Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được.
Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [4], [51]. Các yếu tố nguy cơ - Gene. - Tiếp xúc với khói thuốc lá, bụi nghề nghiệp, ô nhiễm không khí trong nhà như khói bếp, chất đốt sinh khối.
- Ô nhiễm không khí ngoài đường. - Quá trình phát triển của phổi: giới, tuổi, bệnh nhiễm trùng hô hấp, tình trạng kinh tế xã hội, tăng tính phản ứng đường thở/ hen phế quản, viêm phế quản mạn tính [51]. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Chẩn đoán lâm sàng nên được nghĩ đến ở bất cứ bệnh nhân nào có khó thở, ho, khạc đờm mạn tính, và/ hoặc tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ của bệnh. - Đo chức năng thông khí: được yêu cầu để khẳng định chẩn đoán khi có FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 70%.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong đánh giá BPTNMT cần thiết xác định mức độ bệnh, các tác động trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân, và các nguy cơ trong tương lai (cơn kịch phát, nhập viện, tử vong). Đánh giá mức độ nặng cần quan tâm các khía cạnh riêng rẽ sau: - Đánh giá triệu chứng. - Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở. - Đánh giá nguy cơ đợt cấp.
- Đánh giá bệnh kèm theo. Đánh giá triệu chứng: bao gồm các triệu chứng khó thở, ho, khạc đờm kéo dài và nặng dần. Việc đánh giá sử dụng 2 thang điểm mMRC (modified Medical Research Council)(Bảng 1.1) và thang điểm CAT (COPD Assessment Test)(Phụ lục1). Có sự tương quan của CAT với FEV1 [18].
Thang điểm mMRC Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để 2 thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng. Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên 3 đường bằng Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4 Đánh giá dựa vào hô hấp ký (Bảng 1.2): phân độ GOLD dựa vào kết quả đo chức năng hô hấp. Tuy nhiên, người ta thấy rằng, ít có mối liên quan giữa mức độ nặng của FEV1 và triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống của 5 bệnh nhân BPTNMT. Chính vì lý do đó, bắt buộc chúng ta phải sử dụng các thang điểm đánh giá triệu chứng để phân độ bệnh.
Phân giai đoạn nặng của COPD theo hô hấp ký (GOLD 2020) Giai đoạn Đặc điểm (FEV1/FVC < 70%) GOLD I: Nhẹ FEV1 > 80% giá trị dự đoán GOLD II: Trung bình 50% <FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD III: Nặng 30% <FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD IV: Rất nặng FEV1 < 30% giá trị dự đoán Đánh giá đợt cấp: Đợt cấp COPD là khi các triệu chứng về hô hấp của bệnh nhân trở nên xấu hơn và vượt ra khỏi ngưỡng thay đổi hằng ngày dẫn đến bệnh nhân phải thay đổi thuốc. Bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu và nguy cơ tử vong cao nếu có hơn 2 đợt cấp hoặc 1 đợt cấp do COPD phải nhập viện trong năm qua. Đánh giá tổng hợp: Dựa vào các yếu tố trên COPD được phân 4 nhóm A,B,C,D (Hình 1. Đánh giá COPD theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2022) 6 Đánh giá bệnh đi kèm: Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng hô hấp, lo lắng, trầm cảm, đái tháo đường, ung thư phổi… Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện và nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp.
Các thăm dò thêm khác: - Xquang phổi: hiếm khi có giá trị chẩn đoán, nhưng cần để chẩn đoán loại trừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo. - Thể tích phổi và độ khuếch tán: giúp đánh giá mức độ nặng, nhưng không thực sự cần thiết trong quản lý bệnh. - Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch: khí máu cần thiết để đánh giá độ bão hòa oxy, tăng CO2 và nhu cần cần thở oxy dài hạn. - Tầm soát thiếu Alpha-1 Antitrypsin: thiếu Alpha-1 Antitrypsin là bệnh hiếm gặp ở Việt Nam.
Định lượng alpha-1 Antitrypsin thực hiện trên người bệnh COPD < 45 tuổi, tiền sử gia đình có người mắc COPD. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nguyên tắc điều trị: - Cai thuốc lá: hút thuốc lá có khả năng rất lớn ảnh hưởng tới tiến triển tự nhiên của bệnh. Nhân viên y tế nên khuyến khích bệnh nhân bỏ thuốc. Điều trị thuốc và nicotine thay thế làm gia tăng tỉ lệ bỏ thuốc thành công.
- Tất cả các bệnh nhân COPD đều có lợi từ việc tập luyện và nên khuyến khích người bệnh duy trì hoạt động. - Điều trị thuốc phù hợp giúp làm giảm triệu chứng COPD, giảm tần xuất và độ nặng các đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe chung và khả năng gắng sức. -Không có thuốc điều trị hiện tại nào có thể làm thay đổi tiến trình xấu đi của chức năng phổi. - Tiêm vắc xin phòng cúm và phế cầu.
7 Các thuốc điều trị COPD: - Beta2 -agonists: Cường beta2 tác dụng ngắn (SABA), Cường beta2 tác dụng kéo dài (LABA) - Kháng Cholinergic:Tác dụng ngắn (SAMA), Tác dụng kéo dài (LAMA) - Kết hợp SABA + anticholinergic trong một ống hít. - Methylxanthines - Corticosteroids dạng hít (ICS) - Kết hợp LABA + ICS trong một ống hít - Corticosteroid toàn thân - Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor) Các lựa chọn điều trị khác: - Phục hồi chức năng: giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng khó thở, mệt mỏi. - Điều trị oxy: điều trị oxy dài hạn (> 15 giờ/ ngày) cho những bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỉ lệ sống ở những bệnh nhân giảm oxy máu nặng khi nghỉ. - Thông khí hỗ trợ: Kết hợp thông khí không xâm lấn và oxy dài hạn có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân đã được biết có tăng CO2 ban ngày.
- Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS) là lựa chọn hiệu quả hơn điều trị nội khoa cho những bệnh nhân có giãn phế nang ưu thế thùy trên và khả năng gắng sức kém [4]. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa chất lượng cuộc sống Chất lượng cuộc sống là một khái niệm được sử dụng rộng rãi trong khoa học xã hội liên quan đến các khía cạnh khác nhau của đời sống. Nhiều 8 tác giả nghiên cứu đã mô tả chất lượng cuộc sống như là một khái niệm mang tính chủ quan và đa chiều.
Năm 1997, WHO định nghĩa về CLCS là nhận thức của cá nhân về tình trạng hiện tại của họ trong môi trường văn hoá và hệ thống các giá trị mà họ sống liên quan đến mục đích, sự kỳ vọng, tiêu chuẩn và sự quan tâm của họ. CLCS bị tác động bởi trạng thái sức khỏe, tâm lý, mức độ tự chủ, mối quan hệ xã hội, niềm tin cá nhân và mối liên hệ cá nhân với những đặc điểm đặc trưng trong môi trường sống của họ [60]. WHO đã đưa ra 6 lĩnh vực với 24 vấn đề liên quan để đánh giá CLCS mô tả trong bảng 1.3 bao gồm: - Sức khỏe thể chất: là lĩnh vực bao gồm ba vấn đề thành phần là năng động và mệt mỏi; đau đớn và không thoải mái; ngủ và nghỉ ngơi. - Tâm lý/ tinh thần: là lĩnh vực bao gồm năm vấn đề thành phần là hình dáng chung bên ngoài; cảm xúc âm tính; cảm xúc dương tính; Sự tự trọng; Suy nghĩ, học tập, trí nhớ và sự tập trung.
- Mức độ độc lập: là lĩnh vực bao gồm bốn vấn đề thành phần là sự di chuyển; hoạt động trong cuộc sống hằng ngày; phụ thuộc vào thuốc và các hỗ trợ y khoa; khả năng làm việc. - Mối quan hệ xã hội: là lĩnh vực bao gồm ba vấn đề thành phần là các mối quan hệ cá nhân; hỗ trợ của xã hội; hoạt động tình dục. - Môi trường sống: là lĩnh vực bao gồm tám vấn đề thành phần là nguồn lực tài chính; tự do, an toàn thân thể và được bảo vệ; chăm sóc về sức khỏe và xã hội: thuận lợi, dễ tiếp cận và chất lượng; môi trường sống gia đình; cơ hội nắm bắt thông tin mới và rèn luyện kỹ năng; thư giãn và giải trí; môi trường (ô nhiễm, tiếng ồn, giao thông, khí hậu); phương tiện giao thông, đi lại. - Tôn giáo/ tín ngưỡng cá nhân: là tôn giáo và tín ngưỡng tôn giáo.
Các lĩnh vực và vấn đề liên quan để đánh giá chất lượng cuộc sống của WHO 1997 Lĩnh vực Các vấn đề thành phần trong từng lĩnh vực Năng động và mệt mỏi 1. Sức khỏe thể chất Đau đớn và không thoải mái Ngủ và nghỉ ngơi Hình dáng chung bên ngoài Cảm xúc âm tính 2. Tâm lý/tinh thần Cảm xúc dương tính Sự tự trọng Suy nghĩ, học tập, trí nhớ và sự tập trung Sự di chuyển Hoạt động trong cuộc sống hằng ngày 3. Mức độ độc lập Phụ thuộc vào thuốc và các hỗ trợ y khoa Khả năng làm việc Các mối quan hệ cá nhân 4.
Mối quan hệ xã hội Hỗ trợ của xã hội Hoạt động tình dục Nguồn lực tài chính Tự do, an toàn thân thể và được bảo vệ Chăm sóc về sức khỏe và xã hội: thuận lợi, dễ tiếp cận và chất lượng 5. Môi trường sống Môi trường sống gia đình Cơ hội nắm bắt thông tin mới và rèn luyện kỹ năng Thư giãn và giải trí Môi trường (ô nhiễm, tiếng ồn, giao thông, khí hậu) Phương tiện giao thông, đi lại 6. Tôn giáo/ Tôn giáo và tín ngưỡng tôn giáo tín ngưỡng cá nhân 1.