CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về các bệnh lý nhãn khoa được điều trị bằng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 1. Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (wAMD) 1. Khái niệm Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là một bệnh khá phức tạp từ quan niệm bệnh, bệnh sinh, triệu chứng cũng như điều trị., nó cũng là nguyên nhân gây mù chủ yếu ở các nước phát triển (châu Âu, châu Mỹ,…) [2].
Định nghĩa về bệnh được nhiều tổ chức đề xuất, tuy nhiên, người ta thấy có những điểm chung sau: tổn thương hoàng điểm muộn do phối hợp nhiều tác nhân, xuất hiện trên cơ địa di truyền, biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau, tuy nhiên còn phụ thuộc nhiều vào điều kiện môi trường. Kết hợp những biểu hiện bất thường khác nhau của biểu mô sắc tố, biểu mô thần kinh, hay những Drusen và tân mạch dưới võng mạc. Bằng những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới người ta thấy biểu hiện ở bốn giai đoạn bệnh như sau: + Giai đoạn 1: Không có thoái hóa hoàng điểm tuổi già: gồm những bệnh nhân không có hoặc có 1 ít drusen nhỏ (đường kính < 63 micron). + Giai đoạn 2: Giai đoạn sớm: đặc trưng bằng phối hợp nhiều drusen nhỏ, một số drusen trung bình – đường kính 63 đến 124 micron hoặc bất thường biểu mô sắc tố.
+ Giai đoạn 3: Giai đoạn trung gian: đặc trưng bằng các drusen trung bình lan tỏa, ít nhất một drusen lớn (đường kính > 125 micron) hoặc teo hình địa đồ không ảnh hưởng đến trung tâm hoàng điểm. + Giai đoạn 4: Giai đoạn muộn: đặc trưng bẳng một hoặc nhiều đặc điểm sau (không có nguyên nhân khác), ở một mắt: teo biểu mô sắc tố võng mạc hình địa đồ và eo mao mạch hắc mạc, bao gồm trung tâm hoàng điểm; bệnh hoàng điểm tân mạch - tân hắc mạc; bong do thanh dịch và/ hoặc xuất huyết của võng mạc cảm thụ hoặc biểu mô sắc tố võng mạc; xuất tiết cứng ở võng mạc; tăng sinh xơ mạch dưới võng mạch cà dưới biểu mô sắc tố; sẹo hình đĩa. Dịch tễ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị giác không hồi phục ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 54% mất thị lực nghiêm trọng ở người da trắng, 14% ở Tây Ban Nha và 4% ở người da đen. Tỉ lệ tăng theo tuổi và hiếm gặp ở người dưới 50 tuổi.
Ở Anh, suy giảm thị lực giảm đáng kể do thoái hóa hoàng điểm tuổi già ảnh hưởng đến khoảng 4% dân số trong độ tuổi trên 75 và 14% với những người trên 90 tuổi. Bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm tuổi già ở 1 mắt hoặc mất tầm nhìn vừa phải có 50% khả năng tiến triển bệnh trong 5 năm [63]. Chẩn đoán Thể teo (90%): biểu hiện bằng sự biến đổi của biểu mô sắc tố, drusen của võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ, diễn biến thầm lặng và tiến triển tuần tiến hầu như không có khả năng ngăn chặn. Biến mất các tế bào biểu mô sắc tố và tế bào nón.
Các mảng teo lan rộng và kết dính với nhau. Mảng teo võng mạc với hiện tượng tự phát quang do chất lipofuscin. Thể ướt (10%): biểu hiện bằng bong biểu mô sắc tố, bong thanh dịch võng mạc, tân mạch dưới võng mạc, gây phù xuất huyết và phù hoàng điểm nhanh. Các dấu hiệu chức năng như giảm thị lực, hội chứng hoàng điểm: ám điểm, nhìn vật thấy màu vàng, biến hình thấy vật bị thu nhỏ lại, cong queo méo mó, rối loạn màu sắc.
Thay đổi định khu về màu sắc. Hình ảnh nhãn cầu trong bệnh lý thoái hóa hoàng điểm thể khô và thể ướt 4 Khi soi đáy mắt thấy dấu hiệu tổn thương vùng hoàng điểm, tổn hại biểu mô sắc tố, đai sắc tố (di cư tế bào biểu mô sắc tố). Dấu hiệu gián tiếp: bong thanh dịch võng mạc; xuất huyết vùng hoàng điểm, xuất tiết trong võng mạc, bong biểu mô sắc tố. Tân mạch dưới võng mạc: là tổn thương tăng sinh xơ mạch từ mao mạch hắc mạc qua tổn thương của màng Bruch đi vào khoang dưới võng mạc.
Chẩn đoán tân mạch bằng nhiều phương pháp kết hợp: soi đáy mắt, chụp mạch huỳnh quang hoặc OCT. Rách biểu mô sắc tố: là biến chứng nặng của thoái hóa hoàng điểm tuổi già dạng xuất tiết. Xảy ra ở một biểu mô sắc tố đã bong, thường kèm theo tân mạch dưới võng mạc dạng ẩn. Chẩn đoán bằng việc thấy được tổn thương rách của biểu mô sắc tố qua mạch kí huỳnh quang và OCT.
Drusen: là tổn thương điển hình của thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi. Đây là những lắng đọng giữa lớp màng đáy của biểu mô sắc tố và lớp collagen trong của màng Bruch. Người ta có thể phân loại dưới dạng: hạt kê (Drusen cứng), dạng hỗn hợp, Drusen thanh dịch (Drusen mềm). Chẩn đoán qua mạch kí huỳnh quang và OCT [2].
Các phương pháp điều trị Tùy theo hình thái giai đoạn bệnh: Với thể khô: hầu như không có đáp ứng với điều trị, các thuốc dự phòng có tác dụng cũng khó xác định. Chú ý với bệnh nhân không mù hoàn toàn, cần theo dõi bệnh nhân với bảng Amsler, theo dõi mắt còn lại và liên hệ hỗ trợ dịch vụ khiếm thị khi cần thiết. Với thể ướt: cần làm mạch kí huỳnh quang để phát hiện và khu trú tân mạch mới dưới võng mạc. Điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố.
Chỉ có những trường hợp đặc biệt mới được điều trị bằng laser, bằng phẫu thuật lấy tân mạch dược võng mạc hay xoay hoàng điểm. Điều trị thuốc: - Vitamin, kẽm, nguyên tố vi lượng. - Lutein và zeaxanthin: các chất chống oxy hóa – bảo vệ hoàng điểm với sóng ngắn có tác dụng tốt làm giảm nguy cơ tổn thương do ánh sáng. - Thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (anti - VEGF): + VEGF là một protein truyền tín hiệu quan trọng đối với sự tăng trưởng tân mạch.
VEGF là một phần của hệ thống phục hồi máu, cung cấp cho các tế bào và mô bị thiếu máu oxy hóa 5 do tuần hoàn máu không đủ. VEGF gắn vào các thụ thể (VEGF-R1 và VEGF-R2) sẽ dẫn đến sự tăng tạo tân mạch và tăng rò mạch. + Ranibizumab và bevacizumab có khả năng bất hoạt VEGF, điều trị dựa vào kháng thể. + Aflibercept - VEGF Trap gồm VEGF - R1 và VEGF - R2, gắn được vào tất cả các dạng đồng đẳng của VEGF và yếu tố tăng trưởng của nhau thai (PIGF).
- Các chất có nguồn gốc từ biểu mô sắc tố cũng có tác dụng ức chế tân mạch: adenovirus có chứa các chất có nguồn gốc từ biểu mô sắc tố, thường tiêm vào dịch kính ở giai đoạn sớm của bệnh. - Các chất ức chế có nguồn gốc từ men metalloproteinase (MMPs): chỉ tác dụng ở giai đoạn tiền lâm sàng của bệnh. - Các steroid: có tác dụng trong ức chế tân mạch và cải thiện thị lực (triamcinolone 4 mg). - Hóa trị liệu liều thấp: tiêm methotrexat vào dịch kính ở giai đoạn sớm phòng tân mạch dưới võng mạc.
Ngoài ra còn có các chất khác như interferon,… Điều trị phẫu thuật: - Cắt dịch kính: khi có xuất huyết dịch kính sau khi điều trị nội khoa 1-2 tuần mà máu không tiêu hết, dịch kính đục. - Cắt dịch kính lấy tân mạch vùng hoàng điểm. - Quang đông bằng laser (giảm rò mạch máu). - Phẫu thuật xoay vòng mạch vùng hoàng điểm - phẫu thuật phức tạp, kết quả không ổn định, cân nhắc kỹ trước phẫu thuật [2].
Gánh nặng bệnh tật Ảnh hưởng đến bệnh nhân Thoái hóa hoàng điểm tuổi già gây suy giảm thị lực và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động hàng ngày như: không nhìn rõ mặt người thân/đồng nghiệp, không đọc được, giảm khả năng lao động, không lái xe được,…Tình trạng này kéo dài sẽ làm bệnh nhân mất đi tính độc lập, phải phụ thuộc vào người khác, tách biệt xã hội [2]. Bệnh nhân cũng thường cảm thấy khó chịu, thất vọng hay sợ phải đối phó với cuộc sống thường ngày. Các nghiên cứu chỉ ra rằng, cứ 3 người mắc AMD thì có 1 người xuất hiện những triệu chứng trầm cảm [8], [47].
6 Người mắc AMD cũng có nguy cơ cao bị ngã rồi xảy ra chấn thương ví dụ như gãy xương hông [57]. Ảnh hưởng đến người chăm sóc Việc chăm sóc những người bị suy giảm thị lực do AMD gây cho người nhà nhiều gánh nặng như rối loạn về mặt cảm xúc hay gián đoạn trong cuộc sống. Trong một số trường hợp, người chăm sóc bệnh nhân đã phải có sự hỗ trợ về thể chất và tinh thần [61]. Gánh nặng kinh tế AMD gây ra gánh nặng về kinh tế đáng kể cho bệnh nhân, gia đình và cả xã hội.
Theo một bài báo xuất bản năm 2012, tổng chi phí bao gồm chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp cho tất cả bệnh nhân mắc AMD trên toàn thế giới vào khoảng 0,3 nghìn tỷ USD, với chi phí cho mỗi bệnh nhân là 8500 USD [19]. Phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) 1. Khái niệm Phù hoàng điểm do đái tháo đường là tình trạng vùng hoàng điểm bị phù dày lên, đường kính có thể chiếm 2 lần đĩa thị. Các thể bệnh đặc trưng là phù hoàng điểm khu trú hay lan tỏa có thể có hoặc không xuất tiết.
Tình trạng phù này thường là kết quả của sự dãn khu trú hay lan tỏa của mao mạch võng mạc. Khi phù nặng lên và kéo dài (mạn tính), những ổ thoái hóa nang khu trú hay lan tỏa có hoặc không có nang trung tâm sẽ hình thành. Người ta phát hiện những ổ thoái hóa này bằng sinh hiển vi nhưng nhìn rõ hơn qua thì muộn của mạch kí huỳnh quang. Phù hoàng điểm do đái tháo đường là lí do làm cho võng mạc bị phá hủy về lâu dài.
Phù càng nhiều càng gây thoái hóa nang và xuất tiết [2]. Hình ảnh mắt bình thường và mắt bị phù hoàng điểm do đái tháo đường 7 1. Dịch tễ Phù hoàng điểm do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở độ tuổi 20 - 74, ảnh hưởng 7% bệnh nhân ĐTĐ [36]. Tần suất hiện mắc toàn cầu của DME ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và typ 2 thay đổi theo vùng địa lí, từ thấp nhất là 11,4% ở châu Âu đến cao nhất là 45.
Nhiều hơn 21 triệu người trên thế giới bị ảnh hưởng bởi bệnh lý này. Ước tính rằng cứ 14 người bị đái tháo đường thì 1 người mắc DME [14]. Việt Nam có tần suất hiện mắc ĐTĐ: 4,9% (2016). Ước tính cả nước có 320.