Luận án tiến sĩ nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Võ Văn Nhân
• Người hướng dẫn: TS. Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi Và Vòm Miệng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
• 1.2. Phân loại khe hở môi vòm miệng
• 1.3. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM
• 1.4. Tiến trình điều trị khe hở môi –vòm miệng
• 1.5. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ HUYỆT RĂNG
• 1.5.1. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở huyệt răng
• 1.5.2. Các kỹ thuật chuẩn bị vạt cho vùng nhận ghép
• 1.5.3. Lựa chọn vật liệu ghép. Các kỹ thuật đặt xương ghép trong khe hở huyệt răng
• 1.5.4. Phương pháp đánh giá kết quả ghép xương
• 1.6. IMPLANT NHA KHOA
• 1.6.1. Lịch sử implant nha khoa
• 1.6.2. Tích hợp xương trong implant nha khoa. Sự lành thương ở bề mặt implant
• 1.6.3. Phục hình trên implant nha khoa
• 1.6.4. Phục hình cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Thu thập thông tin
• 2.3. QUI TRÌNH PHẪU THUẬT
• 2.3.1. Phẫu thuật lấy xương khối mào chậu
• 2.3.2. Phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.3.3. Phẫu thuật cấy ghép implant và phục hình răng
• 2.4. TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
• 2.4.1. Tiêu chí đánh giá kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 2.4.2. Tiêu chí đánh giá kết quả cấy ghép implant
• 2.5. THỜI ĐIỂM VÀ NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ
• 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật
• 3.2. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 3.3. Kết quả cấy ghép implant
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Thời điểm và mục đích ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.3. Kỹ thuật ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.4. Kết quả ghép xương khe hở huyệt răng
• 4.5. Kết quả cấy ghép implant
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân Khe Hở Môi

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Khe hở môi - vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu trẻ em trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc KHM-VM ước tính khoảng 1/500 trẻ em mới sinh. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả không chỉ giúp cải thiện chức năng nhai mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cấy ghép implant đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân KHM-VM.

1.1. Định Nghĩa Khe Hở Môi Và Vòm Miệng

Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh xảy ra khi các cấu trúc của môi và vòm miệng không phát triển hoàn chỉnh. Điều này dẫn đến việc hình thành khe hở, ảnh hưởng đến chức năng nhai, phát âm và thẩm mỹ. Việc hiểu rõ về tình trạng này là rất quan trọng trong việc xây dựng kế hoạch điều trị hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Cấy Ghép Implant

Cấy ghép implant là một giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân KHM-VM, giúp phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ. Phương pháp này không chỉ cải thiện tình trạng răng miệng mà còn giúp bệnh nhân tự tin hơn trong giao tiếp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM là rất cao.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Khe Hở Môi

Điều trị khe hở môi và vòm miệng gặp nhiều thách thức, bao gồm việc xác định thời điểm phẫu thuật và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Bệnh nhân thường đến điều trị muộn, dẫn đến việc bỏ lỡ cơ hội điều trị hiệu quả. Ngoài ra, sự phối hợp giữa các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực y tế là rất cần thiết để đạt được kết quả tốt nhất.

2.1. Thách Thức Trong Việc Chẩn Đoán

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng khe hở môi và vòm miệng là rất quan trọng. Nhiều trường hợp bệnh nhân không được phát hiện kịp thời, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả. Cần có các phương pháp chẩn đoán hiện đại để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân KHM-VM là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị như phẫu thuật tạo hình, ghép xương và cấy ghép implant cần được xem xét kỹ lưỡng. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để đạt được kết quả tốt nhất.

III. Phương Pháp Cấy Ghép Implant Hiệu Quả Cho Bệnh Nhân KHM VM

Phương pháp cấy ghép implant cho bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã được nghiên cứu và áp dụng thành công. Kỹ thuật ghép xương và cấy ghép implant cần được thực hiện một cách đồng bộ để đảm bảo hiệu quả điều trị. Việc lựa chọn vật liệu ghép và kỹ thuật cấy ghép cũng đóng vai trò quan trọng trong thành công của quá trình điều trị.

3.1. Kỹ Thuật Ghép Xương Hiệu Quả

Kỹ thuật ghép xương là bước quan trọng trong quá trình cấy ghép implant. Việc lựa chọn vật liệu ghép phù hợp và kỹ thuật ghép chính xác sẽ giúp cải thiện tình trạng xương hàm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cấy ghép implant sau này.

3.2. Quy Trình Cấy Ghép Implant

Quy trình cấy ghép implant bao gồm nhiều bước, từ chuẩn bị bệnh nhân đến thực hiện cấy ghép. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ để đảm bảo quy trình diễn ra suôn sẻ và đạt hiệu quả cao nhất.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Ở Bệnh Nhân KHM VM

Kết quả nghiên cứu cho thấy cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng mang lại nhiều lợi ích. Tỷ lệ thành công cao và sự hài lòng của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai là những yếu tố quan trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại trong cấy ghép implant giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Cấy Ghép Implant

Tỷ lệ thành công của cấy ghép implant ở bệnh nhân KHM-VM đạt khoảng 90,6%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc phục hồi chức năng nhai và thẩm mỹ cho bệnh nhân.

4.2. Đánh Giá Hài Lòng Của Bệnh Nhân

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân rất hài lòng với kết quả phục hình trên implant. Sự cải thiện về mặt thẩm mỹ và chức năng nhai đã giúp bệnh nhân tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày.

V. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant

Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân khe hở môi và vòm miệng đã mở ra nhiều triển vọng mới trong điều trị. Việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại và nghiên cứu sâu hơn về phương pháp này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị. Tương lai của cấy ghép implant hứa hẹn sẽ mang lại nhiều giá trị cho bệnh nhân KHM-VM.

5.1. Triển Vọng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện kỹ thuật cấy ghép implant và ghép xương. Việc áp dụng công nghệ mới sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Đào Tạo Chuyên Gia

Đào tạo chuyên gia trong lĩnh vực cấy ghép implant là rất cần thiết. Sự hiểu biết sâu sắc về kỹ thuật và quy trình sẽ giúp nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân KHM-VM.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) toàn bộ là dị tật bẩm sinh sọ mặt phức tạp và phổ biến nhất ở người, chiếm tỷ lệ khoảng 1/500 trẻ sinh ra trên toàn cầu theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Tại Việt Nam, tỷ lệ này dao động trong khoảng từ 1/709 đến 1/1000 trẻ sơ sinh. Dị tật không chỉ gây biến dạng nghiêm trọng cấu trúc giải phẫu vùng mũi, môi, cung huyệt răng và xương hàm trên mà còn dẫn đến tình trạng thiếu mầm răng bẩm sinh, mất tính liên tục của cung xương hàm, sai khớp cắn Angle loại III trầm trọng, tồn tại lỗ rò miệng - mũi dai dẳng, gây suy giảm nghiêm trọng chức năng phát âm, nhai nuốt và tạo nên gánh nặng tâm lý tự ti sâu sắc cho người bệnh.

Trong bức cảnh khoa học quốc tế, tiến trình điều trị KHM-VM là một can thiệp đa chuyên khoa kéo dài từ giai đoạn sơ sinh đến khi trưởng thành. Tuy nhiên, tại Việt Nam, phần lớn bệnh nhân trước đây chỉ được phẫu thuật tạo hình đóng khe hở môi (giai đoạn 6 tháng tuổi) và đóng vòm miệng (khoảng 18 tháng tuổi), hoàn toàn bỏ lỡ "giai đoạn vàng" ghép xương khe hở huyệt răng thì hai ở hàm răng hỗn hợp (6–12 tuổi). Do đó, phần lớn bệnh nhân bước vào tuổi trưởng thành với khuyết hổng xương lớn, teo ngách tiền đình, xẹp tầng giữa mặt và mất răng vĩnh viễn (đặc biệt là răng cửa bên với tỷ lệ thiếu hụt từ 30% đến 50%).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam nằm ở chỗ: các công trình y học trước đây chủ yếu tập trung vào dịch tễ học và phẫu thuật tạo hình mô mềm thì đầu; một số ít nghiên cứu ghép xương như của Nguyễn Mạnh Hà (2009) chỉ dừng lại ở mục tiêu đóng khe hở tạo điều kiện chỉnh nha, trong khi các công trình cấy ghép implant nha khoa (như của Tạ Anh Tuấn, 2007) chỉ thực hiện trên xương hàm bình thường, không có dị tật KHM-VM. Cho đến trước công trình này, chưa có một nghiên cứu nào xây dựng và đánh giá toàn diện quy trình phục hồi thể tích xương phức tạp bằng kỹ thuật ghép xương tự thân chuyên biệt để cấy ghép implant chịu lực phục hình cho bệnh nhân KHM-VM toàn bộ đã trưởng thành.

Luận án xác định hai câu hỏi nghiên cứu và hai giả thuyết khoa học cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Tình trạng xương hàm và mức độ tái tạo thể tích xương sau phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng bằng kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ mào chậu đạt kết quả như thế nào trên phim 2D và 3D?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Tỷ lệ tích hợp xương, tỷ lệ tồn tại của implant và kết quả thẩm mỹ - chức năng của phục hình trên vùng xương ghép ở bệnh nhân KHM-VM toàn bộ đạt mức độ nào sau 18 tháng theo dõi?

• Giả thuyết khoa học 1 (H1): Kỹ thuật ghép hai mảnh xương vỏ kết hợp xương xốp mào chậu cố định bằng vít nẹp tạo được thể tích cầu xương loại I trên 85%, đóng kín hoàn toàn lỗ rò miệng - mũi và chống tiêu xương tối ưu.
• Giả thuyết khoa học 2 (H2): Xương ghép tự thân từ mào chậu cho phép đạt độ vững ổn ban đầu cao (>35 Ncm), đảm bảo tỷ lệ tích hợp xương của implant đạt trên 95% và mang lại thẩm mỹ hồng (PES), thẩm mỹ trắng (WES) đạt tiêu chuẩn tối ưu.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng trên nền tảng: Lý thuyết tích hợp xương (Osseointegration Theory) của Per-Ingvar Brånemark (1965) và Albrektsson (1985, 2001); Nguyên lý sinh xương có hướng dẫn (Guided Bone Regeneration - GBR) của Dahlin (1988); và Khung phân loại phục hình chuyên sâu trên implant của Carl E. Misch (1989).

Đóng góp đột phá của luận án là phát triển và hoàn thiện kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu cố định bằng vít nẹp: tạo cầu xương loại I đạt 90,6%, đóng kín lỗ rò miệng - mũi tuyệt đối, tỷ lệ tích hợp và tồn tại của implant đạt 100% sau 18 tháng, mở ra quy trình điều trị chuẩn mực cho bệnh nhân KHM-VM từ 16 tuổi trở lên tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử y văn về phân loại và điều trị KHM-VM ghi nhận các hệ thống kinh điển từ Davis và Ritchie (1922), Veau (1931), đến Kernahan và Stark (1958) lấy lỗ cửa làm mốc phôi thai học để phân chia vòm miệng tiên phát và thứ phát. Sau đó, sơ đồ hình chữ Y của Kernahan (1971) được cải tiến bởi Elsahy (1973), Millard (1977), Friedman (1991), Schwartz (1993) và Posadas (2001) nhằm lượng hóa chi tiết mức độ biến dạng giải phẫu 3D của môi, mũi, cung huyệt răng và vòm miệng.

Trong lĩnh vực tái tạo xương khe hở huyệt răng, dòng nghiên cứu quốc tế tập trung vào hai cuộc tranh luận học thuật lớn:

1. Nguồn gốc vật liệu ghép tự thân: Hall và Posnick (1983) ủng hộ xương sọ nhờ nguồn gốc màng phôi sinh học ít tiêu xương; tuy nhiên, La Rossa (1995) và Ananth (2005) chứng minh xương mào chậu là lựa chọn tối ưu nhờ cung cấp khối lượng xương lớn, phối hợp được xương vỏ chịu lực và xương xốp giàu tế bào gốc tạo xương, chiếm 83% các ca phẫu thuật tại Mỹ so với 8% xương sọ và 1,8% xương chày. Enermark (2001) so sánh 57 ca ghép xương mào chậu với 44 ca ghép xương cằm, ghi nhận xương cằm có mật độ tốt nhưng dung tích lấy bị giới hạn, dễ tổn thương chân răng cửa dưới và dây thần kinh cằm, trong khi xương mào chậu cho phép tái tạo các khe hở rộng hai bên.
2. Kỹ thuật đặt xương và kiểm soát tiêu ngót: Các nghiên cứu truyền thống (Long, 1995; Kindelan, 1997) dùng xương xốp tự thân đơn thuần thường đối mặt với tỷ lệ tiêu xương cao do áp lực co kéo của sẹo mô mềm. Peled (2005) sử dụng màng nhân tạo (Resolut XT, Gore-Tex) để che phủ nhưng tăng nguy cơ lộ màng. Masatoshi (2002) chỉ ghép một mảnh xương vỏ phía vòm miệng khâu bằng chỉ Vicryl, trong khi Tadashi Mikoya (2010) đề xuất ghép 2 mảnh xương vỏ từ vùng cằm nhưng không cố định bằng vít và không chèn xương xốp ở giữa, dẫn đến giới hạn tái tạo sinh mạch sâu.

Về phục hồi răng mất trên vùng khe hở bằng implant nha khoa, các báo cáo tiên phong của Verdi (1991), Kearns (1997), Lilja (1998) và Fukuda (1998) khẳng định tính khả thi của implant trên xương ghép. Tuy nhiên, Kearns (1997) trong nghiên cứu hồi cứu trên 14 bệnh nhân KHM-VM đã chỉ ra rằng có tới 9 bệnh nhân (64,3%) phải tiến hành ghép xương bổ sung trong thì cấy implant do thiếu hụt thể tích xương theo chiều ngoài - trong và chiều đứng. Cho-Lee (2013) nghiên cứu trên 90 bệnh nhân ghép xương khối mào chậu ghi nhận 96,6% thành công nhưng vẫn có 3,4% thất bại hoàn toàn do mất mảnh ghép.

Công trình của Võ Văn Nhân (2014) định vị chính xác vào khoảng trống này: khắc phục triệt để nhược điểm tiêu ngót của xương xốp đơn thuần và hạn chế thể tích của xương cằm bằng kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu (mảnh thứ nhất lót nền mũi, mảnh thứ hai che chắn phía tiền đình và được cố định vững chắc bằng vít nẹp rigid fixation), kẹp ở giữa là xương xốp tự thân giàu mạch máu. Phương pháp này vượt trội hơn nghiên cứu của Kearns (1997) và Mikoya (2010) khi giải quyết đồng thời bài toán thể tích 3 chiều, ổn định cơ sinh học và tỷ lệ thành công tuyệt đối của implant.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đã mở rộng và phát triển các lý thuyết nền tảng trong phẫu thuật hàm mặt và nha khoa phục hồi:

1. Mở rộng Thuyết Tích hợp Xương (Brånemark, 1965; Albrektsson & Johansson, 2001): Chứng minh quá trình tích hợp xương của titanium dạng chân răng xử lý bề mặt nhám hoàn toàn có thể diễn ra thành công 100% trong môi trường xương ghép tự thân có nguồn gốc sụn (xương mào chậu) được cấy vào nền xương màng (xương hàm trên) trên cơ địa dị tật bẩm sinh có sẹo xơ phức tạp.
2. Phát triển Nguyên lý Tái tạo Sinh học Ba Pha (Osteogenesis - Osteoinduction - Osteoconduction): Đưa ra mô hình cơ chế lành thương "Sandwich sinh cơ học". Mảnh xương vỏ ngoài đóng vai trò che chắn cơ học (chống tiêu xương do áp lực môi/sẹo), mảnh xương vỏ nền mũi ngăn cản sự xâm lấn của biểu mô niêm mạc hô hấp, trong khi lớp xương xốp trung tâm thúc đẩy quá trình sinh mạch nhanh nhờ các tế bào tiền thân tạo xương (MSCs) và các yếu tố tăng trưởng nội sinh.
3. Mở rộng Phân loại Phục hình Carl Misch (1989): Ứng dụng thành công các kiểu phục hình cố định FP1, FP2, FP3 trên bệnh nhân KHM-VM, chứng minh rằng việc tái lập thể tích xương nâng đỡ đầy đủ cho phép chuyển đổi từ chỉ định phục hình tháo lắp cổ điển sang phục hình cố định trên implant, bảo tồn nguyên vẹn các răng thật kế cận.

                  [Khuyết hổng xương KHM-VM toàn bộ]
   [Mảnh xương vỏ 1: Nền mũi]         [Mảnh xương vỏ 2: Tiền đình]
   (Ngăn biểu mô hô hấp xâm lấn)       (Che chắn cơ học + Vít nẹp)
                     [Lớp lõi: Xương xốp mào chậu]
                     (Sinh mạch, giải phóng MSCs)
               [Cầu xương loại I vững chắc (90,6%)]
              [Cấy ghép Implant định vị 3D chính xác]
         [Tích hợp xương 100% + Phục hình PES/WES tối ưu]

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu là sự tích hợp đa chiều giữa 4 hệ thống lý thuyết và thang đo quốc tế:

• Nguyên lý Tái tạo xương có hướng dẫn (GBR - Dahlin, 1988): Kết hợp màng collagen tự tiêu và xương hạt tự thân/đồng loại trong thì cấy implant bổ sung hoặc kỹ thuật ghép xương vòng (bone ring technique của Giesenhagen) để tối ưu hóa kích thước sống hàm 3 chiều.
• Thang đo Cầu xương Bergland (1986) & Enermark (1987): Đánh giá mức độ phục hồi xương theo chiều cao gian vách chân răng trên phim quanh chóp chuẩn hóa song song.
• Hệ thống Đánh giá Thể tích 3D trên Cone Beam CT (CBCT): Đo đạc chính xác chiều cao (trên - dưới) và chiều rộng (ngoài - trong) của xương ghép bằng phần mềm EZDent.
• Chỉ số Thẩm mỹ Hồng (PES - Furhauser, 2005) & Thẩm mỹ Trắng (WES - Belser, 2009): Chuẩn hóa đánh giá kết quả phục hình thẩm mỹ mô mềm quanh implant và hình thể răng sứ.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

• Triết lý nghiên cứu: Thực chứng lâm sàng (Positivism / Clinical Empirical Paradigm).
• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, theo dõi dọc (Prospective Longitudinal Clinical Trial), tự đối chứng trước - sau can thiệp trên từng đối tượng.
• Cỡ mẫu và Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân dị tật KHM-VM một bên hoặc hai bên toàn bộ, từ 16 tuổi trở lên, đã qua phẫu thuật tạo hình đóng khe hở môi và vòm miệng ở giai đoạn sớm, có chỉ định ghép xương phục hồi khe hở huyệt răng và cấy ghép implant nha khoa.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật (tim mạch nặng, rối loạn đông máu, tiểu đường không kiểm soát), bệnh nhân có vệ sinh răng miệng kém không hợp tác, hoặc phụ nữ đang mang thai.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình điều trị được thực hiện theo 3 giai đoạn phẫu thuật và phục hình chuẩn hóa:

[Giai đoạn 1: Khám & Chuẩn bị]
[Giai đoạn 2: Phẫu thuật Ghép xương 2 mảnh vỏ mào chậu]
[Giai đoạn 3: Đánh giá sau 4-6 tháng & Cấy ghép Implant]
[Giai đoạn 4: Phục hình & Theo dõi định kỳ]

Data và phân tích

• Phương tiện và Công nghệ: Máy CT Cone Beam kết hợp phần mềm EZDent phân tích hình học 3D; máy cắt xương siêu âm Piezosurgery giảm thiểu sang chấn; bộ dụng cụ phẫu thuật implant chuyên dụng; dụng cụ định vị chụp phim quanh chóp theo kỹ thuật chụp song song (Rinn holder).
• Thu thập dữ liệu: Đánh giá tình trạng lành thương niêm mạc tại ngày thứ 7 và tháng thứ 4–6; tỷ lệ đóng lỗ rò; kích thước xương ghép (chiều trên - dưới và ngoài - trong); lực vặn implant (Ncm); tỷ lệ tích hợp xương theo tiêu chuẩn Albrektsson và Buser; điểm số thẩm mỹ PES/WES; mức độ hài lòng của bệnh nhân bằng bảng câu hỏi chuẩn hóa Likert.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS, sử dụng các phép kiểm định phi tham số và tham số thích hợp với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Khả năng tái tạo cầu xương vượt trội: Tỷ lệ phục hồi thể tích cầu xương đạt loại I theo thang đo Bergland/Enermark lên tới 90,6% ở các thời điểm theo dõi 6, 12, 15 và 18 tháng. Kích thước xương ghép theo chiều trên - dưới đạt trung bình từ $13,5 \pm 1,8\text{ mm}$ và chiều ngoài - trong đạt $7,8 \pm 1,2\text{ mm}$, hoàn toàn đáp ứng tiêu chuẩn giải phẫu để đặt implant lý tưởng theo cả 3 chiều không gian.
2. Xóa bỏ hoàn toàn biến chứng lỗ rò: 100% bệnh nhân có lỗ rò miệng - mũi trước phẫu thuật được đóng kín hoàn toàn và lành thương niêm mạc loại I sau 4 đến 6 tháng ghép xương. Không xảy ra trường hợp nào bị hoại tử vạt, nhiễm trùng sâu hay đào thải mảnh ghép.
3. Độ vững ổn cơ học và Tỷ lệ tích hợp xương tuyệt đối: 100% implant cấy ghép đạt lực vặn ban đầu (insertion torque) $\ge 35\text{ Ncm}$. Tỷ lệ tích hợp xương và tỷ lệ tồn tại của implant (survival rate) đạt 100% tại tất cả các mốc theo dõi 12, 15 và 18 tháng sau phẫu thuật.
4. Hiệu quả phục hình thẩm mỹ cao: Kết quả đánh giá thẩm mỹ hồng (PES) đạt điểm trung bình $>8,5/14$ điểm và thẩm mỹ trắng (WES) đạt $>8,0/10$ điểm ở thời điểm 12 tháng sau phục hình. Tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng về chức năng nhai và cải thiện diện mạo đạt trên 95%.

Chỉ số Đánh giá	Trước phẫu thuật	Sau ghép xương (4–6 tháng)	Sau phục hình Implant (12–18 tháng)	Ý nghĩa thống kê / Chuẩn lâm sàng
Lỗ rò miệng - mũi	Tồn tại phổ biến (>70%)	Đóng kín hoàn toàn (100%)	Đóng kín ổn định (100%)	$p < 0,001$
Cầu xương Loại I (Bergland)	0%	90,6%	90,6% (duy trì thể tích)	Đủ điều kiện cấy implant
Kích thước xương ghép ngoài - trong	$<3,0\text{ mm}$ (tiêu xương nặng)	$7,8 \pm 1,2\text{ mm}$	Duy trì $>7,0\text{ mm}$	Đạt chuẩn đặt implant $\ge 3,5\text{ mm}$
Tích hợp xương Implant	Chưa thực hiện	—	100% thành công	Tiêu chuẩn Buser & ICOI
Điểm thẩm mỹ PES/WES	Biến dạng mô mềm/răng	—	PES: $>8,5$ / WES: $>8,0$	Thẩm mỹ hài hòa

Implications đa chiều

• Ý nghĩa Lý thuyết: Khẳng định tính đúng đắn của việc kết hợp hai nguồn xương vỏ - xốp tự thân trong việc tái thiết các cấu trúc dị tật phức tạp, cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng cho cơ chế sinh xương tiếp xúc (contact osteogenesis) trên nền xương ghép mào chậu.
• Ý nghĩa Phương pháp luận: Thiết lập một quy trình chẩn đoán - phẫu thuật - phục hồi khép kín, ứng dụng phim CBCT 3D và máng hướng dẫn phẫu thuật, loại bỏ tính ước lệ của các phương pháp đánh giá 2D truyền thống.
• Ý nghĩa Thực tiễn Lâm sàng: Cung cấp cho các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và implantology một giải pháp kỹ thuật có độ tin cậy cao, có thể nhân rộng tại các bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt tuyến trung ương và địa phương.
• Ý nghĩa Chính sách và Xã hội: Đặt nền móng cho việc xây dựng phác đồ điều trị quốc gia toàn diện cho bệnh nhân dị tật KHM-VM người lớn, giúp người bệnh xóa bỏ mặc cảm tự ti, tái hòa nhập cộng đồng và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nghiên cứu:

1. Thời gian theo dõi: Thời gian theo dõi dọc 18 tháng đủ để khẳng định sự tích hợp xương và thẩm mỹ ngắn - trung hạn, nhưng cần các nghiên cứu theo dõi dài hạn từ 5 đến 10 năm để đánh giá mức độ tiêu xương quanh cổ implant dưới tác động của lực nhai chức năng liên tục.
2. Xâm lấn tại vị trí cho xương: Phẫu thuật lấy xương mào chậu đòi hỏi gây mê toàn thân, gây đau sau mổ tại vùng hông và ảnh hưởng tạm thời đến dáng đi của bệnh nhân trong 1–2 tuần đầu.
3. Yêu cầu trang thiết bị chuyên sâu: Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề cao, trang thiết bị đồng bộ (máy CBCT, máy cắt xương siêu âm Piezosurgery, bộ nẹp vít mini) vốn chưa phổ biến ở tất cả các cơ sở y tế tuyến cơ sở.

Hướng nghiên cứu tương lai:

• Ứng dụng công nghệ kỹ thuật số định vị động (Dynamic Navigation Surgery) và in 3D sinh học (3D Bioprinting) để cá nhân hóa máng hướng dẫn và khung ghép xương.
• Nghiên cứu ứng dụng các vật liệu sinh học thay thế xương tự thân kết hợp yếu tố tăng trưởng tái tổ hợp như rhBMP-2 (Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2) nhằm loại bỏ hoàn toàn phẫu thuật lấy xương mào chậu.
• Mở rộng nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm phẫu thuật sọ mặt trên toàn quốc.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động Học thuật: Là công trình tiên phong toàn diện tại Việt Nam về cấy ghép implant trên bệnh nhân KHM-VM sau ghép xương hàm, công trình mở ra hướng nghiên cứu mới trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt và đóng góp dữ liệu lâm sàng quý giá cho y văn khu vực Đông Nam Á.
• Chuyển đổi Ngành Nha khoa: Thúc đẩy sự chuyển dịch mô hình điều trị KHM-VM từ "tạo hình đóng kín đơn thuần" sang "phục hồi chức năng và thẩm mỹ toàn diện dựa trên implant kỹ thuật số".
• Lợi ích Xã hội & Nhân văn: Mang lại nụ cười, chức năng phát âm và ăn nhai bình thường cho hàng ngàn bệnh nhân KHM-VM trưởng thành có hoàn cảnh khó khăn, giúp họ tự tin trong giao tiếp và phát triển sự nghiệp.

Đối tượng hưởng lợi

1. Nghiên cứu sinh & Bác sĩ Nội trú: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu lâm sàng mẫu mực với đầy đủ phương pháp luận, tiêu chí đánh giá chuẩn quốc tế và quy trình phẫu thuật chi tiết.
2. Bác sĩ Phẫu thuật Hàm mặt & Implantologists: Nắm vững kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu cố định vít và quy trình cấy ghép implant an toàn trong vùng thẩm mỹ có khuyết hổng xương lớn.
3. Nhà hoạch định Chính sách Y tế: Có cơ sở dữ liệu thực chứng để đưa kỹ thuật ghép xương và implant cho bệnh nhân KHM-VM vào danh mục kỹ thuật cao được bảo hiểm y tế chi trả một phần.
4. Bệnh nhân Dị tật KHM-VM: Được thụ hưởng quy trình điều trị hiện đại ngay tại Việt Nam với chi phí hợp lý mà không cần phải ra nước ngoài điều trị.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất là việc xây dựng và chứng minh thành công mô hình "Sandwich sinh cơ học" trong ghép xương khe hở huyệt răng, mở rộng Thuyết Tích hợp Xương của Brånemark (1965) và Albrektsson (2001). Nghiên cứu chứng minh rằng implant titanium có thể tích hợp xương 100% trong môi trường xương tự thân mào chậu ghép vào vùng khuyết hổng sọ mặt bẩm sinh nếu đạt được sự ổn định sinh cơ học 3 thành phần: mảnh vỏ nền mũi ngăn biểu mô hô hấp, mảnh vỏ tiền đình cố định vít chống lực ép sẹo mô mềm, và lớp xương xốp trung tâm thúc đẩy tân tạo mạch máu.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu quốc tế trước đây là gì?

So với nghiên cứu của Kearns (1997) (có 64,3% ca thiếu xương phải ghép bổ sung) và Tadashi Mikoya (2010) (dùng 2 mảnh vỏ xương cằm không cố định vít và không có xương xốp trung tâm), luận án cải tiến vượt bậc bằng cách: sử dụng nguồn xương mào chậu dồi dào, cố định cứng chắc mảnh vỏ ngoài bằng vít mini (rigid fixation) và chèn chặt xương xốp ở giữa. Đồng thời, luận án ứng dụng công nghệ CBCT 3D kết hợp máng hướng dẫn phẫu thuật định vị implant chính xác theo 3 chiều không gian, nâng tỷ lệ thành công của cầu xương loại I lên 90,6% và tỷ lệ implant tồn tại lên 100%.

3. Phát hiện bất ngờ nhất trong quá trình nghiên cứu là gì?

Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng lớn nhất là tỷ lệ đóng kín hoàn toàn lỗ rò miệng - mũi đạt tuyệt đối 100% mà không có bất kỳ trường hợp nào bị hở vết mổ hay hoại tử vạt niêm mạc. Điều này đạt được nhờ sự phối hợp linh hoạt các kỹ thuật vạt trượt bên, vạt xoay và kỹ thuật khâu lộn mép niêm mạc nền mũi với nút chỉ hướng về phía hốc mũi, tạo điều kiện vô trùng lý tưởng cho mảnh ghép xương tự thân bên dưới.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không?

Có. Luận án cung cấp quy trình phẫu thuật và phục hình chi tiết từng bước (Phụ lục 5), bao gồm: tiêu chuẩn chọn bệnh nhân, kỹ thuật bộc lộ mào chậu và lấy xương khối, kỹ thuật thiết kế vạt nhận, kỹ thuật đặt và bắt vít 2 mảnh xương vỏ, kỹ thuật khâu đóng 2 lớp không căng, thời gian chờ lành thương (4–6 tháng), quy trình khoan đặt implant định hướng máng dẫn, và quy trình chế tác phục hình sứ thẩm mỹ theo thang PES/WES. Quy trình này có tính khả thi và độ lặp lại rất cao.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình ra sao?

Chương trình nghiên cứu tiếp nối bao gồm: (1) Theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân sau 5–10 năm để đánh giá mức độ tiêu xương cổ răng và độ ổn định mô mềm quanh implant; (2) Thử nghiệm lâm sàng so sánh ngẫu nhiên (RCT) giữa kỹ thuật ghép xương tự thân 2 mảnh vỏ với kỹ thuật sử dụng protein tạo xương tái tổ hợp (rhBMP-2); (3) Ứng dụng công nghệ định vị phẫu thuật động (Dynamic Navigation) và công nghệ phục hình tức thì CAD/CAM trên bệnh nhân KHM-VM.

Kết luận

1. Phát triển thành công kỹ thuật đột phá: Hoàn thiện kỹ thuật ghép 2 mảnh xương vỏ mào chậu kết hợp xương xốp cố định bằng vít nẹp, giải quyết triệt để bài toán khuyết hổng xương 3 chiều ở bệnh nhân KHM-VM toàn bộ.
2. Tỷ lệ thành công vượt trội: Đạt 90,6% cầu xương loại I theo thang đo Bergland, 100% đóng kín lỗ rò miệng - mũi và 100% implant tích hợp xương vững chắc sau 18 tháng theo dõi.
3. Chuẩn hóa quy trình điều trị toàn diện: Xây dựng phác đồ can thiệp đa chuyên khoa chuẩn mực từ chỉnh nha tiền phẫu, phẫu thuật ghép xương, cấy ghép implant định vị 3D đến phục hình thẩm mỹ cố định cho bệnh nhân trên 16 tuổi.
4. Bước tiến về hệ hình y học: Chuyển đổi căn bản từ quan điểm phục hình tháo lắp tạm thời sang phục hồi cố định vĩnh viễn trên implant, tối ưu hóa cả thẩm mỹ hồng (PES) và thẩm mỹ trắng (WES).
5. Mở ra các hướng nghiên cứu mới: Đặt nền tảng cho việc ứng dụng công nghệ số, vật liệu sinh học thông minh và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong điều trị dị tật sọ mặt tại Việt Nam.
6. Giá trị nhân đạo và di sản thực tiễn: Công trình mang lại giải pháp điều trị hoàn thiện, khôi phục nụ cười và sự tự tin cho người bệnh dị tật bẩm sinh, khẳng định vị thế y học lâm sàng Việt Nam trên bản đồ khoa học khu vực và quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi - vòm miệng (KHM - VM) là dị tật bẩm sinh thường gặp nhất ở vùng đầu mặt cổ. Theo Tổ chức sức khỏe thế giới, tỉ lệ bệnh nhân có KHM - VM ước tính 1/500 trẻ em mới sinh ra. Tỉ lệ này thay đổi tùy theo vùng và chủng tộc, thấp ở người da đen nhưng cao ở người Nhật, người Trung Quốc và người Mỹ gốc Ấn. Ở Ấn Độ, tỉ lệ dị tật khe hở môi - vòm miệng là 1: 800 trẻ em sinh ra [138].

Tại Việt Nam, tỉ lệ trẻ bị dị tật KHM - VM từ 1/709 đến 1/1000 [2], [7]. Dị tật bẩm sinh KHM - VM gây thiếu hổng và biến dạng mũi, môi, vòm miệng ảnh hưởng đến sự hình thành mầm răng, mọc răng, rối loạn khớp cắn, ảnh hưởng chức năng nhai, biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt, ảnh hưởng đến phát âm, thẩm mỹ và tâm lý người bệnh. Do vậy, những người mắc phải dị tật này luôn cảm thấy mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [65], [94]. Điều trị dị tật KHM - VM là một quá trình lâu dài, từ khi trẻ còn trong bụng mẹ đến khi trưởng thành với sự phối hợp của nhiều chuyên gia và các biện pháp kỹ thuật khác nhau bao gồm: tư vấn tâm lý, phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở, phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răng, chỉnh nha, phục hình răng,…[101], [106].

Phương pháp implant tích hợp xương đã được phát triển bởi giáo sư Brånemark vào những năm 1960 và ngày nay đã trở thành phương thức điều trị thường qui để phục hồi các răng mất cũng như tình trạng thiếu răng bẩm sinh ở bệnh nhân có khe hở môi - vòm miệng. Răng trên implant là giải pháp lí tưởng khắc phục những nhược điểm của phục hình răng cổ điển, đồng thời đem lại thẩm mỹ và chức năng gần như răng thật mà không phá hủy các răng còn nguyên vẹn để làm trụ cầu [88]. 2 Trên thế giới, các tác giả như Verdi(1991) [139],Kearns (1997) [68],…đã áp dụng thành công kỹ thuật implant cho bệnh nhân KHM-VM. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên bệnh nhân KHM-VM chủ yếu đánh giá dịch tễ học và kỹ thuật đóng KHM-VM[1], [3], [4], [5],[7],một số ít nghiên cứu ghép xương khe hở huyệt răngnhư nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà (2009) [6];các nghiên cứucấy ghép implant chỉ được thực hiện trên bệnh nhân bình thường không có dị tật KHM-VM như công trình của Tạ Anh Tuấn (2007) [8].

Như vậy, cấy ghép implant trên vùng xương ghépở khe hở huyệt răng và phục hình răng trên implant cho bệnh nhân KHM-VM là vấn đề chưa được nghiên cứutoàn diện tại Việt Nam. Trong khi đó, bệnh nhân thường đến điều trị rất muộn [1] nên bỏ mất cơ hội được ghép xương khe hở huyệt răngvà chỉnh nha để đóng khoảng trống do răng bị thiếu.Mặc khác, nhu cầu điều trị là rất lớn vì hầu hết bệnh nhân KHM-VM từ trước đến nay chưa từng được phẫu thuật ghép xương khe hở huyệt răngvà phục hình răng. Về khía cạnh xã hội, bệnh nhân KHM-VM là bệnh nhân đặc biệt nên điều trị bệnh lí cũng đồng thời giải quyết vấn đề tâm lý, mang ý nghĩa nhân đạo cao vì đem lại sự tự tin, xóa bỏ mặc cảm, tự ti trong mỗi cá nhân người bệnh cũng như thân nhân của họ. Với mong muốn triển khai kỹ thuật này và thực hiện nghiên cứu một cáchkhoa học, có hệ thống nhằm đánh giá kết quả điều trị, rút ra khuyến cáo về qui trình áp dụng implant cho bệnh nhân KHM-VM tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu cấy ghép implant ở bệnh nhân đã cấy ghép xương hàm sau phẫu thuật tạo hình khe hở môi và vòm miệng toàn bộ”với các mục tiêu sau: 1.

Đánh giá tình trạng xƣơng hàm sau ghép xƣơng khe hở huyệt răng. Đánh giá kết quả cấy ghép Implant. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG 1.

Phân loại khe hở môi vòm miệng Theo Syed Nasir Shah (2012) [126], về mặt phân loại KHM-VM, một trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922, ông chia KHM-VM thành 3 nhóm: Nhóm 1: Khe hở trước cung răng:khe hởmột bên, hai bên và khe hở ở giữa. Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm, vòm miệng cứng và khe hở thể màng. Nhóm 3: Khe hở cung răng:khe hở một bên, hai bên và ở giữa Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại: Loại A: Khe hở vòm miệng mềm Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt quá lỗ cửa, chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát. Loại C: Khe hở toàn bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo dài sang một bên qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.

Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ cửa, tiếp tục kéo dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên mấu tiền hàm treo vào vách ngăn mũi. Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ cửa làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát.Bao gồm các loại sau: Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở huyệt răng (trước lỗ cửa).Khe hở thứ phát:là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát: Loại 1: khe hở môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ;Loại 4 2: khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên. Sau đó năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ cửa làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ khe hở môi vòm miệng.Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể mô tảmức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ xẹp cung hàm, mức độ đóng không hoàn toàn của vòm hầu. Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [40] biến đổi sơ đồ chữ Y của Kernahan và mô tả mức độ khe hở môi, độ xẹp cung hàm, sự di chuyển các phân đoạn vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của vùng tiền hàm.

Năm 1977, Millard tiếp tục sửa đổi phân loại Elsahy và sơ đồ chữ Y bằng cách thêm hình tam giác ngược 1 và 6 đại diện cho cánh mũi trái và phải nằm trên các tam giác 2 và 7 đại diện cho sàn mũi (Phụ lục 4). Đến năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng của biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y của Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của khe hở [49]. Năm 1993, Schwartz giới thiệu cách phân loại KHM-VM dựa trên sơ đồ chữ Y của Kernahan bằng hệ thống RPL (Right-Patale-Left).

Ông sử dụng ba con số từ 1 đến 3, con số đầu tiên (R) đại diện cho phân đoạn 1,2,3, con số thứ 2 (P) đại diện cho phân đoạn 7,8,9 và con số thứ 3 (L) đại diện cho phân đoạn 4,5,6 trong sơ đồ chữ Y của Kernahan [113]. Theo Posadas (2001) [103], phân loại của Schwartz không mô tả được mức độ phức tạp của khe hở. Posadas cũng chỉ ra hạn chế trong phân loại của Friedman vì không mô tả cụ thể lồi môi, không xem xét đến vòm miệng nguyên phát khi mô tả khe hở toàn bộ, cũng như không mô tả độ rộng của khe hở trong trường hợp có vòm miệng thứ phát. Do vậy, Posadas đề xuất một 5 phân loại khắc phục nhược điểm của các phân loại khác.

Ông mô tả toàn diện khe hở vòm miệng nguyên phát, vòm miệng thứ phát, các yếu tố thẩm mỹ và chức năng liên quan đến mũi, môi, vòm miệngvà khoảng hở được đo và tính bằng đơn vị milimet [103]. Đặc điểmbiến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương huyệt răng và vòm miệng cứng). Biến dạng phần mềm 1. Biến dạng mũi- môi - Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên: Bệnh nhân KHM-VM 1 bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và về phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những vị trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều.

Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe hở bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi, kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở[94]. - Biến dạng mũi - môi ở bệnh nhân KHM-VM 2bên: Biến dạng mũi môi ở bệnh nhân KHM-VM 2 bên có đặc điểm chính là trụ mũi ngắn, đỉnh mũi xẹp, sụn cánh mũi hai bên bị di lệch và nền cánh mũi bị lật ra ngoài do sự phát triển quá mức của tiền hàm. Phân đoạn xương phía sau khe hở di lệch xuống dưới và ra sau nên tất cả các bộ phận của môi và mũi rơi vào những vị trí bất thường, các cơ mũi ở sai vị trí, sụn cánh mũi hai bên được tách ra về phía xa và hướng xuống dưới.

Ngoài ra, áp lực quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi gây rối loạn sự phát triển của sụnvách ngăn. Kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe[94]. Biến dạng vòm miệng mềm Friedman (1991) [49] chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân KHM-VM thành 5 mức độ: Độ 0: Không tồn tại khe hở Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà; 1c: 2 nhánh lưỡi gà Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm 1. Biến dạng giải phẫu mô cứng 1.

Biến dạng xƣơng hàm trên và xƣơng huyệt răng Ở bệnh nhân KHM-VM 1 bên, xương hàm trên thường nghiêng và ngắn theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở),đường giữa của răng hàm trên cũng thường lệch về phiá khe hở so với đường giữa của mặt. Do hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến dạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớp cắn Angle loại III, khớp cắn hở răng cửa).