Luận văn thạc sĩ hay kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: Ts. Lô Quang Nhật
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương - vết thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.2. Sơ lược giải phẫu mạch máu chi
• 1.2.1. Mạch máu chi trên
• 1.2.2. Mạch máu chi dưới
• 1.3. Giải phẫu bệnh động mạch chi
• 1.4. Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi
• 1.5. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương-vết thương mạch máu chi
• 1.6. Các tổn thương phối hợp
• 1.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.8. Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi
• 1.8.1. Sơ cứu ban đầu
• 1.8.2. Điều trị phẫu thuật
• 1.8.3. Biến chứng sớm sau mổ và di chứng
• 1.9. Kết quả nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi trên thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Phương pháp chọn mẫu
• 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.3. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
• 2.3.4. Đặc điểm lâm sàng
• 2.3.5. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.3.6. Những chỉ tiêu về mặt điều trị
• 2.3.7. Những chỉ tiêu về kết quả điều trị sớm
• 2.3.8. Nguyên tắc chung và kỹ thuật mổ
• 2.3.9. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 3.2. Kết quả điều trị
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch ngoại vi

Chấn thương động mạch ngoại vi là một trong những cấp cứu thường gặp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả có thể giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương động mạch ngoại vi từ năm 2015 đến 2019.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương động mạch

Bệnh nhân chấn thương động mạch thường gặp ở nam giới, độ tuổi từ 21 đến 30. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Việc nhận diện sớm các triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng để có phương pháp điều trị kịp thời.

1.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật hiện tại

Các phương pháp điều trị phẫu thuật chủ yếu bao gồm nối trực tiếp và ghép mạch tự thân. Những kỹ thuật này đã được áp dụng thành công tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, giúp cải thiện lưu thông máu cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị chấn thương động mạch ngoại vi

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức. Việc chẩn đoán muộn và sơ cứu không đúng cách có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa để nâng cao hiệu quả điều trị.

2.1. Biến chứng sau phẫu thuật chấn thương động mạch

Biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm nhiễm trùng, hoại tử chi và các vấn đề về lưu thông máu. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng này.

2.2. Thách thức trong việc chẩn đoán sớm

Chẩn đoán sớm chấn thương động mạch là một thách thức lớn. Các dấu hiệu lâm sàng có thể không rõ ràng, dẫn đến việc điều trị muộn. Cần nâng cao nhận thức và đào tạo cho nhân viên y tế về các triệu chứng này.

III. Phương pháp điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã áp dụng nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật tiên tiến. Các kỹ thuật này không chỉ giúp phục hồi lưu thông máu mà còn giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ thuật nối động mạch

Kỹ thuật nối động mạch được thực hiện cho các trường hợp vết thương động mạch nặng. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công cao, giúp phục hồi chức năng chi cho bệnh nhân.

3.2. Ghép mạch tự thân

Ghép mạch tự thân là một phương pháp hiệu quả cho các trường hợp tổn thương nặng. Phương pháp này giúp cải thiện lưu thông máu và giảm thiểu nguy cơ hoại tử chi.

IV. Kết quả nghiên cứu điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch ngoại vi

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đạt mức cao. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt sau phẫu thuật. Việc theo dõi và đánh giá kết quả điều trị là cần thiết để cải thiện quy trình điều trị.

4.2. Ứng dụng thực tiễn từ nghiên cứu

Nghiên cứu này cung cấp thông tin quý giá cho các bác sĩ trong việc điều trị chấn thương động mạch. Các phương pháp và kỹ thuật được áp dụng có thể được cải thiện và phát triển hơn nữa.

V. Kết luận và tương lai của điều trị chấn thương động mạch ngoại vi

Điều trị chấn thương động mạch ngoại vi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đạt được nhiều thành tựu. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến các phương pháp điều trị để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tương lai của điều trị phẫu thuật

Tương lai của điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch sẽ phụ thuộc vào việc áp dụng các công nghệ mới và cải tiến kỹ thuật. Cần có sự đầu tư vào nghiên cứu và phát triển để nâng cao chất lượng điều trị.

5.2. Đề xuất cải tiến quy trình điều trị

Đề xuất cải tiến quy trình điều trị bao gồm việc nâng cao kỹ năng cho nhân viên y tế và cải thiện quy trình chẩn đoán. Điều này sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch máu có khẩu kính nhỏ. Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xảy ra như một sự đáp ứng các nhân tố tấn công động mạch. + Lớp áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó collagene và proteoglycans. Bao bọc ba lớp áo trên còn có một bao tạo thành bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch.2 Xếp loại tổn thương theo giải phẫu bệnh * Tổn thương đại thể [10] + Trong vết thương ĐM: nguyên nhân do hỏa khí, bạch khí, vật sắc nhọn, chọc vào; hoặc do thầy thuốc như tiêm truyền, can thiệp mạch gây tổn thương trực tiếp gây hỏng thành mạch; hoặc do trong quá trình phẫu thuật KHX, các dụng cụ chọc vào gây tổn thương thành mạch.

- Vết thương bên hoặc vết thương xuyên: thương tổn cả 3 lớp áo ĐM nhưng không đứt hết chu vi, lớp cơ co lại theo chiều dọc làm cho vết thương có xu hướng há rộng, chảy máu nhiều, khó có khả năng tự cầm, gây khó khăn khi sơ cứu. - Vết thương đứt đôi hoặc mất đoạn: toàn bộ chu vi ĐM bị đứt, cơ lớp áo giữa bị co lại theo chu vi ĐM, có tác dụng cầm máu tạm thời tốt, đồng thời 2 đầu mạch co lại xa nhau, nhiều khi chui sâu vào trong cơ, làm khó tìm khi phẫu thuật. - Tổn thương lớp nội mạc: đơn thuần lớp nội mạc bị rách và bong ra, hậu quả có thể giống vết thương bên nhỏ hoặc như chấn thương ĐM, thường gặp trong Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 chấn thương kín hoặc do thầy thuốc đưa ra nhất là khi các kỹ thuật thăm dò ĐM, điện quang can thiệp phát triển mạnh. - Vết thương xuyên động – tĩnh mạch: tổn thương cả ba lớp áo động mạch và tĩnh mạch, làm cho máu chảy ra ngoài nhiều, đồng thời hình thành đường thông động – tĩnh mạch.

Các hình thái vết thương động mạch. (1) Vết thương đứt rời – (2) Vết thương bên lớn – (3) Vết thương bên nhỏ - (4) Vết thương giữa động mạch và tĩnh mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. + Trong chấn thương ĐM chi: là tổn thương thường theo cơ chế gián tiếp do trật khớp, gãy xương di lệch chọc vào, co kéo vào ĐM hoặc ĐM bị kẹt vào giữa 2 đầu xương; có thể gặp cơ chế trực tiếp do va đập vào vùng có ĐM.

Thường gặp trong TNGT, ngã cao… với các tổn thương: - Dập nát toàn bộ cả một đoạn mạch (thường 2 - 5cm): gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chức thành mạch. - Đụng giập một phần, toàn bộ chu vi mạch trên một đoạn ngắn (< 2cm): gây huyết khối, tắc mạch tại chỗ. Nhìn bề ngoài đoạn mạch giập chỉ thấy khối màu tím, chắc và không đập, kích thước mạch gần như bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 - Tổn thương dưới lớp áo ngoài: tổn thương cả lớp áo giữa và nội mạc nhưng áo ngoài còn nguyên vẹn.

Cũng thường gặp trong chấn thương kín. Khó chẩn đoán sớm, chỉ chẩn đoán được khi đã có biến chứng hoặc di chứng. - Tổn thương lớp nội mạc: nhìn qua thành mạch thấy giữa vùng thành mạch trắng bóng có một chỗ thay đổi màu sắc, cắt ngang sẽ thấy vỡ lớp nội mạc. Có thể kèm máu cục nhỏ, khi tổn thương lớn hoặc ở ĐM nhỏ có thể hình thành máu cục gây tắc mạch.

- Co thắt mạch máu: xảy ra do cơ chế thần kinh, cả ba lớp áo ĐM không tổn thương. Lòng mạch co nhỏ làm tưới máu phía dưới tổn thương giảm, thương tổn nhất thời, tự hồi phục, chỉ chẩn đoán được bằng chụp mạch hay mổ thăm dò. Về nguyên tắc, loại này không cần phải can thiệp ĐM mà chỉ cần loại bỏ các “kích thích” và tác động cơ học [10]. Các hình thái chấn thương động mạch.

(1) Giập nát – đứt rời – (2) Giập nát đoạn dài – (3) Đụng giập đoạn ngắn – (4) Đụng giập nhỏ - huyết khối – (5) Co thắt mạch. *Nguồn: theo Đoàn Quốc Hưng (2015) [9]. * Tổn thương vi thề [10]: Dựa trên cấu tạo của ba lớp áo động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 10 + Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn. Hậu quả là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu.

Phân biệt hai loại tổn thương: - Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không có biểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp động mạch, dùng chống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối. - Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ra một vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổ lấy huyết khối bằng Fogarty). + Tổn thương lớp nội mạc – áo giữa: tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả làm chảy máu và tụ máu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc - áo giữa kèm huyết khối lòng mạch.

+ Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương gây chảy máu ngoài lòng mạch. Phân biệt hai loại: - Những vết thương sắc gọn, bờ rõ. - Những vết thương đụng giập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch. Các vết thương này có thể mất một phần (vết thương bên) hay mất toàn bộ chu vi mạch máu (đứt rời mạch máu).

Nếu vết thương bên sẽ gây chảy máu ra ngoài dữ dội hình thành khối máu tụ lớn, đập theo mạch. Với vết thương đứt rời mạch máu làm hai đầu mạch đứt co lại tạo điều kiện cho quá trình cầm máu (động mạch mạch cơ, khẩu kính nhỏ). Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi Vùng tổn thương do hội chứng thiếu máu chi cấp tính chia làm 3 vùng [14]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 11 + Vùng còn hồi phục: là vùng thiếu máu dưới 6 giờ, về phương diện cấp máu thì hồi phục cấp máu hoàn toàn, còn về hồi phục chức năng chi hoàn toàn hoặc một phần phụ thuộc vào 4 yếu tố: - Vị trí tổn thương động mạch - Tuần hoàn phụ có hay không (nặng nhất trong dập nát chi hoặc đứt rời chi thể) - Huyết động của bệnh nhân - Phụ thuộc công tác sơ cấp cứu ban đầu: đó là mở cân chủ động và dùng chống đông sớm cho bệnh nhân. + Vùng không hồi phục một phần: bị ngừng cấp máu trên 6 giờ, đã có một số tổ chức bị chết mặc dù có tái tưới máu, bệnh nhân có cảm giác tê bì, giảm vận động và cảm giác đi từ ngọn đến gốc chi.

+ Vùng không hồi phục hoàn toàn: do bị ngừng cấp máu trên 6 giờ và toàn bộ tổ chức chi thể không được cấp máu bị chết mặc dù có được tái tưới máu trở lại. Trên lâm sàng biểu hiện bằng việc bệnh nhân mất hoàn toàn cảm giác, vận động chi thể; sưng nề, đau bắp cơ do căng cứng, quá cảm da; Cứng khớp tử thi là dấu hiệu sớm nhất phải ánh tình trạng nặng nề của tổn thương phải cắt cụt chi [23]. Hậu quả sinh lý bệnh của chấn thương – vết thương động mạch chi + Chảy máu ra ngoài lòng mạch khi tổn thương cả ba lớp áo [10]: - Chảy máu ra ngoài gây mất máu, sốc giảm thể tích, có thể gây tử vong nếu không được cầm máu kịp thời. - Chảy máu trong mô gây ra khối máu tụ.

+ Thiếu máu ngoại vi do co thắt, huyết khối trong lòng mạch, đứt rời mạch máu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 12 - Mức độ thiếu máu từ nhẹ đến nặng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: vị trí tổn thương động mạch, tuần hoàn bên, thời gian thiếu máu và các tổn thương phối hợp: tĩnh mạch, thần kinh, xương, mô mềm, toàn trạng (tụt huyết áp kéo dài…) - Hậu quả thiếu máu thể hiện rõ trên cơ và thần kinh với các mức độ khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Một số vị trí tình trạng thiếu máu tổ chức xảy ra sớm và nặng: động mạch nuôi não, động mạch khoeo. - Cơ trong vùng động mạch chi phối sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên, tiếp theo là thần kinh và da.

Nhìn chung sau 6 giờ, nếu tuần hoàn không được lập lại sẽ dẫn tới tổn thương không hồi phục, hoại tử một nhóm cơ, rộng hơn là một khoang cơ, thậm chí toàn bộ cơ của chi. Hậu quả là sự xơ hóa, co rút các cơ từ nhẹ đến nặng, nặng nhất phải cắt cụt chi [23]. - Những dấu hiệu cơ năng của tình trạng thiếu máu cấp tính là: đau, tê bì, giảm hoặc mất cảm giác, giảm hoặc liệt vận động một nhóm cơ hay toàn bộ chi [13]. + Hội chứng khoang trong chấn thương – vết thương động mạch - Hội chứng khoang được định nghĩa là sự tăng quá mức áp lực thủy tĩnh trong một khoang cơ, giới hạn ngoài là xương, màng xương, cân, da…không thể chun giãn, dẫn đến ngừng tưới mao mạch, thiếu máu và hoại tử các cơ, thần kinh trong khoang đó.

Trong chi thể có các khoang sau: khoang cẳng chân, đùi, bàn tay, cẳng tay…Theo Mubarack và Carroll, áp lực khoang bình thường dao động từ 0 – 8 mmHg. Hội chứng khoang xảy ra khi áp lực đạt trên 30 mmHg [53], [61]. Tỉ lệ gặp ở khoang cẳng tay là 4,9% và cẳng chân là 95,1% [12], [21]. - Có nhiều nguyên nhân gây ra hội chứng khoang: Thiếu máu do tổn thương động mạch, ứ trệ tuần hoàn do tổn thương tĩnh mạch, gẫy xương, đụng giập mô mềm lớn gây chảy máu trong cơ, phù nề tổ chức sau phục hồi lưu thông mạch máu….

Là những nguyên nhân đặc biệt thuận lợi gây ra hội chứng khoang [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.