Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ VÚ 1. Tình hình mắc ung thư vú trên thế giới và ở Việt Nam Ung thư vú là dạng ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới.
Trong năm 2012, ước tính có khoảng 1,67 triệu người mắc mới ung thư vú (chiếm 25% trong các loại ung thư) và 522.000 người tử vong vì ung thư vú [189] (Hình 1. Tỉ lệ mắc ung thư vú tăng theo độ tuổi và có xu hướng gấp đôi trong 10 năm cho đến khi mãn kinh. Sau mãn kinh, tỉ lệ mắc ung thư vú tăng chậm lại đáng ể. Tại Việt Nam, ung thư vú là loại ung thư phổ biến thứ 4 sau ung thư gan, phổi, dạ dày và là loại ung thư có tỉ lệ tử vong cao thứ 5.
Tỉ lệ mắc ung thư vú cũng có xu hướng tăng dần, từ 13,8/100.000 phụ nữ mắc trong năm 2000 đến 28,1/100.000 phụ nữ mắc năm 2010, và ước tính năm 2010 có hoảng 12.533 trường hợp mắc ung thư vú [55]. Tỉ lệ mắc và tử vong vì ung thư vú trên thế giới năm 2012 [189] Tỉ lệ tử vong vì ung thư vú hác nhau giữa các cộng đồng và các quốc gia hác nhau. Trong đó, tỉ lệ sống sót sau 5 năm có xu hướng thấp hơn ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [105]. Việc phát hiện ung thư vú ở giai đoạn sớm của bệnh và tiếp cận tốt hơn với phương pháp điều trị hiệu quả đã được khuyến cáo là giải pháp để nâng cao tuổi thọ của bệnh nhân ung thư vú [18].
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú Cho đến nay, có nhiều yếu tố nguy cơ được cho là nguyên nhân gây ung thư vú, tuy nhiên, cơ chế tác động của các yếu tố này khiến tế bào bình thường trở thành tế bào ung thư vẫn chưa được biết đến đầy đủ. Nhưng có một điều rõ ràng rằng các tế bào bình thường trở thành các tế bào ung thư do đột biến các gen tiền ung thư hoặc 13 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com gen ức chế ung thư, dẫn đến hoạt hóa các gen gây ung thư và sự mất ổn định của tế bào trong sửa chữa các lỗi di truyền. Nguyên nhân có thể là do các yếu tố di truyền hoặc là các yếu tố môi trường, hoặc là sự kết hợp của cả di truyền và môi trường. Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) [17], các yếu tố nguy cơ liên quan đến di truyền bao gồm: Tiền sử gia đình mắc ung thư vú; khuynh hướng di truyền (trong đó có hoảng từ 5 - 10% các trường hợp mắc ung thư vú là do di truyền và liên quan đến đột biến các gen ức chế khối u BRCA1, BRCA2, PTEN, TP53); tiền sử cá nhân mắc ung thư vú; mắc u tuyến vú lành tính; mức độ hormone nội sinh cao; tuổi có kinh nguyệt sớm hoặc mãn kinh muộn và tình trạng mang thai và cho con bú.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường và lối sống bao gồm: Sử dụng hormone sau mãn kinh; ít vận động; chế độ ăn nhiều chất béo, ít chất xơ; tăng cân và béo phì; uống rượu; hút thuốc lá và sử dụng thuốc tránh thai. Một số yếu tố khác như phơi nhiễm với phóng xạ và Diethylstilbestrol, ô nhiễm môi trường và phơi nhiễm nghề nghiệp cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thư vú. Bên cạnh đó, tỉ lệ mắc và tử vong vì ung thư vú tăng theo độ tuổi, nữ giới có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn so với nam giới và 79% trường hợp mắc ung thư vú và 88% trường hợp tử vong xảy ra ở những phụ nữ trên 50 tuổi [17]. Các giai đoạn của ung thư vú Đánh giá chính xác giai đoạn bệnh đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình tiên lượng cũng như điều trị ung thư.
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM được sử dụng trong ung thư vú để đánh giá ích thước và mức độ lan rộng của khối u trong vú (T - Tumor (u nguyên phát)), mức độ lan rộng tới các hạch lympho lân cận (N - Node (hạch tại vùng)) và sự di căn hay hông di căn xa của khối u (lan rộng tới các cơ quan xa) (M - Metastase (di căn xa)) [57]. Từ đó, xác định được các giai đoạn từ 0 - IV của bệnh, trong đó, 0 là giai đoạn khối u tại chỗ, I là giai đoạn sớm của ung thư vú xâm lấn và IV là giai đoạn bệnh tiến triển nhất. Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sống sót sau 5 năm thấp hơn ở những phụ nữ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn, cụ thể là 99% đối với giai đoạn I và một số giai đoạn II, 84% đối với giai đoạn II hoặc III (phụ thuộc vào ích thước hạch và số hạch bạch huyết) và 24% đối với 14 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com giai đoạn IIIc và IV. Kích thước khối u lớn hơn cũng được cho là làm giảm thời gian sống.
Ví dụ, đối với giai đoạn ung thư tại chỗ (giai đoạn I và II), tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 95% đối với khối u có ích thước ≤ 2,0 cm, 83% đối với khối u có ích thước 2,1 - 5,0 cm và 65% đối với khối u có ích thước > 5,0 cm [17]. Như vậy, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh giúp đưa ra phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh phù hợp nhất. Các chỉ thị sinh học của ung thư vú Cho đến nay có hoảng hai chục chỉ thị sinh học ung thư phân tử được Tổ chức Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA - US Food and Drug Administration) chấp thuận, trong đó chỉ có 5 chỉ thị sinh học của ung thư vú bao gồm: kháng nguyên ung thư 15-3 (cancer-antigen 15-3 - CA15-3), kháng nguyên ung thư 27-29 (cancer-antigen 27-29 - CA27-29), cytokeratin, thụ thể oestrogen (ER) và progesterone (PR) và thụ thể của yếu tố tăng trưởng thượng bì (HER2/NEU) [114]. Tuy nhiên, các chỉ thị sinh học này chủ yếu được áp dụng cho chẩn đoán, lựa chọn phương pháp và theo dõi điều trị.
Đối với sàng lọc và chẩn đoán sớm ung thư vú, thăm hám vú lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp nhũ ảnh là phương pháp chuẩn trong lâm sàng [166]. Mặc dù tất cả các chỉ thị sinh học ung thư vú trên được áp dụng thường xuyên trong lâm sàng, tuy nhiên, các chỉ thị này có nhiều nhược điểm. Thứ nhất, một số chỉ thị ở giai đoạn xâm lấn của ung thư vú, điều này đòi hỏi cần phải sinh thiết mô trực tiếp hoặc ít nhất là bằng chứng sinh thiết hi nghi ngờ. Hơn nữa, đối với các phương pháp sàng lọc, độ nhạy và độ đặc hiệu còn rất hạn chế.
Đối với phụ nữ dưới 40 tuổi, thăm hám vú lâm sàng là phương pháp sàng lọc được lựa chọn. Tuy nhiên đối với phụ nữ trên 40 tuổi, phương pháp sàng lọc là thăm hám vú lâm sàng ết hợp với chụp nhũ ảnh. Độ nhạy của phương pháp thăm hám vú lâm sàng là hoảng 54% [24], trong hi độ nhạy của chụp nhũ ảnh là hoảng 83,3% ở phụ nữ từ 80 đến 89 tuổi và được cho là giảm còn hoảng 68,8% đối với phụ nữ từ 40 đến 44 tuổi [32]. Liên quan đến tỉ lệ dương tính giả, một nghiên cứu điều tra trên tập hợp mẫu lớn trong 10 năm đã ước tính nguy cơ tích lũy dương tính giả lên đến 49,1% đối với chụp nhũ ảnh và 22,3% đối với thăm hám lâm sàng [59].
Điều này cho thấy cần phải có các chỉ thị phân tử nhằm dự đoán tiến triển, di căn xa và đặc biệt đối với sàng lọc và phát hiện sớm bệnh. 15 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Một số đặc điểm bệnh học của ung thư vú thường được nghiên cứu Một số đặc điểm sinh bệnh học của ung thư vú thường được nghiên cứu trong việc tìm kiếm các chỉ thị sinh học của ung thư vú bao gồm: Độ tuổi Nguy cơ mắc ung thư vú ở phụ nữ được cho là tăng theo độ tuổi. Độ tuổi trung bình được chẩn đoán mắc ung thư vú ở phụ nữ Mỹ là khoảng từ 60 đến 65 [91].
Trong hi đó, ở Việt Nam, Lan và cs (2013) công bố độ tuổi trung bình của phụ nữ được chẩn đoán mắc ung thư vú là 50 tuổi. Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự tương đồng ở độ tuổi mắc ung thư vú tại Việt Nam và các nước Châu Á hác, trong đó ung thư vú thường gặp ở nhóm bệnh nhân từ 40 - 49 tuổi, trong khi ở các nước phát triển, ung thư vú thường gặp hơn ở nhóm bệnh nhân từ 60 đến 70 tuổi [100]. Kích thước khối u Kích thước khối u là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư vú và có liên quan tới tỉ lệ sống sót của bệnh nhân. Khi đường kính của khối u nguyên phát tăng từ dưới 2 cm đến 5 cm hoặc lớn hơn thì tỉ lệ sống sót sau 5 năm giảm từ 96,3% xuống 82,2% đối với các trường hợp có hạch âm tính.
Đối với khối u có ích thước dưới 2 cm, tỉ lệ sống sót giảm từ 96,3% đối với các trường hợp hạch âm tính xuống 87,4% đối với các trường hợp có từ 1 - 3 hạch, và còn 66% đối với các trường hợp có từ 4 hạch trở lên. Đối với khối u có đường kính từ 2 - 4,9 cm thì tỉ lệ sống sót giảm từ 89,4% đối với các bệnh nhân có hạch âm tính xuống còn 79,9% đối với các bệnh nhân có từ 1 - 3 hạch, và 58,7% đối với các bệnh nhân có từ 4 hạch trở lên [33]. Bên cạnh đó, thời gian dẫn đến di căn được thấy ngắn hơn ở những bệnh nhân có ích thước khối u lớn hơn [93]. Ở các bệnh nhân có hạch âm tính, ích thước khối u được sử dụng để đưa ra quyết định điều trị hỗ trợ do các bệnh nhân có khối u > 1 - 2 cm thường có nguy cơ tái phát di căn xa là trên 20% [41].
Đối với những phụ nữ có tình trạng hạch tương đương nhau thì ích thước khối u lớn hơn được cho là làm tăng nguy cơ tử vong, trong đó 1 mm đường kính khối u có liên quan với tăng 1% nguy cơ tử vong [122]. 16 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.