Luận án tiến sĩ: Cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng của Võ Văn Nhân

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Võ Văn Nhân
• Người hướng dẫn: TS. Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi Và Vòm Miệng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
• 1.2. Phân loại khe hở môi vòm miệng
• 1.3. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
• 1.4. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng
• 1.5. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG
• 1.5.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng
• 1.5.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
• 1.5.3. Lựa chọn vật liệu ghép. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng
• 1.5.4. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương
• 1.6. IMPLANT NHA KHOA
• 1.6.1. Lịch sử implant nha khoa
• 1.6.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa. Sự lành thương ở bề mặt implant
• 1.6.3. Phục hình trên implant nha khoa
• 1.6.4. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập thông tin
• 2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT
• 2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
• 2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng
• 2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
• 2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant
• 2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật
• 3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 3.3. Kết quả cấy ghép implant
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.5. Kết quả cấy ghép implant
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Khe hở môi - vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu trẻ em trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc KHM-VM ước tính khoảng 1/500 trẻ em mới sinh. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả không chỉ giúp cải thiện chức năng nhai mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cấy ghép implant đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân KHM-VM.

1.1. Định Nghĩa Khe Hở Môi Và Vòm Miệng

Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh xảy ra khi các cấu trúc của môi và vòm miệng không phát triển hoàn chỉnh. Điều này dẫn đến việc hình thành khe hở, ảnh hưởng đến chức năng nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc hiểu rõ về tình trạng này là rất quan trọng trong việc xây dựng kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Cấy Ghép Implant

Cấy ghép implant là một giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân KHM-VM, giúp phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ. Phương pháp này không chỉ cải thiện tình trạng răng miệng mà còn giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM là rất cao.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Khe Hở Môi

Điều trị khe hở môi và vòm miệng gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định thời điểm phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bệnh nhân thường đến điều trị muộn, dẫn đến việc bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả. Ngoài ra, sự phối hợp giữa các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực y tế là rất cần thiết để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Thách Thức Trong Việc Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng khe hở môi và vòm miệng là rất quan trọng. Nhiều trường hợp bệnh nhân không được phát hiện kịp thời, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả. Cần có các phương pháp chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân KHM-VM là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị như phẫu thuật tạo hình, ghép xương và cấy ghép implant cần được xem xét kỹ lưỡng. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được kết quả tốt nhất.

III. Phương Pháp Cấy Ghép Implant Hiệu Quả Cho Bệnh Nhân KHM VM

Phương pháp cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã được nghiên cứu và áp dụng thành công. Kỹ thuật ghép xương và cấy ghép implant cần được thực hiện một cách đồng bộ để đảm bảo hiệu quả điều trị. Việc lựa chọn vật liệu ghép và kỹ thuật cấy ghép cũng đóng vai trò quan trọng trong thành công của quá trình điều trị.

3.1. Kỹ Thuật Ghép Xương Hiệu Quả

Kỹ thuật ghép xương là bước quan trọng trong quá trình cấy ghép implant. Việc lựa chọn vật liệu ghép phù hợp và kỹ thuật ghép chính xác sẽ giúp cải thiện tình trạng xương hàm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant sau này.

3.2. Quy Trình Cấy Ghép Implant

Quy trình cấy ghép implant bao gồm nhiều bước, từ chuẩn bị bệnh nhân đến thực hiện cấy ghép. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ để đảm bảo quy trình diễn ra suôn sẻ và đạt hiệu quả cao nhất.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân KHM VM

Kết quả nghiên cứu cho thấy cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng mang lại nhiều lợi ích. Tỷ lệ thành công cao và sự hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai là những yếu tố quan trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong cấy ghép implant giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Cấy Ghép Implant

Tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM đạt khoảng 90,6%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Hài Lòng Của Bệnh Nhân

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân rất hài lòng với kết quả phục hình trên implant. Sự cải thiện về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai đã giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã mở ra nhiều triển vọng mới trong điều trị. Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại và nghiên cứu sâu hơn về phương pháp này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Tương lai của cấy ghép implant hứa hẹn sẽ mang lại nhiều giá trị cho bệnh nhân KHM-VM.

5.1. Triển Vọng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật cấy ghép implant và ghép xương. Việc áp dụng công nghệ mới sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Chuyên Gia

Đào tạo chuyên gia trong lĩnh vực cấy ghép implant là rất cần thiết. Sự hiểu biết sâu sắc về kỹ thuật và quy trình sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân KHM-VM.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Võ Văn Nhân có tiêu đề: "Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ", chuyên ngành Răng Hàm Mặt (mã số: 62.01), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Văn Sơn và TS. Tạ Anh Tuấn, hoàn thành năm 2014.

• Tính cấp thiết của đề tài: Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng đầu mặt cổ với tỷ lệ xuất hiện theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính 1/500 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ này tại Ấn Độ là 1/800 và tại Việt Nam dao động từ 1/709 đến 1/1000. Dị tật gây thiếu hổng, biến dạng giải phẫu phức tạp ở môi, mũi, cung xương huyệt răng và vòm miệng; dẫn đến rối loạn mầm răng, thiếu răng bẩm sinh, sai khớp cắn, suy giảm chức năng ăn nhai, phát âm và ảnh hưởng tâm lý của bệnh nhân.
• Khoảng trống nghiên cứu: Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây về KHM-VM chủ yếu tập trung vào dịch tễ học và kỹ thuật phẫu thuật tạo hình đóng khe hở phần mềm. Một số ít công trình đề cập đến ghép xương khe hở huyệt răng (như Nguyễn Mạnh Hà, 2009), trong khi các nghiên cứu cấy ghép implant nha khoa chỉ thực hiện trên bệnh nhân không có dị tật (như Tạ Anh Tuấn, 2007). Đa số bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam đến điều trị ở độ tuổi trưởng thành, đã qua giai đoạn ghép xương thì hai và chỉnh nha đóng khoảng lúc nhỏ, dẫn đến tình trạng tiêu xương sống hàm và mất răng kéo dài. Cấy ghép implant trên nền xương ghép khe hở huyệt răng kèm phục hình răng cố định cho nhóm bệnh nhân này chưa được nghiên cứu một cách toàn diện và có hệ thống.
• Mục tiêu nghiên cứu (đánh số theo văn bản):
  1. Đánh giá tình trạng xương hàm sau ghép xương khe hở huyệt răng.
  2. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant.
• Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên có dị tật khe hở môi và vòm miệng toàn bộ (một bên hoặc hai bên) đã qua phẫu thuật tạo hình đóng khe hở môi - vòm miệng, có chỉ định ghép xương khe hở huyệt răng và phục hồi răng mất bằng implant. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Bệnh viện Vạn Hạnh TP.HCM.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu quốc tế và trong nước về phân loại dị tật, kỹ thuật phẫu thuật ghép xương, cơ chế tích hợp xương và giải pháp phục hình implant:

• Hệ thống phân loại dị tật KHM-VM qua các thời kỳ:
  • Davis và Ritchie (1922): chia 3 nhóm (khe hở trước cung răng, sau cung răng và tại cung răng).
  • Veau (1931): phân loại 4 nhóm A, B, C, D (từ vòm mềm đến khe hở toàn bộ hai bên).
  • Kernahan và Stark (1958) và Kernahan (1971): sử dụng mốc giải phẫu lỗ răng cửa để phân định vòm miệng nguyên phát và thứ phát, đề xuất sơ đồ hình chữ Y.
  • Elsahy (1973) và Millard (1977): bổ sung các phân đoạn giải phẫu cánh mũi và sàn mũi vào sơ đồ chữ Y.
  • Friedman (1991): đề xuất hệ thống thang điểm 0–5 phân loại mức độ nghiêm trọng của biến dạng mô mềm và mô cứng (vòm miệng mềm, vòm miệng cứng, xương huyệt răng).
  • Schwartz (1993): hệ thống phân loại RPL (Right-Palate-Left).
  • Posadas (2001): đề xuất phương pháp phân loại định lượng toàn diện bằng đơn vị milimet.
• Đặc điểm bất thường răng và xương huyệt răng:
  • Jordan và cộng sự (1996): ghi nhận tỷ lệ bất thường răng và xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM là 54% (so với 15% ở người bình thường); tỷ lệ thiếu răng cửa bên là 10–20% ở bộ răng sữa và 30–50% ở bộ răng vĩnh viễn.
  • Posnick (2000): xác định khoảng 93% bệnh nhân KHM-VM thiếu răng cửa bên bẩm sinh hoặc răng kém phát triển.
  • Long (1995): phân tích nguy cơ khe hở rộng hơn nếu nong hàm tiền phẫu thuật quá mức.
• Nguồn vật liệu và kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng:
  • Sindet-Pedersen và Enermark (1988), Hall và Posnick (1983), La Rossa (1995), Kline và Wolfe (1995), Ochs (1996), Sivarajasingam (2001), Baehr và Coulon (1996): so sánh các vị trí lấy xương tự thân gồm xương chày, xương sọ, xương sườn, xương cằm và xương mào chậu.
  • Ananth (2005): khảo sát 110 trung tâm với 240 ê kíp phẫu thuật tại Mỹ, ghi nhận xương mào chậu chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất (83%), tiếp theo là xương sọ (8%), xương sườn (2,8%), xương chày (1,8%) và vùng cằm/hậu hàm (4,5%).
  • Masatoshi (2002): kỹ thuật đặt một mảnh xương vỏ mào chậu phía vòm miệng khâu chỉ Vicryl 3.0 kết hợp chèn xương xốp.
  • Peled (2005): ứng dụng màng tự tiêu (Resolut XT) và màng không tiêu (Gore-Tex) che phủ xương xốp mào chậu.
  • Tadashi Mikoya (2010): kỹ thuật sử dụng hai mảnh xương vỏ vùng cằm không cố định vít và không chèn xương xốp ở giữa.
  • Cho-Lee (2013): nghiên cứu trên 90 bệnh nhân sử dụng xương khối mào chậu kết hợp xương xốp, đạt tỷ lệ thành công 96,6%.
  • Steven (2009), Ruiter (2012), Dickinson (2008): thử nghiệm các vật liệu thay thế như xương đông khô khử khoáng, β-Tricalcium Phosphate (TCP), Bone Morphogenetic Protein 2 (BMP-2).
• Thang đo X-quang đánh giá cầu xương: Enermark (1987), Bergland (1986 - phát triển từ Abyholm 1981), Kindelan (1997), Witherow (2002), Long (1995), Nightingale (2003); cùng các nghiên cứu ứng dụng chụp cắt lớp vi tính hình nón (CT Cone Beam) của Van der Meij (2003), Honma, Tai, Lee (2010).
• Lịch sử cấy ghép implant và phục hình trên bệnh nhân KHM-VM:
  • Brånemark (1950, 1965) và Adell (1981): phát minh và chứng minh hiện tượng tích hợp xương (osseointegration) của implant titanium.
  • Albrektsson và Johansson (1985, 1986, 2001), Hallab (2003), Morton (2010), Kienapfel (1999), Kilpadi (2001), Hench và Wilson (1984), Marco (2005): làm rõ cơ chế tương hợp sinh học, phản ứng mô trơ, quá trình sinh xương khoảng cách và sinh xương tiếp xúc quanh implant.
  • Misch (1989): hệ thống 5 loại phục hình trên implant (phục hình cố định FP1, FP2, FP3 và phục hình tháo lắp RP).
  • Verdi (1991), Fukuda (1998), Kearns (1997), Lilja (1998), Takahashi (1999): báo cáo các ca cấy ghép implant và phục hình cố định thành công trên nền xương ghép khe hở huyệt răng.
• Khoảng trống luận án giải quyết: Phát triển giải pháp phẫu thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu kết hợp xương xốp có cố định bằng vít nhằm tạo đủ thể tích xương 3 chiều, hạn chế tiêu xương và nâng đỡ mô mềm vững chắc để cấy ghép implant thành công cho bệnh nhân KHM-VM trên 16 tuổi tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Hiện tượng tích hợp xương (Osseointegration): Mối liên kết trực tiếp về cấu trúc và chức năng giữa xương sống chịu tải và bề mặt implant titanium không qua lớp bao sợi trung gian (Albrektsson & Johansson, 2001).
• Cơ chế tái tạo xương: Quá trình tạo xương tiếp xúc ở xương xốp (các tế bào tiền thân biệt hóa trực tiếp trên bề mặt implant) kết hợp cơ chế sinh xương khoảng cách ở xương vỏ (Marco, 2005).
• Sinh xương có hướng dẫn (Guided Bone Regeneration - GBR): Cơ chế sử dụng màng sinh học ngăn tế bào mô mềm xâm lấn để tế bào xương phát triển (Dahlin, 1988) và kỹ thuật ghép xương vòng quanh cổ implant (Giesenhagen).
• Khung phân loại phục hình: Áp dụng hệ thống phân loại phục hình cố định (FP1–FP3) và tháo lắp theo tiêu chuẩn Misch (1989).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc trước và sau phẫu thuật.
• Cỡ mẫu và đối tượng: Bệnh nhân dị tật KHM-VM toàn bộ từ 16 tuổi trở lên có khuyết hổng xương huyệt răng và chỉ định cấy ghép implant.
• Trang thiết bị và phương tiện nghiên cứu:
  • Máy chụp CT Cone Beam và phần mềm phân tích EZDent.
  • Máy cắt xương siêu âm.
  • Bộ dụng cụ phẫu thuật implant, máy khoan xương chuyên dụng, máng hướng dẫn phẫu thuật có định vị chất cản quang.
  • Bộ nẹp vít cố định xương (vít titanium/vít sinh học).
  • Dụng cụ chụp phim quanh chóp theo kỹ thuật chụp song song (chùm tia vuông góc).
  • Mũi khoan lấy xương vòng và đĩa cắt đường kính 10 mm.
  • Màng collagen tự tiêu.

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật

1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu: Rạch da trên đỉnh mào chậu, bóc tách màng xương, sử dụng 4 đường cắt xương, dùng đục tách mảnh xương khối (gồm cả phần xương vỏ và xương xốp), cầm máu và khâu đóng vết mổ theo lớp.
2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng:
   • Thiết kế vạt che phủ: Sử dụng vạt trượt bên, vạt trượt chéo (biến đổi Moczair), vạt xoay hoặc vạt vòm miệng nhằm đảm bảo cuống nuôi rộng, không bị căng khi khâu đóng.
   • Bóc tách và khâu kín lớp niêm mạc nền mũi (nút chỉ hướng về phía hốc mũi).
   • Đặt mảnh xương vỏ thứ nhất có kích thước tương ứng nền khe hở lên vạt nền mũi.
   • Lèn chặt các hạt xương xốp mào chậu lấp đầy khoang khuyết hổng.
   • Đặt mảnh xương khối thứ hai (chứa xương vỏ và xương xốp) có kích thước lớn hơn bờ khe hở phủ lên toàn bộ mặt ngoài phía tiền đình và cố định chắc chắn bằng vít nẹp.
   • Khâu đóng kín vạt niêm mạc tiền đình không căng.
3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình:
   • Tiến hành sau 4–6 tháng ghép xương.
   • Chụp CT Cone Beam với máng hướng dẫn phẫu thuật cản quang để xác định vị trí không gian 3 chiều (chiều ngoài - trong, trên - dưới, gần - xa).
   • Khoan tạo ổ xương qua máng hướng dẫn, cấy implant dạng chân răng, đo lực vặn ổn định ban đầu (Torque).
   • Tiến hành ghép xương bổ sung (GBR bằng xương hạt + màng collagen hoặc ghép xương vòng) nếu thiếu thể tích xương bờ viền.
   • Sau thời gian tích hợp xương, tiến hành gắn trụ phục hình (Abutment) và lắp răng sứ (phục hình FP1, FP2 hoặc FP3).

Tiêu chuẩn và tiêu chí đánh giá

• Đánh giá ghép xương:
  • Tình trạng lành thương niêm mạc tại chỗ ở ngày thứ 7 và sau 4–6 tháng.
  • Tỷ lệ đóng kín lỗ rò miệng - mũi.
  • Chiều cao cầu xương trên phim X-quang theo thang Enermark/Bergland (Loại I đến IV).
  • Kích thước chiều ngoài - trong và chiều trên - dưới của khối xương ghép trên phim CT Cone Beam tại các mốc 6, 12, 15 và 18 tháng.
• Đánh giá cấy ghép implant:
  • Lực cấy implant (Ncm).
  • Tiêu chuẩn tích hợp xương theo ICOI (không lung lay, không đau, không có vùng thấu quang quanh implant, tiêu xương bờ viền trong giới hạn cho phép) tại 12, 15 và 18 tháng.
  • Thẩm mỹ mô mềm quanh implant theo thang Pink Esthetic Score (PES).
  • Thẩm mỹ thân răng phục hình theo thang White Esthetic Score (WES).
  • Mức độ hài lòng của bệnh nhân tại thời điểm 9 và 12 tháng sau phục hình.
• Đạo đức nghiên cứu và xử lý số liệu: Đề tài được thông qua hội đồng đạo đức y sinh học; số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên ngành.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện cơ sở lý luận của chuyên ngành:

• Trình bày giải phẫu bệnh học và biến dạng phức hợp ở bệnh nhân KHM-VM: sự di lệch vách ngăn mũi, trụ mũi ngắn, cánh mũi xẹp, biến dạng cơ vòng môi, tiêu xương huyệt răng, mất liên tục cung hàm và sai khớp cắn Angle loại III.
• Tổng hợp các phác đồ điều trị đa chuyên khoa trên thế giới từ can thiệp sơ sinh, phẫu thuật tạo hình thì đầu, chỉnh nha tiền phẫu, ghép xương thì hai (thì hai sớm 2–5 tuổi, thì hai trung gian 6–12 tuổi, thì hai muộn sau 12 tuổi) đến phục hình trưởng thành.
• Phân tích ưu điểm và nhược điểm của các kỹ thuật vạt mô mềm: vạt trượt bên giúp cung cấp nhiều lợi sừng hóa nhưng làm nông ngách tiền đình; vạt trượt chéo chữ Z giúp xoay chuyển vạt linh hoạt; vạt xoay cung cấp tưới máu tốt; vạt vòm miệng có nguy cơ ảnh hưởng bó mạch khẩu cái lớn.
• Phân tích sinh học các nguồn xương tự thân: xương mào chậu có ưu thế cung cấp thể tích lớn, chứa đầy đủ xương vỏ chống tiêu và xương xốp giàu tế bào tạo cốt bào cùng hệ mạch nuôi dưỡng; vượt trội so với xương sọ (nguy cơ thủng màng cứng), xương chày (giảm mật độ khoáng sớm), xương cằm (thể tích lấy hạn chế).
• Đánh giá độ chính xác của các phương pháp X-quang 2 chiều (phim quanh chóp, phim mặt nhai) so với chụp cắt lớp vi tính 3 chiều (CT Cone Beam).
• Phân tích cơ chế sinh học phân tử của hiện tượng tích hợp xương, các phương pháp xử lý bề mặt implant (thổi cát, xoi mòn axit/kiềm, phun plasma, oxy hóa dương cực) và các loại phục hình FP1–FP3 theo Misch.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp tiến hành:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân KHM-VM toàn bộ trên 16 tuổi, đã phẫu thuật môi và vòm miệng, có khuyết hổng xương huyệt răng, mất răng tương ứng vị trí khe hở, đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật (tim mạch, đái tháo đường chưa kiểm soát, rối loạn đông máu), nhiễm trùng cấp vùng hàm mặt.
• Mô tả quy trình phẫu thuật chuẩn hóa 3 thì: thì 1 lấy xương mào chậu; thì 2 tạo vạt giảm căng, khâu nền mũi, ghép 2 mảnh xương vỏ kèm xương xốp và cố định vít; thì 3 cấy implant có máng hướng dẫn sau 4–6 tháng.
• Thiết lập bảng tiêu chí đánh giá lâm sàng, X-quang và chỉ số thẩm mỹ PES/WES, xác định các mốc theo dõi định kỳ: 7 ngày, 4–6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 15 tháng và 18 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố các số liệu lâm sàng và X-quang thu thập được:

• Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật: Luận án ghi nhận phân bố giới tính, tỷ lệ khe hở một bên và hai bên, tình trạng tồn tại lỗ rò miệng - mũi, tỷ lệ răng mọc lệch lạc xoay trục quanh khe hở, tỷ lệ khớp cắn ngược và nhu cầu chỉnh nha trước ghép xương.
• Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng:
  • Tình trạng niêm mạc tại vùng nhận ghép: tỷ lệ biểu mô hóa tốt, không hoại tử vạt sau 7 ngày và 4–6 tháng.
  • Tỷ lệ đóng kín hoàn toàn lỗ rò miệng - mũi sau 4–6 tháng đạt mức cao.
  • Phục hồi thể tích xương trên CT Cone Beam: kích thước chiều ngoài - trong và chiều trên - dưới của khối xương ghép duy trì ổn định qua các mốc 6, 12, 15 và 18 tháng.
  • Mức độ tạo cầu xương: tỷ lệ đạt cầu xương loại I (theo thang Enermark/Bergland) chiếm 90,6%, đủ điều kiện cấy ghép implant tiêu chuẩn.
• Kết quả cấy ghép implant và phục hình:
  • Tất cả các vị trí cấy implant đều đạt độ ổn định ban đầu tốt (lực cấy torque đạt yêu cầu).
  • Tỷ lệ cần ghép xương bổ sung (xương hạt GBR hoặc xương vòng) khi cấy implant được kiểm soát.
  • Tỷ lệ tích hợp xương và tồn tại của implant sau 18 tháng theo dõi đạt 100%.
  • Đánh giá thẩm mỹ: điểm số thẩm mỹ mô mềm (PES) và thẩm mỹ răng sứ (WES) đạt mức tốt ở các thời điểm 9 và 12 tháng sau lắp phục hình.
  • Mức độ hài lòng của bệnh nhân về chức năng ăn nhai và thẩm mỹ nụ cười đạt tỷ lệ cao.

Chỉ số lâm sàng / X-quang	Thời điểm đánh giá	Kết quả ghi nhận trong luận án
Tỷ lệ tạo cầu xương loại I (đủ điều kiện cấy implant)	Sau 4–6 tháng ghép xương	90,6%
Tỷ lệ đóng kín lỗ rò miệng - mũi	4–6 tháng sau ghép xương	Đạt yêu cầu điều trị
Tỷ lệ implant tích hợp xương và tồn tại	12, 15 và 18 tháng sau ghép xương	100%
Kết quả thẩm mỹ mô mềm (PES) và răng (WES)	9 và 12 tháng sau cấy implant	Đạt mức hài hòa thẩm mỹ
Mức độ hài lòng của bệnh nhân	12 tháng sau phục hình	Tỷ lệ hài lòng cao

Chương 4: Bàn luận

Chương này phân tích các cơ chế và đối chiếu kết quả:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Nhóm bệnh nhân KHM-VM người lớn tại Việt Nam có đặc thù giải phẫu phức tạp do thiếu hổng xương lớn, co kéo mô sẹo sau nhiều lần phẫu thuật trước đó, mất răng lâu ngày làm sống hàm tiêu trầm trọng.
• Cơ chế kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu:
  • Mảnh xương vỏ thứ nhất đặt trên nền mũi đóng vai trò như một giá đỡ cơ học vững chắc, ngăn chặn sự xâm lấn của biểu mô mũi vào ổ ghép.
  • Lớp xương xốp ở giữa chứa nhiều tế bào gốc trung mô và hệ mạch máu phong phú, kích thích quá trình sinh mạch và tạo xương mới nhanh chóng.
  • Mảnh xương khối thứ hai chứa xương vỏ đặt phía tiền đình và cố định bằng vít nẹp giúp chịu lực nén từ môi, chống tiêu ngót thể tích xương theo chiều ngoài - trong.
• So sánh với y văn: Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu khắc phục được nhược điểm tiêu xương của kỹ thuật chỉ dùng xương xốp đơn thuần (như báo cáo của Kearns, 1997 với 9/14 ca phải ghép xương bổ sung) và giải quyết được bài toán thiếu thể tích của kỹ thuật lấy xương cằm (Tadashi Mikoya, 2010).
• Kết quả cấy ghép implant: Việc ứng dụng CT Cone Beam kết hợp máng hướng dẫn cản quang giúp định vị implant chính xác theo 3 chiều không gian trong vùng thẩm mỹ, đảm bảo implant được bao bọc bởi lớp xương ghép tối thiểu 1,5–2 mm, từ đó duy trì độ ổn định xương bờ viền và tạo nhú lợi thẩm mỹ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Phát triển kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ từ mào chậu: Luận án xây dựng quy trình kết hợp một mảnh xương vỏ đặt trên vạt nền mũi, chèn xương xốp mào chậu ở giữa và phủ một mảnh xương khối có chứa xương vỏ phía tiền đình cố định bằng vít nẹp. Kỹ thuật phối hợp được đặc tính cơ học cứng chắc của xương vỏ (hạn chế tiêu thể tích, tạo độ ổn định ban đầu cho implant) và tiềm năng sinh học của xương xốp (nhiều tế bào tiền thân tạo xương, sinh mạch nhanh).
2. Quy trình điều trị can thiệp toàn diện: Xây dựng phác đồ chuẩn hóa điều trị cấy ghép implant cho bệnh nhân dị tật KHM-VM toàn bộ từ 16 tuổi trở lên (Phụ lục 5), kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật hàm mặt, ghép xương, cấy ghép implant và phục hình răng thẩm mỹ.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

• Đạt tỷ lệ hình thành cầu xương loại I là 90,6%, đáp ứng đủ thể tích xương 3 chiều cho phẫu thuật cấy ghép implant.
• Tỷ lệ implant tích hợp xương và tồn tại đạt 100% sau 18 tháng theo dõi lâm sàng.
• Đóng kín lỗ rò miệng - mũi, cải thiện tình trạng viêm xoang, phát âm giọng mũi và vệ sinh răng miệng.
• Phục hồi giải phẫu cung răng, khớp cắn và thẩm mỹ tầng mặt giữa, giúp bệnh nhân tái hòa nhập xã hội.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu tập trung trên đối tượng bệnh nhân KHM-VM người lớn (từ 16 tuổi trở lên) đã qua phẫu thuật tạo hình thì đầu, chưa mở rộng trên nhóm bệnh nhân trẻ em ở giai đoạn bộ răng hỗn hợp. Thời gian theo dõi dọc sau phục hình implant trong luận án là 18 tháng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục theo dõi lâm sàng và X-quang dài hạn (từ 5 đến 10 năm) để đánh giá độ ổn định tiêu xương bờ viền quanh cổ implant, tuổi thọ phục hình và mức độ đáp ứng mô mềm theo thời gian.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng: Bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình - hàm mặt, bác sĩ chuyên sâu về cấy ghép implant, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học.
• Nội dung tham khảo giá trị:
  • Kỹ thuật phẫu thuật bóc tách vạt và đóng vạt nền mũi, vạt tiền đình giảm căng trong môi trường nhiều sẹo co kéo.
  • Quy trình lấy và tạo hình 2 mảnh xương vỏ mào chậu kết hợp xương xốp có cố định vít.
  • Phương pháp lập kế hoạch cấy ghép implant trên phần mềm CT Cone Beam kết hợp máng hướng dẫn phẫu thuật cản quang.
  • Bộ tiêu chí đánh giá thẩm mỹ hồng (PES) và thẩm mỹ trắng (WES) ứng dụng trong phục hình vùng răng trước phức tạp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu được thực hiện theo trình tự nào?

Phẫu thuật viên bóc tách và khâu kín vạt niêm mạc nền mũi (mũi khâu quay về phía hốc mũi). Một mảnh xương vỏ có kích thước vừa khít khe hở được đặt trên vạt nền mũi. Tiếp theo, các hạt xương xốp mào chậu được lèn đầy vào khoang khuyết hổng. Sau cùng, một mảnh xương khối chứa xương vỏ có kích thước lớn hơn bờ khe hở được đặt phủ qua toàn bộ bờ ngoài khe hở phía tiền đình và cố định chắc chắn vào xương hàm bằng vít nẹp.

2. Vì sao xương mào chậu là nguồn vật liệu ghép được ưu tiên lựa chọn trong nghiên cứu?

Theo tổng quan y văn (Ananth, 2005 ghi nhận 83% trung tâm tại Mỹ sử dụng), xương mào chậu cho phép lấy được khối lượng xương lớn, đáp ứng cho cả những trường hợp khe hở rộng hoặc khe hở hai bên. Mào chậu cung cấp đồng thời xương vỏ cứng chắc chống tiêu xương và xương xốp giàu tế bào sinh xương, mạch máu nuôi dưỡng, giúp liền xương nhanh và tạo đủ thể tích 3 chiều để cấy implant.

3. Tỷ lệ cầu xương loại I và tỷ lệ tồn tại của implant trong luận án đạt bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ phục hồi cầu xương loại I (theo thang Enermark/Bergland) đạt 90,6%, đủ điều kiện giải phẫu để thực hiện cấy ghép implant. Tỷ lệ tích hợp xương và tồn tại của implant sau 18 tháng theo dõi đạt 100%.

4. Những thang đo X-quang nào được tổng quan để đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng?

Luận án điểm lại các thang đo X-quang 2 chiều gồm thang Enermark (1987), Bergland (1986), Kindelan (1997), Witherow (2002), Long (1995); đồng thời ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 3 chiều CT Cone Beam để đo đạc kích thước mảnh ghép theo 3 chiều không gian.

5. Những giải pháp ghép xương bổ sung nào được sử dụng khi cấy implant?

Khi phát hiện thiếu thể tích xương bờ viền quanh cổ implant ở thì cấy ghép, hai kỹ thuật bổ sung được áp dụng gồm: kỹ thuật sinh xương có hướng dẫn (GBR) sử dụng xương hạt kết hợp màng collagen tự tiêu (Dahlin, 1988) và kỹ thuật ghép xương vòng lấy từ vùng cằm hoặc hậu hàm bằng mũi khoan ống chuyên dụng (Giesenhagen).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Võ Văn Nhân đã hoàn thiện quy trình phẫu thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu kết hợp xương xốp có cố định vít để tái tạo khuyết hổng xương huyệt răng ở bệnh nhân KHM-VM toàn bộ trên 16 tuổi. Nghiên cứu chứng minh phương pháp mang lại tỷ lệ tạo cầu xương loại I đạt 90,6% và tỷ lệ implant tồn tại 100% sau 18 tháng theo dõi. Công trình cung cấp phác đồ điều trị phục hình răng cố định trên implant chuẩn hóa, giải quyết hiệu quả các biến dạng giải phẫu và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800 trẻ em sinh ra [138].

Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến 1/1000 [2], [7]. Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94]. Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng,…[101], [106].

Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sư Brånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điều trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng. Răng trên implant là giải pháp lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thời đem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răng còn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88]. 2 Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];các nghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thường không có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8].

Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội, bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin, xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của họ. Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với các mục tiêu sau: 1.