CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ KỸ NĂNG LÂM SÀNG, OSCE & BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG CHƯƠNG 2 KỸ NĂNG GIAO TIẾP, HỎI BỆNH & KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ CƠ BẢN CHƯƠNG 3 KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN CHƯƠNG 4 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIM MẠCH CHƯƠNG 5 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HÔ HẤP CHƯƠNG 6 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIÊU HÓA CHƯƠNG 7 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ THẬN-TIẾT NIỆU CHƯƠNG 8 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NỘI TIẾT CHƯƠNG 9 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ VẬN ĐỘNG CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ THẦN KINH CHƯƠNG 11 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG VỀ TÌNH TRẠNG TÂM THẦN CHƯƠNG 12 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ TAI – MŨI – HỌNG CHƯƠNG 13 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ RĂNG-HÀM MẶT CHƯƠNG 14 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ MẮT & THỊ LỰC CHƯƠNG 15 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ SẢN PHỤ CHƯƠNG 16 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NHI KHOA CHƯƠNG 17 KỸ NĂNG SƠ CỨU – HỒI SINH CƠ BẢN – HỒI SINH NÂNG CAO BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ.BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ HỆ THẦN KINH Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp khi khám hệ thần kinh 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ thần kinh 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản liên quan hệ thần kinh Nội dung 10.1 Kỹ năng hỏi & khám hệ thần kinh 10.2 Các thủ thuật, kỹ năng 10.1 Kỹ thuật chọc dò tủy sống I.
Hỏi về Bệnh sử 10.2 Các qui trình kỹ thuật II. Hỏi về Tiền sử chuyên ngành thần kinh 10. Khám chức năng TK cao cấp II. Khám 12 đôi dây TK sọ não III.
Khám cảm giác IV. Khám vận động. Khám phản xạ VI. Kết thúc thăm khám 10.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên hệ thần kinh Tổng quan ‒ Mục đích của việc hỏi bệnh & thăm khám thần kinh là để trả lời ba câu hỏi: (1) Bệnh nhân có bệnh thần kinh hay không? (2) Bệnh lý nằm ở đâu trong hệ thần kinh? (3) Bệnh lý đó là gì? ‒ Thông thường, bệnh sử có tính quyết định.
Những điểm đặc trưng sau đây trong bệnh sử có thể cung cấp nhiều thông tin: Khởi phát Đột ngột – căn nguyên mạch máu, cơ học Trong vài giây – cơn động kinh Trong vài phút - đau nửa đầu Trong vài giờ - nhiễm trùng, viêm Trong vài ngày / tuần - khối u hoặc rối loạn thoái hóa Thời gian Thời gian phục hồi ngắn, ví dụ như TIA ( Transient ischemic attack -cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua), động kinh, migraine, bất tı̉nh Thời gian phục hồi dài - nguyên nhân cơ học, tắc nghẽn hoặc áp lực mất myelin, ví dụ bệnh đa xơ cứng… Mô tả của người chứng kiến - đặc biệt khi bệnh nhân có giai đoạn mất ý thức hoặc lú lẫn ‒ Nhìn chung việc thăm khám thần kinh thường phải được tiến hành rất tỉ mỉ trong nhiều lần, và vẫn cần tuân theo các nguyên tắc chung .1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám hệ hệ thần kinh Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào - Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử về bệnh lý hệ thần kinh tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng ý ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày lý do vào viện (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân. "Vậy hôm nay bác thấy thế nào mà vào viện/đến khám?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ thật chi tiết nếu cần.
"Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó" 4 I. Hỏi các triệu chứng chính của của bệnh sử : Các triệu chứng cơ năng là những triệu chứng do bệnh nhân tự cảm thấy khi mắc bệnh kể lại. Trong bệnh lý hệ thần kinh, các triệu chứng chính là: Đau đầu; Chóng mặt; Yếu mệt; Tê, mất cảm giác; Mất ý thức tạm thời; Run và vận động không tự chủ. Đau đầu - Hỏi về các điểm sau đây (có thể dựa theo SOCRATES): • Triệu chứng đau đầu là cảm giác chủ quan và phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau cho nên việc thăm khám bệnh nhân đau đầu không phải để khẳng định triệu chứng đau và các tính chất của nó.
• Khám bệnh nhân đau đầu là nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng kèm theo, tránh bỏ sót triệu chứng của những bệnh thực thể và để tìm nguyên nhân đau đầu. • Việc khám bệnh phải được tiến hành toàn diện, đầy đủ và kỹ càng. Các cơ quan; sọ, cột sống cổ, các đôi dây thần kinh sọ não, điểm xuất chiếu của các dây thần kinh vùng sọ mặt, các động mạch lớn cần được quan tâm khám kỹ. • Trong phần khai thác bệnh sử cần tập trung làm rõ các điểm sau: ‒ Vị trí đau & hướng lan (Site & Radiation ): Vị trí đau đầu của bệnh nhân cần được xác định rõ ràng.
Nó có vai trò tương đối quan trọng trong việc xác định nguyên nhân. + Đau một bên thay đổi khi bên phải, khi bên trái thường là Migraine. + Đau một bên hốc mắt cố định, thời gian của cơn ngắn thường là đau đầu chuỗi. + Đau đầu do căng thẳng (tension typ headache) khu trú một hoặc hai bên, đau nhất vùng cổ-vai và chẩm, cũng có khi đau lan cả vùng trán.
+ Đau đầu do suy nhược thần kinh thường lan toả, kiểu đội mũ chật… 5 ‒ Cách khởi phát & đặc tính (Onset & Character): Thông thường mỗi loại đau đầu có một cách khởi phát tương đối đặc trưng. Ví dụ: + Kịch phát, đột ngột: Thường do chảy máu nội sọ. + Đột ngột, dữ dội, phụ thuộc vào tư thế: Thường do u não thất. + Cường độ tiến triển tăng dần trong một thời gian dài: Thường do khối phát triển nội sọ.
+ Đau đầu tái diễn, thành cơn, khởi phát ở tuổi thiếu niên và người trẻ, hay gặp ở nữ giới, kèm theo buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, thường là Migraine… ‒ Thời gian xuất hiện (Onset) : + Đau đầu chuỗi: Thường xuất hiện khi ngủ và có thiên hướng lặp lại đúng thời gian đó. + Migraine có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng. + Tăng áp lực nội sọ: Đau nhiều khi đêm về sáng làm bệnh nhân tỉnh dậy, cường độ đau tăng khi đi lại. + Đau đầu tension: Thường đau ban ngày và tăng về cuối ngày.
‒ Tần số và chu kz của đau đầu tái diễn (Onset & Time): + Cơn Migraine; không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài. Tần số thường từ 1 - 2 cơn/ tuần ; thường xảy ra nhiều lần trong ngày và kéo dài hàng năm. + Đau đầu chuỗi (cluster headache); xảy ra hàng ngày và kéo dài hàng tuần hoặc vài tháng, sau đó là thời gian ổn định tương đối dài. 6 ‒ Các yếu tố gây cơn (Exacerbating/relieving factors): + Migraine: Nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc ngủ dài (hoặc ngắn) hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định (chocolate, tôm…), sau khi uống rượu (nhất là rượu vang đỏ), bia, nhìn ánh sáng chói.
+ Bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu kz kinh nguyệt hàng tháng… + Bệnh lý nội sọ, đặc biệt bệnh lý hố sau: đau tăng khi cúi, ho, khi làm nghiệm pháp Valsava. + Giảm dịch não tủy: ngồi, đứng đau nhiều nhưng khi nằm đỡ đau nhanh. ‒ Tính chất và cường độ (Character & Severity): + Migraine: Tính chất mạch đập, cường độ vừa đến dữ dội. + Đau đầu chuỗi: Đau nhức, nặng nề như khoan, ổn định về cường độ.
+ Đau đầu do căng thẳng: cảm giác căng, chặt, đầy, ép. ‒ Tiền triệu, các triệu chứng thoảng qua và kèm theo (Associations): + Cảm giác báo trước: Triệu chứng não khu trú thoảng qua thường xảy ra trước cơn Migraine dưới 1 giờ. + Co đồng tử, sụp mi, tăng tiết nước mắt, xung huyết kết mạc, ngạt mũi, nề mặt, quanh hốc mắt, đỏ mặt bên đau là các triệu chứng kèm theo trong cơn đau đầu chuỗi. + Do tổn thương cấu trúc nội sọ: Đau đầu dai dẳng, tiến triển tăng dần.
7 ‒ Thời gian kéo dài của cơn (Time): + Bệnh Migraine chỉ có cơn kéo dài từ 4 - 72 giờ, thường đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1 - 2 giờ. + Đau đầu chuỗi: Cơn kéo dài 20 - 60 phút, đặc trưng của chứng đau này là đạt cường độ cực đại ngay lập tức. + Đau đầu tension: Cơn đau tăng trong vài giờ, cường độ ít khi dữ dội nhưng cơn thường tồn tại lâu ngày, có khi hàng năm. ‒ Yếu tố tăng đau (Exacerbating/relieving factors): + Đau tăng khi ho: tổn thương nội sọ, tăng áp lực nội sọ.
+ Vận động tăng đau: bệnh cơ, xương, khớp hoặc bệnh chèn ép các dây thần kinh ngoại vi cảm giác hoặc hỗn hợp. + Hoạt động, vận động cơ thể: Migraine, đau đầu do căng thẳng. + Đau tăng khi cúi: đau đầu chuỗi … ‒ Yếu tố dịu đau(Exacerbating/relieving factors) : + Cơn đau Migraine dịu đi khi: nghỉ ngơi, buồng tối. + Đau đầu typ tension: xoa bóp, chườm nóng.
+ Đau đầu chuỗi: ấn trên chỗ đau, chườm nóng trên chỗ đau, đi lại, vận động sẽ làm dịu đau. ‒ Nên xác định mức đau để hỏi người bệnh: sử dụng thang 1-10 để tự đánh giá mức đau? (Severity: How severe is the pain, consider using the 1-10 scale?) ‒ Tiền sử gia đình: Migraine và đau đầu typ tension: có tiền sử gia đình.