưới, tường xương ở trên. Tường xương và màng nhĩ ngăn cách tai giữa và tai ngoài. Thành trong (hay thành mê nhĩ): + Ở giữa: lồi trên gọi là ụ nhô, do ốc tai lồi vào thành trong hòm nhĩ. + Dưới ụ nhô: có lỗ của dây thần kinh Jacobson.
+ Sau ụ nhô: ở trên là cửa sổ bầu dục; ở dưới là cửa sổ tròn; ở sau cửa sổ bầu dục có 3 đoạn của cống Fallope, trong đó có dây thần kinh VII; ở trên và trước ụ nhô cũng có một lồi xương gọi là mỏm thìa, có gân cơ búa chui ra. Thành trên: Là một thành xương mỏng, chia cách hòm nhĩ với hố não giữa do xương trai và xương đá tạo thành, nên ở đó có một khớp gọi là khớp trai – đá. Thành dưới (hay thành tĩnh mạch cảnh): Thành dưới như một cái rãnh, sâu 2mm, thấp hơn thành dưới ống tai ngoài khoảng 1mm. Vì vậy, trong viêm tai giữa mạn mủ dịch thường ứ đọng ở đây.
Thành này được tạo bởi một mảnh xương mỏng, mặt dưới của nó là tĩnh mạch cảnh trong. Thành trước (hay thành động mạch cảnh trong): + Phần thấp nhất cách động mạch cảnh trong bởi một mảnh xương mỏng. Vì vậy trong một số bệnh lý của tai có thể nghe tiếng mạch đập. + Phía trên là lỗ trên của vòi nhĩ.
+ Ở trên vòi nhĩ là ống thừng nhĩ, mỏm thìa và ống cơ búa. Thành sau (hay thành chũm) + Ở trên có một ống thông với sào bào gọi là sào đạo. + Có một lỗ vào của dây thừng nhĩ chạy vào hòm nhĩ. + Ở ngay dưới sào đạo là mỏm tháp.2 Các tầng hòm nhĩ Hòm nhĩ chia làm 3 tầng: Tầng trên (hay còn gọi là tầng thượng nhĩ): có hệ thống xương con.
Tầng dưới (hay hạ nhĩ): là phần thấp nhất của hòm nhĩ. Trung nhĩ: ở giữa tầng trên và tầng dưới. Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ ngăn cách nhau bởi eo thượng nhĩ – nhĩ, do phía trong là ụ nhô và phía ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe. Đây là chỗ hẹp nhất của hòm nhĩ có kích thước trong – ngoài là 1,5 - 2 mm [17].2 Màng nhĩ Trong tất cả các thành của hòm nhĩ thì màng nhĩ đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tai giữa.1 Hình dạng, màu sắc Màng nhĩ là một màng mỏng, nhưng dai, chắc và cứng ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm nhĩ.
Màu sắc: có màu hơi xám, sáng bóng, trong. Hình dạng: đa số tác giả cho rằng màng nhĩ có 2 dạng là hình tròn và hình bầu dục. Màng nhĩ lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ. Rốn nhĩ chính là đầu tận cùng của cán búa.
Độ lõm rốn nhĩ màng nhĩ ở người Việt Nam là 1,79 ± 0,4mm [16].2 Kích thước và góc Kích thước: đường kính dọc màng nhĩ đo dọc ngang theo chiều dài cán búa ở người Việt Nam là 8,65±0,85mm; đường kính ngang đo qua rốn màng nhĩ ở Việt Nam là 7,72±0,52mm. Góc màng nhĩ: ở người Việt Nam góc giữa màng nhĩ và thành dưới ống tai ngoài là 48,08±9,380; góc giữa màng nhĩ và thành trên ống tai ngoài là 157,4±7,490. Độ dày màng nhĩ theo một số tác giả là 0,1mm. Tuy nhiên, màng nhĩ có 6 chỗ dày mỏng khác nhau.
Chỗ dày nhất của màng nhĩ là dây chằng nhĩ búa: 0,8mm; chỗ mỏng nhất là rốn nhĩ 0,1mm [13],[14],[15].3 Cấu tạo màng nhĩ Màng nhĩ gồm có 2 phần: màng chùng và màng căng. Màng chùng: ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống tai. Màng chùng có cấu tạo 3 lớp. Độ dày của màng chùng 0,4 - 0,8mm.
Màng căng: gồm 3 lớp, dày 131 àm. Lớp ngoài: liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dày 30𝜇m. Lớp giữa: là lớp tổ chức sợi, dày 100𝜇m, có 4 loại sợi (sợi bán nguyệt, sợi Parabol, sợi tia, sợi vòng). Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tục với niêm mạc của hòm nhĩ, lớp này dày 1àm [15].3 Hệ thống xương con Gồm có 3 xương: xương búa, xương đe và xương bàn đạp.
Xương búa: cấu tạo bao gồm chỏm, cổ, cán. Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương là mỏm ngắn có dây chằng nhĩ búa sau bám vào, mỏm dài có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa bám vào. Xương đe: trông giống như một răng hàm có 2 chân, gồm các phần: + Thân xương: nằm ở thượng nhĩ, có diện khớp với xương búa ở phía trước. + Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe.
Đây là mốc quan trọng để bộc lộ dây VII. + Ngành xuống: liên tiếp với phần thân ở trên, to ở phần sát thân nhỏ ở phần tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp, chạy chếch xuống dưới và ra trước. Xương bàn đạp gồm có chỏm nối với mỏm đậu, 2 gọng nối với chỏm bởi cổ xương bàn đạp, 2 gọng ở phía dưới gắn vào đế xương bàn đạp. 7 + Chỏm: nằm cân đối ở chính giữa 2 gọng hoặc lệch về phía sau hoặc trước.
Hình dạng chỏm chia làm 2 loại: chỏm tròn hoặc chỏm bầu dục. + Cổ: là phần nối giữa chỏm vào gọng xương bàn đạp. + Gọng xương bàn đạp: là chỗ nối chỏm xương với đế, gồm gọng trước và gọng sau. + Đế xương bàn đạp: là nơi 2 gọng gắn vào.
Đế có hình bầu dục, chiều cong lồi về phía tiền đình, chiều cong lõm về phía ốc tai. Có 2 hình dạng đế thường gặp: bầu dục cân đối và bầu dục lệch [16],[17].4 Vòi nhĩ Vòi nhĩ là một ống sụn xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng. Vòi nhĩ có hướng đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 ở người lớn và góc 100 ở trẻ nhỏ. Vòi nhĩ dài 15mm ở trẻ dưới 9 tháng tuổi, 30mm ở trẻ dưới 4 tuổi và ở người trưởng thành dài từ 30 đến 38mm [16].5 Chức năng tai giữa 1.1 Chức năng nghe của tai giữa Màng nhĩ biến rung động âm trong không khí thành rung động cơ học và chuyển các xung động đó cho xương búa.
Màng nhĩ rung động tối đa ở vùng rốn nhĩ và một phần tư sau trên, còn vùng trước dưới thì kém rung động. Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 17 lần diện tích cửa bầu dục do đó cường độ sức p của cửa bầu dục cũng tăng 17 lần so với cường độ ở màng nhĩ. Áp lực tai giữa và tai ngoài ảnh hưởng đến sự rung động màng nhĩ. Khi áp lực cân bằng là lúc người ta nghe tốt nhất [8],[16].
Xương con có tác dụng như một đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng cường độ rung động cơ học. Xương con vận động theo trục trọng lượng khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền sóng âm trầm. Xương bàn đạp di động theo hướng khác nhau: cường độ nhỏ di động như một cánh cửa 8 mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục. Với cường độ lớn di động theo trục nằm trước sau [9].
Như vậy sóng âm vào đến cửa sổ bầu dục: biên độ giảm đi mà cường độ tăng lên. Có yếu tố làm tăng cường độ đó là tỷ số thuỷ lực 17/1 , tỷ lệ đòn bẩy của chuỗi xương con. Tác dụng của cả yếu tố này là 17 x 1,3 = 22 lần. Nếu tính bằng cường độ thính lực thì thấy rằng hệ thống màng nhĩ tiểu cốt giúp cho tai phục hồi được 28dB trong số 30dB bị mất do rung động đi từ không khí vào chất dịch của tai trong (ngoại và nội dịch).
Chức năng chung của cửa sổ mang tính chất hợp lực tính. Năng lượng sóng âm đến cửa sổ khác nhau làm cửa sổ luôn hoạt động ngược pha giúp năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong nội dịch và ngoại dịch của tai trong [9].2 Chức năng bảo vệ của tai giữa Tai giữa có chức năng bảo vệ tai trong nhờ hệ thống cơ của xương búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ. Màng nhĩ đóng vai trò ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ tròn, làm triệt tiêu sự lệch pha giữa hai cửa sổ. Cơ búa co làm căng màng nhĩ và cơ bàn đạp co làm màng nhĩ bớt căng.
Khi cường độ thấp chỉ có cơ bàn đạp co bảo vệ loa đạo chống lại những rung động quá mạnh của chuỗi xương con. Khi cường độ quá cao cơ có kết quả cộng lực. Thông khí làm cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài, đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thu ở tai giữa [22]. Khối không khí đệm trong tai khoảng 2cm3 có tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh nhằm đảm bảo độ căng màng nhĩ.
Sào bào và các tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi. Vòi nhĩ bình thường ở trạng thái đóng. Khi chúng ta nuốt, ngáp vào vòi 9 nhĩ mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ. Vòi nhĩ có các chức năng cơ bản đối với việc bảo vệ tai giữa là bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ [12],[15].1 Bệnh sinh của xẹp nhĩ Cơ chế hình thành xẹp nhĩ đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Có nhiều giả thiết đưa ra về cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ được ghi nhận. Xẹp nhĩ là di chứng của viêm tai giữa tiết dịch bị bỏ quên do suy chức năng vòi nhĩ kéo dài và sau đó trở thành viêm tai giữa mạn.