Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và hscrp procalcitonin interleukin6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số HSCRP, Procalcitonin, Interleukin-6 trong viêm phổi nặng do virus ở trẻ dưới 5 tuổi.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Trân
• Người hướng dẫn: GS. Đào Minh Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm viêm phổi
• 1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút
• 1.3. Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6
• 1.4. Nguyên nhân gây viêm phổi
• 1.5. Vi rút gây viêm phổi thường gặp
• 1.6. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút
• 1.7. Xâm nhập của vi rút tại đường thở
• 1.8. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm
• 1.9. Sự hồi phục sau khi nhiễm vi rút
• 1.10. Triệu chứng viêm phổi do vi rút
• 1.11. Yếu tố dịch tễ
• 1.12. Triệu chứng lâm sàng
• 1.13. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.14. Chẩn đoán viêm phổi
• 1.15. Chẩn đoán viêm phổi nặng do vi rút
• 1.16. Điều trị viêm phổi nặng do vi rút
• 1.16.1. Chống suy hô hấp
• 1.16.2. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ
• 1.16.3. Chống nhiễm khuẩn
• 1.16.4. Điều trị nguyên nhân
• 1.17. Viêm phổi do một số loại vi rút hay gặp ở trẻ em
• 1.17.1. Vi rút hợp bào hô hấp
• 1.17.2. Viêm phổi đồng nhiễm
• 1.17.3. Viêm phổi đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn
• 1.17.4. Cơ chế đồng nhiễm, nhiễm khuẩn thứ phát
• 1.18. Vai trò và cơ chế của một số các marker sinh học
• 1.19. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.20. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Các thông số nghiên cứu
• 2.8. Tiêu chuẩn đánh giá các thông số nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.10. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức y học
• 2.12. Sơ đồ quy trình nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi
• 3.2. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.4. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi
• 3.5. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với căn nguyên gây bệnh
• 3.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi có viêm phổi nặng do vi rút đồng nhiễm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ dưới 5 tuổi
• 4.2. Một số đặc điểm chung của bệnh nhi
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo các nhóm vi rút ở những bệnh nhi mắc 1 vi rút đơn thuần
• 4.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhi mắc đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút
• 4.6. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi
• 4.7. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm bệnh nhi viêm phổi nặng nhiễm 1 vi rút đơn thuần và nhóm đồng nhiễm vi khuẩn, vi rút
• 4.8. Tương quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và lâm sàng
• 4.9. Kết quả điều trị
• 4.10. Hạn chế của nghiên cứu
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của viêm phổi nặng do virus ở trẻ dưới 5 tuổi. Các triệu chứng phổ biến bao gồm sốt, ho, khó thở và suy hô hấp. Dấu hiệu lâm sàng như thở nhanh, co rút lồng ngực và ran ẩm được ghi nhận. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các triệu chứng này thường xuất hiện nhanh chóng và tiến triển nặng trong thời gian ngắn, đặc biệt ở trẻ có hệ miễn dịch yếu.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm sốt cao (trên 38.5°C), ho khan hoặc có đờm, và khó thở. Suy hô hấp là biến chứng thường gặp, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh sự khác biệt về triệu chứng giữa các nhóm virus, với viêm phổi do RSV thường gây thở khò khè và co rút lồng ngực nhiều hơn so với các virus khác.

1.2. Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán viêm phổi dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và kết quả X-quang. Nghiên cứu chỉ ra rằng việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng với các chỉ số cận lâm sàng như hs-CRP, procalcitonin và interleukin6 giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán. Đặc biệt, hs-CRP và procalcitonin có giá trị cao trong phân biệt viêm phổi do virus và vi khuẩn.

II. Chỉ số hs CRP procalcitonin và interleukin6

Nghiên cứu đánh giá vai trò của các chỉ số sinh học như hs-CRP, procalcitonin và interleukin6 trong viêm phổi nặng do virus. Hs-CRP là một marker viêm có độ nhạy cao, giúp đánh giá mức độ viêm và tiên lượng bệnh. Procalcitonin được sử dụng để phân biệt nhiễm virus và vi khuẩn, trong khi interleukin6 phản ánh mức độ viêm hệ thống.

2.1. Hs CRP trong viêm phổi

Hs-CRP là một chỉ số sinh học quan trọng trong đánh giá mức độ viêm. Nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ hs-CRP tăng cao ở trẻ bị viêm phổi nặng do virus, đặc biệt trong các trường hợp đồng nhiễm vi khuẩn. Hs-CRP cũng có giá trị tiên lượng, với nồng độ cao hơn liên quan đến thời gian điều trị kéo dài và nguy cơ biến chứng cao hơn.

2.2. Procalcitonin và interleukin6

Procalcitonin được sử dụng để phân biệt giữa nhiễm virus và vi khuẩn. Nghiên cứu cho thấy nồng độ procalcitonin thấp hơn trong viêm phổi do virus so với viêm phổi do vi khuẩn. Interleukin6 là một cytokine gây viêm, có nồng độ tăng cao trong các trường hợp viêm phổi nặng, đặc biệt ở trẻ có suy hô hấp. Cả hai chỉ số này đều có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị.

III. Viêm phổi nặng do virus ở trẻ dưới 5 tuổi

Nghiên cứu tập trung vào viêm phổi nặng do virus ở trẻ dưới 5 tuổi, một nhóm đối tượng dễ bị tổn thương do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện. Các virus phổ biến gây bệnh bao gồm RSV, Rhinovirus và Adenovirus. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đồng nhiễm virus và vi khuẩn làm tăng mức độ nặng của bệnh và kéo dài thời gian điều trị.

3.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Viêm phổi nặng do virus thường xảy ra vào mùa đông xuân, khi điều kiện thời tiết thuận lợi cho sự lây lan của virus. Các virus xâm nhập vào đường hô hấp, gây tổn thương biểu mô và kích hoạt phản ứng viêm. Cơ chế bệnh sinh bao gồm sự phá hủy tế bào, tăng tiết dịch và ứ đọng dịch trong phế nang, dẫn đến suy hô hấp.

3.2. Điều trị và tiên lượng

Điều trị viêm phổi nặng do virus chủ yếu là hỗ trợ, bao gồm thở oxy, bù dịch và điều trị triệu chứng. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi các chỉ số sinh học như hs-CRP, procalcitonin và interleukin6 để đánh giá đáp ứng điều trị. Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ như suy dinh dưỡng hoặc bệnh lý nền.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm viêm phổi - Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua triệu chứng lâm sàng, X-quang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng.

Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ô-xy và nhập viện [25. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [26. - Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy.

Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho, khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X-quang lồng ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực thể và X-quang cho thấy đông đặc thùy [27. - Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy [28. - Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [1.

Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa. Khái niệm viêm phổi do vi rút - Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân.

Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [29. - Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông [30.

Khái niệm hs-CRP, PCT và IL-6 1. Protein C phản ứng siêu nhạy CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [31. Có hai loại protein phản ứng C có thể định lượng được trong máu: + Protein phản ứng C chuẩn (standard CRP): đánh giá tình trạng viêm tiến triển.

+ Protein phản ứng C siêu nhạy (high-sensitivity CRP) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp. Hs-CRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. Procalcitonin PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút.

Nhiều nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn 5 đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác như CRP [32. Interleukin 6 Interleukin 6 (IL-6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây viêm quan trọng trong giai đoạn viêm cấp tính [33. Nguyên nhân gây viêm phổi Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [1. - Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 - 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ dịch [1.

Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 - 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A [5. Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm 20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [10. - Vi khuẩn: còn phổ biến ở các nước đang phát triển.

Các công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) và Haemophilus influenzae (H. influenzae thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt miễn dịch [35. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K.

pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) … 6 - Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C. pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L.

- Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi … - Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii … Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp các nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [8. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm vi rút và vi khuẩn [11. Nghiên cứu của Ruuskanen O.

và cs cho thấy 45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [12. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp. Vi rút gây viêm phổi thường gặp Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [29.]: - Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus.

- Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus. - Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch). Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phòng vệ của phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác.

Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi 7 đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng. Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm vi rút bao gồm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc lòng phế quản.

Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêm này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II trong viêm phổi vi rút dẫn đến giảm sản xuất Surfactant, hình thành màng Hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường thở. Bội nhiễm vi khuẩn cũng thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thay đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn [36.

Xâm nhập của vi rút tại đường thở - Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, vi rút không tự bản thân nhân lên, mà ký sinh và xâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên của vật chủ và nhân lên. - Vi rút xâm nhập vào phổi thông qua việc hít phải dịch có chứa vi rút từ đường hô hấp trên. Khi vào đến phổi, vi rút xâm nhập vào tế bào của đường thở và phế nang. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm Cơ chế tổn thương nhu mô phổi phụ thuộc vào chủng vi rút.

Một số vi rút gây độc trực tiếp cho tế bào, hủy hoại trực tiếp tế bào phế quản và phế nang. Tuy nhiên, phần lớn vi rút tác động lên tế bào qua phản ứng viêm. Sau khi bị vi rút xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do vi rút nhân lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt vi rút sẽ tiêu diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang.

Vi rút đường hô hấp phá hủy tế bào đường thở và làm giải phóng các 8 yếu tố gây viêm. Nhiễm RSV kích hoạt tế bào biểu mô đường thở giải phóng histamine, leukotrien C4, Ig E đặc hiệu cho RSV. Nhiễm Rhinovirus kích hoạt sản xuất bradykinin, IL-1, IL-6, IL-8. Nhiễm RSV còn làm thay đổi dạng cư trú của vi khuẩn, tăng khả năng bám dính của vi khuẩn lên tế bào biểu mô đường thở, giảm tiết các chất nhầy và thay đổi khả năng thực bào đối với vi khuẩn của tế bào biểu mô đường thở.

Cùng với đáp ứng miễn dịch dịch thể, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng trong hồi phục đường thở sau nhiễm vi rút. Đáp ứng kiểu týp 1 kích hoạt phản ứng viêm trong khi đáp ứng kiểu týp 2 kích hoạt phản ứng dị ứng. Trẻ em nhiễm RSV thường biểu hiện triệu chứng của viêm tiểu phế quản, với phản ứng đáp ứng miễn dịch theo dạng týp 2. Sự kết hợp giữa sự phá hủy đường thở và xuất tiết dịch trong phổi ảnh hưởng đến sự trao đổi và vận chuyển Ô-xy.

Viêm phổi nặng là hậu quả của quá trình đông đặc lan rộng ở phổi với xuất huyết phổi ở các mức độ khác nhau. Một số bệnh nhân có triệu chứng chảy máu phổi và tổn thương phế nang lan tỏa.