CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Nguy cơ lây nhiễm nghề nghiệp của nhân viên y tế Tác nhân (Vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng…) Máu, dịch, Bệnh nhân chất tiết Nguồn chứa Dụng cụ y tế Đã sử dụng Bàn tay NVYT Môi trường Vệ sinh môi trường, bề mặt Rác thải Rác thải lây Đường ra y tế nhiêm, sắc nhọn Đường xâm nhập Dụng cụ y tế sắc nhọn Da NVYT bị tổn thương Đối tượng bị ảnh hưởng (NVYT) Sơ đồ 1: Chủ trình lây nhiễm Trong BV, vi sinh vật (VSV) có ở khắp nơi, trong nguồn chứa trực tiếp (máu, dịch, chất tiết, chất thải của NB) và nguồn chứa trung gian (môi trường xung quanh, dụng cụ y tế (DCYT), bàn tay nhân viên, chất thải y tế…). Vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể qua các đường lây cơ bản như đường máu, đường hô hấp (không khí, giọt bắn), đường tiếp xúc trực tiếp… và khả năng xâm nhập phụ thuộc vào cơ chế sinh bệnh của VSV, hoàn cảnh, thời gian và khả năng bảo vệ của đối tượng tiếp xúc. Nguồn chứa trực tiếp: Bất cứ người bệnh nào cũng có thể là nguồn lan truyền bệnh [51].
Máu, dịch, chất tiết, chất thải. từ bệnh nhân là nguồn lây nguy hiểm, phát tán trực tiếp hoặc lưu trú trong các ổ chứa trung gian, khi xâm nhập sẽ gây ra các bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính trên NVYT. Một số vị trí công việc của NVYT như xét nghiệm vi sinh vật, giải phẫu bệnh… được 4 yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động [5]. Theo một nghiên cứu quy mô trên 79 CSYT điều trị và dự phòng tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ lây bệnh cao nhất là do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân chiếm tới 53,4%, do tiếp xúc với bệnh phẩm là 34,3%, do tổn thương vật sắc nhọn là 12,4%.
Trong đó, nguyên nhân lây nhiễm do tiếp xúc gặp nhiều nhất ở các CSYT tuyến huyện, còn lây nhiễm do bệnh phẩm gặp nhiều nhất ở tuyến Trung Ương (37,5% so với 34,3% và 28,1% của tuyến tỉnh và tuyến huyện) [44]. Nguồn chứa gián tiếp chủ yếu: có thể tồn tại và lưu trú dưới nhiều hình thức khác nhau, trong đó có một số nguồn chứa chủ yếu như: Chất thải y tế: Có nhiều loại CTYT khác nhau, trong đó chất thải y tế nguy hại là chất thải chứa yếu tố nguy hại cho sức khỏe con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, phóng xạ. hoặc có đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu hủy an toàn [6]. Sự phát triển nhanh về số lượng các BV và phòng khám tại Việt Nam hiện nay đồng nghĩa với việc chất thải y tế xả ra càng ngày càng nhiều.
Đã có nhiều nghiên cứu về khối lượng và chủng loại chất thải y tế, đặc biệt chất thải y tế lây nhiễm tại các BV ở Việt Nam do các chuyên gia về y tế hoặc môi trường như nghiên cứu năm 2009 tại BV đa khoa Thái Nguyên, khối lượng chất thải y tế nguy hại là 0,11kg/giường bệnh, chiếm 8,77% chất thải y tế của BV [28]. Nghiên cứu năm 2013 của trên 23 CSYT từ tuyến huyện trở lên của tỉnh Quảng Nam cho thấy có 0,48 tấn chất thải rắn y tế (CTRYT) nguy hại/ngày (chiếm 12,3%) tương đương 0,12kg/giường bệnh/ngày, trong đó BV tuyến Trung ương nhiều CTRYT hơn BV tỉnh và huyện [41]. Theo một nghiên cứu tại BV đa khoa khu vực Hóc Môn, thành phố Hồ Chí Minh có lượng chất thải y tế trung bình chiếm 10,83% tổng lượng chất thải (1200kg/ngày), số lượng bơm kim tiêm 480-500 tiêm/ngày [57]. Theo nghiên cứu tại BV Việt Tiệp - Hải Phòng với quy mô 950 giường năm 2912, CTYT nguy hại thải ra chiếm 4,27 % tổng số CTYT (77,19 kg/ngày) [17].
5 Bàn tay nhân viên y tế: Hiện nay, bàn tay NVYT đã được chứng minh là nguồn trung gian nguy hiểm có khả năng lây truyền VSV. Tay của NVYT đóng vai trò cơ bản lây truyền bệnh từ người bệnh sang người bệnh (NB) do chạm vào bề mặt bị ô nhiễm hoặc NB trong các hoạt động chăm sóc [61]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tâm năm 2012, trên 50 NVYT tại khoa cán bộ cao cấp, BV Quân đội 108 có tới 96% bàn tay bị nhiễm khuẩn, tập trung nhiều nhất là ở móng tay và khe ngón chiếm 81,3%, trong đó lần lượt móng tay 43,8%; khe ngón 37,5%; lòng bàn tay 18,7% [42]. Mang móng tay giả hoặc để móng tay dài cũng có thể trở thành nơi cư trú cho Pseudomonas aeruginosa và vi khuẩn từ những ổ chứa này có thể gây ra dịch nhiễm khuẩn.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng mức độ ô nhiễm bàn tay NVYT xảy ra khi thực hiện các hoạt động chăm sóc như tiếp xúc với máu, dịch (khuẩn lạc: 1,44±0,6), với bệnh nhân (1,72±0,37), tiếp xúc với môi trường (1,89±0,33) và đặc biệt ô nhiễm bàn tay cũng xảy ra khi không có thao tác chăm sóc với tỉ lệ lượng khuẩn lạc cao nhất (2,1±0,11), lý giải hiện tượng này tác giả nhận định đây là những NVYT có nhiều giờ trước đó không thực hiện cơ hội VST [53]. Nghiên cứu tại một BV hạng 3 của Việt Nam về mức độ ô nhiễm bàn tay dựa trên 5 dấu vết đầu ngón tay của bàn tay thuận của 134 NVYT được lấy mẫu cho thấy mức độ nhiễm vi khuẩn trung bình trên tay trước khi vệ sinh tay là 1,65 log (10). Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Staphylococcus aureus là những vi khuẩn gây bệnh được phân lập phổ biến nhất [66]. Môi trường bệnh viện: là khái niệm rộng bao gồm môi trường tại chỗ và xung quanh như nước, bề mặt nơi làm việc, không khí.
là nơi NVYT làm tiếp xúc hàng ngày. Tỷ lệ NKBV được coi là chỉ số đánh giá chất lượng của BV và cũng là khía cạnh đánh giá chất lượng môi trường BV. Ngoài ra một số 6 nghiên cứu cũng đã chỉ ra một số nguồn gốc ô nhiễm khác như áo choàng của NVYT, ống nghe, máy tính, điện thoại di động… + Không khí, nước: Không khí tại CSYT được đánh giá là không gian xung quanh nơi làm việc. Ở những nơi diện tích hẹp, không khí ít luân chuyển sẽ là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn, vi rút tồn tại và xâm nhập theo đường hô hấp thông qua giọt bắn hoặc lơ lửng trong không khí.
Cầu khuẩn Gram dương trong không khí là thường xuyên nhất (88%). Giám sát thường xuyên là điều cần thiết để đánh giá hiệu quả kiểm soát không khí và phát hiện sự xâm nhập bất thường của các phần tử trong không khí qua quần áo của du khách và NVYT hoặc vận chuyển bằng vật liệu cá nhân và y tế và dựa vào đó để xác định rõ ràng các hướng dẫn cụ thể về chất lượng không khí cho các môi trường được kiểm soát trong các CSYT [59]. + Cơ sở hạ tầng như: hệ thống nước lớn, phức tạp với các khu vực có dòng chảy thấp dẫn đến ứ đọng và hình thành màng sinh học; nhiệt độ nước tối ưu cho việc sử dụng chăm sóc sức khỏe cũng có thể là lý tưởng cho sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn và nấm mốc [60]. + Bề mặt môi trường: Bao gồm các bề mặt tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gần.
Các bề mặt tiếp xúc gần với bệnh nhân như thanh và đầu giường, bàn cạnh giường, vòi và tay cầm trong khu vực “bề mặt tiếp xúc nhiều”, được coi là dễ bị ô nhiễm và có nguy cơ truyền mầm bệnh [61] và các bề mặt bàn thực hiện kỹ thuật (bàn xét nghiệm, xe tiêm.) hoặc nhà vệ sinh và cả trên bề mặt các phương tiện phòng hộ. Tại một nghiên cứu công bố năm 2012, có 20,5% trường hợp găng tay hoặc áo choàng của NVYT bị nhiễm bẩn khi có tương tác với BN, 25,8% nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng, tiếp theo 17,1% nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng, 13,9% nhiễm Enterococcus kháng vancomycin và 13,8% nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin. Điện di trên gel trường xung xác định rằng 91% các chủng phân lập của NVYT có liên quan đến phân lập từ môi trường hoặc bệnh nhân. Ô nhiễm môi 7 trường là yếu tố quyết định chính của việc lây truyền sang găng tay hoặc áo choàng của nhân viên y tế.
Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và làm sạch môi trường có thể làm giảm khả năng lây truyền [64]. Theo nghiên cứu tại BV Đại học Hassan II ở Fez, Maroc được thực hiện từ năm 2014 tại khoa nội, bằng cách sử dụng kỹ thuật tăm bông, các mẫu được lấy từ các bề mặt khác nhau xung quanh bệnh nhân nội trú. Phân tích vi khuẩn được thực hiện theo kỹ thuật nuôi cấy và nhận dạng thông thường. Từ 112 mẫu bề mặt thu thập được đã xác định được 200 chủng vi khuẩn và 38 chủng phân lập chưa được xác định, những loại vi khuẩn lớn được xác định chiếm 47%, 30% trong số chúng được lấy từ tay vịn, 19% từ bàn cạnh giường ngủ và tay nắm cửa phòng, 21% từ tay nắm cửa nhà vệ sinh, 7% từ tay ghế hóa trị, 2% từ nút bấm tủ và 2% từ nút điện.
aureus đã được xác định, 2 chủng trên tay vịn và 2 chủng trên tay nắm cửa phòng. Enterobacteriaceae có mặt trên các bề mặt được phân tích với tỷ lệ 39,2% [77]. Theo nghiên cứu của trường Đại học Illinois, Mỹ năm 2019 được trên 39 người NVYT. Ô nhiễm găng tay và áo choàng là phổ biến, khẳng định giá trị của việc sử dụng phương tiện phòng hộ để bảo vệ quần áo và da của NVYT.
Nghiên cứu khuyến cáo tấm che mặt có thể bảo vệ khuôn mặt và khẩu trang khỏi bị bắn và phun chất lỏng cơ thể [122]. + Nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (gọi tắt là nhiễm khuẩn BV) là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình người bệnh được chăm sóc, điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [14]. Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện, thường xuất hiện sau 48 giờ từ khi nhập viện. Các cuộc khảo sát năm 2010 được thực hiện tại 183 BV của Hoa Kỳ.282 bệnh nhân, 452 người có 1 hoặc nhiều bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe.
Trong số 504 bệnh nhiễm trùng, các loại phổ biến nhất là viêm phổi (21,8%), nhiễm trùng vết mổ (21,8%) và nhiễm trùng đường tiêu hóa (17,1%). Clostridium difficile là mầm bệnh được báo cáo phổ biến nhất (12,1%) [109]. Mức độ mắc NKBV được 8 thể hiện dưới các chỉ số: tỷ lệ người bệnh hiện mắc NKBV: số người bệnh mắc NKBV/tổng số người bệnh đủ tiêu chuẩn được GS; tỷ lệ hiện mắc NKBV: số NKBV/tổng số người bệnh đủ tiêu chuẩn được GS; mật độ hiện mắc NKBV: số NKBV/1.000 ngày phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.