Luận án tiến sĩ nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen il36rn và card14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen il36rn và card14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Trai
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Hữu Doanh
• Trường học: Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Gen IL36RN và CARD14 Trong Bệnh Vảy Nến Thể Mủ Toàn Thân
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
• 1.2. Vai trò của IL-36, IL-36Ra và các đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân
• 1.3. Một số nghiên cứu về đột biến gen IL36RN và CARD14 trong vảy nến thể mủ toàn thân trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4. Kỹ thuật xác định các đột biến của gen IL36RN và của gen CARD14
• 2.5. Xử lý số liệu
• 2.6. Địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Thời gian nghiên cứu
• 2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 2.9. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14
• 3.3. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14
• 4.3. Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân

Bệnh vảy nến thể mủ toàn thân là một dạng bệnh lý da liễu nghiêm trọng, với các triệu chứng lâm sàng đa dạng và có thể đe dọa tính mạng. Đột biến gen IL36RN và CARD14 đã được xác định là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này. Nghiên cứu về mối liên quan giữa các đột biến gen này và biểu hiện lâm sàng sẽ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý và mở ra hướng điều trị mới.

1.1. Đột biến gen IL36RN và vai trò trong bệnh vảy nến

Đột biến gen IL36RN có liên quan đến việc sản xuất cytokine IL-36, một yếu tố quan trọng trong phản ứng viêm. Nghiên cứu cho thấy rằng sự gia tăng hoạt động của IL-36 có thể dẫn đến tình trạng viêm nặng nề ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân.

1.2. Đột biến gen CARD14 và ảnh hưởng đến bệnh lý

Đột biến gen CARD14 làm tăng hoạt động của yếu tố NF-κB, dẫn đến sự gia tăng viêm và tổn thương da. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng đột biến này có thể xuất hiện độc lập với đột biến IL36RN, tạo ra những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu đột biến gen vảy nến

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về đột biến gen IL36RN và CARD14, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc xác định mối liên quan giữa các đột biến này và các biểu hiện lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân. Việc thiếu dữ liệu và sự đa dạng trong các biểu hiện lâm sàng gây khó khăn cho việc phân tích.

2.1. Thiếu dữ liệu về đột biến gen ở bệnh nhân Việt Nam

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh vảy nến thể mủ. Điều này làm hạn chế khả năng hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và ảnh hưởng của các đột biến này.

2.2. Đa dạng biểu hiện lâm sàng của bệnh

Bệnh vảy nến thể mủ có thể biểu hiện khác nhau ở từng bệnh nhân, từ mức độ nhẹ đến nặng. Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền và môi trường, làm cho việc nghiên cứu trở nên phức tạp.

III. Phương pháp nghiên cứu đột biến gen IL36RN và CARD14

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp hiện đại để xác định tỷ lệ và kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân. Các phương pháp bao gồm phân tích gen và xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá mối liên quan giữa các đột biến này và các triệu chứng lâm sàng.

3.1. Phân tích gen và xác định đột biến

Sử dụng kỹ thuật PCR và giải trình tự DNA để xác định các đột biến gen IL36RN và CARD14. Phương pháp này cho phép phát hiện các biến thể di truyền có thể ảnh hưởng đến bệnh lý.

3.2. Đánh giá triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng như mức độ tổn thương da, số lượng bạch cầu và nồng độ CRP sẽ được ghi nhận và phân tích để tìm hiểu mối liên quan với các đột biến gen.

IV. Kết quả nghiên cứu về đột biến gen và biểu hiện lâm sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân có sự khác biệt rõ rệt. Những bệnh nhân mang đột biến gen này thường có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa di truyền và bệnh lý.

4.1. Tỷ lệ đột biến gen IL36RN trong bệnh nhân

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến gen IL36RN ở bệnh nhân vảy nến thể mủ là khá thấp, nhưng những bệnh nhân này thường có triệu chứng nặng hơn so với nhóm không có đột biến.

4.2. Tỷ lệ đột biến gen CARD14 và ảnh hưởng đến triệu chứng

Tỷ lệ đột biến gen CARD14 cao hơn ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng. Điều này cho thấy rằng đột biến này có thể là yếu tố quyết định trong việc phát triển bệnh vảy nến thể mủ.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu về đột biến gen

Nghiên cứu về đột biến gen IL36RN và CARD14 trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân mở ra hướng đi mới trong việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả. Việc xác định các đột biến này có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu gen trong điều trị

Nghiên cứu gen không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý mà còn mở ra cơ hội phát triển các liệu pháp điều trị mới, đặc biệt là các thuốc sinh học nhắm vào các đột biến gen này.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để xác định rõ hơn mối liên quan giữa các đột biến gen và các yếu tố môi trường, từ đó phát triển các chiến lược điều trị cá nhân hóa cho bệnh nhân vảy nến thể mủ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân" do nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Trai thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Da liễu (mã số: 9720107), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Hữu Doanh và TS Bùi Thị Vân (Hà Nội, năm 2022).

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Vảy nến thể mủ toàn thân (Generalized Pustular Psoriasis - VNTMTT) là một bệnh lý da viêm mạn tính hiếm gặp và nặng nề, đặc trưng bởi sự xuất hiện đột ngột của các đợt phát ban mụn mủ vô trùng lan tỏa trên nền da hồng ban, kèm theo các triệu chứng nhiễm độc toàn thân nghiêm trọng như sốt cao từng cơn, mệt mỏi, phù nề, rối loạn điện giải và giảm albumin máu. Bệnh có nguy cơ dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như suy hô hấp cấp (ARDS), suy tim, suy thận cấp do giảm thể tích nội mạch và nhiễm trùng thứ phát.

Trước đây, VNTMTT thường được xếp vào nhóm một thể lâm sàng đặc biệt của bệnh vảy nến thông thường (vảy nến thể mảng - Psoriasis vulgaris). Tuy nhiên, các tiến bộ sinh học phân tử và di truyền học gần đây đã chỉ ra rằng sinh bệnh học của VNTMTT có sự khác biệt căn bản:

• Về miễn dịch: Ở tổn thương VNTMTT, trục cytokine IL-1 và IL-36 chiếm ưu thế tuyệt đối, trong khi các cytokine IL-17A và IFN-γ (vốn giữ vai trò trung tâm trong vảy nến thể mảng) lại có nồng độ thấp hơn.
• Về di truyền: Nhóm gen PSOR1 (locus gây bệnh chính của vảy nến thể mảng) hầu như không liên quan đến VNTMTT. Ngược lại, các đột biến mất chức năng trên gen IL36RN (mã hóa chất đối kháng thụ thể IL-36Ra) và đột biến tăng chức năng trên gen CARD14 (kích hoạt con đường NF-κB) được xác định là các yếu tố căn nguyên cốt lõi.

Tại Việt Nam, trước thời điểm luận án được thực hiện, chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nào khảo sát tần suất xuất hiện của các đột biến gen IL36RN và CARD14, cũng như phân tích mối tương quan giữa các biến dị di truyền này với các đặc điểm hình thái lâm sàng, chỉ số cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân VNTMTT. Việc giải quyết khoảng trống nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh học phân tử và định hướng ứng dụng các liệu pháp sinh học nhắm trúng đích.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 64 bệnh nhân được chẩn đoán xác định vảy nến thể mủ toàn thân theo tiêu chuẩn quốc tế và một nhóm chứng gồm những người khỏe mạnh/người tình nguyện.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai đồng thời tại hai trung tâm chuyên khoa da liễu đầu ngành là Bệnh viện Da liễu Trung ương (Hà Nội) và Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh.
• Vật liệu nghiên cứu: Mẫu máu toàn phần dùng để tách chiết DNA hệ gen và hồ sơ bệnh án lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế được tổng thuật

Tác giả đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới về dịch tễ, lâm sàng, sinh học phân tử và di truyền học của VNTMTT:

• Dịch tễ học và lâm sàng: Các nghiên cứu tại châu Âu ước tính tỷ lệ mắc VNTMTT khoảng 9,1/100.000 dân. Tại châu Á, nghiên cứu tại Malaysia trên 102 bệnh nhân ghi nhận 78% trường hợp có tiền sử mắc vảy nến trước đó (chủ yếu là vảy nến thể mảng), 29% có tiền sử gia đình vảy nến thể mảng và 11% có tiền sử gia đình VNTMTT. Ngược lại, nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản trên 208 bệnh nhân VNTMTT ghi nhận chỉ có 31% bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng. Độ tuổi khởi phát bệnh tập trung từ 40 đến 59 tuổi, nhưng bệnh cũng có thể xuất hiện ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Vai trò của gen IL36RN: Gen IL36RN nằm trên nhiễm sắc thể 2q14, gồm 6 exon, mã hóa protein IL-36Ra dài 155 acid amin. Khi xảy ra đột biến mất chức năng, IL-36Ra không thể gắn vào thụ thể IL-36R, dẫn đến việc các cytokine IL-36 (IL-36α, IL-36β, IL-36γ) gắn tự do vào IL-36R và heterodimer hóa với IL-1RAcP, tuyển mộ protein MyD88, hoạt hóa dòng thác tín hiệu MAPK và NF-κB, kích thích tế bào sừng và tế bào đuôi gai giải phóng ồ ạt chemokine (CXCL1, CXCL8, CCL20) gây hóa hướng động bạch cầu đa nhân trung tính vào thượng bì hình thành vi áp-xe Kogoj. Nghiên cứu của Ming Li và cộng sự (2014) trên 62 bệnh nhân VNTMTT tại Trung Quốc ghi nhận 29 trường hợp mang đột biến gen IL36RN (chiếm tỷ lệ 46,77%), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm vảy nến thể mảng (6,9%; $p = 1,11 \times 10^{-12}$, $OR = 11,86$) và nhóm chứng khỏe mạnh (6,25%; $p = 2,11 \times 10^{-9}$, $OR = 13,18$). Các kiểu đột biến hay gặp ở quần thể Đông Á gồm có đột biến mối nối $c.115+6T>C$ (intron 3), đột biến vô nghĩa $c.28C>T$ ($p.Arg10X$) và đột biến sai nghĩa $c.227C>T$.
• Vai trò của gen CARD14: Gen CARD14 nằm trên nhiễm sắc thể 17, mã hóa phân tử CARD14 (thành viên số 14 thuộc họ caspase recruitment domain), có vai trò điều hòa phản ứng chết tế bào theo chu trình và kích hoạt yếu tố phiên mã nhân NF-κB trong tế bào thượng bì. Các đột biến tăng chức năng của CARD14 (như $c.Arg820Trp$, $c.Arg547Ser$, $c.Val585Ile$, $c.1641C>T$, $c.1753G>A$) dẫn đến việc hoạt hóa quá mức NF-κB độc lập với kích thích ngoại bào, thường được tìm thấy ở nhóm bệnh nhân VNTMTT có kèm theo tiền sử vảy nến thể mảng hoặc không mang đột biến IL36RN.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ: Luận án tổng hợp các tiêu chuẩn từ Umezawa và cộng sự (2003), mạng lưới ERASPEN châu Âu (2017) và hướng dẫn của Hội Da liễu Nhật Bản (JDA - Fujita và cộng sự, 2018).

Vị trí và đóng góp của luận án

Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam giải mã đồng thời hai gen đích IL36RN và CARD14 trên nhóm bệnh nhân VNTMTT bằng phương pháp giải trình tự gen Sanger trực tiếp. Luận án đặt dữ liệu dịch tễ học di truyền của bệnh nhân Việt Nam vào bản đồ di truyền học da liễu khu vực và thế giới, làm sáng tỏ mối liên hệ kiểu gen - kiểu hình (genotype - phenotype correlation) trong thực hành lâm sàng.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sinh học phân tử

Luận án vận dụng lý thuyết di truyền học phân tử về cấu trúc gen (exon, intron, vùng tiếp giáp exon-intron), các dạng đột biến điểm:

• Đột biến thay thế nucleotide:
  • Đột biến đồng nghĩa (silent mutation): Thay đổi codon nhưng không đổi acid amin.
  • Đột biến sai nghĩa (missense mutation): Thay đổi codon dẫn đến việc tổng hợp một acid amin khác.
  • Đột biến vô nghĩa (nonsense mutation): Thay đổi nucleotide tạo ra mã kết thúc sớm (UAA, UAG, UGA), làm chuỗi polypeptid bị cắt cụt và mất chức năng.
  • Đột biến vị trí cắt nối (splice-site mutation): Biến đổi tại vùng intron tiếp giáp làm rối loạn quá trình cắt ghép tiền RNA, dẫn đến mất exon hoặc chèn đoạn intron vào mRNA trưởng thành.
• Trạng thái hợp tử: Đồng hợp tử (homozygous) và dị hợp tử (heterozygous).

Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng và phân độ nặng

Luận án áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán và bảng điểm đánh giá độ nặng của Hội Da liễu Nhật Bản (2018), tính điểm tổng hợp từ 0 đến 17:

Nhóm chỉ số	Triệu chứng / Xét nghiệm	Mức độ & Điểm số quy định
Triệu chứng da (Thang điểm 0 - 9)	Ban đỏ (Hồng ban)	Không có: 0 điểm Nhẹ ($0 < \text{BSA} < 25%$): 1 điểm Trung bình ($25% \le \text{BSA} \le 75%$): 2 điểm Nặng ($\text{BSA} > 75%$): 3 điểm
	Mụn mủ	Không có: 0 điểm Nhẹ ($0 < \text{BSA} < 10%$): 1 điểm Trung bình ($10% \le \text{BSA} \le 50%$): 2 điểm Nặng ($\text{BSA} > 50%$): 3 điểm
	Phù nề da	Không có: 0 điểm Nhẹ ($0 < \text{BSA} < 10%$): 1 điểm Trung bình ($10% \le \text{BSA} \le 50%$): 2 điểm Nặng ($\text{BSA} > 50%$): 3 điểm
Toàn thân & Cận lâm sàng (Thang điểm 0 - 8)	Thân nhiệt ($^\circ\text{C}$)	$< 37^\circ\text{C}$: 0 điểm $37^\circ\text{C} \le \text{T} \le 38,5^\circ\text{C}$: 1 điểm $> 38,5^\circ\text{C}$: 2 điểm
	Bạch cầu máu (WBC - $\text{K/mm}^3$)	$< 10$: 0 điểm $10 \le \text{WBC} \le 15$: 1 điểm $> 15$: 2 điểm
	CRP máu ($\text{mg/dL}$)	$\le 0,3$: 0 điểm $0,3 < \text{CRP} \le 7$: 1 điểm $> 7$: 2 điểm
	Albumin máu ($\text{g/dL}$)	$> 3,8$: 0 điểm $3,0 \le \text{Alb} \le 3,8$: 1 điểm $< 3,0$: 2 điểm

Phân loại mức độ nặng toàn diện:

• Thể nhẹ: Tổng điểm từ 0 đến 6 điểm.
• Thể trung bình: Tổng điểm từ 7 đến 10 điểm.
• Thể nặng: Tổng điểm từ 11 đến 17 điểm.

Quy trình kỹ thuật sinh học phân tử

Nghiên cứu áp dụng quy trình 9 bước tiêu chuẩn để xác định đột biến trên hai gen IL36RN và CARD14:

1. Thu thập mẫu: Lấy máu ngoại vi chứa trong ống chống đông EDTA, lưu trữ ở nhiệt độ quy chuẩn.
2. Tách chiết DNA: Tách chiết DNA tổng số từ bạch cầu máu ngoại vi bằng bộ kit chuyên dụng.
3. Thiết kế mồi PCR: Thiết kế các cặp mồi xuôi và ngược đặc hiệu cho các vùng exon và vùng tiếp giáp intron của gen IL36RN (6 exon) và gen CARD14.
4. Khuếch đại PCR: Thiết lập phản ứng chuỗi polymerase với chu trình nhiệt tối ưu hóa.
5. Điện di kiểm tra: Chạy điện di trên gel agarose để kiểm tra độ tinh sạch và kích thước đoạn khuếch đại.
6. Tinh sạch sản phẩm PCR: Loại bỏ mồi dư thừa, dNTP và enzyme còn lại.
7. Phản ứng Cycle Sequencing PCR: Phản ứng giải trình tự sử dụng dideoxynucleotide triphosphat (ddNTP) gắn 4 loại chất nhuộm huỳnh quang khác nhau (Fluorescein, NBD, Tetramethyl-rhodamine, Texas Red).
8. Tủa tinh sạch sản phẩm Cycle Sequencing: Sử dụng cồn/EDTA để tủa và thu hồi đoạn DNA gắn huỳnh quang.
9. Điện di mao quản và đọc trình tự: Phân tách các đoạn DNA trên hệ thống máy giải trình tự tự động ABI qua hệ mao quản silica chứa polymer; tín hiệu huỳnh quang kích thích bằng tia laser được phần mềm phân tích sắc ký đồ (chromatogram) chuyển đổi thành chuỗi nucleotide, đối chiếu với chuỗi chuẩn tham chiếu từ ngân hàng gen NCBI.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp bức tranh toàn diện về bệnh lý VNTMTT:

• Phân tích chi tiết các thể lâm sàng kinh điển: Thể cấp tính Von Zumbusch (sốt cao, mụn mủ hồ mủ rầm rộ, tổn thương niêm mạc miệng dạng lưỡi bản đồ/lưỡi bìu, tổn thương móng), thể vành khuyên/dạng vòng (mụn mủ ly tâm viền bờ bong vảy kiểu khăn choàng cổ), vảy nến thể mủ thai kỳ (Impetigo herpetiformis - thường bùng phát ở tam cá nguyệt thứ ba), thể trẻ em và thiếu niên.
• Mô tả các biến chứng đe dọa tính mạng: Rối loạn cân bằng dịch - điện giải, giảm thể tích tuần hoàn, suy thận cấp chức năng, hạ calci máu, suy dinh dưỡng do mất protein qua da, nhiễm trùng huyết và ARDS.
• Phân tích tổn thương mô bệnh học đặc trưng: Vi áp-xe Kogoj nằm ở lớp gai trên và dưới lớp sừng, thấm nhuộm bạch cầu đa nhân trung tính, hiện tượng xốp bào và á sừng.
• Tổng kết các nhóm yếu tố khởi phát: Việc sử dụng corticosteroid đường toàn thân và ngưng thuốc đột ngột là yếu tố hàng đầu; tiếp theo là nhiễm khuẩn hô hấp trên, thai kỳ, stress tâm lý và hạ calci máu.
• Trình bày phác đồ điều trị hiện hành: Retinoid đường uống (Acitretin là lựa chọn đầu tay), Cyclosporin A, Methotrexate, các thuốc sinh học kháng TNF-α và các thế hệ thuốc ức chế đặc hiệu thụ thể IL-36R (Spesolimab, Imsidolimab).
• Phân tích cơ chế tác động của IL-36Ra trong việc khóa phức hợp IL-36R/IL-1RAcP, ngăn chặn tín hiệu gây viêm nội bào.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng, kết hợp phân tích tiến cứu lâm sàng và xét nghiệm di truyền học phân tử.
• Cỡ mẫu: Gồm 64 bệnh nhân VNTMTT ($n=64$) được thu thập liên tục tại Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bệnh viện Da liễu TP.HCM, cùng nhóm chứng tương đồng.
• Thu thập dữ liệu lâm sàng: Bệnh sử chi tiết (tuổi, giới, tuổi khởi phát, tiền sử bản thân và gia đình về các thể vảy nến, yếu tố thúc đẩy đợt cấp), khám thực thể chi tiết diện tích ban đỏ, diện tích mụn mủ, mức độ phù nề, thân nhiệt, tổn thương niêm mạc (lưỡi bản đồ), móng và khớp.
• Chỉ số cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu máu toàn phần (WBC), định lượng protein phản ứng C (CRP), định lượng nồng độ albumin huyết thanh.
• Quy trình phòng thí nghiệm: Mô tả chi tiết thành phần hóa chất, nồng độ mồi, chu trình nhiệt PCR và các bước xử lý mẫu giải trình tự Sanger.
• Phân tích thống kê: Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học; sử dụng các test kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính, so sánh tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cậy 95%, mức ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được hội đồng đạo đức thông qua, bệnh nhân tham gia tự nguyện và ký cam kết đồng thuận.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu được trên 64 bệnh nhân:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ($n=64$):
  • Phân bố theo độ tuổi, giới tính và các nhóm tuổi khởi phát bệnh.
  • Phân tích tiền sử vảy nến: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng trước đó so với nhóm khởi phát VNTMTT tiên phát (nguyên phát).
  • Tỷ lệ các yếu tố khởi phát: Ghi nhận tỷ lệ cao liên quan đến dùng và ngưng corticosteroid toàn thân, nhiễm trùng, stress.
  • Đặc điểm tổn thương da: Mức độ lan rộng của ban đỏ, mụn mủ, phù nề, triệu chứng lưỡi bản đồ và tổn thương móng.
  • Tình trạng cận lâm sàng: Tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu ($WBC > 15 \text{ K/mm}^3$), tăng nồng độ CRP ($> 7 \text{ mg/dL}$) và giảm nồng độ albumin máu ($< 3,0 \text{ g/dL}$).
• Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen:
  • Gen IL36RN: Xác định tỷ lệ mang đột biến chung ở nhóm bệnh nhân VNTMTT so với nhóm chứng; ghi nhận các kiểu đột biến ưu thế gồm đột biến vùng nối intron 3 $c.115+6T>C$ (dạng dị hợp tử và đồng hợp tử) và đột biến exon 4 $c.227C>T$.
  • Gen CARD14: Xác định tỷ lệ mang đột biến chung; ghi nhận các biến dị gồm $c.Arg820Trp$ (exon 21), $c.Arg547Ser$ (exon 15), $c.Val585Ile$ (exon 16), $c.1641C>T$ và $c.1753G>A$.
  • Phân nhóm đột biến: Nhóm mang đột biến IL36RN đơn thuần, nhóm mang đột biến CARD14 đơn thuần và nhóm mang đồng thời cả hai đột biến IL36RN + CARD14.
• Mối liên quan giữa đột biến gen với lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Đột biến gen IL36RN: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi khởi phát bệnh sớm hơn, tỷ lệ xuất hiện triệu chứng lưỡi bản đồ cao hơn (đặc biệt ở kiểu đột biến $c.115+6T>C$), xu hướng gặp ở bệnh nhân VNTMTT nguyên phát không kèm tiền sử vảy nến thể mảng, sốt cao hơn và tổng điểm mức độ nặng cao hơn.
  • Đột biến gen CARD14: Liên quan có ý nghĩa với nhóm bệnh nhân có tiền sử vảy nến thể mảng trước đó, các biến dị $c.Arg547Ser$ liên quan đến tăng bạch cầu máu và $c.Val585Ile$ liên quan đến giảm albumin máu.
  • Phân tích so sánh giữa 3 phân nhóm đột biến (IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, phối hợp cả hai gen) về các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm và phân loại độ nặng theo thang điểm JDA.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả so sánh, đối chiếu kết quả của luận án với các công bố quốc tế:

• Bàn luận về tần suất đột biến IL36RN ở bệnh nhân Việt Nam, chỉ ra sự tương đồng về đột biến điểm nóng $c.115+6T>C$ giữa quần thể Việt Nam với các nước Đông Á lân cận (Trung Quốc, Nhật Bản, Malaysia), khẳng định đây là biến dị di truyền mang tính đặc trưng chủng tộc.
• Lý giải cơ chế sinh học phân tử vì sao đột biến $c.115+6T>C$ làm mất chức năng của IL-36Ra: Đột biến làm sai lệch vị trí nhận diện cắt nối của spliceosome, dẫn đến cắt bỏ exon 3 hoặc chèn stop codon sớm tại vị trí Arginine 10 ($p.Arg10ArgfsX1$), khiến chuỗi polypeptid mất toàn bộ các acid amin chức năng phía sau (His32, Lys38, Tyr89, Glu94, Lys96).
• Bàn luận về vai trò của CARD14: Làm rõ sự khác biệt giữa hai phân nhóm bệnh: Bệnh nhân mang đột biến IL36RN đại diện cho thể VNTMTT "thực sự" (nguyên phát, khởi phát sớm, phản ứng viêm hệ thống bùng nổ), trong khi đột biến CARD14 đại diện cho thể bệnh chuyển dạng từ vảy nến thể mảng mạn tính.
• Phân tích giá trị của các chỉ số cận lâm sàng (WBC, CRP, albumin) và triệu chứng toàn thân trong việc phản ánh mức độ nặng và dự báo đáp ứng điều trị.

Chương 5: Kết luận

Chương tổng kết ngắn gọn, mạch lạc các kết quả chính bám sát hai mục tiêu nghiên cứu đề ra ban đầu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Làm sáng tỏ căn nguyên di truyền phân tử: Cung cấp bằng chứng khoa học đầu tiên tại Việt Nam chứng minh VNTMTT là một bệnh lý viêm tự phát có cơ sở di truyền rõ rệt, gắn liền với các đột biến mất chức năng của gen IL36RN và đột biến tăng chức năng của gen CARD14.
2. Củng cố phân loại bệnh học: Cung cấp cơ sở di truyền học phân tử ủng hộ quan điểm tách VNTMTT thành một thực thể bệnh học độc lập với vảy nến thể mảng thông thường. Sự khác biệt về kiểu gen giải thích rõ ràng vì sao VNTMTT có đáp ứng miễn dịch ưu thế trục IL-1/IL-36 chứ không phụ thuộc hoàn toàn vào trục IL-23/IL-17 như vảy nến thể mảng.
3. Thiết lập mối tương quan kiểu gen - kiểu hình: Chứng minh được sự liên quan giữa kiểu đột biến IL36RN (nhất là $c.115+6T>C$) với các kiểu hình lâm sàng đặc thù: Tuổi khởi phát sớm, bệnh cảnh VNTMTT nguyên phát, tổn thương niêm mạc lưỡi bản đồ và mức độ viêm toàn thân nặng nề.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn

1. Xây dựng quy trình xét nghiệm di truyền chuẩn: Hoàn thiện và chuẩn hóa quy trình giải trình tự gen trực tiếp phát hiện đột biến IL36RN và CARD14 từ mẫu máu ngoại vi, có thể ứng dụng thường quy tại các phòng xét nghiệm sinh học phân tử chuyên sâu.
2. Hỗ trợ phân tầng nguy cơ và chẩn đoán: Giúp các bác sĩ da liễu lâm sàng phân loại chính xác các ca bệnh mụn mủ không điển hình, tiên lượng độ nặng dựa trên kiểu gen để có chiến lược theo dõi, hồi sức dịch - điện giải và dùng thuốc kịp thời.
3. Cơ sở cho liệu pháp sinh học nhắm đích: Cung cấp số liệu dịch tễ di truyền nền tảng nhằm chuẩn bị cho việc chỉ định và tiếp cận các thuốc sinh học kháng thụ thể IL-36R (như Spesolimab) tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Cỡ mẫu nghiên cứu ($n=64$) còn ở mức trung bình do VNTMTT là bệnh lý hiếm gặp trong thực hành lâm sàng Da liễu.
• Phạm vi khảo sát tập trung chủ yếu vào hai gen đích chính (IL36RN và CARD14), chưa tiến hành giải trình tự toàn bộ vùng mã hóa (Whole Exome Sequencing - WES) để phát hiện thêm các gen liên quan hiếm gặp khác như AP1S3, MPO hoặc SERPINA3.
• Nghiên cứu có tính chất cắt ngang mô tả, chưa theo dõi dọc tiến trình đáp ứng điều trị dài hạn của từng kiểu gen với các phác đồ thuốc sinh học mới.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm để tăng số lượng bệnh nhân, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nhi khoa và phụ nữ mang thai.
• Tiếp tục theo dõi tiến cứu đáp ứng điều trị của bệnh nhân mang các kiểu đột biến khác nhau đối với thuốc ức chế đặc hiệu IL-36R và các thuốc toàn thân truyền thống (Acitretin, Cyclosporin).
• Ứng dụng kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) để khảo sát thêm các đột biến gen phối hợp khác tham gia vào con đường truyền tín hiệu viêm của da.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Da liễu và Nội khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chuyên sâu về sinh bệnh học, triệu chứng học lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật theo Hội Da liễu Nhật Bản và thang điểm đánh giá độ nặng toàn diện của VNTMTT; giúp cá thể hóa phác đồ điều trị và tiên lượng biến chứng.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Da liễu và Di truyền y học: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp tiếp cận nghiên cứu đa phân tích lâm sàng - cận lâm sàng - di truyền học; quy trình chi tiết các bước giải trình tự gen Sanger, thiết kế mồi và phân tích sắc ký đồ đột biến gen.
• Đối với các nhà hoạch định chính sách y tế và bảo hiểm y tế: Cung cấp căn cứ thực tiễn về mức độ nghiêm trọng và gánh nặng bệnh tật của VNTMTT, hỗ trợ việc phê duyệt và đưa các xét nghiệm gen cũng như các thuốc sinh học đích vào danh mục điều trị.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế sinh bệnh học chính của đột biến gen IL36RN trong vảy nến thể mủ toàn thân là gì?

Gen IL36RN mã hóa cho protein IL-36Ra (chất đối kháng thụ thể IL-36). Khi xảy ra đột biến mất chức năng (loss-of-function), lượng protein IL-36Ra bị suy giảm hoặc tạo ra chuỗi polypeptid bất thường bị cắt cụt không còn hoạt tính sinh học. Hậu quả là các cytokine tiền viêm IL-36 (IL-36α, IL-36β, IL-36γ) gắn tự do vào thụ thể IL-36R mà không bị ức chế, kích hoạt con đường tín hiệu nội bào qua MyD88, MAPK và NF-κB, dẫn đến việc sản sinh ồ ạt các cytokine và chemokine (như CXCL1, CXCL8), gây hóa hướng động mạnh mẽ bạch cầu đa nhân trung tính về thượng bì và hình thành các mụn mủ vô trùng trên lâm sàng.

2. Thang điểm đánh giá độ nặng của Hội Da liễu Nhật Bản (2018) được xây dựng dựa trên những yếu tố nào?

Thang điểm của Hội Da liễu Nhật Bản (2018) có tổng điểm từ 0 đến 17 điểm, kết hợp hai nhóm yếu tố:

• Tổn thương da (0 - 9 điểm): Đánh giá diện tích bề mặt cơ thể (BSA) bị ảnh hưởng bởi 3 triệu chứng: Ban đỏ (hồng ban), mụn mủ và phù nề da (mỗi triệu chứng cho từ 0 đến 3 điểm tùy theo mức diện tích $0%$, $<10%$, $10-50%$, hoặc $>50-75%$).
• Toàn thân và cận lâm sàng (0 - 8 điểm): Đánh giá 4 chỉ số gồm sốt thân nhiệt ($> 38,5^\circ\text{C}$), số lượng bạch cầu máu toàn phần ($WBC > 15 \text{ K/mm}^3$), nồng độ CRP máu ($> 7 \text{ mg/dL}$) và nồng độ albumin máu ($< 3,0 \text{ g/dL}$) (mỗi chỉ số cho từ 0 đến 2 điểm).
• Phân độ: Thể nhẹ (0 - 6 điểm), thể trung bình (7 - 10 điểm), thể nặng (11 - 17 điểm).

3. Những kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 cụ thể nào được phân tích trong luận án?

• Gen IL36RN: Đột biến vị trí cắt nối intron 3 $c.115+6T>C$ (dẫn đến stop codon $p.Arg10ArgfsX1$), đột biến sai nghĩa exon 4 $c.227C>T$ và đột biến vô nghĩa $c.28C>T$ ($p.Arg10X$).
• Gen CARD14: Các đột biến sai nghĩa và đa hình nucleotide gồm $c.Arg820Trp$ (exon 21), $c.Arg547Ser$ (exon 15), $c.Val585Ile$ (exon 16), cùng các biến dị $c.1641C>T$ và $c.1753G>A$.

4. Vảy nến thể mủ toàn thân khác biệt như thế nào so với vảy nến thể mảng thông thường về mặt miễn dịch và di truyền?

• Về miễn dịch: Tổn thương VNTMTT có sự hoạt hóa mạnh mẽ và nổi bật của trục cytokine IL-1 và IL-36, gây thâm nhiễm ồ ạt bạch cầu đa nhân trung tính; trong khi ở vảy nến thể mảng thông thường, trục cytokine IL-23/IL-17A, IFN-γ và TNF-α đóng vai trò chủ đạo.
• Về di truyền: Vảy nến thể mảng liên quan chặt chẽ với locus PSOR1 (trên nhiễm sắc thể 6p21), trong khi VNTMTT liên quan mật thiết với các đột biến trên gen IL36RN (nhiễm sắc thể 2q14) và gen CARD14 (nhiễm sắc thể 17).

5. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để phát hiện đột biến gen trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng phương pháp giải trình tự gen Sanger trực tiếp (Sanger direct sequencing) trên hệ thống điện di mao quản tự động. Quy trình bao gồm tách chiết DNA hệ gen từ máu ngoại vi, khuếch đại các vùng exon và vùng nối intron đặc hiệu bằng phản ứng PCR, tinh sạch sản phẩm PCR, thực hiện phản ứng giải trình tự Cycle Sequencing với các ddNTP gắn 4 màu huỳnh quang chuyên biệt, tủa tinh sạch và điện di mao quản nhận diện tín hiệu huỳnh quang qua tia laser để xác định chính xác trình tự nucleotide và phát hiện các đột biến đồng hợp tử cũng như dị hợp tử.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Ngọc Trai là công trình nghiên cứu chuyên khảo có giá trị học thuật cao, tiên phong tại Việt Nam trong việc khảo sát đặc điểm di truyền học phân tử của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân. Thông qua phương pháp giải trình tự gen Sanger trực tiếp trên 64 bệnh nhân, tác giả đã xác định rõ tỷ lệ và các dạng đột biến trên hai gen đích IL36RN và CARD14, đồng thời chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa các biến dị di truyền này với tuổi khởi phát, tiền sử vảy nến thể mảng, triệu chứng lưỡi bản đồ và mức độ nặng của các rối loạn toàn thân. Kết quả của luận án không chỉ củng cố cơ sở lý luận sinh bệnh học phân tử của VNTMTT mà còn tạo nền tảng thực tiễn quan trọng phục vụ chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và ứng dụng các liệu pháp điều trị sinh học nhắm trúng đích trong chuyên ngành Da liễu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân 1.1 Dịch tễ Trong một số nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM ghi nhận tỷ lệ bệnh vảy nến thể mủ toàn thân (VNTMTT) so với tổng số bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 7% [15]. Tỷ lệ bệnh VNTMTT trên thế giới thì chưa có thống kê rõ ràng, tuy nhiên một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ bệnh ước tính khoảng 9,1/100. Bệnh xuất hiện ở tất cả các chủng tộc và không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ bệnh giữa 2 giới nam và nữ [17]. Nhiều trường hợp bệnh nhân biểu hiện vảy nến thể mủ toàn thân nguyên phát, nhưng cũng có những trường hợp vảy nến thể mủ được ghi nhận có tiền sử mắc một dạng bệnh vẩy nến khác trước đó, mặc dù tỷ lệ này trong các nghiên cứu còn khá khác nhau.

Trong một nghiên cứu ở Malaysia, 78% bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân có tiền sử vảy nến trước đó, với hầu hết trong số đó là vảy nến thể mảng [18]. Một nghiên cứu khác trên 208 bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân ở Nhật Bản thì chỉ ghi nhận có 31% là có tiền sử vảy nến thể mảng [19]. Đỉnh tuổi khởi phát của bệnh thường là khoảng từ 40-59 tuổi, tuy nhiên nhiều trường hợp cũng được ghi nhận xuất hiện ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ. Tuổi khởi phát bệnh có khuynh hướng thấp hơn ở nhóm bệnh nhân chỉ có VNTMTT nguyên phát[18].2 Sinh bệnh học Mặc dù cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ toàn thân chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng những phát hiện về vai trò của các yếu tố khởi phát, interleukin-36 (IL- 36), interleukin-36 receptor antagonist (IL-36Ra), cùng các đột biến gen IL36RN và CARD14 đã phần nào cho thấy rõ hơn con đường sinh bệnh học của vảy nến thể mủ 4 1.1 Các yếu tố khởi phát Những yếu tố thúc đẩy VNTMTT vào đợt cấp thường gặp là: sử dụng corticosteroid đường toàn thân (thường gặp nhất), nhiễm trùng đường hô hấp, thai kỳ, stress tâm lý, hạ Ca máu [18].

Corticosteroid đường toàn thân là thuốc gây khởi phát VNTMTT thường gặp nhất. Việc sử dụng corticosteroid không kiểm soát hoặc ngưng corticosteroid đột ngột là một trong những yếu tố gây phát ban VNTMTT đã được đề cập trong nhiều y văn [20],[21],[22]. Nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm vi trùng, siêu vi cũng là một yếu tố nguy cơ thường gặp, bệnh nhân mắc bệnh lí tuyến cận giáp gây hạ Canxi máu cũng là một yếu tố khởi phát bệnh có thể gặp[23].2 Vai trò của các cytokine IL-36 là cytokine thuộc họ IL-1, có khả năng hoạt hóa con đường gây viêm như MAPK và NF-κB khi gắn vào thụ thể IL-36R của nó trên bề mặt tế bào, từ đó kích thích sản xuất ra các yếu tố tiền viêm và gây ra bệnh vảy nến thể mủ [5]. Còn IL- 36Ra là chất đối vận thụ thể của IL-36.

Khi IL36-Ra gắn vào thụ thể IL-36R sẽ khóa thụ thể này lại, khiến cho IL-36 không thể gắn vào thụ thể này để kích hoạt con đường phản ứng viêm được nữa [24],[25],[26]. Do đó mà ở những đột biến của gen IL36RN làm giảm số lượng và/hoặc chức năng của IL-36Ra, các IL-36 không còn chất đối vận nữa và sẽ hoạt động mạnh hơn rất nhiều, từ đó dẫn đến khuếch đại phản ứng viêm ở da và sinh ra sang thương của vảy nến thể mủ [27]. Nếu như ở vảy nến thể mảng thông thường, các yếu tố đóng vai trò quan trọng và có nồng độ cao gồm: IL-17[4], IL-23[28], IFN-γ[29], TNF-α [30]. thì ở vảy nến thể mủ, các cytokine và chemokine này lại có nồng độ thấp hơn [5].

Trong khi đó, IL-36 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ lại có nồng độ cao hơn vảy nến thể mảng thông thường, điều đó cho thấy IL-36 có vai trò quan trọng hơn trong sinh bệnh học của vảy nến thể mủ, và đây là điểm khác biệt rất lớn so với vảy nến thể mảng thông thường [5]. Nếu như trước đây nhiều ý kiến vẫn cho rằng vảy nến thể mủ là một thể đặc biệt của vảy nến thể mảng thông thường, thì hiện nay nhiều tác giả thông qua các bằng chứng về 5 IL-36, IL-36Ra, môt số tác giả cho rằng vảy nến thể mủ là một thể bệnh riêng, với con đường sinh bệnh học khác biệt so với vảy nến thể mảng thông thường [5] 1.3 Vai trò của các yếu tố di truyền Các gen IL36RN và CARD14 thuộc nhóm gen phiên mã cho ra các RNA thông tin (mRNA), từ các mRNA trải qua quá trình dịch mã tạo ra các acid amin và tổng hợp nên các protein tương ứng. Gen IL36RN là gen mã hóa tạo ra chất đối kháng thụ thể của IL-36 hay còn gọi là IL-36Ra (IL-36 receptor antagonist). Gen này ban đầu được đặt tên là IL1HY1 khi nghiên cứu trên loài chuột, vị trí nằm trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 2, tại vùng 2q14, rất gần với vị trí locus của gen mã hóa IL-1Ra [31].

IL-36Ra có vai trò ngăn chặn không cho IL-36 gắn vào thụ thể của nó, do đó ngăn chặn sự hoạt hóa con đường viêm quá mức ở tế bào thượng bì, ngăn sự xuất hiện của vảy nến thể mủ [27]. Các đột biến ở gen IL36RN làm giảm số lượng, chức năng và hoạt động của IL-36Ra khiến cho IL-36 tăng hoạt động quá mức và dẫn đến quá trình viêm và sự xuất hiện của vảy nến thể mủ [27],[32] Còn CARD14 là gen nằm trên nhiễm sắc thể số 17 có nhiệm vụ mã hóa tạo ra thành phần số 14 thuộc họ caspase recruitment domain (CARD). CARD là một loại phân tử gắn vào protein và điều hòa các protein gắn CARD này đi vào con đường chết tế bào theo chu trình (apoptosis) hoặc kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB. Các đột biến gen CARD14 làm tăng hoạt động của protein CARD, khiến cho các tế bào thượng bì kích hoạt con đường tín hiệu NF-κB, từ đó gây ra các bệnh lý da viêm, trong đó có vảy nến thể mủ [14] Trong 1 nghiên cứu trên 102 người châu Á bị VNTMTT, tỷ lệ có tiền sử gia đình bị vảy nến thể mảng là 29% và vảy nến thể mủ là 11%, từ đó cho thấy rằng bệnh lí này có thể liên quan yếu tố di truyền lặn trên nhiễm sắc thể (NST) thường [18].

Những nghiên cứu sau đó đã củng cố thêm cho luận điểm này khi đột biến gen IL36RN được tìm thấy ở các thành viên trong gia đình có tiền sử VNTMTT, các nghiên cứu được thực hiện rải rác ở các nước Anh, Đức, Tunisia, Malaysia, Trung Quốc, Nhật Bản… 6 điều đó cho thấy đột biến gen này không chỉ giới hạn ở một dân số nhất định nào đó [33]. Sự hiểu biết về các gen khác đóng góp vai trò vào bệnh lí VNTMTT ngày càng nhiều hơn. Gần đây, một số báo cáo tìm thấy đột biến gen CARD14 trên các bệnh nhân VNTMTT, đặc biệt là những bệnh nhân có kèm theo vảy nến thể mảng [2]. Do đó, việc xác định các đột biến gen đặc hiệu cho các thể bệnh có thể giúp ích rất nhiều cho liệu pháp điều trị nhắm trúng đích [34],[35] 1.3 Lâm sàng Có nhiều dạng lâm sàng của VNTMTT được mô tả trong các y văn thế giới.

Theo Rook’s textbook of Dermatology 2016, VNTMTT có các dạng lâm sàng chính sau: 1.1 VNTMTT thể Von Zumbusch Đây là dạng lâm sàng cấp tính, nặng nề nhất. Được đặt tên theo bác sĩ Leo von Zumbusch, người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng hồng ban mụn mủ cấp tính của 2 anh em, tái phát trong nhiều năm, đôi lúc khởi phát sau ngưng điều trị thuốc thoa. Có thể có tiền triệu trước phát ban bằng cảm giác nóng rát ở da, da trở nên khô, rát và nhạy cảm. Tiếp đó bệnh nhân sẽ có triệu chứng sốt cao từng cơn và cảm giác mệt mỏi, kiệt sức.

Trên da bắt đầu xuất hiện các mụn mủ li ti như đầu đinh ghim trên nền hồng ban. Các hồng ban và mụn mủ này nhanh chóng lan tỏa đến các vị trí khác của cơ thể. Khi đã lan tỏa, hình thái của các hồng ban mụn mủ có thể thay đổi và rất đa dạng: mụn mủ đơn độc, các mụn mủ hợp lưu thành “hồ mủ”, các mụn mủ phân bố dạng viền quanh mảng hồng ban, phân bố dạng lá dương xỉ…và nặng nhất có thể diễn tiến thành đỏ da toàn thân. Các mụn mủ có thể diễn tiến thành những đợt nối tiếp nhau, khi xuất hiện mụn mủ mới, các mụn mủ cũ khô dần để lại các mảng đỏ da và vảy mài khô dễ tróc trên diện rộng.

Ở móng hình thành các mụn mủ hay hồ mủ dưới nền móng gây nên hiện tượng ly tách móng, dày móng và có thể phá hủy toàn bộ bề mặt móng. Niêm mạc miệng bị tổn thương tạo nên dạng lưỡi bản đồ hoặc lưỡi dạng bìu [36],[37],[38] 7 Hình 1.1: Hồng ban lan rộng, mụn mủ, hồ mủ trên da bệnh nhân VNTMTT [39]  VNTMTT dạng vành khuyên (hay dạng vòng) Sang thương mụn mủ ban đầu rời rạc, sau đó nhô lên và tiến triển ly tâm tạo thành dạng vòng quanh rìa tổn thương như hồng ban vòng ly tâm. Các mụn mủ ở rìa sang thương khô dần, bong vảy tạo hình ảnh khăn choàng cổ. Bệnh đôi khi đi kèm triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi… Dạng sang thương này cũng có thể gặp ở thể von Zumbusch, nhưng có vẻ đặc hiệu hơn cho thể bán cấp và mạn tính của vảy nến thể mủ [18],[40] Hình 1.2: Vảy nến thể mủ dạng vành khuyên (hay dạng vòng) [39] 8 Sang thương là những mảng viêm đỏ với bờ hoạt động gồm nhiều mụn mủ mọc ở rìa sang thương, mụn mủ vỡ đóng mài hoặc tróc vảy.

Khi các tổn thương lớn dần, ở vùng trung tâm sẽ sạch các mụn mủ chỉ còn lại hồng ban 1.2 VNTMTT thai kỳ (Impetigo herpetiformis) Những nghiên cứu về di truyền học và sinh học phân tử gần đây cho thấy VNM thai kỳ là biểu hiện lâm sàng của VNTMTT có yếu tố thúc đẩy hoặc xảy ra trong thai kỳ [41],[42]. Bệnh thường khởi phát vào 3 tháng cuối của thai kỳ, thường kéo dài cho đến sau khi sinh, ảnh hưởng nhiều đến tổng trạng của thai phụ và đôi khi gây ra những biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [43],[44],[45],[46] 1.3 VNTMTT ở trẻ nhũ nhi và thiếu niên Các dạng lâm sàng VNM đều hiếm gặp ở trẻ em và thiếu niên. VNTMTT có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, đỉnh khởi phát được ghi nhận trong khoảng 2-10 tuổi, nhưng khoảng 25% các trường hợp khởi phát trong năm đầu tiên. Bệnh có thể bắt đầu vài tuần sau sinh, thậm chí đã có báo cáo 2 trường hợp VNTMTT bẩm sinh được ghi nhận [47].