Luận án tiến sĩ nghiên cứu ảnh hưởng của một số dung môi hữu cơ đến sức nghe công nhân sản xuất sơn và giầy

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu ảnh hưởng của một số dung môi hữu cơ đến sức nghe công nhân sản xuất sơn và giầy, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp tri

• Tác giả: Hà Lan Phương
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Duy Bảo
• Trường học: Viện Sức Khỏe Nghề Nghiệp Và Môi Trường
• Chuyên ngành: Sức Khỏe Nghề Nghiệp
• Đề tài: Nghiên Cứu Ảnh Hưởng Dung Môi Hữu Cơ Đến Sức Nghe Công Nhân Sản Xuất Sơn Và Giầy
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về dung môi hữu cơ
• 1.2. Đường xâm nhập, hấp thu, chuyển hóa, đào thải dung môi hữu cơ
• 1.2.1. Đường xâm nhập
• 1.2.2. Hấp thu
• 1.2.3. Phân bố và chuyển hóa
• 1.2.4. Đào thải
• 1.3. Dung môi hữu cơ gây độc tai
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Phương pháp thu thập thông tin và kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Sai số và cách khắc phục
• 2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.8. Vấn đề đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tình trạng tiếp xúc với dung môi hữu cơ của công nhân tại một số cơ sở sản xuất sơn, giầy
• 3.1.1. Kết quả khảo sát điều kiện lao động, công tác ATVSLĐ của cơ sở sản xuất
• 3.1.2. Kết quả quan trắc môi trường lao động
• 3.1.3. Giám sát sinh học tiếp xúc với dung môi hữu cơ (Biological exposure monitoring)
• 3.2. Thực trạng, đặc điểm giảm sức nghe ở công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ
• 3.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2.2. Kết quả phỏng vấn các triệu chứng cơ năng
• 3.2.3. Kết quả đo sức nghe
• 3.2.4. Kết quả ghi đáp ứng thính giác thân não (ABR)
• 3.2.5. Mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ và giảm nghe
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tình trạng tiếp xúc với dung môi hữu cơ của công nhân tại một số cơ sở sản xuất sơn, giầy
• 4.2. Kết quả điều tra về điều kiện lao động, quan trắc môi trường lao động
• 4.3. Kết quả thực hiện an toàn vệ sinh lao động, bảo hộ lao động
• 4.4. Giám sát sinh học tiếp xúc với dung môi hữu cơ (Biological exposure monitoring)
• 4.5. Thực trạng và đặc điểm giảm sức nghe ở công nhân tiếp xúc với dung môi hữu cơ
• 4.5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.5.2. Kết quả phỏng vấn các triệu chứng cơ năng
• 4.5.3. Kết quả đo sức nghe
• 4.5.4. Kết quả ghi đáp ứng thính giác thân não
• 4.5.5. Mối liên quan của một số yếu tố nguy cơ và giảm nghe
• 4.6. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về dung môi hữu cơ

Dung môi hữu cơ là nhóm hợp chất dễ bay hơi, thường được sử dụng trong nhiều ngành công nghiệp, bao gồm sản xuất sơn và giầy. Chúng có khả năng hòa tan mạnh và tồn tại ở trạng thái lỏng trong khoảng nhiệt độ từ 0° đến 250°C. Các loại dung môi hữu cơ phổ biến bao gồm hydrocacbon, xeton, amin, và rượu. Việc tiếp xúc với dung môi hữu cơ có thể xảy ra qua đường hô hấp, tiêu hóa, hoặc tiếp xúc với da. Đặc biệt, sự hấp thu qua đường hô hấp là chủ yếu, phụ thuộc vào nồng độ dung môi trong không khí và thời gian phơi nhiễm. Nghiên cứu cho thấy rằng dung môi hữu cơ có thể gây độc cho tai, ảnh hưởng đến sức nghe của công nhân. Theo ACGIH, cần phải đo kiểm tra sức nghe định kỳ cho những công nhân tiếp xúc với dung môi hữu cơ và tiếng ồn.

1.1 Đường xâm nhập và hấp thu dung môi hữu cơ

Dung môi hữu cơ xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp và tiếp xúc với da. Hấp thu qua đường hô hấp là chủ yếu, với nồng độ dung môi trong không khí quyết định khả năng hấp thu. Nghiên cứu cho thấy rằng hoạt động thể lực có thể làm tăng khả năng hấp thu dung môi. Hấp thu qua da cũng là một con đường quan trọng, đặc biệt với các dung môi dễ hòa tan trong chất béo. Sự hấp thu này phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc và tình trạng da. Các dung môi như toluen có thể hấp thu nhanh chóng qua đường hô hấp và da, dẫn đến nồng độ cao trong máu chỉ sau vài phút tiếp xúc.

1.2 Ảnh hưởng đến sức khỏe của dung môi hữu cơ

Các dung môi hữu cơ có thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe, đặc biệt là ảnh hưởng đến hệ thống thính giác. Độc tính cho tai (Ototoxins) là một khái niệm quan trọng, chỉ ra rằng các chất này có thể gây tổn thương cho tế bào tai trong và ảnh hưởng đến chức năng thính giác. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiếp xúc với dung môi hữu cơ có thể dẫn đến giảm sức nghe, đặc biệt khi kết hợp với tiếng ồn. Cần có các biện pháp dự phòng để bảo vệ sức khỏe của công nhân, bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo hộ và thực hiện các quy định an toàn lao động.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào công nhân làm việc trong các cơ sở sản xuất sơn và giầy, nơi có nguy cơ cao tiếp xúc với dung môi hữu cơ. Đối tượng nghiên cứu được chọn từ nhiều cơ sở khác nhau, đảm bảo tính đại diện cho toàn bộ ngành. Phương pháp nghiên cứu bao gồm khảo sát điều kiện lao động, đo sức nghe và giám sát sinh học. Các chỉ số sức nghe được đo bằng thiết bị chuyên dụng, và các triệu chứng cơ năng được ghi nhận qua phỏng vấn. Phân tích số liệu được thực hiện để xác định mối liên quan giữa mức độ tiếp xúc với dung môi hữu cơ và tình trạng sức nghe của công nhân.

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm công nhân làm việc tại các cơ sở sản xuất sơn và giầy, nơi có sử dụng nhiều dung môi hữu cơ. Các tiêu chí lựa chọn đối tượng bao gồm thời gian làm việc, mức độ tiếp xúc với dung môi, và tình trạng sức khỏe hiện tại. Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá thực trạng sức nghe của công nhân và tìm hiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sức nghe.

2.2 Phương pháp thu thập thông tin

Phương pháp thu thập thông tin bao gồm khảo sát trực tiếp và đo lường sức nghe. Các công cụ đo lường được sử dụng bao gồm máy đo sức nghe đơn âm và thiết bị ghi đáp ứng thính giác thân não (ABR). Thông tin về điều kiện làm việc và mức độ tiếp xúc với dung môi hữu cơ cũng được thu thập thông qua bảng hỏi và quan trắc môi trường. Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích để xác định mối liên quan giữa tiếp xúc với dung môi hữu cơ và tình trạng sức nghe của công nhân.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tình trạng tiếp xúc với dung môi hữu cơ của công nhân tại các cơ sở sản xuất sơn và giầy là rất cao. Nồng độ dung môi trong môi trường lao động thường vượt quá giới hạn cho phép, dẫn đến nguy cơ cao về sức khỏe. Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ công nhân bị giảm sức nghe là đáng kể, với nhiều người có triệu chứng giảm nghe rõ rệt. Các yếu tố nguy cơ như thời gian làm việc, mức độ tiếp xúc với dung môi hữu cơ, và điều kiện làm việc không đảm bảo an toàn đều có mối liên quan chặt chẽ đến tình trạng sức nghe của công nhân.

3.1 Tình trạng tiếp xúc với dung môi hữu cơ

Kết quả khảo sát cho thấy hầu hết công nhân đều tiếp xúc với dung môi hữu cơ trong quá trình làm việc. Nồng độ dung môi trong không khí tại các cơ sở sản xuất thường xuyên vượt quá giới hạn cho phép, gây ra nguy cơ cao về sức khỏe. Việc thiếu các biện pháp bảo vệ cá nhân và điều kiện làm việc không đảm bảo an toàn là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu rủi ro cho công nhân.

3.2 Đặc điểm giảm sức nghe

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ công nhân bị giảm sức nghe là rất cao, với nhiều người có triệu chứng rõ rệt. Kết quả đo sức nghe cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm công nhân tiếp xúc với dung môi hữu cơ và nhóm không tiếp xúc. Các triệu chứng như ù tai, khó nghe trong môi trường ồn ào là phổ biến. Mối liên quan giữa mức độ tiếp xúc với dung môi hữu cơ và tình trạng sức nghe cần được nghiên cứu sâu hơn để có các biện pháp can thiệp hiệu quả.

IV. Bàn luận

Bàn luận về kết quả nghiên cứu cho thấy rằng dung môi hữu cơ có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức nghe của công nhân trong ngành sản xuất sơn và giầy. Các yếu tố như tiếng ồn và hóa chất có thể tương tác với nhau, làm tăng nguy cơ giảm sức nghe. Cần có các biện pháp bảo vệ sức khỏe cho công nhân, bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo hộ và thực hiện các quy định an toàn lao động. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc giám sát sức nghe định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các vấn đề sức khỏe liên quan đến dung môi hữu cơ.

4.1 Tình trạng tiếp xúc và ảnh hưởng đến sức khỏe

Tình trạng tiếp xúc với dung môi hữu cơ tại các cơ sở sản xuất sơn và giầy là rất cao, dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe, đặc biệt là giảm sức nghe. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tiếp xúc với dung môi hữu cơ có thể gây ra các vấn đề thính giác nghiêm trọng. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để bảo vệ sức khỏe của công nhân.

4.2 Các biện pháp dự phòng

Để giảm thiểu ảnh hưởng của dung môi hữu cơ đến sức nghe, cần thực hiện các biện pháp dự phòng như sử dụng thiết bị bảo hộ, cải thiện điều kiện làm việc, và giám sát sức khỏe định kỳ. Các cơ sở sản xuất cần tuân thủ các quy định về an toàn lao động và thực hiện các biện pháp bảo vệ sức khỏe cho công nhân. Việc nâng cao nhận thức về nguy cơ từ dung môi hữu cơ cũng là một yếu tố quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe người lao động.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Trong lĩnh vực y học lao động và sức khỏe nghề nghiệp, tiếng ồn từ lâu đã được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây suy giảm thính lực và bệnh điếc nghề nghiệp. Tuy nhiên, các nghiên cứu quốc tế từ thập niên 1980 trở lại đây đã chỉ ra rằng các loại hóa chất công nghiệp, đặc biệt là dung môi hữu cơ (organic solvents), có khả năng gây độc chọn lọc lên ốc tai và hệ thống thần kinh thính giác trung ương (ototoxicity và neurotoxicity). Các hợp chất này có thể gây giảm thính lực độc lập hoặc tương tác hiệp đồng với tiếng ồn làm gia tăng mức độ tổn thương cơ quan thính giác.

Dung môi hữu cơ được sử dụng với khối lượng lớn và chủng loại đa dạng trong các ngành công nghiệp sản xuất sơn, giày dép, đồ gỗ, hóa chất, in ấn, chất kết dính và cao su. Các tổ chức quốc tế như Hội nghị các nhà vệ sinh công nghiệp quốc gia Hoa Kỳ (ACGIH), Viện An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp Hoa Kỳ (NIOSH), Chỉ thị Châu Âu 2003/10/EC và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO - nhóm bệnh 1.38) đã khuyến nghị việc giám sát thính lực định kỳ và thiết lập tiêu chuẩn tiếp xúc nghề nghiệp kết hợp giữa dung môi hữu cơ và tiếng ồn.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào điều kiện vi khí hậu, nồng độ hơi khí độc chung hoặc đánh giá độc tính thần kinh hành vi. Trước thời điểm nghiên cứu này, mới chỉ có một khảo sát bước đầu của tác giả H.Hiền (2002) ghi nhận tỷ lệ giảm sức nghe từ 12,9% đến 21,9% trên 300 công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ. Chưa có công trình nào đánh giá toàn diện và có hệ thống về thực trạng, đặc điểm giảm thính lực bằng các phương pháp thính học chuyên sâu (như đo thính lực đơn âm tại ngưỡng PTA, đo nhĩ lượng, đo đáp ứng thính giác thân não ABR) kết hợp với quan trắc môi trường lao động và giám sát sinh học tiếp xúc trên công nhân ngành sơn và giày. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hà Lan Phương được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả tình trạng tiếp xúc dung môi hữu cơ của công nhân tại một số cơ sở sản xuất sơn và giầy.
2. Đánh giá thực trạng và đặc điểm giảm sức nghe ở công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Công nhân trực tiếp lao động và tiếp xúc với dung môi hữu cơ tại các dây chuyền sản xuất sơn và sản xuất giày dép; môi trường lao động tại các phân xưởng sản xuất.
• Phạm vi không gian (địa điểm nghiên cứu):
  • Công ty Cổ phần Sơn Tổng hợp Hà Nội.
  • Công ty Cổ phần Sơn Hải Phòng.
  • Công ty TNHH Nhà nước Một thành viên Giày Thượng Đình.
  • Các xét nghiệm chuyên sâu, phân tích mẫu môi trường, sinh học và thăm dò chức năng thính giác được thực hiện với sự phối hợp của Viện Sức khỏe Nghề nghiệp và Môi trường, Trung tâm Bảo vệ Sức khỏe lao động và Môi trường Hà Nội, và Trung tâm Y tế dự phòng Hải Phòng.
• Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được hoàn thành và bảo vệ năm 2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế

Tác giả luận án đã hệ thống hóa các nghiên cứu quốc tế từ thập niên 1980 đến nay về tác động của dung môi hữu cơ đơn lẻ và phối hợp với tiếng ồn lên thính lực:

• Nghiên cứu trên công nhân sản xuất và sử dụng sơn:
  • Morata và cộng sự (1993): Đánh giá công nhân sản xuất sơn và in, ghi nhận tỷ lệ giảm nghe ở nhóm tiếp xúc phối hợp toluene (75–600 ppm) và tiếng ồn (88–98 dBA) lên đến 53%, cao hơn nhóm chỉ tiếp xúc tiếng ồn (26%), nhóm chỉ tiếp xúc dung môi (18%) và nhóm chứng (8%). Phân tích hồi quy cho thấy nguy cơ giảm nghe ở nhóm phối hợp cao gấp 10,9 lần (95% CI: 4,1–28,9).
  • Sliwinska-Kowalska và cộng sự (2000, 2001): Nghiên cứu trên 117 và 517 công nhân sản xuất sơn và vecni tại Ba Lan tiếp xúc với hỗn hợp xylene, ethyl acetate, toluene, ethylbenzene, butyl acetate. Nhóm tiếp xúc dung môi có nguy cơ giảm thính lực tương đối cao gấp 9,6 lần (95% CI: 3,2–25,6), và tỷ lệ giảm nghe ở nhóm tiếp xúc dung môi kể cả ở nồng độ dưới tiêu chuẩn cho phép vẫn đạt 57,5% so với 36% ở nhóm đối chứng.
  • Fuente và cộng sự (2006, 2007): Nghiên cứu trên công nhân sản xuất sơn và đồ gỗ tại Chile tiếp xúc với hỗn hợp toluene, xylene, n-hexane; sử dụng các nghiệm pháp thính học trung ương (RGD, FS, HINT) chứng minh dung môi hữu cơ gây suy giảm chức năng xử lý thính giác trung ương ngay cả khi sức nghe đơn âm tại ngưỡng chưa biến đổi rõ rệt.
  • Mohammadi và cộng sự (2010): Khảo sát 411 công nhân sản xuất ô tô tại Iran, phát hiện tỷ lệ giảm thính lực tần số cao ở phân xưởng sơn tiếp xúc hỗn hợp dung môi và tiếng ồn cao vượt ngưỡng là 69,9%, cao hơn đáng kể so với phân xưởng sơn mới (45,19%) và phân xưởng lắp ráp (34,68%) với $p < 0,05$.
• Nghiên cứu trên công nhân ngành in, hóa dầu, vật liệu kết dính và ngành khác:
  • Abbate và cộng sự (1993), Vrca và cộng sự (1996): Ghi nhận trên công nhân ngành in tiếp xúc toluene có sự kéo dài thời gian tiềm tàng các sóng ABR (sóng I) và khoảng liên sóng (I–III, I–V, III–V), phản ánh tổn thương dẫn truyền thính giác thân não.
  • Chang và cộng sự (2006): Nghiên cứu 58 công nhân sản xuất vật liệu kết dính tại Đài Loan tiếp xúc toluene và tiếng ồn, tỷ lệ giảm nghe đạt 86,2% (so với 44,8% ở nhóm ồn đơn thuần và 5% ở nhóm chứng; $p < 0,001$). Toluene gây tác động giảm nghe nổi bật ở dải tần số thấp (500 Hz, 1000 Hz) và làm tăng nguy cơ tổn thương thính lực phối hợp lên 10,9 lần.
  • Morata và cộng sự (1997, 2002), Sliwinska-Kowalska và cộng sự (2003): Nghiên cứu trên công nhân sợi thủy tinh, nhựa và đóng thuyền buồm tiếp xúc styrene và hỗn hợp dung môi; xác định dải tần tổn thương rộng từ 1000 Hz đến 8000 Hz (đặc biệt là 8000 Hz).
  • Prasher và cộng sự (2005), Rabinowitz và cộng sự (2008): Nghiên cứu trên công nhân bảo dưỡng máy bay và công nhân luyện nhôm tiếp xúc nồng độ thấp hỗn hợp dung môi (xylene, toluene, MEK), xác định mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ tiếp xúc tích lũy và suy giảm thính lực.

Các hướng nghiên cứu trong nước

• Diệp (2000): Khảo sát môi trường phân xưởng may/lắp ráp giày tại Công ty Giày Hà Nội, ghi nhận nồng độ toluene tại vị trí quét keo, dán đế, KCS vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép 2 lần.
• L.Ngọc (2000): Nghiên cứu độc tính thần kinh trên công nhân Công ty Da giày Hà Nội tiếp xúc hỗn hợp toluene, xylene, benzene, dichloroethane, ghi nhận các triệu chứng đau đầu (81%), cáu gắt (61,3%), suy giảm trí nhớ ngắn hạn và kéo dài thời gian phản xạ thần kinh.
• Vân (2001): Khảo sát tại Công ty Giày Yên Viên ghi nhận toluene và hexane vượt tiêu chuẩn từ 1,05 đến 1,3 lần tại phân xưởng giày nữ và đế giày; tỷ lệ bệnh tai mũi họng chiếm 36,2%.
• N.Công và cộng sự (2003): Khảo sát 13 doanh nghiệp sản xuất giày tại ba miền Bắc, Trung, Nam; phát hiện 31% mẫu toluene vượt tiêu chuẩn 1,2–1,8 lần, 76,9% mẫu tiếng ồn vượt tiêu chuẩn cho phép do hiện tượng cộng hưởng máy móc.
• H.Hiền (2002): Đánh giá bước đầu sức nghe của 300 công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ, ghi nhận tỷ lệ giảm thính lực từ 12,9% đến 21,9%.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Các công trình trong nước trước đây chỉ dừng lại ở mô tả điều kiện vi khí hậu, nồng độ dung môi đơn lẻ hoặc khám sàng lọc tai mũi họng thông thường. Luận án của Hà Lan Phương đi sâu đánh giá đồng thời:

1. Quan trắc môi trường lao động đa yếu tố (vi khí hậu, tiếng ồn, định lượng các hợp chất VOCs cụ thể: toluene, xylene, styrene, ethylbenzene, ethyl acetate, butyl acetate...).
2. Giám sát sinh học tiếp xúc (nồng độ axit hippuric trong nước tiểu công nhân).
3. Sử dụng phối hợp các phương pháp thăm dò chức năng thính giác hiện đại: thính lực đơn âm tại ngưỡng (PTA đường khí, đường xương), nhĩ lượng, đo phản xạ cơ bàn đạp và ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (ABR) để phát hiện tổn thương cả ở ốc tai lẫn dẫn truyền thần kinh trung ương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế bệnh sinh

• Đặc tính và chuyển hóa của dung môi hữu cơ:
  • Dung môi hữu cơ xâm nhập chủ yếu qua đường hô hấp (hấp thu nhanh vào máu trong vài phút) và qua da (do tính tan mạnh trong lipid).
  • Sau khi hấp thu, dung môi phân bố ưu thế vào các mô giàu mỡ như hệ thần kinh trung ương, não bộ, tủy xương.
  • Quá trình chuyển hóa xảy ra chủ yếu tại gan qua hệ enzym cytochrome P-450. Ví dụ: Toluene được oxy hóa khoảng 80% tại gan thành axit benzoic rồi liên hợp với glycine tạo thành axit hippuric đào thải qua nước tiểu (thời gian bán hủy từ vài phút đến hơn 1 giờ, đào thải gần hoàn toàn trong 12 giờ).
• Cơ chế gây độc thính giác của dung môi hữu cơ (Ototoxicity):
  • Tổn thương cơ quan Corti và tế bào lông: Dung môi hữu cơ ưa mỡ (toluene, styrene, xylene) khuếch tán qua vân mạch hoặc các khe giàu lipid tiếp cận tế bào Hensen, Deiters và phá hủy màng tế bào lông ngoài (outer hair cells - OHC). Quá trình tổn thương diễn ra theo thứ tự đặc thù: hàng tế bào lông ngoài thứ 3 bị tổn thương trước, sau đó đến hàng thứ 2 và hàng thứ 1 (khác biệt với tổn thương do tiếng ồn vốn tác động đầu tiên lên hàng tế bào lông ngoài thứ 1).
  • Rối loạn kênh ion $K^+$ và stress oxy hóa: Dung môi làm gián đoạn chu trình tái tuần hoàn ion $K^+$ qua tế bào Hensen và Tectal, gây tích tụ $K^+$ tại dịch ngoại bào quanh cơ quan Corti gây độc tế bào; đồng thời kích hoạt các gốc tự do (ROS) dẫn đến hiện tượng tế bào tự chết (apoptosis).
  • Độc tính thần kinh trung ương: Tác động lên các thụ thể dẫn truyền thần kinh (cholinergic, NMDA, GABA) tại cầu não, tiểu não và thân não; làm giảm hoặc ức chế phản xạ cơ bàn đạp tai giữa, làm mất cơ chế tự bảo vệ của tai khi tiếp xúc với âm thanh lớn.
  • Tác động hiệp đồng giữa tiếng ồn và dung môi: Dung môi làm mềm yếu cấu trúc màng tế bào lông và ức chế phản xạ bảo vệ của tai giữa, tạo điều kiện cho năng lượng âm thanh từ tiếng ồn gây tổn hại ốc tai nặng nề hơn so với tiếp xúc đơn lẻ.

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                        MÔ HÌNH CƠ CHẾ GÂY ĐỘC THÍNH GIÁC                          |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|  1. Tiếp xúc Dung môi hữu cơ (Hô hấp, Da)                                         |
|     --> Hấp thu nhanh vào máu --> Phân bố vào mô giàu lipid (Ốc tai, Thân não)    |
|                                                                                   |
|  2. Độc tính tại Tai trong (Cơ quan Corti):                                       |
|     --> Rối loạn tái tuần hoàn ion K+ & Stress oxy hóa giải phóng gốc tự do (ROS) |
|     --> Tổn thương tế bào lông ngoài OHC theo thứ tự: Hàng 3 --> Hàng 2 --> Hàng 1|
|                                                                                   |
|  3. Độc tính tại Hệ thần kinh trung ương & Thân não:                              |
|     --> Tổn thương đường dẫn truyền thần kinh thính giác (Kéo dài sóng ABR)       |
|     --> Suy giảm phản xạ cơ bàn đạp tai giữa                                      |
|                                                                                   |
|  4. Tác động Hiệp đồng với Tiếng ồn:                                              |
|     --> Mất phản xạ bảo vệ tai giữa + Tế bào lông suy yếu                         |
|     --> Gia tăng suy giảm thính lực trên diện rộng (tần số thấp, trung và cao)   |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Tiêu chuẩn đánh giá và phân loại thính lực

Luận án áp dụng các hệ thống phân loại thính học và tiêu chuẩn quốc tế:

• Phân loại mức độ giảm thính lực theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): Dựa trên trung bình ngưỡng nghe 4 tần số ($PTA_4$: 500, 1000, 2000, 4000 Hz) của tai tốt hơn:
  • $\le 25\text{ dB}$: Bình thường (không giảm nghe).
  • $26 - 40\text{ dB}$: Giảm nghe mức độ nhẹ.
  • $41 - 60\text{ dB}$: Giảm nghe mức độ vừa.
  • $61 - 80\text{ dB}$: Giảm nghe mức độ nặng.
  • $\ge 81\text{ dB}$: Điếc đặc / sâu.
• Đánh giá mức độ tổn thương cơ thể theo phương pháp Việt Nam: Sử dụng bảng tính sẵn Fowler – Sabin để tính phần trăm thiếu hụt sức nghe từng tai (tổng % của 4 tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz), sau đó tra bảng Fellmann – Lessing để xác định mức độ tổn thương sức nghe hai tai.
• Giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp (OEL) và chỉ số sinh học: Đối chiếu nồng độ dung môi trong không khí với quy chuẩn Việt Nam (TCVSCP) và các tiêu chuẩn quốc tế (ACGIH, NIOSH, OSHA Hoa Kỳ; Anh, Thụy Điển); chỉ số tiếp xúc sinh học (BEI) axit hippuric niệu đối với toluene.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích.
• Phương pháp thu thập thông tin và kỹ thuật chuyên môn:
  • Khảo sát điều kiện lao động và ATVSLĐ: Đánh giá quy trình công nghệ, chế độ làm việc, việc trang bị và sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân (PTBVCN).
  • Quan trắc môi trường lao động: Đo đạc vi khí hậu (nhiệt độ, độ ẩm, tốc độ gió), đo cường độ tiếng ồn tương đương ($L_{eq}$, dBA); lấy mẫu và phân tích định lượng các dung môi hữu cơ dễ bay hơi (VOCs) trong không khí bằng phương pháp sắc ký khí (GC/FID hoặc GC/MS).
  • Giám sát sinh học: Thu thập mẫu nước tiểu cuối ca làm việc của công nhân tiếp xúc để định lượng axit hippuric.
  • Khám lâm sàng và phỏng vấn: Thu thập thông tin tuổi đời, tuổi nghề, tiền sử bệnh lý tai mũi họng, chấn thương âm học, triệu chứng cơ năng (ù tai, đau đầu, chóng mặt, nghe kém).
  • Thăm dò chức năng thính giác:
    • Soi tai kiểm tra màng nhĩ.
    • Đo nhĩ lượng (Tympanometry) và đo phản xạ cơ bàn đạp (PXCBĐ) nhằm loại trừ các bệnh lý dẫn truyền tai ngoài và tai giữa.
    • Đo sức nghe đơn âm tại ngưỡng (Pure Tone Audiometry - PTA) đường khí và đường xương trong buồng cách âm đạt chuẩn, ở các tần số từ 250 Hz đến 8000 Hz.
    • Đo điện thế gợi thính giác thân não (Auditory Brainstem Response - ABR) với kích thích click cường độ cao (70–90 dB), ghi nhận thời gian tiềm tàng các sóng I, III, V và thời gian tiềm tàng liên sóng (Interpeak Latency: I–III, III–V, I–V).
• Xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng các thuật toán mô tả, so sánh tỷ lệ ($\chi^2$), so sánh giá trị trung bình (t-test, ANOVA) và xác định tỷ suất chênh (OR), khoảng tin cậy 95% (95% CI).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận toàn diện gồm các nội dung chính:

• Định nghĩa, phân loại dung môi hữu cơ; cơ chế hấp thu qua đường hô hấp và da, chuyển hóa tại gan và đào thải qua thận, phổi.
• Tổng quan giải phẫu và sinh lý thính giác: cấu trúc ốc tai, cấu tạo chi tiết của cơ quan Corti (tế bào lông trong, tế bào lông ngoài, tế bào nâng đỡ Deiters, Hensen), sinh lý dẫn truyền sóng âm và sinh lý tiếp nhận chuyển đổi tín hiệu cơ học thành điện thế thần kinh hoạt động dọc theo dây thần kinh số VIII về vỏ não thái dương.
• Phân tích độc tính của dung môi hữu cơ lên hệ thống thính giác ngoại biên và trung ương, nhấn mạnh tính chất khác biệt của suy giảm thính lực do dung môi so với suy giảm thính lực do tiếng ồn đơn thuần.
• Trình bày giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp của một số dung môi phổ biến tại Việt Nam và các quốc gia trên thế giới.

Tên dung môi hữu cơ	Việt Nam (TWA - 8h)	OSHA (Hoa Kỳ)	NIOSH (Hoa Kỳ)	ACGIH (Hoa Kỳ)	Thụy Điển
Toluene	$100\text{ mg/m}^3$	$200\text{ ppm}$ ($754\text{ mg/m}^3$)	$100\text{ ppm}$ ($375\text{ mg/m}^3$)	$20\text{ ppm}$	$50\text{ ppm}$ ($192\text{ mg/m}^3$)
Xylene	$100\text{ mg/m}^3$	$100\text{ ppm}$ ($435\text{ mg/m}^3$)	$100\text{ ppm}$ ($435\text{ mg/m}^3$)	$100\text{ ppm}$	$50\text{ ppm}$ ($221\text{ mg/m}^3$)
Styrene	$85\text{ mg/m}^3$	$100\text{ ppm}$ ($426\text{ mg/m}^3$)	$50\text{ ppm}$ ($215\text{ mg/m}^3$)	$20\text{ ppm}$	$10\text{ ppm}$ ($43\text{ mg/m}^3$)
Ethylbenzene	-	$100\text{ ppm}$ ($435\text{ mg/m}^3$)	$100\text{ ppm}$ ($435\text{ mg/m}^3$)	$20\text{ ppm}$	$50\text{ ppm}$ ($200\text{ mg/m}^3$)
Ethyl acetate	$1400\text{ mg/m}^3$	$400\text{ ppm}$ ($1400\text{ mg/m}^3$)	$400\text{ ppm}$ ($1400\text{ mg/m}^3$)	$400\text{ ppm}$	$150\text{ ppm}$ ($500\text{ mg/m}^3$)
Butyl acetate	$500\text{ mg/m}^3$	$150\text{ ppm}$ ($710\text{ mg/m}^3$)	$150\text{ ppm}$ ($710\text{ mg/m}^3$)	$50\text{ ppm}$	$100\text{ ppm}$ ($500\text{ mg/m}^3$)

• Giới thiệu các phương pháp thính học: đo thính lực đơn âm (PTA), đo nhĩ lượng, đo âm phát ốc tai (OAE: TEOAE và DPOAE), đo điện thế thính giác thân não (ABR).
• Tổng hợp các giải pháp dự phòng theo mô hình tháp kiểm soát yếu tố nguy cơ (Hierarchy of Controls): loại bỏ/thay thế, kiểm soát kỹ thuật, kiểm soát hành chính và trang bị phương tiện bảo vệ cá nhân.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết khung lý thuyết và quy trình triển khai nghiên cứu:

• Lựa chọn 3 cơ sở đại diện gồm: Công ty Cổ phần Sơn Tổng hợp Hà Nội, Công ty Cổ phần Sơn Hải Phòng và Công ty TNHH MTV Giày Thượng Đình.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Công nhân làm việc trực tiếp tại các công đoạn tiếp xúc với dung môi hữu cơ (pha chế, nghiền, khuấy sơn, đóng thùng, quét keo, dán đế, gò giày...) có thâm niên nghề nghiệp từ đủ 1 năm trở lên; tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Người có bệnh lý tai giữa, thủng màng nhĩ, dị tật bẩm sinh cơ quan thính giác, tiền sử chấn thương sọ não, đang sử dụng các thuốc có độc tính với tai (kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc lợi tiểu quai, hóa chất điều trị ung thư...).
• Quy trình lấy mẫu và phân tích môi trường: Thu thập mẫu khí thụ động và chủ động tại các vị trí lao động; phân tích định tính và định lượng VOCs; đo vi khí hậu và tiếng ồn tại các phân xưởng.
• Quy trình đo thính lực lâm sàng: Thực hiện sau khi người lao động đã được cách ly tiếng ồn tối thiểu 14–16 giờ để loại trừ hiện tượng suy giảm sức nghe tạm thời (TTS); đo PTA đường khí từ 250–8000 Hz, đường xương từ 500–4000 Hz; đo nhĩ lượng và ghi ABR theo quy chuẩn kỹ thuật y tế.
• Kiểm soát sai số và đạo đức nghiên cứu: Chuẩn hóa thiết bị đo thính học và sắc ký khí trước mỗi đợt đo; quy trình nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các phát hiện định lượng thu được từ khảo sát môi trường và thăm dò chức năng trên người lao động:

• Tình trạng tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường lao động:
  • Vi khí hậu và tiếng ồn: Tổng hợp kết quả đo vi khí hậu tại 3 nhà máy cho thấy một số vị trí có nhiệt độ cao vào mùa hè; cường độ tiếng ồn tại các phân xưởng sản xuất sơn và giày dao động từ mức trung bình đến cao, một số vị trí vượt tiêu chuẩn vệ sinh cho phép (Bảng 3.2 – 3.6).
  • Nồng độ dung môi hữu cơ (VOCs): Trong không khí phân xưởng sơn và giày ghi nhận sự hiện diện của hỗn hợp nhiều dung môi: toluene, xylene, ethylbenzene, styrene, ethyl acetate, butyl acetate, acetone, xăng công nghiệp... Tại một số vị trí thủ công (khu vực quét keo, tẩy keo, pha màu), nồng độ toluene và hỗn hợp VOCs vượt tiêu chuẩn cho phép (Bảng 3.7 – 3.9).
  • Giám sát sinh học: Nồng độ axit hippuric trong nước tiểu công nhân tiếp xúc toluene cuối ca làm việc tăng cao, có sự phân bố tương quan với mức độ tiếp xúc dung môi tại nơi làm việc (Bảng 3.11, Biểu đồ 3.1).
  • Thực hiện ATVSLĐ: Tỷ lệ công nhân sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân (khẩu trang than hoạt tính, nút tai chống ồn) còn chưa đồng đều và chưa đúng quy cách (Bảng 3.1).
• Thực trạng và đặc điểm giảm sức nghe ở công nhân tiếp xúc dung môi:
  • Đặc điểm đối tượng: Phân bố theo nhóm tuổi đời, tuổi nghề và giới tính (Bảng 3.12, 3.13, Biểu đồ 3.2). Mẫu nghiên cứu thính lực chuyên sâu gồm 118 công nhân ($n = 118$ người, tương đương 236 tai).
  • Triệu chứng cơ năng: Tỷ lệ công nhân có biểu hiện ù tai, đau đầu, chóng mặt, tức nặng tai ở nhóm tiếp xúc dung môi cao hơn rõ rệt (Biểu đồ 3.3).
  • Kết quả đo sức nghe đơn âm (PTA):
    • Tỷ lệ giảm sức nghe chung ở nhóm tiếp xúc dung môi chiếm tỷ lệ đáng kể (Bảng 3.14, Biểu đồ 3.4).
    • Ngưỡng nghe trung bình ($PTA$) tăng ở nhiều dải tần số. Đồ thị thính lực cho thấy dạng giảm thính lực tiếp nhận (sensorineural hearing loss).
    • Khác với tổn thương do tiếng ồn đơn thuần (thường chỉ khuyết sâu tại 4000 Hz), công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ bị suy giảm thính lực trên dải tần số rộng, ghi nhận sự suy giảm ở cả tần số thấp (500 Hz, 1000 Hz), tần số trung bình (2000 Hz) và tần số cao (4000 Hz, 8000 Hz) (Bảng 3.16, 3.17, 3.21, Biểu đồ 3.5).
    • Phân độ giảm thính lực theo WHO: Tỷ lệ giảm nghe mức độ nhẹ chiếm chủ yếu, tiếp theo là mức độ vừa (Bảng 3.20, 3.25, Biểu đồ 3.6).
    • Mức độ tổn thương cơ thể theo bảng Fellmann – Lessing được xác định chi tiết (Bảng 3.18, 3.19).
  • Kết quả ghi đáp ứng thính giác thân não (ABR):
    • Thời gian tiềm tàng ($Latency - L$) của các sóng I, III, V ở nhóm công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ có xu hướng kéo dài hơn so với giá trị tham chiếu bình thường (Bảng 3.26).
    • Thời gian tiềm tàng liên sóng ($Interval Latency - IL$) giữa các sóng I–III, III–V và I–V bị kéo dài, thể hiện sự chậm trễ dẫn truyền xung động thần kinh thính giác qua thân não (Bảng 3.27).
  • Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và giảm thính lực:
    • Có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa mức độ tiếp xúc dung môi hữu cơ, thâm niên tuổi nghề, tuổi đời với tỷ lệ suy giảm thính lực (Bảng 3.28, 3.30, 3.31, Biểu đồ 3.7, 3.8).
    • Công nhân có kiến thức ATVSLĐ tốt và tuân thủ sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân chuyên dụng có tỷ lệ giảm thính lực thấp hơn nhóm không tuân thủ (Bảng 3.32, 3.33).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Về môi trường lao động và tiếp xúc nghề nghiệp: Đánh giá thực trạng công nghệ sản xuất sơn và giày tại Việt Nam vẫn còn nhiều công đoạn thủ công, hệ thống hút khí cục bộ tại nguồn chưa tối ưu dẫn đến nồng độ VOCs và tiếng ồn cục bộ tại một số vị trí vượt tiêu chuẩn cho phép. Bàn luận về ý nghĩa của chỉ số sinh học axit hippuric niệu như một công cụ giám sát tiếp xúc hiệu quả với toluene.
• Về đặc điểm và cơ chế suy giảm thính lực:
  • Khẳng định tính chất giảm thính lực do dung môi hữu cơ có biểu hiện lâm sàng đặc thù: tổn thương lan tỏa cả dải tần số thấp và cao, làm thay đổi hình thái biểu đồ thính lực thông thường của điếc nghề nghiệp do tiếng ồn.
  • Phân tích kết quả ABR: Sự kéo dài thời gian tiềm tàng sóng I và khoảng liên sóng I–V chứng minh tổn thương không chỉ khu trú tại tế bào lông của ốc tai mà còn lan rộng lên đường dẫn truyền thần kinh sau ốc tai và thân não.
  • Bàn luận về tác động hiệp đồng: Sự phơi nhiễm đồng thời với dung môi hữu cơ và tiếng ồn tại các nhà máy làm tăng tỷ lệ và mức độ tổn thương thính giác so với tiếp xúc đơn lẻ từng yếu tố.
• Hạn chế của đề tài: Luận án nêu rõ một số hạn chế do thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được biến đổi thính lực theo thời gian trên từng cá thể; cỡ mẫu đánh giá ABR chuyên sâu còn hạn chế; việc phân tách độc lập hoàn toàn tác động của từng loại dung môi trong hỗn hợp VOCs phức tạp tại hiện trường sản xuất gặp nhiều khó khăn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

1. Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam cung cấp đầy đủ bằng chứng khoa học về tác hại gây độc thính giác (ototoxicity và neurotoxicity) của dung môi hữu cơ trên người lao động ngành sản xuất sơn và giày.
2. Xác định rõ đặc điểm biến đổi thính lực do dung môi hữu cơ: tổn thương thính giác dạng tiếp nhận lan tỏa trên nhiều dải tần số (cả tần số thấp 500–1000 Hz và tần số cao 4000–8000 Hz), khác biệt với hình thái điếc nghề nghiệp do tiếng ồn đơn thuần vốn chỉ tập trung khuyết tại tần số 4000 Hz.
3. Ứng dụng thành công kỹ thuật điện sinh lý thính giác ABR để chứng minh tổn thương đường dẫn truyền thính giác thân não (kéo dài thời gian tiềm tàng sóng và liên sóng) ở công nhân tiếp xúc dung môi hữu cơ.

Đóng góp về mặt thực tiễn

1. Cung cấp bức tranh thực trạng về điều kiện lao động, mức độ ô nhiễm dung môi hữu cơ (VOCs), tiếng ồn và chỉ số tiếp xúc sinh học (axit hippuric niệu) tại các doanh nghiệp sản xuất sơn và giày quy mô lớn ở miền Bắc.
2. Đặt nền móng khoa học cho việc đề xuất bổ sung dung môi hữu cơ vào chương trình giám sát thính lực định kỳ tại các cơ sở công nghiệp.
3. Đề xuất quy trình phối hợp các kỹ thuật đo thính lực đơn âm và thăm dò điện sinh lý trong khám phát hiện sớm bệnh nghề nghiệp.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đối với cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội):
  • Nghiên cứu xây dựng và bổ sung quy định về giới hạn tiếp xúc nghề nghiệp đối với hỗn hợp hóa chất gây độc thính giác phối hợp với tiếng ồn.
  • Xem xét bổ sung bệnh giảm thính lực do dung môi hữu cơ hoặc do tiếp xúc phối hợp dung môi - tiếng ồn vào danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm và bồi thường tại Việt Nam.
• Đối với các cơ sở sản xuất:
  • Áp dụng các giải pháp kỹ thuật: cải tiến công nghệ tự động hóa khâu rót, pha sơn, quét keo; lắp đặt và bảo dưỡng hệ thống hút hơi khí độc cục bộ tại nguồn và thông gió chung.
  • Định kỳ quan trắc môi trường lao động (đo nồng độ VOCs, tiếng ồn) và giám sát sinh học (định lượng axit hippuric niệu cho công nhân tiếp xúc toluene).
  • Tổ chức đo kiểm tra sức nghe định kỳ (bao gồm dải tần số thấp và mở rộng tần số cao) cho công nhân tiếp xúc dung môi, không chỉ giới hạn ở công nhân tiếp xúc tiếng ồn.
  • Cung cấp đầy đủ và giám sát nghiêm ngặt việc sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân chuyên dụng (mặt nạ/khẩu trang phòng độc có phin lọc than hoạt tính, nút tai chống ồn đạt chuẩn).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu cắt ngang chưa cho phép đánh giá tiến trình suy giảm thính lực theo thời gian tiếp xúc thực tế của từng công nhân.
  • Môi trường lao động thực tế tồn tại hỗn hợp phức tạp của nhiều dung môi hữu cơ (toluene, xylene, ethylbenzene, acetate...) kết hợp với tiếng ồn, do đó việc bóc tách độc tính định lượng của từng hóa chất đơn lẻ trên người lao động còn gặp thách thức.
  • Số lượng đối tượng được chỉ định thăm dò điện sinh lý ABR chuyên sâu còn ở mức độ nhất định do đòi hỏi kỹ thuật và thời gian đo đạc phức tạp.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Triển khai các nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc (longitudinal cohort studies) trên công nhân mới tuyển dụng để đánh giá mối quan hệ liều - đáp ứng giữa nồng độ dung môi tích lũy và tốc độ suy giảm thính lực.
  • Ứng dụng rộng rãi hơn phương pháp đo âm ốc tai (DPOAE, TEOAE) và các nghiệm pháp thính học trung ương (Central Auditory Processing Tests) để phát hiện sớm các tổn thương tiền lâm sàng.
  • Nghiên cứu sâu hơn về cơ chế tương tác ở cấp độ phân tử và hiệu quả can thiệp của các chất chống oxy hóa trong dự phòng tổn thương thính giác do dung môi.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn có giá trị cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ chuyên khoa: Thuộc các chuyên ngành Vệ sinh lao động, Sức khỏe nghề nghiệp, Y học dự phòng, Bệnh nghề nghiệp và Tai Mũi Họng; tham khảo về phương pháp luận kết hợp giữa y học lao động và thính học lâm sàng.
• Giảng viên và cơ sở đào tạo y khoa: Sử dụng làm tài liệu giảng dạy về độc chất học nghề nghiệp, các bệnh nghề nghiệp do hóa chất và kỹ thuật thăm dò chức năng thính giác.
• Cán bộ quản lý an toàn vệ sinh lao động và y tế cơ quan, doanh nghiệp: Sử dụng số liệu và các giải pháp can thiệp của luận án để xây dựng kế hoạch kiểm soát môi trường làm việc, tổ chức khám sức khỏe định kỳ và bảo tồn sức nghe cho người lao động tiếp xúc hóa chất.
• Các nhà hoạch định chính sách: Tham khảo cơ sở dữ liệu thực chứng để rà soát, cập nhật các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về môi trường lao động và danh mục bệnh nghề nghiệp tại Việt Nam.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Suy giảm sức nghe do dung môi hữu cơ khác biệt như thế nào so với giảm thính lực do tiếng ồn?

Tổn thương do tiếng ồn đơn thuần chủ yếu khu trú tại ốc tai (tế bào lông ngoài hàng 1 bị ảnh hưởng đầu tiên) và biểu hiện trên biểu đồ thính lực bằng một khuyết chữ V sâu điển hình ở tần số cao $4000\text{ Hz}$. Ngược lại, dung môi hữu cơ tác động lên tế bào lông ngoài ốc tai (hàng 3 bị tổn thương trước) và đồng thời gây độc lên hệ thần kinh thính giác trung ương/thân não. Biểu đồ thính lực do dung môi biểu hiện giảm thính lực tiếp nhận lan tỏa trên nhiều dải tần số rộng, bao gồm cả các tần số thấp ($500\text{ Hz}$, $1000\text{ Hz}$) và tần số rất cao ($8000\text{ Hz}$).

2. Các phương pháp thính học nào đã được sử dụng trong luận án để đánh giá sức nghe?

Luận án đã sử dụng bộ công cụ thính học toàn diện gồm:

• Đo nhĩ lượng và phản xạ cơ bàn đạp: Đánh giá tình trạng tai giữa, loại trừ các bệnh lý dẫn truyền.
• Đo sức nghe đơn âm tại ngưỡng (PTA): Xác định ngưỡng nghe đường khí và đường xương từ $250\text{ Hz}$ đến $8000\text{ Hz}$, đánh giá mức độ và dạng giảm thính lực.
• Ghi điện thế kích thích thính giác thân não (ABR): Đo đạc thời gian tiềm tàng các sóng I, III, V và khoảng liên sóng I–III, III–V, I–V nhằm đánh giá chức năng dẫn truyền thần kinh thính giác sau ốc tai và qua thân não.

3. Toluene gây độc cho cơ quan thính giác qua những cơ chế sinh học nào?

Toluene là chất có tính ái mỡ cao, xâm nhập nhanh qua đường hô hấp và da, tích tụ ưu thế tại các mô giàu lipid như cơ quan Corti và các cấu trúc thân não. Tại ốc tai, toluene làm rối loạn quá trình tái tuần hoàn ion $K^+$, gây stress oxy hóa tạo các gốc tự do làm thoái hóa và chết tế bào lông ngoài. Tại hệ thần kinh trung ương, toluene làm biến đổi thụ thể dẫn truyền thần kinh, gây suy giảm phản xạ cơ bàn đạp tai giữa (làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của tai) và kéo dài thời gian dẫn truyền xung động thần kinh thính giác.

4. Chỉ số sinh học nào được sử dụng trong luận án để giám sát tiếp xúc với toluene?

Luận án sử dụng nồng độ axit hippuric trong nước tiểu thu thập vào cuối ca làm việc của công nhân. Toluene sau khi hấp thu vào cơ thể được oxy hóa khoảng 80% tại gan thành axit benzoic và liên hợp với glycine tạo thành axit hippuric, đào thải chủ yếu qua nước tiểu trong vòng 12 giờ.

5. Luận án khảo sát thực địa tại những doanh nghiệp cụ thể nào?

Nghiên cứu được tiến hành trên công nhân và môi trường lao động tại 3 doanh nghiệp:

• Công ty Cổ phần Sơn Tổng hợp Hà Nội.
• Công ty Cổ phần Sơn Hải Phòng.
• Công ty TNHH Nhà nước Một thành viên Giày Thượng Đình.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hà Lan Phương là công trình nghiên cứu chuyên sâu về ảnh hưởng của dung môi hữu cơ đến sức nghe của người lao động trong ngành sản xuất sơn và giày tại Việt Nam. Bằng việc kết hợp quan trắc môi trường, giám sát sinh học tiếp xúc và các kỹ thuật thăm dò thính học hiện đại (PTA, nhĩ lượng, ABR), luận án đã chứng minh dung môi hữu cơ gây tổn thương thính giác dạng tiếp nhận trên dải tần rộng và kéo dài thời gian dẫn truyền thần kinh thính giác thân não. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc bổ sung kiểm tra thính lực định kỳ cho người lao động tiếp xúc hóa chất, hoàn thiện chính sách an toàn vệ sinh lao động và xây dựng các giải pháp dự phòng bệnh nghề nghiệp hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về dung môi hữu cơ Dung môi là chất có khả năng hòa tan một chất khác tạo thành dung dịch mà không làm thay đổi về mặt hóa học thành phần vật liệu. Dung môi là sản phẩm của chưng cất dầu lửa, hầu hết dung môi sử dụng trong công nghiệp là dung môi hữu cơ, có khả năng hòa tan mạnh. Dung môi hữu cơ là nhóm hợp chất dễ bay hơi hoặc hỗn hợp tương đối ổn định về mặt hóa học và tồn tại ở trạng thái lỏng ở nhiệt độ khoảng 0° đến 250°C (32° đến 482°F).

Dung môi hữu cơ phổ biến được phân loại gồm: hydrocacbon béo, hydrocacbon vòng, hydrocacbon thơm, hydrocacbon halogen hóa, xeton, amin, este, rượu, aldehyde và ete và dung môi tồn tại dưới dạng hỗn hợp các hợp chất hóa học ví dụ như dung môi stoddard và dung môi tẩy rửa thinner.1 Đường xâm nhập, hấp thu, chuyển hóa, đào thải dung môi hữu cơ 1. Đường xâm nhập Dung môi hữu cơ xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp, tiêu hóa và qua tiếp xúc với da. Trong phơi nhiễm nghề nghiệp, DMHC xâm nhập vào cơ thể người lao động qua hai đường chính: (1) do hít phải DMHC ở dạng khói, hơi; (2) tiếp xúc qua da [37]. Hấp thu Sự hấp thu qua đường hô hấp là chủ yếu, phụ thuộc vào: nồng độ dung môi trong thể tích không khí hít vào; tỷ lệ thông khí phế nang, khả năng tưới máu phổi và thời gian phơi nhiễm, trong đó nồng độ DMHC trong thể tích không khí hít vào được xác định bởi tính thấm màng mao mạch phế nang và khả năng hòa tan trong máu [36].

DMHC hấp thu qua đường hô hấp vào máu ngoại vi trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc [65, 140, 171]. Khả năng hấp thu DMHC cũng tăng lên khi tăng hoạt động thể lực, nghiên cứu khả năng hấp thu hơi xylen cho thấy ở trạng thái vận động tăng lên 28% so với trạng thái nghỉ ngơi [141]. Hấp thu qua da cũng là một con đường chính vì các dung môi hữu cơ dễ dàng hòa tan trong chất béo và nước. Xylen hấp thu qua da có thể chiếm 50% tổng số lượng luan an 4 dung môi này hấp thu vào cơ thể [65].

Thí nghiệm ngâm hai tay trong dung dịch xylen 15 phút thì nồng độ xylen máu xấp xỉ bằng với khi hít hơi xylen nồng độ 100 ppm trong khoảng thời gian bằng nhau [66]. Sự hấp thu dung môi qua da phụ thuộc vào: (1) thời gian tiếp xúc, (2) độ dày, độ tưới máu và khả năng giữ nước của da (3) Tổn thương da (vết cắt, trầy xước) hoặc bệnh ngoài da [43]. Toluen hấp thu nhanh, gần hoàn toàn qua đường hô hấp, khi hít thở toluen ở nồng độ 80ppm sau khoảng 10 phút đạt nồng độ 2–5 µmol/L trong máu và đạt nồng độ đỉnh sau 15 đến 30 phút [79, 137]. Tiếp xúc qua đường tiêu hóa hấp thu chậm hơn, đạt nồng độ đỉnh sau khoảng 1-2 giờ, hấp thu hoàn toàn sau 3 giờ thể hiện qua việc bài tiết toluen trong hơi thở và chất chuyển hóa trong nước tiểu (a xít hippuric và ortho-cresol) [38].

Toluen hấp thu qua da, điều này được chứng minh bởi nghiên cứu của Monster và cs, 1993 cho công nhân rửa tay bằng dung dịch toluen trong 5 phút, sau đó lấy mẫu không khí thở ra liên tục cho đến 24 giờ sau khi tiếp xúc, kết quả cho thấy nồng độ toluen dao động từ 0,5 đến 10 mg/m3 [106]. Phân bố và chuyển hóa Sau khi hấp thu, dung môi hữu cơ sẽ biến đổi thành các chất chuyển hóa sinh học (quá trình này xảy ra chủ yếu ở gan) hoặc tích tụ trong các mô giàu mỡ như mô của hệ thần kinh [40]. Chuyển hóa ở gan nói chung gồm các phản ứng oxy hóa được xúc tác bởi hệ thống oxy hóa hỗn hợp chức năng cytochrome P-450 sau đó liên hợp với axit glucuronic, axit sulfuric, glutathione, hoặc glycine. Kết quả là dung môi hữu cơ giảm độc tính, hình thành các hợp chất hòa tan trong nước được bài tiết qua nước tiểu hoặc mật.

Tuy nhiên, sự chuyển hóa cũng có thể tạo ra các chất chuyển hóa trung gian có độc tính hơn so với hợp chất ban đầu. Những chất chuyển hóa này có khả năng liên kết cộng hóa trị với các đại phân tử thiết yếu (ví dụ, protein, RNA và DNA) và tạo ra các ảnh hưởng độc hại. Loại hoạt hóa trao đổi chất của các dung môi này được cho là được hoạt hóa trung gian bởi hệ thống cytochrome P-448, nó chiếm ưu thế hơn trong các mô ngoài da. Toluen là chất ái mỡ do vậy sau khi hấp thu, phân bố nhanh vào các tổ chức giàu mỡ như não, gan, thận, thần kinh trung ương.

Toluen có thời gian bán hủy từ vài luan an 5 phút đến hơn 1 giờ, 80% oxy hóa ở gan, phần lớn chuyển hóa thành a xít hippuric, phần nhỏ chuyển hóa thành ortho và para cresols (khoảng 5%) và a xít s- benzylmercapturic và a xít s-p-toluylmercapturic [37, 168]. Đào thải Dung môi được đào thải dưới dạng nguyên chất hoặc dạng chất chuyển hóa tan trong nước qua đường thở, nước tiểu hoặc đường mật [39]. Toluen đào thải hoàn toàn qua nước tiểu dưới dạng a xít hippuric và một phần dưới dạng cresols trong vòng 12 giờ sau tiếp xúc; khoảng 20% đào thải dưới dạng toluen tự do trong không khí thở ra, một phần nhỏ đào thải qua dịch mật (khoảng 2%) [37]. Dung môi hữu cơ gây độc tai Khái niệm độc tính cho tai (Ototoxins) là nói đến độc tính chọn lọc lên cơ quan tai trong.

Các chất gây độc cho tai có thể là thuốc, hợp chất hóa học gây khiếm khuyết chức năng, gây tổn thương tế bào tai trong đặc biệt tác động lên đoạn cuối của tai trong và lên các tế bào thần kinh nghe, thăng bằng hoặc tác động lên thần kinh tiền đình – thính giác. Cơ chế hoạt động của các chất gây độc cho tai có thể liên quan đến toàn bộ tai trong hoặc chỉ đến một số tế bào cụ thể của tai trong, đến thành phần của các tế bào hoặc đến những chuyển hóa sinh hóa [49, 78]. Các chất gây độc cho tai trong môi trường lao động được quan tâm không chỉ do độc tính của nó lên thính giác mà còn do chúng có thể tương tác với nhau và tương tác tiếng ồn khi tiếp xúc phối hợp (cùng một lúc hoặc theo trình tự). Khi đó những ảnh hưởng gây ra có thể tăng lên không chỉ đơn thuần là cộng các tác hại của từng yếu tố khi tiếp xúc đơn lẻ [82, 90].

Vì vậy, chúng ta cần phải có những quan tâm đặc biệt trong trường hợp tiếp xúc phối hợp giữa tiếng ồn - yếu tố nguy cơ được biết đến là nguyên nhân chính gây giảm nghe với các chất gây độc cho tai. Các thuốc điều trị có độc tính lên tai đã được quan tâm trong lĩnh vực y học từ lâu. Hóa chất gây ô nhiễm không khí, thực phẩm, nước và trong môi trường lao động có độc tính lên tai mới được các chuyên gia quan tâm và nghiên cứu khoảng từ những luan an 6 năm 1980 trở lại đây. Tuy nhiên, hiện nay số lượng hóa chất có đầy đủ thông tin về độc tính lên tai và các yêu cầu về giám sát, kiểm tra sức nghe còn hạn chế [90].

Các hóa chất được xác định có đặc tính gây độc cho tai và một số liên quan đến môi trường lao động cụ thể theo danh mục sau: [49, 61, 67, 90, 115, 121]. + Nhóm các hóa chất: - Dung môi hữu cơ: styren, toluen, p-xylen, ethylbenzen, chlorobenzen, trichloroethylen, n-hexan, n-heptan, carbon disulphid, perchloroethylen, xăng trắng/Stoddard, hỗn hợp dung môi. - Khí gây ngạt: CO, hydro cyanua. - Kim loại: chì, thủy ngân.

- Hợp chất khác: hóa chất trừ sâu, diệt cỏ (Paraquat, phốt phát hữu cơ, Pyrethroids, Hexachlorobenzen); Polychlorinated biphenyls (PCBs). + Các nhóm thuốc điều trị: - Kháng sinh nhóm aminoglycoside: Streptomycin, Dihydrostreptomycin, Neomycin, Amikacin, Gentamicin, Kanamycin, Tobramycin, Nentilmicin, Sisomycin - Kháng sinh nhóm khác: Erythromycin, Minocycline, Chloramphenicol, Colistin, Erythromycin, Minocycline, Polymyxin B, Vancomycin - Hóa chất điều trị ung thư: Cisplatin, Carboplatin, Mechloroethamine, Vincristine, Bleomycin, Nitrogen mustard, Vinblastine - Thuốc lợi tiểu: Ethacrynic acid, Furosemid, Bumetanid, Azoseamid, Ozolinone - Thuốc điều trị sốt rét: Quinine, Chloroquine - Thuốc giảm đau chống viêm Non-steroid: Acetyl salicylic acid, Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen, Phenylbutazone, Sulindac - Điều trị nhiễm độc Asen, thuốc thải độc: Deferoxamine, Atoxyl, Salvarsan Các hóa chất được nghiên cứu chỉ ra là chất tiềm tàng gây độc cho tai trong môi trường lao động bao gồm dung môi hữu cơ, kim loại nặng, hợp chất nitril, khí gây ngạt và hóa chất trừ sâu. Những hóa chất này có cấu trúc đa dạng do đó có thể gây luan an 7 tổn thương hệ thống thính giác với các tổn thương đích khác nhau và các cơ chế gây tổn thương còn chưa thực sự rõ ràng [70, 146]. Trong số các dung môi gây độc tai thì chủ yếu là các dung môi hữu cơ nhân thơm.

Một số dung môi như n-Hexan và n- Heptan đã được chứng minh là ảnh hưởng đến hệ thống thính giác trong bệnh cảnh chung của nhiễm độc thần kinh và gây tổn thương hệ thống thính giác trung ương [42, 150]. Carbon disulphid cũng được biết đến là chất độc thần kinh và ảnh hưởng đến hệ thống thính giác trung ương [139, 164]. Dung môi hữu cơ trong sản xuất sơn, giầy Dung môi hữu cơ được sử dụng rộng rãi ở nhiều ngành nghề trên toàn thế giới: trong sản xuất sơn như một chất pha loãng cho sơn, sơn mài, chất phủ và thuốc nhuộm; sản xuất giầy, ngành công nghiệp nhựa, nhiên liệu ô tô và hàng không; trong sản xuất da nhân tạo, chất tẩy rửa, thuốc, nước hoa, chất phủ vải và giấy, mực in; chất phủ bề mặt phun và trong thuốc đuổi côn trùng. Trong đó công nghiệp sơn và giầy là một trong những ngành sử dụng dung môi hữu cơ nhiều cả về số lượng lẫn chủng loại.

Dung môi hữu cơ dùng trong sản xuất sơn, giầy là một hỗn hợp các hợp chất hữu cơ rất phức tạp, chủ yếu bao gồm các hydrocacbon và các dẫn xuất có khả năng bay hơi được gọi tên chung là các hợp chất hữu cơ dễ bay hơi (Volatile organic compound – VOCs). Vì tính bay hơi cao và điểm sôi thấp nên khả năng dung môi hữu cơ bay hơi và khuếch tán vào không khí rất lớn. Đặc biệt, khi nhiệt độ nơi làm việc cao, hàm lượng của dung môi hữu cơ trong không khí sẽ gia tăng mạnh. Dung môi hữu cơ trong sản xuất sơn Thành phần của dung môi hữu cơ trong sản xuất sơn chủ yếu bao gồm các hydrocacbon và các dẫn xuất có khả năng bay hơi.

Dung môi hữu cơ trong sản xuất sơn là chất lỏng dùng để hòa tan chất tạo màng và thay đổi độ nhớt của sơn.