Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG 1. Hình thể ngoài và phân đoạn Đại tràng bắt đầu bởi manh tràng có đường kính to nhất khoảng 7 cm giảm dần và kết thúc ở đại tràng chậu hông 1,3. Đại tràng (ĐT) gồm các phần: manh tràng , đại tràng lên , đại tràng ngang , đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và cuối cùng là ống hậu môn. - Manh tràng (MT): dài khoảng 6 - 8cm và thông trực tiếp với hồi tràng qua van hồi manh tràng.
MT có thể di động một phần hoặc toàn bộ dọc theo mạc treo của nó 1,3,18. MT bình thường duy trì đường kính lớn nhất trong các đoạn đại tràng cũng như ruột già, đo được tới 8cm. Van hồi manh tràng phân định phần tiếp giáp giữa MT và ĐTL 1,19. - Đại tràng lên (ĐTL): có chiều dài 8 - 15 cm, là một cấu trúc sau phúc mạc chỉ được bao phủ trên bề mặt bụng, kéo dài đến tận mặt tạng của gan, đổi hướng sang trái tạo nên góc đại tràng phải.
Tại điểm này, đại tràng lại trở nên hoàn toàn bị bao bọc bởi phúc mạc và đây cũng chính là mốc phân chia ĐTL với ĐTN 1,3. - Góc đại tràng phải hay đại tràng góc gan: Là góc gấp giữa ĐTL và ĐTN, khoảng 60 – 80 độ mở ra trước, xuống dưới và sang trái. Đại tràng góc gan liên quan phía sau với phần dưới ngoài mặt trước thận phải, ở trước với thuỳ phải gan, ở trong với phần xuống tá tràng. Mặt sau không có phúc mạc phủ dính vào thành bụng sau, liên quan trực tiếp với mạc thận.
- Đại tràng ngang (ĐTN) : chiều dài từ 35 – 100cm, trung bình 50cm, kéo dài từ góc gan sang trái đến mặt dưới lách rồi gập góc xuống dưới tạo góc đại. Tại đây là nơi tiếp giáp giữa ĐTN và ĐTX. ĐTN thường di động nhất của đại tràng, có thể gấp lại và kéo dài đến ngang với khung xương chậu 4. Vị trí đối chiếu lên thành bụng rất khó xác định vì rất thay đổi theo từng người và theo tư thế.
Điểm thấp nhất ở cùng một người có thể thay đổi tới 17cm tuỳ tư thế đứng hay nằm. Còn hai góc thì ở khá sâu, góc trái cao hơn góc phải, có khi lên đến tận xương sườn T10 – T11. - Góc đại tràng trái hay đại tràng góc lách: Là góc gấp khúc giữa ĐTN và ĐTX, liên quan ở trên với mặt trước đầu tuỵ và đuôi tụy, và ở trước với thận trái. Góc thường hẹp khoảng 40 – 50 độ, thậm chí đôi khi hẹp đến nỗi hai đầu của hai đoạn đại tràng áp sát vào nhau.
Góc đại tràng trái thường cao hơn và ở sâu hơn góc đại tràng phải. - Đại tràng xuống (ĐTX) : chiều dài khoảng 25cm, là phần tiếp nối của ĐTN đi sang trái và xuống tới mào chậu thì cong lõm vào trong, kết thúc ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi ĐTCH và bờ dưới của mạc treo đại tràng trái, được phúc mạc bao phủ dọc theo bề mặt trước và bên của nó và nằm trong khoang trước bên trái của tuyến thượng thận 1,18. Khác hẳn ĐTL, ĐTX dài và nhỏ hơn, thường trống rỗng, càng xuống càng hẹp, phải tìm ở sát thành bụng sau mới thấy. ĐTX không có bướu, trông như một ống tròn bẹt, to bằng ngón chân cái.
- Đại tràng chậu hông (ĐTCH): hình chữ “S” có chiều dài trung bình là 40cm tiếp nối với ĐTX, đi xuống đến sát thành chậu trái, sau đó đi ngang vào đường giữa uốn cong ra sau phía trước xương cùng, rồi từ đó gập góc xuống liên tiếp với trực tràng. Nó được bao bọc hoàn toàn bởi phúc mạc và được treo tự do bởi mạc treo ĐTCH. Tuy nhiên trên thực tế, vị trí và hình thể của ĐTCH rất thay đổi, phụ thuộc nhiều điều kiện vị trí tiếp nối, sự căng đầy của ĐTCH hay cơ quan lân cận và chủng tộc. Song thực tế, vị trí và hình thể của ĐTCH rất thay đổi, phụ thuộc vào nhiều điều kiện, tuỳ theo: 1) Chiều dài của nó; 2).
5 Chiều dài và độ tự do của mạc treo nó; 3) Khi căng nó vượt lên trên hố chậu trái để vào ổ bụng, khi rỗng nó tụt lại trong hố chậu trái; 4) và của các cơ quan lân cận: trực tràng, bàng quang và tử cung ở nữ (khi các cơ quan này căng đầy thì ĐTCH bị đẩy lên và ngược lại); 5) Biển đổi theo nồi giống cũng đã được tác giả Lisowski (1969) nói đến: ở một số dân tộc đặc biệt người Ethiopie tỷ lệ quai chậu hông dài lên trên chậu hông có thể dẫn tới một tỷ lệ xoắn ruột cao 20,21. - Trực tràng có chiều dài trung bình từ 10 - 12 cm và tiếp tục đi từ ĐTCH trong đường cong xương cùng lõm ra trước và khi tới đỉnh xương cụt thì quặt ngược ra sau và xuống dưới gập góc đáy chậu để chuyển tiếp thành ống hậu môn, nơi chuyển tiếp được gọi là đường hậu môn trực tràng tương ứng với chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trên trực tràng, 1/3 nằm sau phúc mạc và tương đối cố định. Các bác sĩ phẫu thuật thường sử dụng cơ thắt lưng để phân định trực tràng và hậu môn vì đường hậu môn trực tràng khó hình dung trong quá trình phẫu thuật 22.
- Ống hậu môn có chiều dài từ 2,5–4 cm. Nó nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc và bắt đầu từ góc đáy chậu của trực tràng, đi xuyên qua chậu hông và tận cùng ở hậu môn. - Ngoài 2 đặc điểm to hơn và cố định hơn ruột non, ruột già và phần đặc trưng nhất của nó là đại tràng còn có ba dải cơ dọc gồm: dải cơ dọc mạc treo, dải cơ dọc mạc nối, và dải cơ dọc tự do, chạy suốt chiều dài của đại tràng, hơi khác với Đỗ Xuân Hợp: các dải cơ dọc của đại tràng trông không rõ ở ĐTX, chỉ còn hai dải ở ĐTCH, và dàn đều thành các thớ cơ dọc ở trực tràng 1. Phillips 2015 thì xuống đến phần dưới ĐTCH và phần trên trực tràng số dải mới giảm xuống còn hai dải, và đến phần dưới trực tràng thì hai dải đó lại toả rộng thành một lớp liên tục các thớ cơ dọc 6.
Còn theo Gray , thì ba dải vẫn chạy liên tục suốt dọc chiều dài của đại tràng, xuống đến trực tràng mới dàn đều thành hai dải rộng trước sau. Để tiện ghi nhớ, ở người Việt, chúng ta theo mô tả của cố GS. Đỗ Xuân Hợp là chính 17.1 Đại tràng, phân đoạn và hình thể ngoài “Nguồn: Netter F.Atlas Giải phẫu người,2015” 11 .2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO ĐẠI TRÀNG Động mạch cấp máu cho đại tràng từ hai động mạch chính có nguồn gốc từ động mạch chủ bụng là : Động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD) 3,17. Động mạch mạc treo tràng trên - Nguyên uỷ, đường đi của động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT xuất phát từ mặt trước ĐM chủ bụng, dưới ĐM thân tạng khoảng 1cm ngang mức đốt sống thắt lưng L1 3, chạy xuống phía dưới về phía MT, kết thúc là ĐM hồi tràng.
Tuy nhiên thực tế kết quả các nghiên cứu cho thấy nguyên uỷ ĐMMTTT xuất phát từ 1/3 dưới đốt sống ngực T12 đến 1/3 trên đốt sống thắt lưng L3 16, vị trí nguyên uỷ chủ yếu ở 1/3 dưới L1 chiếm đa số. ĐMMTTT tiếp tục từ sau tụy, đi xuống theo một đường hơi chếch xuống dưới và sang phải, lách qua móc tụy, bắt chéo trước mỏm móc tụy và phần ngang tá tràng, chạy thẳng xuống ở trong đoạn giữa rễ mạc treo tiểu tràng và cuối cùng trong hai lá của mạc treo tiểu tràng di động, rồi tận hết ở cách góc hồi manh tràng khoảng 70 – 80 cm. Ở đó nó tách ra một nhánh hồi tràng cuối cùng, đi theo bờ mạc nối của đoạn cuối hồi tràng tới nối tiếp với nhánh hồi tràng của ĐM hồi đại tràng3. Đường đi ĐMMTTT chia làm bốn đoạn: Đoạn sau tuỵ dài khoảng 4 – 5 cm, động mạch nằm giữa động mạch chủ bụng phía sau và tuỵ tạng phía trước.
Đoạn trên và trước tá tràng thấy rõ khi nâng ĐTN lên. Đoạn trong rễ mạc treo đi giữa phía trước là các quai ruột non, phía sau với khe giữa động mạch và tĩnh mạch chủ. Đoạn trong mạc treo, động mạch đi vào giữa hai lá mạc treo tràng theo một đường cong lồi sang trái tách ra nhiều nhánh bên và tận cùng bằng. 8 một nhánh nối với nhánh hồi tràng của động mạch hồi đại tràng, đặc biệt đoạn này rất di động 16.2 Các đoạn của động mạch mạc treo tràng trên “Nguồn : Skandalakis, Surgical anatomy, 2004” 22 - Phân nhánh của động mạch mạc treo tràng trên ĐMMTTT cấp máu cho một phần tá tụy, toàn bộ hỗng hồi tràng và nửa phải đại tràng.
ĐMMTTT cho các nhánh ĐM tá tràng tụy dưới, một số nhánh hỗng tràng và hồi tràng, động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng phải. Động mạch đại tràng phải cung cấp máu cho ĐTL, động mạch đại tràng giữa cung cấp máu cho chỗ gập góc bên phải và một phần bên phải của ĐTN. Trong các nghiên cứu giải phẫu, động mạch đại tràng phải phát sinh độc lập với ĐMMTTT ở 28% trường hợp. Đa phần, động mạch đại tràng phải phát sinh cùng hoặc như một nhánh của động mạch đại tràng giữa, hồi đại tràng hoặc trái.
9 đại tràng phải không có ở 13% số người. Động mạch hồi đại tràng cung cấp máu cho hồi tràng xa, MT và ĐTL 23.3 Các nhánh bên của động mạch mạc treo tràng trên “Nguồn: T.Minh, Giải Phẫu Người,(2), 2015” 1 - Động mạch đại tràng giữa (ĐMĐTG): xuất phát từ mặt trước của động mạch mạc treo tràng trên, nơi xuất phát cách nguyên uỷ của ĐM tá tuỵ dưới khoảng 4cm, ĐM đi vào mạc treo ĐTN chia làm hai nhánh phải và trái. Nhánh phải bẻ cong dọc bờ ĐTN qua phải, tương tự nhánh trái cong về phía đại tràng góc lách và ĐTX. ĐMĐTG xuất phát độc lập với tỷ lệ là 88%.
Động mạch xuất phát độc lập từ ĐMMTTT với tỷ lệ là 60%, ĐMĐTG chung thân với ĐMĐTP với tỷ lệ là 25%. Ngoài ra có thể có động mạch đại tràng giữa phụ có thể xuất phát từ bất kỳ phần nào của hệ thống ĐMMTTT với tỷ lệ là 9%. 10 ĐMĐTG có thể không có với tỷ lệ 3%. Có một trường hợp số động mạch khác như động mạch tụy lưng, động mạch tụy dưới có thể xuất phát từ ĐMĐTG24.
Động mạch đại tràng phải (ĐMĐTP): Động mạch xuất phát từ bờ phải của ĐMMTTT đi qua phía sau phúc mạc để đến phần giữa của ĐTL.