Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các biến chứng và cách dự phòng biến chứng của bệnh tăng huyết áp 1. Các biến chứng của bệnh tăng huyết áp Bệnh THA tiến triển lâu ngày sẽ gây ảnh hưởng xấu đến nhiều cơ quan trong cơ thể, được gọi là các cơ quan đích và gây nhiều biến chứng nặng nề. Theo báo cáo của WHO (2002), THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [69].
Theo báo cáo về các yếu tố nguy cơ sức khỏe toàn cầu của WHO năm 2009, THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra tử vong toàn cầu (13%) cao hơn cả hút thuốc lá (9%) [67]. Ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho THA của Mỹ năm 2003 đã lên tới 65,3 tỷ USD [52]. Các biến chứng thường gặp của THA là: Tai biến mạch máu não (đột quỵ); Suy tim, nhồi máu cơ tim; Phình tách thành động mạch; Suy thận; Tổn thương mắt [9],[10],[44]. Tai biến mạch máu não (đột quỵ) Các động mạch trong hộp sọ nhất là các động mạch trong não cũng rất dễ bị tổn thương do bệnh THA.
Các động mạch bị dày lên, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm hình thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi HA tăng rất cao và kéo dài. Cơn THA kịch phát quá cao còn có thể gây phù não và các tổn thương vi thể khác làm ảnh hưởng ít nhiều đến hoạt động của não. Tăng HA còn là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh vữa xơ động mạch não, hậu quả là gây nhồi máu não (nhũn não) [9],[10]. Thống kê của các tác giả trên thế giới đã cho thấy tần suất TBMMN tăng rất rõ ở những bệnh nhân THA, tần suất đó là 17% ở nam, 8% ở nữ, tăng lên 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 51% ở nam và 35% ở nữ.
Nếu là bệnh nhân THA theo nghiên cứu của Kannel và cộng sự (hội nghị quốc tế về tuần hoàn não lần thứ 4 họp ở Toulouse Pháp năm 1985) còn cho là bệnh THA làm tăng nguy cơ TBMMN lên 7 lần so với người không có bệnh đó, nguy cơ này tăng dần theo tuổi và mức HA cao nhất [40]. Theo Nguyễn Quang Tuấn, khoảng 60% bệnh nhân bị đột quỵ có tiền sử THA trong quá khứ và hiện tại đang bị THA và khoảng 78% bệnh nhân không được kiểm soát THA một cách phù hợp. Xét tất cả các yếu tố nguy cơ thì THA là yếu tố nguy cơ cao nhất gây ra đột quỵ (RR là 4,0 ở lứa tuổi 40 – 50 và giảm xuống 2,0 ở độ tuổi 70 – 80) và là yếu tố nguy cơ mạnh nhất trong dân số (40% ở lứa tuổi 40 – 50. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự thuộc Bộ môn Thần kinh, trường Đại học Y Hà Nội đã điều tra 1.609 người dân và cho thấy THA là nguyên nhân chính (59,3%) gây ra tai biến mạch máu não [10].
Theo niên giám thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ mắc TBMMN là 47,6/100. Như vậy, hàng năm có khoảng 39.980 ca bị TBMMN và chi phí trực tiếp để điều trị bệnh này là 144 tỷ VND/năm trong đó hậu quả do THA gây ra là 85,4 tỷ VNĐ.990 người bị liệt, tàn phế, mất sức lao động do TBMMN/ năm. Theo Viên Văn Đoan (2003) tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị đã có biến chứng TBMMN chiếm 11,6% trong đó TBMMN xảy ra trong quá trình đang điều trị chiếm 0,67% [11]. Suy tim, nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp làm cho tim, nhất là thất trái phải làm việc trong điều kiện có áp lực máu cao ở trong các động mach lớn nên buộc phải tăng co bóp để thắng lực cản nhằm đưa được máu qua động mạch chủ nghĩa là phải tăng công của cơ tim để duy trì tuần hoàn.
Nếu HA tăng liên tục như trong bệnh THA thì 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com sẽ gây quá tải liên tục cho tim. Để đảm bảo cho việc tăng công đó, tim mà trước hết là thất trái buộc phải thích ứng nghĩa là phải dày, to ra dần; Tuy nhiên thất trái to cũng chỉ đến một giới hạn nhất định, nếu không điều trị thì chức năng co bóp sẽ bị tổn thương, thất dần dần sẽ bị giãn, giảm khả năng tống máu đi và sẽ xuất hiện suy tim. Trong suy tim, máu tống đi trong thì tâm thu không hết nên ứ lại trong thất trái rồi phía trên thất như trong nhĩ trái rồi trong tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, từ đó thấm vào tổ chức kẽ xung quanh các phế nang và vào cả phế nang, cản trở việc trao đổi oxy và thán khí, làm bệnh nhân khó thở [2]. Tai biến mạch vành như cơn đau thắt ngực sẽ xuất hiện khi một khu vực của cơ tim bị thiếu máu nặng.
Nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cũng xảy ra khi có thêm biến chứng đông máu làm tắc mạch đó đột ngột. THA đã được coi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh thiếu máu cơ tim do vữa xơ động mạch, người ta đã thấy nguy cơ tai biến mạch vành tăng song song với mức THA, nghiên cứu của Framingham (Hoa Kỳ) đã cho thấy nguy cơ đó tăng lên đến 4 lần nếu HA tâm thu từ 120 lên 180 mmHg. Nhiều nghiên cứu ở các nước trong những năm qua cũng khẳng định chỉ riêng thất trái to do bệnh THA cũng làm tăng tỷ lệ tai biến tim và tăng tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch [9]. Một phân tích tổng hợp các số liệu từ 61 nghiên cứu tiến cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với nguy cơ bị bệnh mạch vành trong 5 nhóm tuổi khác nhau, từ nhóm tuổi 40-49 tới nhóm 80-89 tuổi [44].
Theo Nguyễn Quang Tuấn, huyết áp là một yếu tố chính gây suy tim. Nguy cơ suy tim tăng lên gấp 2 lần ở nam giới THA và gấp 3 lần ở nữ. Có 90% các ca suy tim mới trong nghiên cứu Framingham Heart Study có tiền sử THA. Nguy cơ này liên quan chặt chẽ với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com trương.
Điều trị THA ở người lớn tuổi làm giảm tỷ lệ mới mắc suy tim xuống khoảng 50% [44]. Theo điều tra dịch tễ học suy tim và một số nguyên nhân chính tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2003 do Viện Tim mạch Việt Nam phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới thực hiện cho thấy nguyên nhân hàng đầu gây suy tim tại cộng đồng là do THA (chiếm 10,2%) [43]. Phình tách thành động mạch Áp lực tăng thường xuyên của dòng máu khi qua các động mạch sẽ làm thay đổi cấu trúc các thành mạch, lớp cơ của thành mạch sẽ dầy lên, các tổ chức liên kết phát triển nhằm làm cho thành mạch chắc hơn đủ sức chịu đựng áp lực tăng cao của dòng máu. Tuy vậy, sự thích nghi đó cũng dẫn đến những hậu quả xấu là làm hẹp lòng động mạch và làm giảm tính đàn hồi, mạch máu bị xơ cứng nhất là đối với các tiểu động mạch cản trở máu đến các tổ chức, ngoài ra lại làm tăng sức cản ngoại vi và càng làm tăng thêm huyết áp [2].
Áp lực tăng của dòng máu còn gây ra tổn thương cho lớp nội mạc thành mạch, các tế bào dễ bị thương tổn hoặc làm giảm chức năng bảo vệ thành mạch, dễ bị vữa xơ động mạch ở các động mạch lớn và vừa. Ở động mạch chủ nếu có mảng vữa xơ bị loét, dòng máu có áp lực cao do bệnh nhân THA có thể làm cho máu lọt vào giữa các lớp của thành mạch, tách dọc các lớp đó ra và gây nên biến chứng phồng tách động mạch rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân [9]. Suy thận Các tổn thương thận xuất hiện chậm hơn và cũng kín đáo hơn, thường chỉ bộc lộ ở giai đoạn cuối của bệnh. Ngay trong giai đoạn đầu người ta đã thấy giảm cung lượng thận, nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được do có cơ chế bù trừ.
Về lâu dài, khi tổn thương xơ các mạch thận phát triển, thận bị teo nhỏ thì suy thận mới thấy rõ [9]. 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Một nghiên cứu ở Nhật Bản trên 100.00 nam và nữ cho thấy mối liên quan giữa mức độ THA và nguy cơ phát triển bệnh thận mạn tính trong vòng 17 năm theo dõi. Cũng như vậy, nguy cơ bệnh thận mạn tính tăng lên ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường cao so với nhóm có huyết áp tối ưu (<120/80 mmHg). Những bệnh nhân THA mà không thể kiểm soát được, cho thấy sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận.
Kết quả phân tích nghiên cứu tiến cứu MRFIT cũng cho thấy sự liên quan mật thiết giữa THA và bệnh thận giai đoạn cuối, nhưng cho dù ở bất cứ mức độ nào của huyết áp thì nguy cơ này cũng tăng 2 lần ở những người Mỹ gốc Phi so với người da trắng [44]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Thận học quốc tế, huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân có bệnh thận và đái tháo đường phải thấp hơn các trường hợp huyết áp khác (130/80 mmHg so với 140/90 mmHg), vì người ta cho rằng mối liên quan giữa huyết áp với các kết cục lâm sàng sẽ chặt chẽ hơn ở những người có các bệnh này [44]. Tổn thương mắt Tổn thương đáy mắt và bệnh lý võng mạc trong bệnh THA liên quan trực tiếp với sự gia tăng HA. THA gây hẹp động mạch võng mạc lan tỏa nhưng không đều, tiến triển gây xuất huyết và phù gai thị.
Về chức năng thị lực không phụ thuộc nhiều vào dạng tổn thương cũng như vị trí của nó: xuất huyết và xuất tiết ở điểm vàng có thể dẫn đến sự giảm thị lực trầm trọng, trong khi phù gai thị chỉ làm giảm thị lực, nhiều khi nó lan đến điểm vàng. Đối với bệnh tăng huyết áp sự hiện diện của phù gai thị và xuất huyết hai bên có tiên lượng xấu: Tỷ lệ sống đến 10 năm là dưới 50% ở người tăng huyết áp đã điều trị tích cực giữa năm 1963 và 1983 [9]. 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các biện pháp dự phòng biến chứng của bệnh tăng huyết áp Trên thế giới, Hội THA Anh quốc đã đưa ra những khuyến cáo đề phòng THA cũng như các biến chứng của bệnh THA [51].