Luận văn thạc sĩ vnua nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện yên thủy tỉnh hòa bình

Luận văn thạc sĩ vnua phân tích nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình.

• Tác giả: Nguyễn Lâm Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Dương Nga
• Trường học: Học viện Nông nghiệp Việt Nam
• Chuyên ngành: Quản lý kinh tế
• Đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. MỤC LỤC
• 1.1. Lời cam đoan
• 1.2. Mục lục
• 1.3. Danh mục chữ viết tắt
• 1.4. Danh mục bảng
• 1.5. Danh mục sơ đồ
• 1.6. Danh mục biểu đồ
• 1.7. Trích yếu luận văn
• 2. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
• 3. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mục tiêu chung
• 3.2. Mục tiêu cụ thể
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Phạm vi nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng quan về nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đang trở thành một vấn đề cấp thiết. Việc nâng cao chất lượng này không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người dân mà còn góp phần vào sự phát triển bền vững của hệ thống y tế. Để thực hiện điều này, cần có những giải pháp đồng bộ và hiệu quả.

1.1. Khái niệm và vai trò của giám định khám chữa bệnh

Giám định khám chữa bệnh là quá trình đánh giá tính hợp pháp và chất lượng dịch vụ y tế mà người dân nhận được thông qua thẻ BHYT. Vai trò của giám định không chỉ dừng lại ở việc kiểm tra mà còn là bảo vệ quyền lợi cho người bệnh.

1.2. Tình hình hiện tại của giám định khám chữa bệnh tại Yên Thủy

Tình hình giám định khám chữa bệnh tại Yên Thủy hiện nay cho thấy nhiều thách thức, từ việc thiếu hụt nhân lực đến cơ sở vật chất không đáp ứng yêu cầu. Điều này ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng dịch vụ y tế mà người dân nhận được.

II. Những thách thức trong giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong việc nâng cao chất lượng giám định, nhưng vẫn còn nhiều thách thức cần phải giải quyết. Những thách thức này không chỉ đến từ cơ sở vật chất mà còn từ nhận thức của người dân và đội ngũ giám định viên.

2.1. Thiếu hụt nhân lực giám định viên

Số lượng giám định viên hiện tại chưa đủ để đáp ứng nhu cầu giám định tại các cơ sở y tế. Điều này dẫn đến tình trạng quá tải và ảnh hưởng đến chất lượng công việc.

2.2. Cơ sở vật chất không đáp ứng yêu cầu

Nhiều cơ sở y tế tại Yên Thủy vẫn còn thiếu thốn về trang thiết bị và cơ sở hạ tầng, điều này gây khó khăn trong việc thực hiện giám định một cách hiệu quả.

III. Phương pháp nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh

Để nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, cần áp dụng các phương pháp và giải pháp cụ thể. Những phương pháp này sẽ giúp cải thiện quy trình giám định và đảm bảo quyền lợi cho người dân.

3.1. Đào tạo và nâng cao năng lực cho giám định viên

Đào tạo thường xuyên cho đội ngũ giám định viên là cần thiết để họ có thể cập nhật kiến thức và kỹ năng mới, từ đó nâng cao chất lượng công việc.

3.2. Tăng cường cơ sở vật chất cho công tác giám định

Đầu tư vào cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại sẽ giúp cải thiện quy trình giám định, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu tại Yên Thủy

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT đã có những chuyển biến tích cực. Những ứng dụng thực tiễn từ các giải pháp đã được triển khai đang dần phát huy hiệu quả.

4.1. Kết quả từ việc cải thiện quy trình giám định

Việc cải thiện quy trình giám định đã giúp giảm thiểu sai sót và nâng cao tính chính xác trong công tác giám định, từ đó bảo vệ quyền lợi cho người bệnh.

4.2. Phản hồi từ người dân về chất lượng dịch vụ

Người dân đã có những phản hồi tích cực về chất lượng dịch vụ y tế sau khi các giải pháp được triển khai, cho thấy sự hài lòng và tin tưởng vào hệ thống.

V. Kết luận và định hướng tương lai cho giám định khám chữa bệnh

Việc nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại Yên Thủy là một quá trình liên tục và cần sự nỗ lực từ nhiều phía. Định hướng tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình, nâng cao năng lực cho đội ngũ giám định viên và đầu tư vào cơ sở vật chất.

5.1. Định hướng phát triển bền vững cho giám định

Cần có những chiến lược dài hạn để phát triển bền vững công tác giám định, từ đó đảm bảo quyền lợi cho người dân và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

5.2. Tăng cường sự phối hợp giữa các cơ quan

Sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế là rất quan trọng để nâng cao hiệu quả công tác giám định.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Chính sách bảo hiểm y tế là một trụ cột an sinh xã hội cốt lõi nhằm chia sẻ rủi ro tài chính và bảo đảm công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân. Tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình – một huyện miền núi với quy mô dân số khoảng 72.000 người, trong đó đồng bào dân tộc Mường chiếm 68% – tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đã đạt mức ấn tượng khoảng 91% dân số. Tuy nhiên, sự gia tăng nhanh chóng của số lượng người tham gia đặt ra áp lực nặng nề lên công tác quản lý tài chính y tế. Cụ thể, số lượt khám chữa bệnh trên địa bàn đã tăng mạnh từ 52.069 lượt vào năm 2016 lên hơn 70.000 lượt vào năm 2018, kéo theo tổng chi phí đề nghị thanh toán vượt ngưỡng hàng chục tỷ đồng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế và những sai sót trong chỉ định điều trị, thống kê chi phí khám chữa bệnh còn diễn biến phức tạp. Luận văn hướng tới mục tiêu hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn, phân tích toàn diện thực trạng công tác giám định y khoa tại 1 Trung tâm Y tế huyện và 13 Trạm Y tế xã, xác định các yếu tố ảnh hưởng, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp nâng cao chất lượng giám định trong giai đoạn 2020 - 2025. Về mặt thực tiễn, kết quả giám định đã giúp phát hiện và từ chối thanh toán hơn 441 triệu đồng năm 2016 và tăng lên hơn 1,2 tỷ đồng năm 2018, góp phần bảo toàn nguồn quỹ an sinh và nâng cao quyền lợi chăm sóc sức khỏe cho người dân địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng hai nền tảng lý thuyết quản lý kinh tế nòng cốt: Lý thuyết Quản lý công mới (New Public Management) nhấn mạnh vào hiệu quả phân bổ nguồn lực, tính minh bạch và trách nhiệm giải trình của cơ quan bảo hiểm xã hội; cùng với Lý thuyết Kiểm soát chi phí y tế (Health Care Cost Containment) tập trung vào việc ngăn chặn thất thoát thông qua các công cụ thanh tra, giám định chuyên môn.

Hệ thống khung phân tích của đề tài xây dựng dựa trên các khái niệm nền tảng:

• Bảo hiểm y tế: Hình thức bảo hiểm phi lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng để chi trả chi phí y tế khi đau ốm.
• Quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ tài chính tập trung do Bảo hiểm xã hội Việt Nam thống nhất quản lý, phân bổ thành quỹ khám chữa bệnh, quỹ dự phòng và chi phí quản lý bộ máy.
• Giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Hoạt động chuyên môn theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH do cơ quan bảo hiểm xã hội tiến hành nhằm kiểm tra tính pháp lý của thẻ, đánh giá sự hợp lý của chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và xác định chi phí thanh toán hợp lệ.
• Cơ sở khám chữa bệnh: Đơn vị cung ứng dịch vụ y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm xã hội, có trách nhiệm bảo đảm chất lượng điều trị và liên thông dữ liệu chi phí.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp trong mốc thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018. Dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo thống kê của Chi cục Thống kê huyện Yên Thủy, Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình và Trung tâm Y tế huyện Yên Thủy.

Dữ liệu sơ cấp được thực hiện thông qua khảo sát bảng hỏi với cỡ mẫu 130 đối tượng. Phương pháp chọn mẫu phân tầng có chủ đích được áp dụng nhằm bảo đảm tính đại diện của các bên liên quan, bao gồm: 80 bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế; 20 bác sĩ, y tá, nhân viên kế toán tại các cơ sở khám chữa bệnh; 11 cán bộ lãnh đạo Trung tâm Y tế và Trạm trưởng Trạm Y tế xã; 14 cán bộ viên chức cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy; 3 cán bộ Phòng Giám định và 2 cán bộ Phòng Kế hoạch - Tài chính thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả và thống kê so sánh là nhằm lượng hóa rõ nét xu hướng biến động của các chỉ tiêu tài chính, tỷ lệ hồ sơ vi phạm qua 3 năm, đồng thời đối chiếu sự đánh giá của các nhóm đối tượng về tính chính xác, kịp thời và minh bạch của quy trình giám định.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, tần suất khám chữa bệnh và quy mô hồ sơ giám định tăng trưởng liên tục. Số lượt khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng 34,4%, từ 52.069 lượt năm 2016 lên trên 70.000 lượt năm 2018. Hàng năm, bộ phận giám định xử lý hơn 10.000 hồ sơ bệnh án nội trú và ngoại trú. Công tác kiểm tra tính hợp pháp của thẻ được thực hiện chặt chẽ, giúp tỷ lệ thẻ không hợp lệ giảm dần qua từng năm.

Thứ hai, phát hiện nhiều sai phạm trong thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật. Năm 2018, tỷ lệ hồ sơ vi phạm trong sử dụng thuốc là 2,2%, sử dụng vật tư y tế là 2,4%, và chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng chiếm tỷ lệ vi phạm cao nhất lên tới 11%. Các lỗi phổ biến gồm kê đơn vượt tuyến chuyên môn, chỉ định xét nghiệm rộng rãi chưa sát với diễn biến bệnh lý, áp sai giá dịch vụ và thống kê trùng lặp ngày giường bệnh.

Thứ ba, hiệu quả thu hồi và giảm trừ chi phí bất hợp lý đạt mức cao. Tổng số tiền bị từ chối thanh toán qua công tác giám định đã tăng 172%, từ hơn 441 triệu đồng năm 2016 lên tới hơn 1,2 tỷ đồng vào năm 2018. Tổng số tiền giảm trừ sai phạm riêng trong năm 2018 đạt trên 1 tỷ đồng, bảo vệ an toàn cho nguồn quỹ khám chữa bệnh tại địa phương.

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh bức tranh thực tế về năng lực giám định tại cơ sở. Khi biểu diễn qua biểu đồ cột và bảng so sánh cơ cấu chi phí, tỷ lệ từ chối thanh toán dịch vụ kỹ thuật (11%) cao vượt trội so với thuốc và vật tư y tế, cho thấy xu hướng lạm dụng các chỉ định cận lâm sàng nhằm tối ưu hóa doanh thu viện phí khi các cơ sở y tế chuyển sang cơ chế tự chủ tài chính.

Nguyên nhân cốt lõi của những hạn chế xuất phát từ việc đội ngũ giám định viên cấp huyện còn mỏng (chỉ có 2 cán bộ phụ trách) và sự thiếu hụt kiến thức y khoa chuyên sâu. Tỷ lệ giám định viên có trình độ bác sĩ, dược sĩ trên toàn hệ thống chỉ đạt khoảng 28%, dẫn đến khó khăn khi tranh biện chuyên môn với các bác sĩ điều trị nhiều năm kinh nghiệm. Cơ sở hạ tầng công nghệ thông tin tại các trạm y tế xã thời gian đầu chưa đồng bộ, đường truyền chậm làm gián đoạn việc liên thông dữ liệu.

So sánh với bài học thực tiễn tại huyện Đà Bắc (nơi thực hiện hơn 30 cuộc kiểm tra đột xuất khoa phòng năm 2018) và huyện Mai Châu (triển khai phần mềm viện phí kết nối 100% trạm y tế), huyện Yên Thủy đã nhanh chóng chuẩn hóa phần mềm và tổ chức giao ban liên ngành định kỳ 1 tháng/lần giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và Trung tâm Y tế. Sự phối hợp chặt chẽ này giúp tỷ lệ gửi báo cáo đúng hạn đạt mức cao và nâng cao tính minh bạch trong việc công khai định mức, định lượng thanh toán.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn 2020 - 2025, bốn nhóm giải pháp chiến lược cần được triển khai đồng bộ:

• Hoàn thiện quy trình kiểm soát thu chi và hồ sơ bệnh án: Bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy phối hợp với Trung tâm Y tế huyện tăng cường kiểm tra định kỳ và đột xuất ít nhất 2 lần/tháng tại các khoa điều trị nội trú và trạm y tế xã. Kiên quyết từ chối thanh toán 100% các chi phí không đúng danh mục, sai chỉ định chuyên môn hoặc lập hồ sơ khống, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ sai sót hồ sơ xuống dưới 2% vào năm 2025.
• Nâng cao năng lực chuyên môn và y đức cho đội ngũ giám định viên: Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình tổ chức các khóa tập huấn nghiệp vụ chuyên sâu 2 lần/năm về dược lý, quy trình kỹ thuật lâm sàng và kỹ năng phân tích dữ liệu trên Hệ thống Thông tin giám định bảo hiểm y tế; đồng thời bố trí bổ sung ít nhất 1 giám định viên có bằng bác sĩ hoặc dược sĩ đại học cho huyện.
• Đẩy mạnh hiện đại hóa công nghệ thông tin và liên thông dữ liệu: Đơn vị y tế duy trì vận hành ổn định 100% phần mềm quản lý viện phí tại 13 trạm y tế xã, thực hiện ánh xạ chuẩn danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật lên cổng giám định ngay sau khi có kết quả đấu thầu. Chậm nhất sau 15 ngày kết thúc tháng, toàn bộ dữ liệu chi phí phải được đối soát hoàn tất trên phần mềm điện tử.
• Thắt chặt cơ chế phối hợp liên ngành và truyền thông chính sách: Ủy ban nhân dân huyện Yên Thủy thành lập đoàn kiểm tra liên ngành y tế - bảo hiểm xã hội - tài chính để xử lý nghiêm các hành vi trục lợi quỹ. Đẩy mạnh tuyên truyền qua đài truyền thanh xã và phát tờ rơi tại các cơ sở khám chữa bệnh nhằm nâng cao hiểu biết của 100% người dân có thẻ bảo hiểm y tế về quyền lợi và nghĩa vụ khi đi khám chữa bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Lãnh đạo và cán bộ cơ quan Bảo hiểm xã hội: Cung cấp khung phương pháp đánh giá chất lượng giám định, bộ chỉ tiêu lượng hóa chi phí xuất toán và bài học kinh nghiệm xử lý hồ sơ vi phạm thực tế tại tuyến huyện.
• Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các cơ sở y tế, bệnh viện công lập: Nắm bắt các nguyên nhân phổ biến dẫn đến bị từ chối thanh toán chi phí thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, từ đó chấn chỉnh quy trình kê đơn và lập bệnh án nội trú đạt chuẩn quy định.
• Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản lý y tế: Tham khảo nguồn tài liệu học thuật bài bản về phương pháp chọn mẫu phân tầng, quy trình xử lý số liệu khảo sát 130 đối tượng và khung lý thuyết kiểm soát chi phí an sinh xã hội.
• Cán bộ hoạch định chính sách an sinh xã hội tại cơ quan quản lý nhà nước: Rút ra các luận cứ thực tiễn để tham mưu sửa đổi quy định phân tuyến chuyên môn, định mức khám bệnh và quy chế thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Đề tài nghiên cứu tại địa bàn nào và trong khoảng thời gian bao lâu?

Nghiên cứu được tiến hành trên địa bàn huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình, khảo sát tập trung tại Trung tâm Y tế huyện và 13 Trạm Y tế xã trực thuộc. Khung dữ liệu thứ cấp và sơ cấp được phân tích trong giai đoạn 3 năm, từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2018, với tầm nhìn giải pháp cho giai đoạn 2020 - 2025.

Cỡ mẫu điều tra thực tế của luận văn là bao nhiêu và gồm những ai?

Đề tài tiến hành điều tra sơ cấp với tổng quy mô mẫu là 130 đối tượng. Trong đó gồm 80 bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế, 20 nhân viên y tế tại cơ sở khám chữa bệnh, 11 cán bộ lãnh đạo y tế tuyến huyện và xã, 14 cán bộ cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy cùng 5 cán bộ chuyên trách thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình.

Lĩnh vực nào có tỷ lệ sai phạm cao nhất trong chi phí khám chữa bệnh?

Kết quả phân tích cho thấy lĩnh vực chỉ định dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm cận lâm sàng có tỷ lệ hồ sơ sai phạm cao nhất, chiếm 11% tổng số hồ sơ được giám định năm 2018. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với sai phạm trong sử dụng thuốc (2,2%) và sử dụng vật tư y tế (2,4%).

Tổng số tiền quỹ bảo hiểm y tế từ chối thanh toán sau giám định là bao nhiêu?

Trong giai đoạn 2016 - 2018, số tiền từ chối thanh toán do phát hiện sai phạm chi phí đã tăng mạnh từ hơn 441 triệu đồng năm 2016 lên tới hơn 1,2 tỷ đồng vào năm 2018. Riêng tổng các khoản giảm trừ sai phạm về thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật trong năm 2018 đã vượt trên 1 tỷ đồng.

Yếu tố nào ảnh hưởng lớn nhất đến chất lượng giám định tại huyện Yên Thủy?

Chất lượng và trình độ chuyên môn y dược của đội ngũ giám định viên là yếu tố chi phối lớn nhất. Hiện tại bộ phận giám định huyện chỉ có 2 cán bộ, trong khi toàn ngành chỉ có khoảng 28% giám định viên có chuyên môn bác sĩ, dược sĩ, gây khó khăn lớn khi thẩm định các chỉ định điều trị phức tạp.

Kết luận

• Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý chất lượng giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa bàn miền núi cấp huyện.
• Đánh giá chi tiết thực trạng giai đoạn 2016 - 2018 với quy mô bao phủ bảo hiểm y tế đạt 91% dân số, xử lý hơn 70.000 lượt khám chữa bệnh mỗi năm.
• Phát hiện các sai phạm trọng điểm trong chỉ định dịch vụ kỹ thuật (chiếm 11%), giúp từ chối thanh toán và giảm thất thoát hơn 1,2 tỷ đồng cho quỹ bảo hiểm y tế vào năm 2018.
• Chỉ rõ 5 nhóm nhân tố ảnh hưởng then chốt gồm: năng lực giám định viên, hạ tầng công nghệ thông tin, cơ chế phối hợp liên ngành, chính sách pháp luật và nhận thức của người dân.
• Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp khả thi với lộ trình triển khai rõ ràng từ năm 2020 đến 2025, định hướng kết nối đồng bộ 100% dữ liệu y tế cơ sở.

Quý độc giả, các nhà nghiên cứu và cán bộ quản lý quan tâm đến công tác quản lý tài chính an sinh xã hội có thể liên hệ trực tiếp đơn vị đào tạo hoặc thư viện Học viện Nông nghiệp Việt Nam để tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu giá trị này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM NGUYỄN LÂM TÙNG NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG GIÁM ĐỊNH KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8340410 Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Thị Dương Nga NHÀ XUẤT BẢN HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP - 2019 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng dùng để bảo vệ lấy bất kỳ học vị nào. Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc. Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Lâm Tùng i LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ, động viên từ bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.

Nhân dịp hoàn thành luận văn, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Thị Dương Nga đã tận tình hướng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban Quản lý đào tạo, Bộ môn Phân tích định lượng, Khoa Kinh tế và phát triển nông thôn – Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên, Ban giám đốc cơ quan BHXH huyện Yên Thủy, lãnh đạo TTYT huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khuyến khích tôi hoàn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2019 Tác giả luận văn Nguyễn Lâm Tùng ii LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] MỤC LỤC Lời cam đoan. ii Mục lục. ii Danh mục chữ viết tắt. vi Danh mục bảng.

vii Danh mục sơ đồ. ix Danh mục biểu đồ. ix Trích yếu luận văn. Tính cấp thiết của đề tài.

Mục tiêu nghiên cứu. Mục tiêu chung. Mục tiêu cụ thể. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Phạm vi nghiên cứu. Những câu hỏi đặt ra trong quá trình nghiên cứu. Ý nghĩa khoa học và Những đóng góp của luận văn.

Cơ sở lý luận và thực tiễn về chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Một số khái niệm. Yêu cầu của giám định khám chữa bênh qua thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh 8 2. Quy trình và nội dung giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế.

Nội dung đánh giá chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại cấp huyện. Các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Cơ sở thực tiễn về giám định bảo hiểm y tế tại một số địa phương. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Đà Bắc, tỉnh Hòa Bình.20 iii LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Lạc Thủy, tỉnh Hòa Bình. Công tác giám định bảo hiểm y tế ở huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình. Bài học kinh nghiệm rút ra và hiệu quả thu được cho công tác giám định bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Phương pháp nghiên cứu.

Đặc điểm địa bàn nghiên cứu đề tài. Vị trí địa lý của huyện Yên Thủy. Kinh tế - Xã hội của huyện Yên Thủy. Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình.

Hoạt động của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích số liệu .3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận. Tổ chức giám định bảo hiểm y tế huyện Yên Thủy. Bộ phận giám định khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Triển khai công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm với các cơ sở khám chữa bệnh huyện Yên Thủy.

Tình hình tham gia khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Thực trạng chất lượng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Thực trạng công tác giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy. Đánh giá tính chính xác của công tác giám định.

Đánh giá tính kịp thời, công khai, minh bạch công tác giám định khám chữa bệnh thẻ BHYT tại huyện Yên Thủy. Năng lực phục vụ của giám định viên. Kết quả của công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định khám chữa bệnh qua thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình .74 iv LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Chất lượng đội ngũ giám định viên. Cơ sở vật chất phục vụ cho công tác giám định. Cơ chế phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế. Hệ thống văn bản, chính sách của nhà nước.

Hiểu biết của người dân khi đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Một số giải pháp chủ yếu nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Định hướng công tác giám định bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế huyện Yên Thủy. Kết luận và kiến nghị .92 Tài liệu tham khảo .95 v LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nghĩa tiếng Việt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh CSKCB Cơ sở khám, chữa bệnh KCB BHYT Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế TTYT Trung tâm y tế TYT Trạm y tế UBND Ủy ban nhân dân vi LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC BẢNG Bảng 3.

Diện tích các loại đất tại huyện Yên Thủy (2017). Cơ cấu cán bộ viên chức của bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy. Nguồn thu thập thông tin thứ cấp. Số lượng mẫu điều tra.

Số lượng bàn khám/giường bệnh và quy mô của các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy .2 Trình độ nguồn nhân lực ở các cơ sở khám chữa bệnh trong huyện. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy. Số người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Số lượt khám chữa bệnh và số tiền đề nghị BHXH thanh toán tại các cơ sở khám, chữa bệnh ở huyện Yên Thủy từ năm 2016 - 2018.

Số hồ sơ, bệnh án đã giám định tại huyện Yên Thủy qua các năm. Kết quả kiểm tra tính hợp pháp của thẻ bảo hiểm y tế trong hoạt động khám chữa bệnh tại huyện Yên Thủy. Kết quả công tác giám định sử dụng thuốc qua các năm 2016-2018. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng thuốc tại huyện Yên Thủy.

Kết quả công tác giám định sử dụng vật tư y tế từ năm 2016-2018. Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác trong giám định sử dụng vật tư y tế tại huyện Yên Thủy. Kết quả công tác giám định các dịch vụ kỹ thuật. Kết quả công tác giám định chỉ định xét nghiệm, cận lâm sàng.

Đánh giá của các bên liên quan về tính chính xác của công tác giám định chỉ định dịch vụ kỹ thuật. Kết quả công tác giám định thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật. Kết quả giám định hồ sơ khám chữa bệnh trùng lặp qua 2 năm 2017-2018. Các loại báo cáo dùng cho công tác giám định bảo hiểm y tế .67 vii LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Đánh giá của các bên liên quan về tính đúng hạn, kịp thời của các báo cáo giám định bảo hiểm y tế. Đánh giá của các bên liên quan về năng lực của giám định viên. Số tiền bảo hiểm xã hội chấp nhận thanh toán cho các CSKCB tại huyện Yên Thủy giai đoạn 2016-2018 .72 viii LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3. Cơ cấu tổ chức cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Yên Thủy.

Bộ máy tổ chức của cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện (hạng III) .40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4. Tỷ lệ thuốc và chi phí thống kê thanh toán thuốc bị từ chối qua công tác giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán. Tỷ lệ vật tư y tế và thống kê tiền vật tư y tế bị từ chối thanh toán.

Tỷ lệ dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng và thống kê thanh toán bị từ chối .62 ix LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] TRÍCH YẾU LUẬN VĂN Tên tác giả: Nguyễn Lâm Tùng Tên đề tài: Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình Ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8340410 Cơ sở đào tạo: Học viện Nông nghiệp Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Trên cơ sở đánh giá thực trạng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới chất lượng giám định KCB bằng thẻ BHYT ở huyện Yên Thủy, đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định KCB BHYT tại huyện Yên Thủy, tỉnh Hòa Bình trong thời gian tới. Phương pháp nghiên cứu: Số liệu thứ cấp được thu thập từ chi cục thống kê huyện Yên Thủy, phòng giám định bảo hiểm xã hội tỉnh Hòa Bình, các tạp chí, websites có nội dung liên quan.