CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh tiểu đường (Tiểu đường) Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, “Tiểu đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin" [27]. Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh tiểu đường Hoa Kỳ, đã đưa ra một một định nghĩa mới về tiểu đường: “Tiểu đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Tăng glucose máu mãn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [14]. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh tiểu đường Trong các bệnh chuyển hoá, tiểu đường là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây. Thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, một thầy thuốc thời La Mã cổ Aretaeus (130 -200) đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều. Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và glucagon không nối với đường dẫn tụy.
Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây tiểu đường thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết tiểu đường do tụy [31]. Năm 1921, Banting và Best cùng các cộng sự đã thành công trong việc phân lập insulin từ tụy [11]. Vào các năm 1936, 1976 và 1977 các tác giả Himsworth, Gudworth và Jeytt phân loại tiểu đường thành hai týp là tiểu đường týp 1 và týp 2 [31]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng tiểu đường, được công bố năm 1993 và nghiên cứu UKPDS (được công Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 bố năm 1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho điều trị bệnh tiểu đường, đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh.
Đáng lưu ý là trong nghiên cứu tiến cứu về tiểu đường của Vương quốc Anh (United Kingdom Prospective Diabetes Study) UKPDS, có tới 50% bệnh nhân khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [68]. Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh tiểu đường. Các triệu chứng của bệnh tiểu đường Bảng 1. Một số triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 TT Triệu chứng 1 Giảm cân không có nguyên nhân 2 Thường xuyên mệt mỏi 3 Dễ bị kích thích 4 Dễ tái phát bệnh ở đường sinh dục, khoang miệng, vết thương lâu lành 5 Thường xuyên cảm thấy khát 6 Chân lở loét 7 Ngứa ngáy 8 Giảm đường huyết 9 Xuất hiện vùng da sẫm màu ở cổ, nách - dấu hiệu kháng insulin 10 Suy giảm thị giác 11 Rối loạn cương dương Tiểu đường ở giai đoạn đầu rất khó phát hiện nhưng có thể có những triệu chứng lâm sàng như ở bảng 1.
Khi xuất hiện một trong các triệu chứng lâm sàng đã liệt kê trong bảng 1.1, người bệnh sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm đường huyết để xác định mức độ tiểu đường theo quy định của hiệp hội tiểu đường Mỹ [69]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân làm tăng tiểu đường Hình 1. Cơ chế gây nên tiểu đường týp 2 và yếu tố nguy cơ.
Thói quen sinh hoạt, B. Yếu tố di truyền, C. Hệ vi sinh vật đường ruột, D. Ảnh hưởng của một số vitamin, E.
Cơ chế bệnh sinh của tiểu đường týp 2 [78] 1. Yếu tố di truyền Mặc dù, hiện nay chưa có bằng chứng được đưa ra để giải thích rõ ràng về sinh lý bệnh tiểu đường nhưng yếu tố di truyền được xem là một trong những nguyên nhân chính của bệnh này. Nghiên cứu của Kobberling chỉ ra rằng: trên 40% người thân của bệnh nhân mắc tiểu đường týp 2 có thể bị tiểu đường trong khi tỷ lệ này chỉ đạt 6% ở những người bình thường [60]. Thói quen sinh hoạt Các thói quen sinh hoạt cũng là những yếu tố quan trọng liên quan tới tiểu đường ví dụ như ngồi làm việc trong thời gian dài [81], không luyện tập thể thao [51], hút thuốc [55] và uống rượu [47].
Nghiên cứu dịch tễ học gợi ý rằng béo phì là yếu tố gây nguy cơ cao nhất gây nên tình trạng kháng insulin và dẫn tới tiểu đường [54]. Theo thống kê của WHO năm 2011 chỉ ra rằng trên 90% bệnh nhân tiểu đường có liên quan tới tình trạng thừa cân, trong khi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 đó thừa cân là một bệnh lý liên quan chặt chẽ tới yếu tố di truyền [66]. Ngoài ra, thành phần dinh dưỡng cũng được xem là một yếu tố làm tăng nguy có phát triển tiểu đường, đã có một số nghiên cứu gợi ý rằng sử dụng thực phẩm ít chất xơ, giàu chất béo có nguy cơ làm tăng đường huyết [60]. Hệ vi sinh vật đường ruột Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, hệ vi sinh vật đường ruột có thể là một nguyên nhân gây tiểu đường [47].
Các vi sinh vật đường ruột có vai trò trong việc duy trì mối tương tác trong hệ đường ruột, nghiên cứu tương quan toàn bộ hệ gen của vi sinh vật đường ruột gợi ý rằng bệnh nhân tiểu đường týp 2 có sự mất cân bằng trong hệ vi sinh vật đường ruột đặc biệt suy giảm của vi khuẩn sinh bytyrate [47], [67]. Ảnh hưởng của vitamin Một số loại vitamin cũng có ảnh hưởng tới tiểu đường týp 2. Vitamin D là loại vitamin được xem là có tiềm năng trong kiểm soát tiểu đường [63], [67]. Đã có nghiên cứu gợi ý rằng khi những bệnh nhân tiểu đường sử dụng vitamin D thường xuyên có nguy cơ làm tiến triển của tiểu đường nhanh hơn.
Bên cạnh vitamin D thì vitamin K bao gồm K1 (phylloquinone) và K2 (Menaquinone-4) là hai dạng hoạt động của vitamin K trong xương để duy trì chất lượng của xương và kiểm soát biểu hiện một số gen trong xương [52], [67]. Tuy nhiên, gần đây có bằng chứng gợi ý rằng vitamin K1 có vai trò điều hòa glucose trong cơ thể, sử dụng vitamin K1 liều cao có thể hỗ trợ sự nhạy cảm của tế bào với Insulin và nồng độ glucose máu [80]. Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường 1.1 Xét nghiệm đường niệu (Glucose nước tiểu) Bình thường glucose sẽ được tái hấp thu gần như hoàn toàn tại ống thận. Chỉ có khoảng 0,5 mmol/24h.
Vì vậy, các xét nghiệm thông thường không phát hiện được và coi như "Âm tính" [5], [14]. Ngưỡng của thận với glucose là 1,6-1,8 g/l (160-180 mg/dl) hay 8,9-10 mmol/l. Khi lượng đường trong máu vượt quá giá trị này, thận sẽ không hấp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 thu được hết và sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu [5], [14]. Ngày nay, phần lớn đều xét nghiệm glucose niệu bằng máy xét nghiệm nước tiểu 10 hoặc 11 thông số.
Nước tiểu sẽ được phản ứng với hoá chất trên thanh test thử tạo màu. Đậm độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ glucose trong nước tiểu và được đo bằng máy hoặc mắt thường. Xét nghiệm tương đối đơn giản và nhanh [5], [17]. Định lượng glucose máu ngẫu nhiên Theo WHO, một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán tiểu đường là xét nghiệm đường máu tại thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) với huyết tương hoặc ≥ 180 mg/dl (≥ 10,0 mmol/l) với máu toàn phần.
Như vậy, ta có thể tiến hành xét nghiệm chẩn đoán tiểu đường tại thời điểm bất kỳ mà không cần phải quan tâm đến bệnh nhân đã ăn hay chưa, đã ăn được bao lâu. Nếu cứ thấy đường máu ≥ 11,1 mmol/l thì kết luận đái tháo đường. Tuy nhiên nếu kết quả đường máu ở thời diểm bất kỳ mà < 7,8mmol/l thì cần làm thêm nghiệm pháp tăng đường huyết để khẳng định [5]. - Cách 1: Lấy máu ly tâm tách huyết tương và xét nghiệm trên các hệ thống máy hóa sinh bán tự động hoặc tự động.
- Cách 2: Sử dụng các máy đo đường huyết cá nhân để đo ngay máu toàn phần từ mao mạch. Để đảm bảo tính chính xác nên dùng cách 1. Ngoài ra còn có phương pháp enzym dùng để xét nghiệm đường máu. Định lượng glucose máu lúc đói Đây là xét nghiệm phổ biến hay dùng nhất hiện nay để chẩn đoán tiểu đường.
Bình thường glucose huyết tương khi đói khoảng 4,4 -5,0 mmol/l. Nếu như xét nghiệm thấy đường máu lúc đói (sau ăn 8h) ≥ 126 mg/dl, (≥ 7,0 mmol/l) ở 2 lần xét nghiệm gần nhau thì được coi là tiểu đường [5]. Xét nghiệm glucose máu sau ăn 2 giờ Xét nghiệm định lượng glucose sau ăn 2h. Xét nghiệm được thực hiện bằng cách lấy máu bệnh nhân sau khi bệnh nhân ăn được 2h.
Bữa ăn của bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 nhân sẽ có khoảng 100g carbonhydrat và các chất dinh dưỡng khác. Nếu xét nghiệm đường máu sau ăn của bệnh nhân 2h thấy kết quả nồng độ glucose trong huyết tương ≥ 11,1 mmol/l thì sẽ được coi là có dấu hiệu của bệnh tiểu đường, còn nếu nồng độ glucose < 6,7 mmol/l được coi là bình thường. Tuy nhiên, xét nghiệm này hiện nay ít được sử dụng vì: Khó kiểm soát được thành phần bữa ăn của bệnh nhân. Có người ăn nhiều glucid (cơm), có người ăn nhiều chất sơ (rau), nhiều đạm (thịt)… thì nồng độ glucose cũng sẽ khác nhau, khó kiểm soát chính xác thời gian của bữa ăn, khó kiểm soát sự hấp thu thức ăn.
Có những bệnh nhân khả năng hấp thu nhanh, có những bệnh nhân khả năng hấp thu chậm vì vậy lượng đường trong máu sẽ khác nhau [5]. Nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống Nghiệm pháp này rất có giá trị và được dùng để khẳng định ở những bệnh nhân có nồng độ glucose huyết tương > 6,4 mmol/l nhưng < 7,0 mmol/l. Nghiệm pháp được tiến hành như sau: Lấy máu để định lượng glucose trước uống (lúc đói) [5], [14].