ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam ngày càng gia tăng. Hàng năm có hàng triệu ngƣời đƣợc mổ tim trên khắp thế giới. Riêng tại Mỹ năm 2003 có khoảng 666.000 ngƣời đƣợc mổ tim mở, đến năm 2006 con số này đã lên tới 709. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6.500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, 10.000 ngƣời bị bệnh van tim mắc phải, trong số đó gần 50% cần phải can thiệp phẫu thuật [4].
Ngay từ những ngày đầu sau khi mổ tim mở mới ra đời, ngƣời ta đã nhận thấy rằng những rối loạn chức năng tuần hoàn và các biến chứng tim mạch ở giai đoạn đầu sau mổ tim là nguyên nhân chính làm tăng giá thành điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [175]. Ổn định về huyết động là nhiệm vụ chính trong giai đoạn đầu của hậu phẫu tim mở. Duy trì chức năng tim hợp lý là điều kiện để đảm bảo cung cấp đủ máu và oxy cho các cơ quan và tạo cơ hội cho sự phục hồi nhanh chức năng tim sau mổ. Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do mổ tim mở đã giảm một phần là nhờ những tiến bộ trong gây mê và hồi sức [56], [143].
Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao [6], [56]. Theo nghiên cứu của Ghotkar và cộng sự có 9,2% bệnh nhân (BN) cần chăm sóc dài ngày tại hồi sức [61] và tiên lƣợng xấu do tình trạng huyết động không ổn định, rối loạn chức năng các cơ quan [60], [133]. Một số nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều chỉnh huyết động theo đích giúp cải thiện kết quả điều trị ở BN phẫu thuật tim và các phẫu thuật lớn khác có nguy cơ cao [48], [62], [106], [107]. Hội chứng cung lƣợng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38% [101], [102] và cũng là một nguyên nhân làm tăng tỉ lệ các biến chứng về hô hấp, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy thận và mổ lại [93], [102], [110].
Ngoài ra các bệnh nhân HCCLTT có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm 2 viện kéo dài [101], [102]. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ liên quan đến tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị [110]. Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở BN mổ tim là cần thiết để tối ƣu hóa các yếu tố liên quan trƣớc mổ, sử dụng các chiến lƣợc bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ [101] và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (nhƣ bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao [110]. Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì PiCCO (pulse contour cardiac output) là một phƣơng pháp theo dõi huyết động có nhiều ƣu điểm, ít xâm nhập, đo đƣợc nhiều thông số huyết động một cách chính xác nhƣ cung lƣợng tim liên tục, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp cơ tim và xác định lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi [1], [65], [131].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phƣơng pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết quả điều trị ở các BN nặng và các BN phẫu thuật tim [65], [85], [87], [159]. Ở Việt Nam mổ tim mở đã đƣợc tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhƣng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phƣơng pháp PiCCO sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ, lƣợng nƣớc ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể.
Đánh giá giá trị của phƣơng pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hƣớng dẫn của phƣơng pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể. Xác định một số yếu tố liên quan trƣớc, trong mổ của hội chứng cung lƣợng tim thấp sau mổ tim mở dƣới tuần hoàn ngoài cơ thể. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƢỢNG NƢỚC NGOÀI MẠCH PHỔI Trong điều kiện sinh lý bình thƣờng, tim thực hiện hai chức năng riêng biệt: (1) Tim phải bơm máu qua tuần hoàn phổi và (2) tim trái bơm máu vào hệ thống tuần hoàn đến các mô.
Cung lƣợng tim là yếu tố chính quyết định cung cấp oxy cho tổ chức. Cung lƣợng tim 1.Khái niệm Cung lƣợng tim (CO: Cardiac output) là tổng thể tích máu đƣợc thất trái bơm trong 1 phút (L/phút), là tích số của thể tích nhát bóp (SV: Stroke volume) và tần số tim. Chỉ số tim (CI: Cardiac index) (L/phút/m2 da) là chỉ số phản ánh chính xác hơn về CO do đã hiệu chỉnh theo tầm vóc cơ thể [18]: CI = CO (l/phút) / DTD (m2) (DTD: diện tích da) 1. Các yếu tố quyết định cung lượng tim Cung lƣợng tim phụ thuộc tần số tim và thể tích nhát bóp, 3 yếu tố quyết định thể tích nhát bóp là tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim [14], [33].
Ý nghĩa của đo cung lượng tim Suy tuần hoàn cấp thƣờng do giảm huyết áp và /hoặc giảm cung lƣợng tim. Áp lực và lƣu lƣợng tƣới máu là yếu tố chính quyết định chức năng của các tạng. Tuy nhiên hạ huyết áp có thể do CO thấp hoặc sự giãn mạch hệ thống. Vấn đề ở đây là đo CO giúp chúng ta phân biệt tình trạng lƣu lƣợng máu cao hay thấp và góp phần tìm hiểu nguyên nhân suy tuần hoàn để đƣa ra phƣơng pháp điều trị thích hợp, dùng thuốc co mạch (khi CO cao và huyết áp thấp) hoặc truyền dịch có hoặc không kết hợp các thuốc tăng cƣờng co bóp cơ 4 tim (khi CO thấp).
Thêm vào đó việc đo CO cũng góp phần quan trọng để chẩn đoán tình trạng lƣu lƣợng tƣới máu thấp khi mà các dấu hiệu lâm sàng không đủ để chẩn đoán [27]. Khái niệm Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim ở thời điểm cuối tâm trƣơng, trƣớc lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh đƣợc đánh giá bằng thể tích cuối tâm trƣơng thất trái. Chiều dài sợi cơ tim ban đầu quyết định sức co của cơ tim [17].Các yếu tố quyết định tiền gánh Tiền gánh phụ thuộc vào các yếu tố sau [84]: - Thể tích máu lƣu hành.
- Phân bố thể tích máu giữa các khoang trong và ngoài lồng ngực. Sự phân bố này phụ thuộc các yếu tố: Tƣ thế của cơ thể, áp lực trong lồng ngực, áp lực khoang màng ngoài tim, trƣơng lực của tĩnh mạch, hoạt động “dồn máu” trở về của hệ cơ – xƣơng. - Sự co bóp của tâm nhĩ. - Tính đàn hồi của tâm thất [83].
Các thông số đánh giá tiền gánh Ở các BN nặng, tiền gánh đƣợc quan tâm đầu tiên trong định hƣớng liệu pháp bù dịch, sử dụng thuốc vận mạch để đảm bảo tƣới máu tạng và tránh quá tải thể tích, phù phổi. Khám lâm sàng ít giá trị trong xác định tiền gánh, do đó nhiều thông số để đánh giá tiền gánh đã đƣợc áp dụng. - Các áp lực đổ đầy buồng tim Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central venous pressure) là áp lực của nhĩ phải hoặc tĩnh mạch chủ trên, nó có mối tƣơng quan với áp lực tâm trƣơng thất phải, áp lực nhĩ trái và cuối cùng là áp lực tâm trƣơng thất trái. Tuy nhiên CVP bị ảnh hƣởng bởi áp lực trong lồng ngực (nhƣ thở máy áp lực 5 dƣơng, áp lực dƣơng cuối thì thở ra (PEEP), tràn khí màng phổi, tăng áp lực trong ổ bụng.), hở hoặc hẹp van ba lá, tràn dịch màng tim, tăng áp lực động mạch (ĐM) phổi, độ đàn hồi của thất phải, trƣơng lực của hệ tĩnh mạch, vị trí lấy mốc “0” [66].
CVP ít có giá trị trong đánh giá tiền gánh ở BN suy tim và sốc tim. CVP thấp hơn 5 mmHg chỉ có 47% trƣờng hợp có đáp ứng dƣơng tính với bù dịch ở BN nhiễm khuẩn phải thở máy [172]. Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tƣơng quan giữa CVP và tiền gánh trong hầu hết các trƣờng hợp lâm sàng [104]. Áp lực ĐM phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) đƣợc đo sau khi bơm bóng ở đầu trong của catheter ĐM phổi.
Theo định luật Frank-Starling, lực co bóp thất trái tỉ lệ thuận với độ dài sợi cơ thất trái, mặt khác do thất trái đàn hồi nên áp lực cuối tâm trƣơng thất trái tỉ lệ với thể tích cuối tâm trƣơng thất trái, nên PAOP có thể đánh giá tiền gánh. Tuy nhiên PAOP không đánh giá chính xác tiền gánh trong các trƣờng hợp: Bệnh van hai lá, tất cả các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của thất trái (nhƣ thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại, sốc nhiễm khuẩn, bệnh van ĐM chủ và bệnh màng ngoài tim) và phụ thuộc vào vị trị của catheter theo phân vùng phổi của West [145]. - Thể tích cuối tâm trương thất phải Thể tích cuối tâm trƣơng thất phải (RVEDV: Right Ventricular End- diastolic Volume) đƣợc đo bằng siêu âm hoặc bằng phƣơng pháp hòa loãng nhiệt. Catheter ĐM phổi dựa trên phƣơng pháp hòa loãng nhiệt xác định đƣợc các thông số nhƣ CO, phân suất tống máu thất phải và RVEDV [76], [113].
Chỉ số RVEDV có mối tƣơng quan với tiền gánh tốt hơn CVP và PAOP. - Thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDV) và thể tích máu trong lồng ngực (ITBV) Phƣơng pháp hòa loãng chất chỉ thị cho phép xác định ITBV (Intra- thoracic blood volume), GEDV (Global end-diastolic volume). Nhiều nghiên 6 cứu đã khẳng định ITBV và GEDV chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim trong đánh giá tiền gánh [81], [150]. Áp lực cuối tâm trƣơng tâm thất phụ thuộc vào sự co giãn các buồng tim nên nó không đánh giá trung thực tiền gánh (ví dụ: PAOP cao có thể do phì đại tâm thất trái, CVP cao có thể liên quan đến bệnh mạch máu phổi).
Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hƣởng khi BN đang thở máy, còn ITBV và GEDV không bị ảnh hƣởng nhiều bởi thở máy [5], [49]. Gödje và cộng sự [63] so sánh áp lực đổ đầy buồng tim với ITBV và GEDV trong đánh giá tiền gánh ở 30 BN phẫu thuật cầu vành.