Luận án tiến sĩ nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Võ Văn Nhân
• Người hướng dẫn: TS. Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi Và Vòm Miệng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
• 1.2. Phân loại khe hở môi vòm miệng
• 1.3. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
• 1.4. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng
• 1.5. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG
• 1.5.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng
• 1.5.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
• 1.5.3. Lựa chọn vật liệu ghép. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng
• 1.5.4. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương
• 1.6. IMPLANT NHA KHOA
• 1.6.1. Lịch sử implant nha khoa
• 1.6.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa. Sự lành thương ở bề mặt implant
• 1.6.3. Phục hình trên implant nha khoa
• 1.6.4. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập thông tin
• 2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT
• 2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
• 2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng
• 2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
• 2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant
• 2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật
• 3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 3.3. Kết quả cấy ghép implant
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.5. Kết quả cấy ghép implant
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Khe hở môi - vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu trẻ em trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc KHM-VM ước tính khoảng 1/500 trẻ em mới sinh. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả không chỉ giúp cải thiện chức năng nhai mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cấy ghép implant đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân KHM-VM.

1.1. Định Nghĩa Khe Hở Môi Và Vòm Miệng

Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh xảy ra khi các cấu trúc của môi và vòm miệng không phát triển hoàn chỉnh. Điều này dẫn đến việc hình thành khe hở, ảnh hưởng đến chức năng nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc hiểu rõ về tình trạng này là rất quan trọng trong việc xây dựng kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Cấy Ghép Implant

Cấy ghép implant là một giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân KHM-VM, giúp phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ. Phương pháp này không chỉ cải thiện tình trạng răng miệng mà còn giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM là rất cao.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Khe Hở Môi

Điều trị khe hở môi và vòm miệng gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định thời điểm phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bệnh nhân thường đến điều trị muộn, dẫn đến việc bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả. Ngoài ra, sự phối hợp giữa các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực y tế là rất cần thiết để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Thách Thức Trong Việc Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng khe hở môi và vòm miệng là rất quan trọng. Nhiều trường hợp bệnh nhân không được phát hiện kịp thời, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả. Cần có các phương pháp chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân KHM-VM là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị như phẫu thuật tạo hình, ghép xương và cấy ghép implant cần được xem xét kỹ lưỡng. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được kết quả tốt nhất.

III. Phương Pháp Cấy Ghép Implant Hiệu Quả Cho Bệnh Nhân KHM VM

Phương pháp cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã được nghiên cứu và áp dụng thành công. Kỹ thuật ghép xương và cấy ghép implant cần được thực hiện một cách đồng bộ để đảm bảo hiệu quả điều trị. Việc lựa chọn vật liệu ghép và kỹ thuật cấy ghép cũng đóng vai trò quan trọng trong thành công của quá trình điều trị.

3.1. Kỹ Thuật Ghép Xương Hiệu Quả

Kỹ thuật ghép xương là bước quan trọng trong quá trình cấy ghép implant. Việc lựa chọn vật liệu ghép phù hợp và kỹ thuật ghép chính xác sẽ giúp cải thiện tình trạng xương hàm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant sau này.

3.2. Quy Trình Cấy Ghép Implant

Quy trình cấy ghép implant bao gồm nhiều bước, từ chuẩn bị bệnh nhân đến thực hiện cấy ghép. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ để đảm bảo quy trình diễn ra suôn sẻ và đạt hiệu quả cao nhất.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân KHM VM

Kết quả nghiên cứu cho thấy cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng mang lại nhiều lợi ích. Tỷ lệ thành công cao và sự hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai là những yếu tố quan trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong cấy ghép implant giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Cấy Ghép Implant

Tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM đạt khoảng 90,6%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Hài Lòng Của Bệnh Nhân

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân rất hài lòng với kết quả phục hình trên implant. Sự cải thiện về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai đã giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã mở ra nhiều triển vọng mới trong điều trị. Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại và nghiên cứu sâu hơn về phương pháp này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Tương lai của cấy ghép implant hứa hẹn sẽ mang lại nhiều giá trị cho bệnh nhân KHM-VM.

5.1. Triển Vọng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật cấy ghép implant và ghép xương. Việc áp dụng công nghệ mới sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Chuyên Gia

Đào tạo chuyên gia trong lĩnh vực cấy ghép implant là rất cần thiết. Sự hiểu biết sâu sắc về kỹ thuật và quy trình sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân KHM-VM.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800 trẻ em sinh ra [138].

Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến 1/1000 [2], [7]. Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94]. Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng,…[101], [106].

Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sư Brånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điều trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng. Răng trên implant là giải pháp lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thời đem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răng còn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88]. 2 Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];các nghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thường không có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8].

Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội, bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin, xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của họ. Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với các mục tiêu sau: 1.

Đánh giá tình trạng xƣơng hàm sau ghép xƣơng khe hở huyệt răng. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 1.

Phân loại khe hở môi vòm miệng Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922, ông chia KHM-VM thành 3 nhóm: Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa. Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm miệng cứng và khe hở thể màng. Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại: Loại A: Khe hở vòm miệng mềm Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa, chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát. Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.

Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vào vách ngăn mũi. Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát.Bao gồm các loại sau: Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa).Khe hở thứ phát:là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát: Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ;Loại 4 2: khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên. Sau đó năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ cửa làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ khe hở môi vòm miệng.Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể mô tảmức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóng không hoàn toàn của vòm hầu. Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạn vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm.

Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Y bằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phải nằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4). Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y của Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của khe hở [49]. Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left).

Ông sử dụng ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113]. Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một 5 phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác.

Ông mô tả toàn diện khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính bằng đơn vị milimet [103]. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng và vòm miệng cứng). Biến dạng phần mềm 1. Biến dạng mũi- môi - Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên: Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và về phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vị trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều.

Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94]. - Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên: Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụ mũi ngắn, đỉnh mũi xẹp, sụn cánh mũi hai bên bị di lệch và nền cánh mũi bị lật ra ngoài do sự phát triển quá mức của tiền hàm. Phân đoạn xương phía sau khe hở di lệch xuống dưới và ra sau nên tất cả các bộ phận của môi và mũi rơi vào những vị trí bất thường, các cơ mũi ở sai vị trí, sụn cánh mũi hai bên được tách ra về phía xa và hướng xuống dưới.

Ngoài ra, áp lực quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi gây rối loạn sự phát triển của sụnvách ngăn. Kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe[94]. Biến dạng vòm miệng mềm Friedman (1991) [49] chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân KHM-VM thành 5 mức độ: Độ 0: Không tồn tại khe hở Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c: 2 nhánh lưỡi gà Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm 1. Biến dạng giải phẫu mô cứng 1.

Biến dạng xƣơng hàm trên và xƣơng huyệt răng Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàm trên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt. Do hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa).