CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIÊU 1. Một số khái niêm trong nghiên cứu ỉ.ỉ Chi phí Chi phí để Tạo ra mội sàn phẩm/dịch vụ là cơ hội ihay thế tốt nhất bị mái đì do SỪ dụng các nguổn lực đe tạo ra các sân phẩm/dịch vụ đầu ra. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị cùa nguồn lực được sứ dụng dể tạo ra một dịch vụ y tế [41].; Có nhíeu quan điểm khác nhau ve chi phí.
đối với người cung Clip dịch vụ: chi phí là tất cả các khoản người sừ dụng cần phài chi trả tf£n cơ sở dã tính đúng, tính dù của việc chuyên giao dịch vụ. Đối với người bệnh: chi phí là tổng sứ tiển mà người bệnh phải cá, để tra trực tiếp cho các dịch vụ (chi phí irực liếp), cộng LhỂm các chi phí khác cẩn phải bỏ ra Lrong mời gian dưỡng bệnh và mất mát do nghi bệnh gay iièn (chí phí gián tiếp và chi phí cơ hội) [41].2 Viện phí Viện phí là các khoản cơ sờ khám chữa bênh thu của bệnh nhân khi cung cấp các dịch vụ y tế cho họ, đố bù đắp một phần hoặc loàn bộ các chi phí mà dơn vị đó đà sử dụng để vận hành mụi hoạt dộng cùa cơ sờ [41]. Chì phí khám chữa bệnh mà các cơ sờ khám chữa bệnh Ihu của người sừ dụng dịch vụ y tế hay thanh toán với cơ quan bảo hiểm y Lê' hiỀn nay chì là mộr phần viện phí dược qui định theo Nghi định 95/CP ngày 27/8/1994 cùa Chính phù. Mội phần viện phí là mặt phần trong tổng chi phí cho Việc khám, chửa bệnh.
Một phần viện phí chì tính Lièn thuốc, dịch Iruyển. máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật lư tìÊu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; không lính khâu hao tài sản cố định, chi phí sừa chữa thường xuyủn, chi phí hành chính, đào Lạo, nghiên cớu khoa học, đáu tư xay dựng cơ sờ vật chất và trang thiết bị lớn. Đối với người bệnh ngoại trú. biểu giá thu một phần viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ ký thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng.
tìối vói người bệnh nội trú, biểu giá thu một phẩn viện phí được [fnh [heo ngày giường đìeu trị nội trú của từng chuyên khoa theo phân bạng bệnh viện và các khoản • 5- cbi phí thực tế sữ dụng trực tiếp cho người bệ nil bao gồm: Liển thuức, mấu, dịch truyền, xét nghiệm, phim X quang vằ thu óc cản quang [15], 1.3 Chi phí khám chữa bệnh bão hiểm y tế Chi phí khám chữa bệnh BHYT là chì phí cùa người bệnh BHYT dược xác định theo giá một phần viện phí lại các cơ sơ khám chữa bệnh, chưa lính dến chi phí gián {lép từ phía người bệnh, chi phí cơ hộì và mội số yếu tố khác liên quan.4 Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT Người có thẻ BHYT khi đì khắm chữa bệnh Lự trá mội phần chi phí khám chữa bệnh, tỳ lệ cùng chi trả áp dụng tại thời điểm nghiên cứu là 80/20, trong đó quỹ BHYT chi tra 80% chi phí khám chữa bộnh.5 Trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú Là giới hạn thanh toán chì phí khâm chữa bệnh BHYT cùa bệnh nhân điỀu trị nội tí ú tại bệnh viện 114], Trẩn thanh toán chi phí K.CB nội trú dược Bộ Y tế quy đính như sau: T-m,n.k Trong đó T: Múc Iran thanh toán trong kỳ quyết toán (hàng quý) m: Chi phí bình quân một đợi điều I rị nội trú năm (rước cùa người bệnh BHYT í inh theo giá viện phí năm trước n: Tổng số người bệnh BĨIYT ra viện trong kỳ quyêl toán k: Hệ Số dỉểu chỉnh irổn thanh toán chi phí KCB nội tná cho phù hợp với chi phí KCB í hực tế và biên động giá thuốc, vật tư ỵ tô ờ từng thời kỳ {hệ số k áp dụng cho nám 2004 là Ị,1 và dược diều chỉnh k= Ị.6 Quỹ khám chữa bệnh nộỉ trú Là lổng số úển được trích theo tỷ lệ xác dinh từ tổng Sũ tiền đóng bảo hiểm y tẽ cửa đới tượng tham gia BHYT mỗi nảm, dùng dể thanh toán chi phí khám chửa bệnh nội rrú cùa người bệnh BHYT trong năm. Tý lệ trích quỹ khám chữa bệnh nội trú tTỀn tổng số tiến dành cho khám chữa bệnh trong năm cùa loại hình BHYT bắt buộc là 50%; BHYT lự nguyện học sinh là 40%.7 Phương thức chi trứ chi phí khám chữa bệnh Phương [hức chi trả chi phí khám chữa bệnh là cách phân bổ ngúổn tài chính từ ngân sách của chính phủ, từ quỷ bào hiềm hoặc íừ những nguồn khác cho các co sờ y tẽ nhà nước và nhũng cơ sờ y tế tư nhân. Phương thức chi trả ỉ à một công cụ quan trọng đối với BHYT ặể có dược những dịch VỊỊ y tế có chất lượng và hiệu quà từ nhà cung cấp [45].ỉ Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG -diagnosis related groups) Chi phí đicư trị cho mồi bệnh nhân được quỹ bảo hiểm thanh toán cho bệnh viện theơ giá của nhóm chẩn đoán mà bệnh nhàn đó dược điều tộ. Phương thức thanh toán này đảm bâo chất lượng dịch vụ và khống chế dược chi phí, nhưng có khó khăn trong xây dựng bàng giá theo nhóm chẩn đoán.
Phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán dược sử dụng tù năm 1984 tại lĩoa Kỳ với 420 nhóm chẩn đoán. Cộng hơà liên bang Đức hiÊn dang thanh toán chi phí nội trú theo giá ngày giường vả bẳt đầu phổi hợp thanh toán thí điểm cho 45 nhóm chẩn đoán [54].2 Thanh toán íheo gìá ngày giường (Daily rates) Là phương thức cớ khả í lãng khống dtó' chi phí y lẽ và vè phương diện kỹ thuật là dẻ quản lý, có chi phi hành chính thấp. Nếu xây dựng dược dơn giá ngày giường hợp lý, có xét đến đặc điểm kỹ thuật của từng bệnh viện, có ihoả thuận VỂ ngày diỂu trị bình quân hợp lý cho từng khoa phòng thì dối vơi khu vực bệnh viện Nhà nước, với tính chất khổng thu lợi nhuận, phưEĩng thức này cũng khấc phục dược yếu đỉểm VỂ việc khuyến khích chài lượng dịch vụ y lế. Phương thức này vẫn có the là một gíài pháp tốt cho lình trạng leo thang chi phí như hiện nay [54, 64].3 Khoán quỹ theo sổthè (capitation) Cơ sờ KCB dược quỹ bào hiểm y tể chi trả một khoản tiền có dinh cho một khoang thời gian quý hoặc năm cho mỏi người tham gia BHYT đăng ký chăm sóc sức khoẻ tại cơ sở y tế, Cơ sọ y tế hoàn toàn chú động sử dựng nguồn kinh phí này cho hoạt động khám chữa bệnh nên hiộu quả có the là giảm chi phí diẻu trị nhưng cũng có thể khuyến khích người cung càpdịch vụ giảm chat lượng dịch vụ [41, 54], • 7- 1 .6,4 Thứnh toán theo phỉ dịch vụ Phương thửc chi trâ theo phí dịch VỊI tuân thủ nguyên tắc cùa thị trường lự do: người mua irà liền cho mỗi thứ hàng hoá hoặc dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung cầu của thí trường tự do.
Theo phương thức này, chi phí của các dịch vụ y tê được quỹ BHYT tính toán và chi trà theo mộl danh mục dịch vụ có châm điểm. Danh mục này do hiệp hội các ihày thuốc và quỹ BHYT xây dựng và thống nhất, dựa theo các văn bân hướng đản cùa Chính phù. Để xây dựng giá cho các dịch vu, mỏi dịch vụ được xác định một số diểm; số điểm này í ỷ lệ thuận với khối lượng công việc, độ phức lạp và kinh phí dể thực hiện dịch vụ dó, Giá của một dịch vụ cụ thể bằng sổ điểm của dịch vụ đó nhân vúi giá Lrị tiền tô (hộ sô' tìển tộ) của mối điểm. Danh mục và bảng điểm cho các dịch VII y Lè thựởng ổn định ưong Iihicu năm, nhưng hệ sô' tìèn tệ thì thay đổi (theo chìéu hướng Làng) hãng năm, cãn cứ vào tình trạng lạm phát.
Hình thức dơn giàn hơn của phí dịch vụ là bâng giá viện phí, theo dó, mồi dịch vụ dược qui dinh một khung gia và giá cụ thể được quyết định và điều chinh theo thời gian trong khung giá này, theo tình hình kinh tế - xả hội cụ thể cú a lừng địa phương, từng khu vực [39]. Mó hình tài chính y tẽ ớ các nước trẽn thẾ giới Những khó khăn vẻ tài chính cho hoạt dộng y tê là một vân để mang Lính toàn cầu. Bát cứ quốc gia nào cùng dang phải giải quyết vấn đề huy dộng nguồn lực tài chính như thê' nào để đáp ứng được nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế này càng tảng cùa người dãn cũng như sự leo titang cùa chi phí y tố. Trên Lhế giới hiện có nhiều mô hình tài chính khác nhau để giãi quyết vân đề châm sóc sức khoè cho người dân nhưng nhìn chung đều từ 3 mô hình sau: í.ỉ Mở hình tài chính y tế từ thuê (mô hỉnh Beveridge) Nhà nước cung cap tiền qua kho hạc, qua nguồn [hư ngân sách lừ thuế phân bổ lại cho khu vực y tế.
Nước Anh là điển hình cho mô hình này. ớ Anh van có một số hãng BHYT tư nhân thực hiện bào hiểm y lè bổ sung cho những người có điều kiện tham gia, dù rất cả mọi người đéu sứ dụng dịch vụ y 10 Nhà nước. Một số nước cũng sử dụng míì hình này như các nước ở bán đào Scandinavia, Tây Ban Nha, Italía [26], • 8- L2 .2 Mõ hình báo hiểm y tế xđ hội (mó hỉnh ỉỉismarck) Hình thức sơ đang nhất là các quỹ cương hỏ, bệnh nhãn đóng tiền vào quỹ tương hỗ theo mức ihu nhặp; khám chữa bênh tại bẹnh viện và dược quỹ lương hỗ thanh toán chi phí cho bệnh viện, Chính phú hồ trợ một phần chí phí từ ngân sách, nhưng số lien chù yếu là lừ nguồn đóng góp của người tham gia theo hình thức thuế Ihu nhập. Quỹ dâu tiên được thành lập tại Đế quốc Phổ, vào thập kỳ 1840, và 43 năm sau, năm 1883 luật BHYT xã hội đầu tiên được nhà nước Đức ban hành.
Các nước Pháp, Áo, Bì, Hà Lan, Thụy Sĩ, Nhật Bàn lần lượt ban hành và ihực hiện chính sách BHYT xã hội. Sau dớ các nước Đỏng Ảu cũng có mô hình tương tự. BHYT xã hội không phải ỉ à một chính sách mới trên Ehẽ giới. I-Iầu hết tất cả các nước công nghiệp phát triồi, trừ Mỹ dểu thực hiện bào hiểm y té toàn dãn dưới hình thức này hay hình thức khác.
Ngày nay, BHYT loàn dân đã trở thành nguồn chi trà chính cho các dịch vụ y lê cú a các nước đang phát triển như Ke nia, Istacn. Brazil, Ai Cập, Bermuda, Mexico, Costa Rica [26] 1.