CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tai nạn rắn cắn và chẩn đoán rắn độc cắn ở Việt nam 1. Tai nạn rắn cắn ở Việt nam Nước ta nằm trong vùng nhiệt đới với địa hình và khí hậu khác nhau giữa các miền Bắc, Trung, Nam. Từ đặc điểm tự nhiên đó đã tạo nên sự đa dạng sinh học ở nước ta, trong đó có rắn độc.
Theo các tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng, Việt Nam có hơn một trăm loài rắn, trong đó có hàng chục loài rắn độc phân bố cả trên cạn và dưới nước [11]. Theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) [124] và dựa trên các nghiên cứu đáng tin cậy trong nước có thể phân loại rắn độc ở nước ta thành 2 nhóm [6], [10], [12], [13], [17]: - Nhóm 1: bao gồm các loài rắn có độc tính cao, thường gặp hoặc phân bố rộng rãi và gây nên tỷ lệ bị nhiễm độc, tử vong và tàn phế cao. Thuộc nhóm này có rắn hổ mang ở miền Bắc (Naja atra) và miền Nam (Naja kaouthia), rắn cạp nia ở miền Bắc (Bungarus multicinctus) và miền Nam (Bungarus candidus), rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma, ở miền Nam), rắn lục tre (Cryptelytrops alborabris) trên cả nước và rắn lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus). - Nhóm 2: bao gồm các loài rắn có độc tính cao và có thể gây tỷ lệ ngộ độc, tử vong và tàn phế nhưng: ▪ Thiếu các số liệu lâm sàng hoặc dịch tễ và/hoặc ▪ Ít cắn người hơn (do chu kỳ hoạt động, hành vi, nơi cư trú mà rắn ưa thích hoặc chỉ ở các vùng ít dân cư.
Thuộc nhóm này có rắn cạp nia đầu đỏ (ở Đồng Nai, Bungarus flaviceps), Cryptelytrops macrops, rắn hổ mèo (Naja siamensis, miền Nam), rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus, miền Bắc), rắn hổ chúa (Ophiophagus hanah, cả 4 nước), rắn lục xanh (Viridovipera stejnegeri, miền Bắc và Trung) và rắn cạp nong (Bungarus fasciatus). Cho đến nay, chưa có số liệu nào thống kê chính xác nào về số ca nhiễm độc và tử vong do rắn cắn. Mặc dù vây, bằng nhiều cách tiếp cận khác nhau, các chuyên gia ước tính mỗi năm nước ta có đến 30.000 trường hợp bị rắn cắn, thủ phạm chủ yếu do hai họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục (Viperidae) gây ra [12], [13], [17], [71]. Số ca nhiễm độc nọc rắn mỗi năm theo khu vực *Nguồn: theo Kasturiratne A.
và cộng sự (2008) [71] Tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch mai, năm 2015, chỉ tính số trường hợp bị rắn hổ cắn đã là 216 trường hợp (chiếm 7,12% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung) [3]. Số liệu trên đây chỉ là “phần nổi của tảng băng” vì rất nhiều trường hợp tử vong không được thống kê. Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường lựa chọn điều trị theo 5 phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh viện. Chẩn đoán rắn độc cắn ở Việt Nam Cho đến nay, ở nước ta việc chẩn đoán loài rắn độc đã gây ra tai nạn rắn cắn để lựa chọn Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) chủ yếu dựa vào kinh nghiệm lâm sàng và nhận biết loài rắn [4], [13].
Chẩn đoán lâm sàng thường dựa vào: • Mô tả của bệnh nhân hoặc người đi cùng về tình huống bị cắn và đặc điểm con rắn gây tai nạn do họ nhìn thấy hoặc bắt được mang theo đến bệnh viện; • Dấu vết móc độc để lại tại vết thương rắn cắn; • Biểu hiện nhiễm độc tại chỗ quanh vết cắn như chảy máu, đau buốt, phù nề, hoại tử; • Biểu hiện nhiễm độc toàn thân như nhiễm độc thần kinh hay rối loạn đông cầm máu. Tuy nhiên, chẩn đoán dựa vào lâm sàng có một số hạn chế do rắn cắn là một tai nạn thường gây hoảng loạn cho bệnh nhân dẫn đến những mô tả sai lệch về con rắn gây tai nạn. Rất ít trường hợp bệnh nhân có thể mang theo con rắn gây tai nạn do không phải lúc nào cũng bắt được rắn. Việc mang con rắn độc đã cắn bệnh nhân tới bệnh viện thường không được khuyến khích vì có thể gây nguy hiểm thêm cho người tiếp xúc với rắn, một số trường hợp các nhân viên y tế được nhìn tận mắt con rắn cũng chưa thể đưa ra chẩn đoán một cách chính xác do kiến thức về phân loại rắn còn hạn chế.
Hơn nữa, những nghiên cứu về đặc điểm nhiễm độc của các loài rắn độc gây tai nạn cho đến nay chưa có nhiều, mới chỉ có một số nghiên cứu mô tả đặc điểm chung của nhiễm độc do rắn hổ mang cắn nói chung ở tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ rẫy [13], [89]. Việc chẩn đoán mới chỉ dừng 6 lại ở định hướng chẩn đoán họ rắn cắn (ví dụ “rắn lục cắn”, “rắn hổ cắn”), hoặc tiến bộ thêm một bước nữa là chẩn đoán giống rắn độc cắn (ví dụ “rắn hổ mang cắn”, “rắn cạp nong, cạp nia cắn”) [3], [13]. Việc chẩn đoán vẫn chưa thể tiến tới mức độ xác định cụ thể loài rắn độc cắn (ví dụ “rắn hổ mang Naja atra cắn”, “rắn cạp nia Candidus multicinstus cắn”.), ngoại trừ những trường hợp bắt được rắn gây tai nạn mang đến. Một trong những nhược điểm khác nữa là phải dựa trên các biểu hiện và mức độ nhiễm độc của bệnh nhân, những biểu hiện này chỉ có khi nọc rắn đã gây hại cho cơ thể bệnh nhân một cách rõ ràng, tức là ở giai đoạn muộn của bệnh.
Trong nhiều trường hợp, các bác sỹ phải mất cả quá trình theo dõi diễn biến các biểu hiện nhiễm độc để đưa ra kết luận cuối cùng về loài rắn độc cắn. Khi đã hội đủ các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cần thiết thì đồng nghĩa với việc nọc rắn đã gây tổn thương tối đa cho cơ thể. Song song với quá trình theo dõi đó, các bác sỹ còn phải áp dụng tất cả các biện pháp có thể (thậm chí điều trị thử bằng HTKNR đặc hiệu). Ngoài ra, việc chẩn đoán loài rắn độc gây tai nạn cũng có thể dựa vào phân bố địa lý của các loài rắn (ví dụ chủng rắn hổ mang Naja atra thường gặp và gây nhiễm độc nhiều nhất ở miền Bắc, chủng Naja kaouthia thường gặp ở miền Nam) [4], [13].
Nhưng do sự phát triển của các hoạt động mua bán rắn giữa các vùng miền dẫn tới thay đổi về phân bố rắn độc và các bệnh nhân bị rắn cắn. Thay đổi này là một khó khăn với việc chẩn đoán loài rắn cắn dựa trên các biểu hiện nhiễm độc. Rắn hổ mang Naja atra 1. Đặc điểm sinh học và nọc độc Rắn hổ mang Naja atra hay còn gọi là Taiwan cobra, Chinese cobra, là loài thuộc họ Elapidae [4], [13], [65], [116].
Rắn hổ mang Naja atra *Nguồn: theo Breuer H. và cộng sự (2009) [28]. Rắn hổ mang N.atra được mô tả lần đầu tiên bởi một bác sỹ, nhà động vật học người Đan mạch là Theodore Edward Cantor vào năm 1842 [105]. Rắn hổ mang N.atra trưởng thành có kích thước hơn 1m.
Lưng rắn thường màu đen hoặc xám, vẩy ở lưng mịn và bóng. Rắn có thân hình hơi dẹt, đuôi ngắn. Đầu hình tam giác, không có vảy má và có khả năng bạnh cổ khi bị kích thích. Khi bạnh cổ sẽ xuất hiện một vòng cung gọi là mắt kính và vệt giống gọng kính ở hai bên màu vàng hoặc trắng (hình 1.
Giống các loài rắn hổ khác, răng nanh của rắn là vĩnh viễn và có tuyến nọc ở bên trong, vị trí của răng nanh ở phía trước hàm trên. Rắn có khả năng phun nọc độc, đây là một trong những đặc điểm độc đáo của loài rắn hổ [11], [69]. Môi trường sống của rắn hổ mang N.atra thường là rừng, cánh đồng, thậm chí cả khu vực đông dân cư. Rắn thường ẩn dưới lá cây, gậy, đá.
Rắn hoạt động săn mồi cả ngày và đêm, đặc biệt vào thời điểm từ tháng 3 đến tháng 10 [11], [13]. Nọc của rắn có độc tính cao, thành phần chính là các neurotoxin gây độc thần kinh, cardiotoxin, haematoxin và Phospholipase A2… [1], [2], [16], [117]. Giá trị LD50 trên chuột 0,62 mg/kg khi tiêm dưới da [78]. 8 Rắn hổ mang N.atra được tìm thấy ở miền đông nam Trung Quốc (bao gồm các tỉnh Tứ Xuyên, Phúc Kiến, Quảng Đông, Quảng Tây, Quý Châu, Hồ Nam, Hồ Bắc, Chiết Giang và đảo Hải Nam), Hồng Kông, Bắc Lào, Bắc Việt Nam và Đài Loan (hình 1.
Phân bố của rắn hổ mang Naja atra *Nguồn: theo Ji X. và cộng sự (2014) [65]. Hoàng Ngọc Anh và cộng sự (2006), nghiên cứu tách các độc tố thần kinh từ nọc rắn hổ mang N.atra (trại rắn Vĩnh Sơn, Vĩnh Tường) thấy trọng lượng phân tử của các độc tố này không giống với các độc tố của nọc rắn hổ mang Đài Loan. Khi khảo sát các chất có hoạt tính sinh học có trong nọc rắn hổ mang, tác giả đưa ra một số kết luận: hàm lượng các neurotoxin có trong nọc phụ thuộc vào thời gian hoạt động sinh lý của rắn, cao nhất trong thời gian rắn ngủ đông.
Kết quả điện di những phân đoạn có hoạt tính độc cho thấy các protein và enzym có trong thành phần nọc rắn hổ mang N.atra có trọng lượng phân tử lần lượt là 6, 25, 35, 45, 66 và lớn hơn 116 kDa [2]. Nọc độc của rắn hổ mang có chứa nhiều các peptid chịu nhiệt tốt. Mặc dù độc tính bị mất đi ở nhiệt độ 60°C trong 100 phút nhưng hoạt tính sinh học của một số hoạt chất vẫn còn ngay cả khi được làm nóng trong thời gian 300 phút. Ngoài ra, trong thử nghiệm formalin ở chuột, nọc độc sau khi được làm nóng ở 60°C trong 300 phút cho hiệu quả giảm đau tốt hơn so với lidocain [27].
Tai nạn do rắn hổ mang Naja atra cắn 1. Dịch tễ Tai nạn do rắn hổ mang N.atra cắn thường gặp ở các khu vực nông nghiệp ở các nước Châu Á, các tai nạn thường xảy ra vào mùa hè hoặc đầu thu. Tại Đài loan, rắn hổ mang N.atra là một trong 6 loài có ý nghĩa dịch tễ quan trọng [69]. Trong nghiên cứu của Wang JD và cộng sự (2009), trong thời gian từ năm 1994 đến năm 2007, có đến 38% số trẻ em bị rắn độc cắn được xác định là do rắn hổ mang N.
Ở Việt nam, trong nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn (2008), có đến 163/384 bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn nhập viện được xác định là do rắn hổ mang N. Tai nạn do rắn hổ mang N.atra cắn theo các tác giả thường xảy ra vào mùa hè cho đến mùa thu [60], [122]. Biểu hiện lâm sàng Khi bị rắn hổ mang cắn ngoài dấu vết của răng độc, đau đớn thường xảy ra trong vòng 10 phút tại vị trí vết cắn.
