Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng và đánh giá kết, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Thanh Phong
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan viêm tụy cấp do tăng triglycerid
• 1.1.1. Viêm tụy cấp
• 1.1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.1.2. Dịch tễ học
• 1.1.1.3. Nguyên nhân
• 1.1.2. Triglycerid và chuyển hóa triglycerid máu
• 1.1.2.1. Nguồn gốc
• 1.1.2.2. Cấu tạo
• 1.1.2.3. Chuyển hóa triglycerid
• 1.1.2.4. Rối loạn chuyển hóa
• 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu
• 1.1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của VTC
• 1.1.3.2. Cơ chế tăng triglycerid gây VTC
• 1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng triglycerid
• 1.1.4.1. Lâm sàng
• 1.1.4.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.1.4.1.2. Triệu chứng thực thể
• 1.1.4.2. Cận lâm sàng
• 1.1.4.2.1. Sinh hóa
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.5. Phương pháp kiểm soát sai số
• 2.5.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng triglycerid
• 3.3. Yếu tố liên quan mức độ trung bình – nặng của viêm tụy cấp do tăng triglycerid theo Atlanta cải tiến
• 3.4. Kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Nguyên Nhân

Viêm tụy cấp (VTC) là một tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, có thể biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau, từ nhẹ đến nặng, thậm chí gây suy đa tạng và tử vong. Nguyên nhân gây VTC rất đa dạng, trong đó sỏi mật và rượu là hai nguyên nhân phổ biến nhất. Tuy nhiên, tăng triglycerid máu cũng là một nguyên nhân quan trọng, chiếm vị trí thứ ba trong số các nguyên nhân gây VTC. Việc chẩn đoán VTC do tăng triglycerid đôi khi bị bỏ qua do các triệu chứng lâm sàng tương tự như các nguyên nhân khác. Cần lưu ý đến nguyên nhân này khi không tìm thấy các nguyên nhân khác hoặc khi xét nghiệm máu cho thấy triglycerid cao bất thường. Theo một nghiên cứu tại Mỹ, có khoảng 1,7% trường hợp VTC là do tăng triglycerid máu. Tại Việt Nam, tỷ lệ này đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây.

1.1. Định Nghĩa và Dịch Tễ Học Viêm Tụy Cấp VTC

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau. Mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng. VTC là một bệnh thường gặp với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Khoảng 10 - 15% trường hợp VTC diễn tiến nặng và có thể tử vong.

1.2. Các Nguyên Nhân Phổ Biến Gây Viêm Tụy Cấp VTC

Có nhiều nguyên nhân gây VTC, nhưng cơ chế tác động của những nguyên nhân đó gây viêm tụy còn chưa rõ ràng. Tắc nghẽn: sỏi mật là nguyên nhân thường gặp nhất của VTC chiếm khoảng 40% trường hợp. Rượu, độc chất và thuốc: rượu là nguyên nhân thứ hai chiếm khoảng 30% các nguyên nhân. Tăng triglycerid máu là nguyên nhân thứ ba. Mức triglycerid ≥ 11,4mmol/L ở bệnh nhân VTC được xem là chứng cớ mạnh để xác định tăng triglycerid là nguyên nhân gây VTC.

II. Triglycerid Cao Cách Chuyển Hóa và Ảnh Hưởng Đến Viêm Tụy

Triglycerid là một loại chất béo trung tính, có nguồn gốc từ cả nội sinh (tổng hợp ở gan và mô mỡ) và ngoại sinh (từ thức ăn). Sau khi ăn, triglycerid dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong máu. Triglycerid không hòa tan trong nước, do đó chúng được vận chuyển trong máu dưới dạng lipoprotein. Rối loạn chuyển hóa triglycerid có thể dẫn đến tăng triglycerid máu, gây ra nhiều vấn đề sức khỏe, trong đó có VTC. Tăng triglycerid máu có thể là nguyên phát (do di truyền) hoặc thứ phát (do các bệnh lý khác như đái tháo đường, nghiện rượu, hoặc do sử dụng một số loại thuốc).

2.1. Nguồn Gốc và Cấu Tạo Của Triglycerid Trong Cơ Thể

Triglycerid ở người có nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh: Triglycerid nội sinh được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. Triglycerid ngoại sinh chiếm 90% triglycerid trong huyết tương. Sau bữa ăn, triglycerid dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1-2 giờ đầu, cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ. Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.

2.2. Chuyển Hóa Triglycerid và Rối Loạn Chuyển Hóa Lipid Máu

Triglycerid không hòa tan trong nước, do vậy chúng phải được vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển triglycerid trong máu. Rối loạn chuyển hóa Triglycerid máu phụ thuộc vào sự mất cân bằng giữa tổng hợp và dị hóa của các lipoprotein. Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp, VTC thường xảy ra ở type I, IV, V. Tăng triglycerid thứ phát: có nhiều nguyên nhân như đái tháo đường (ĐTĐ) không được kiểm soát, nghiện rượu, dùng hormon (estrogen, tamoxifen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, beta – Block…), có thai, suy giáp.

III. Cơ Chế Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Điều Gì Xảy Ra

Cơ chế gây VTC do tăng triglycerid liên quan đến sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu và sự phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy. Khi nồng độ triglycerid vượt quá 11,4mmol/L, chylomicrons có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy, dẫn đến thiếu máu và hoại tử. Đồng thời, acid béo tự do được giải phóng có thể gây độc cho tế bào tuyến tụy, làm tăng các chất trung gian viêm và các gốc tự do, dẫn đến VTC. Việc hiểu rõ cơ chế này giúp các bác sĩ có phương pháp điều trị phù hợp, giảm thiểu biến chứng.

3.1. Tóm Tắt Cơ Chế Bệnh Sinh Chung Của Viêm Tụy Cấp

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được gây ra bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho.

3.2. Cơ Chế Tăng Triglycerid Gây Viêm Tụy Cấp Chi Tiết

VTC do tăng triglycerid xảy ra khi triglycerid > 11,4mmol/L sẽ gây ra tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính: Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu. Khi lượng triglycerid vượt quá 11,4mmol/L, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại tử và toan hóa máu. Trong môi trường acid thì các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên VTC. Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy. Sự thoái biến của triglycerid thành các acid béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và các gốc tự do, cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.

IV. Triệu Chứng Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Nhận Biết Sớm

VTC do tăng triglycerid có các triệu chứng lâm sàng tương tự như VTC do các nguyên nhân khác. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, thường xuất hiện đột ngột và dữ dội ở vùng trên rốn. Nôn ói cũng là một triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng thực thể có thể bao gồm sốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, và bụng chướng đau. Trong một số trường hợp nặng, có thể xuất hiện các mảng bầm tím ở hai bên mạn sườn hoặc quanh rốn. Việc nhận biết sớm các triệu chứng này rất quan trọng để có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

4.1. Các Triệu Chứng Cơ Năng Thường Gặp Của Viêm Tụy Cấp

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là trong viêm tụy cấp thể hoại tử. Đau bụng: gặp ở 95% bệnh nhân VTC, điển hình là cơn đau bụng xuất hiện đột ngột sau bữa ăn thịnh soạn, song có khi khởi phát tự nhiên, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạn sườn, xuyên sau lưng. Cơn đau đạt đỉnh điểm sau 30-60 phút và kéo dài hơn 24 giờ không hết. Nôn ói: xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70-85% các trường hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm.

4.2. Các Triệu Chứng Thực Thể Cần Lưu Ý Khi Khám Bệnh

Sốt: sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao vì viêm nhiễm do hoại tử tụy rộng. Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định. Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc thì mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi. Bụng chướng đau: ấn điểm sườn lưng trái đau, cũng có thể đau ở bên phải hoặc cả hai bên. Mảng bầm tím ở hai bên mạn sườn (dấu hiệu Grey - Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen) thường hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu của VTC nặng.

V. Chẩn Đoán Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Xét Nghiệm Nào

Để chẩn đoán VTC do tăng triglycerid, cần dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như amylase và lipase máu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, amylase máu có thể bình thường giả tạo do nồng độ triglycerid tăng cao. Lipase máu thường ít bị ảnh hưởng và có giá trị chẩn đoán cao hơn. Ngoài ra, cần xét nghiệm triglycerid máu để xác định nguyên nhân gây VTC. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT scan bụng cũng có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương của tuyến tụy.

5.1. Vai Trò Của Amylase và Lipase Trong Chẩn Đoán Viêm Tụy

Trong 45% các trường hợp khi amylase máu bình thường, amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ triglycerid tăng cao trong máu và có thể do xuất hiện hiện tượng kháng amylase. Khi amylase tăng > 3 lần, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC. Lipase máu: trong VTC do tăng triglycerid, lipase ít bị ảnh hưởng, lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng. Hơn nữa, thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó đây là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi.

5.2. Các Xét Nghiệm Hình Ảnh Hỗ Trợ Chẩn Đoán Viêm Tụy Cấp

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và CT scan bụng cũng có thể được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương của tuyến tụy. (Thông tin chi tiết về siêu âm và CT scan bụng cần được bổ sung từ tài liệu gốc).

VI. Điều Trị Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid Phác Đồ Mới Nhất

Điều trị VTC do tăng triglycerid tập trung vào việc giảm nồng độ triglycerid máu và hỗ trợ các chức năng cơ quan bị tổn thương. Các biện pháp điều trị bao gồm nhịn ăn, truyền dịch, sử dụng insulin, và trong một số trường hợp nặng, có thể cần đến lọc máu hoặc trao đổi huyết tương. Chế độ ăn uống sau khi hồi phục cũng rất quan trọng, cần hạn chế chất béo và đường để ngăn ngừa tái phát.

6.1. Các Biện Pháp Điều Trị Nội Khoa Viêm Tụy Cấp Do Tăng Triglycerid

Các biện pháp điều trị bao gồm nhịn ăn, truyền dịch, sử dụng insulin, và trong một số trường hợp nặng, có thể cần đến lọc máu hoặc trao đổi huyết tương. (Thông tin chi tiết về các biện pháp điều trị nội khoa cần được bổ sung từ tài liệu gốc).

6.2. Chế Độ Ăn Uống và Sinh Hoạt Sau Điều Trị Viêm Tụy Cấp

Chế độ ăn uống sau khi hồi phục cũng rất quan trọng, cần hạn chế chất béo và đường để ngăn ngừa tái phát. (Thông tin chi tiết về chế độ ăn uống và sinh hoạt cần được bổ sung từ tài liệu gốc).

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm tụy cấp do tăng triglycerid 1.1 Viêm tụy cấp 1.1 Định nghĩa Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng [7].2 Dịch tễ học VTC là một bệnh thường gặp với bệnh cảnh cơn đau bụng cấp. Khoảng 10 - 15% trường hợp VTC diễn tiến nặng và có thể tử vong [2], [5]. Tần suất VTC thay đổi theo từng nước và tùy thuộc vào nguyên nhân như rượu, sỏi, rối loạn biến dưỡng và do thuốc.

Dịch tễ học dựa vào mổ tử thi cho thấy VTC ở Mỹ khoảng 0,5%, Pháp 0,35%, Nhật 0,12% và Ấn độ 0,55% [12], [18]. Ở Việt Nam, VTC thường do sỏi hoặc do giun chui vào đường mật-tụy. Trong nghiên cứu 5 năm 2001 - 2005 tại Bệnh viện Chợ Rẫy có 1414 trường hợp VTC, trong đó 78 trường hợp được phẫu thuật [6]. Tại Bệnh viện Trương Vương trong năm 2000 - 2001 có 45 trường hợp VTC, nguyên nhân thường gặp là do rượu 35,5%, kế đến là sỏi mật 17,8%, giun 4,4%, thuốc 2,2% [10].3 Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây VTC, nhưng cơ chế tác động của những nguyên nhân đó gây viêm tụy còn chưa rõ ràng [2], [26], [30].

Tắc nghẽn: sỏi mật là nguyên nhân thường gặp nhất của VTC chiếm khoảng 40% trường hợp. Theo nghiên cứu của Didiner M từ 1996 - 2005 nguyên nhân VTC do sỏi chiếm 36,2% [12]. 4 Rượu, độc chất và thuốc: rượu là nguyên nhân thứ hai chiếm khoảng 30% các nguyên nhân. Theo Didiner M thì nguyên nhân VTC do rượu chiếm 32,6%, tăng triglycerid máu là nguyên nhân thứ ba.

Mức triglycerid ≥ 11,4mmol/L ở bệnh nhân VTC được xem là chứng cớ mạnh để xác định tăng triglycerid là nguyên nhân gây VTC. Mức triglycerid ≥ 5,7mmol/L được dùng để chẩn đoán loại trừ với các nguyên nhân khác [68].2 Triglycerid và chuyển hóa triglycerid máu 1.1 Nguồn gốc Triglycerid ở người có nguồn gốc nội sinh và ngoại sinh: - Triglycerid nội sinh được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. - Triglycerid ngoại sinh chiếm 90% triglycerid trong huyết tương. Sau bữa ăn, triglycerid dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1-2 giờ đầu, cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [26], [32].2 Cấu tạo Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.

G Acid béo 1 L Y C E Acid béo 2 R I D Acid béo 3 Hình 1.1 Cấu trúc triglycerid (Nguồn: Văn Đình Hoa – 2004 [25]) 5 1.3 Chuyển hóa triglycerid Triglycerid không hòa tan trong nước, do vậy chúng phải được vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển triglycerid trong máu [65]. Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid. Dưới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy, triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid. Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo-B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dưỡng trấp (chylomicron).

Hạt dưỡng trấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung. Riêng acid béo chuỗi ngắn (dưới 12 carbon) và glycerol được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch cửa [25], [32]. Hạt dưỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm Apo- CII từ HDL. Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ.

Sau đó hạt dưỡng trấp được bổ sung Apo-E rồi được gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của Apo-E trên bề mặt tế bào gan với Apo-E trên hạt dưỡng trấp). Tế bào gan thu nhận acid béo từ hạt dưỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid. Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với apo-B100, phospholipid và cholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL. VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển Apo-CII qua để kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại vi tiêu thụ.2 Chuyển hóa lipid máu (Nguồn: Văn Đình Hoa – 2004 [25]) - Rối loạn chuyển hóa Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào sự mất cân bằng giữa tổng hợp và dị hóa của các lipoprotein [65], [68]:  Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp, VTC thường xảy ra ở type I, IV, V.

Trong đó VTC do tăng triglycerid xảy ra tự phát ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.  Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, VTC có thể xảy ra từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng triglycerid máu gia đình, di truyền gen trội, VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu type IV), và bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).  Tăng triglycerid thứ phát: có nhiều nguyên nhân như đái tháo đường (ĐTĐ) không được kiểm soát, nghiện rượu, dùng hormon (estrogen, tamoxifen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, beta – Block…), có thai, suy giáp [58], [59].

Những người ĐTĐ, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng 7 triglycerid type V. Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV và V. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị VTC do rượu thường có TG cao hơn bệnh nhân bị VTC do sỏi mật.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu VTC do tăng triglycerid nằm trong cơ chế chung của bệnh cảnh VTC.1 Cơ chế bệnh sinh của VTC Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Nguồn: Frossard J. Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin.

Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm. 8 Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được gây ra bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho [46]. Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC.2 Cơ chế tăng triglycerid gây VTC Cơ chế của VTC do tăng triglycerid nằm trong bệnh cảnh chung của cơ chế VTC. VTC do tăng triglycerid xảy ra khi triglycerid > 11,4mmol/L sẽ gây ra tình trạng VTC được giải thích với 2 cơ chế chính [48], [68]: - Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu  Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau 4–5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ.

Khi có sự bất thường về cấu trúc lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao trong máu.  Khi lượng triglycerid vượt quá 11,4mmol/L, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu gây hoại tử và toan hóa máu. Trong môi trường acid thì các acid béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên VTC.

- Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy  Do nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với men lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành acid béo tự do với nồng độ cao.  Sự thoái biến của triglycerid thành các acid béo tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và các gốc tự do, cuối cùng biểu hiện bằng viêm tụy.2 Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng triglycerid 1.1 Lâm sàng Viêm tụy cấp do tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng tương tự như VTC do các nguyên nhân khác. Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột và diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là trong viêm tụy cấp thể hoại tử [3], [39], [48].1 Triệu chứng cơ năng - Đau bụng: gặp ở 95% bệnh nhân VTC, điển hình là cơn đau bụng xuất hiện đột ngột sau bữa ăn thịnh soạn, song có khi khởi phát tự nhiên, dữ dội, ở vùng trên rốn, lan lên ngực, sang hai bên mạn sườn, xuyên sau lưng. Cơn đau đạt đỉnh điểm sau 30-60 phút và kéo dài hơn 24 giờ không hết.

- Nôn ói: xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 70-85% các trường hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm [3].2 Triệu chứng thực thể - Sốt: sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao vì viêm nhiễm do hoại tử tụy rộng. - Mạch, huyết áp: đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định. Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc thì mạch nhanh, huyết áp động mạch tụt, người lạnh, chân tay lạnh, vã mồ hôi, tinh thần chậm chạp, hốt hoảng hoặc lờ đờ mệt mỏi. - Bụng chướng đau: ấn điểm sườn lưng trái đau, cũng có thể đau ở bên phải hoặc cả hai bên.

- Mảng bầm tím ở hai bên mạn sườn (dấu hiệu Grey - Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen) thường hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy và là dấu hiệu của VTC nặng.2 Cận lâm sàng 1.1 Sinh hóa - Amylase máu và nước tiểu: trong 45% các trường hợp khi amylase máu 10 bình thường, amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ triglycerid tăng cao trong máu và có thể do xuất hiện hiện tượng kháng amylase. Khi amylase tăng > 3 lần, kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC. Amylase máu tăng sau đau 1-2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2-3 ngày. Amylase nước tiểu bắt đầu tăng trong những giờ đầu sau khi đau, nhưng đạt nồng độ đỉnh chậm hơn amylase máu và tăng kéo dài đến 7-10 ngày [8].3 Thay đổi nồng độ amylase máu và nước tiểu theo thời gian (Nguồn: Douglas O.F, et al – 2001 [33]) - Lipase máu: trong VTC do tăng triglycerid, lipase ít bị ảnh hưởng, lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng.

Hơn nữa, thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó đây là một xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn [33].