CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ KỸ NĂNG LÂM SÀNG, OSCE & BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG CHƯƠNG 2 KỸ NĂNG GIAO TIẾP, HỎI BỆNH & KHAI THÁC BỆNH SỬ-TIỀN SỬ CƠ BẢN CHƯƠNG 3 KỸ NĂNG KHÁM TOÀN THÂN & LÀM BỆNH ÁN NỘI-NGOẠI TỔNG QUAN CHƯƠNG 4 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIM MẠCH CHƯƠNG 5 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HÔ HẤP CHƯƠNG 6 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ TIÊU HÓA CHƯƠNG 7 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ THẬN-TIẾT NIỆU CHƯƠNG 8 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NỘI TIẾT CHƯƠNG 9 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ VẬN ĐỘNG CHƯƠNG 10 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ HỆ THẦN KINH CHƯƠNG 11 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG VỀ TÌNH TRẠNG TÂM THẦN CHƯƠNG 12 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ TAI – MŨI – HỌNG CHƯƠNG 13 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG CƠ BẢN VỀ RĂNG-HÀM MẶT CHƯƠNG 14 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ MẮT & THỊ LỰC CHƯƠNG 15 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ SẢN PHỤ CHƯƠNG 16 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT VỀ NHI KHOA CHƯƠNG 17 KỸ NĂNG SƠ CỨU – HỒI SINH CƠ BẢN – HỒI SINH NÂNG CAO BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ.BS NGUYỄN PHÚC HỌC – NGUYÊN PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) CHƯƠNG 8 KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ NỘI TIẾT Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh lý tuyến giáp & tiểu đường 2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể tuyến giáp & bệnh tiểu đường 3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành nội tiết Nội dung 8.1 Kỹ năng hỏi & khám bệnh lý tuyến giáp & tiểu đường 8.1 Các bước trong hỏi bệnh & khai thác tiền sử-bệnh sử và thăm khám bệnh lý tuyến giáp 8.2 Các bước trong hỏi bệnh & khai thác tiền sử-bệnh sử và thăm khám bệnh lý tiểu đường 8.2 Các thủ thuật, kỹ năng lâm sàng cơ bản về hệ nội tiết 8.1 Kỹ thuật tiêm Insulin 8.3 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành nội tiết 8.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa Nội tiết Bệnh nội tiết có rất nhiều loại (suy & cường tuyến yên, suy & cường tuyến giáp, suy và cường tuyến cận giáp, cường tuyến ức, rối loạn tuyến tụy, cường & suy tuyến thượng thận.), nhưng trên lâm sàng hay gặp nhất là bệnh lý giáp trạng (cường & suy giáp) và bệnh tiểu đường (typs 1 & typ 2) - do đó chương này tập trung trình bày về triệu chứng (cách hỏi, khai thác triệu chứng từ bệnh sử, tiền sử của người bệnh) và cách khám các dấu hiệu thực thể cùng các nghiệm pháp để đánh giá .1 TUYẾN GIÁP Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám tuyến giáp Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo không bỏ lỡ bất kz thông tin quan trọng nào.
Qui trình với các bước dưới đây cung cấp một khuôn khổ để sinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt được một bệnh sử tương đối đầy đủ & toàn diện. Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết về bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có một bệnh sử - Nhận được sự đồng ý ‒ Đảm bảo bệnh nhân được thoải mái Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền của bệnh nhân "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?" Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hoặc lệch hướng cuộc trò chuyện. ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân than phiền, phàn nàn & kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần. ‒ Khởi đầu (Onset) - Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? Thời lượng - phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: nếu triệu chứng lồi mắt: Mắt có xốn như dặm và chảy nước mắt quá nhiều không?? 3 ‒ Diễn biến - là triệu chứng xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động?.
Các triệu chứng chính của tuyến giáp Các triệu chứng và dấu hiệu chính của cường giáp (theo Harrison 19th, trang 3025) Triệu chứng Dấu hiệu ‒ Tăng động, khó chịu, loạn ‒ Nhịp tim nhanh; rung tâm thần nhĩ ở người cao tuổi ‒ Không chịu được nóng và đổ ‒ Run (Tremor) mồ hôi nhiều ‒ Bướu cổ (Goiter) ‒ Đánh trống ngực ‒ Da ấm, ẩm ‒ Mệt mỏi và yếu ‒ Yếu cơ, yếu cơ gốc chi ‒ Giảm cân & chán ăn ‒ Co mí & nhắm mắt trễ ‒ Tiêu chảy ‒ Vú to ở đàn ông ‒ Đa niệu (Polyuria) (Gynecomastia) ‒ Mất kinh, mất ham muốn tình dục A. Bệnh mắt Graves; co mí mắt, phù mi, viêm kết mạc. Phù niêm trước xương chày C. Thyroid acropachy 4 Các triệu chứng cơ năng là những triệu chứng do bệnh nhân tự cảm thấy khi mắc bệnh kể lại.
‒ Trong cường giáp - các triệu chứng này thường tỉ lệ với nồng độ hormon giáp với nhiều cơ quan bị ảnh hưởng, cần hỏi tỷ mỷ để người bệnh kể lại, như: (Biểu hiện tim mạch) hay hồi hộp, cảm giác ngẹt thở, loạn nhịp khó thở khi gắng sức lẫn khi nghỉ ngơi; đánh trống ngực, đau vùng trước tim? (Biểu hiện thần kinh) bệnh nhân thường mệt mỏi, dễ kích thích, dễ thay đổi tính tình, dễ cảm xúc, nói nhiều, bất an, không tập trung tư tưởng, mất ngủ? (Biểu hiện tăng chuyển hóa & rối loạn điều hoà nhiệt) Luôn có cảm giác nóng, có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng, tắm nhiều lần trong ngày, khó chịu với nóng, lạnh dễ chịu. Luôn thấy khát và uống nhiều nước? (Biểu hiện tiêu hóa): ăn nhiều vẫn gầy (là dấu hiệu thường gặp, gày 3-20 kg trong vài tuần - vài tháng mặc dù có thể vẫn ăn ngon. Một số BN nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều), hay tiêu chảy đau bụng, vàng da. đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột; hay có cảm giác buồn nôn, đau bụng?.
(Biểu hiện tiết niệu, sinh dục) Tiểu nhiều, giảm tình dục, rối loạn kinh nguyệt? ‒ Trong suy giáp - tuyến giáp hoạt động kém hiệu quả dần do các nguyên nhân: (1) teo tuyến giáp là nguyên nhân phổ biến nhất. Triệu chứng chính của suy giáp - ban đầu không rõ ràng, về sau biểu hiện nhiều cơ quan, cần hỏi các triệu chứng như: Mệt mỏi kéo dài, tăng cân dầu vẫn ăn uống bình thường. Yếu cơ, đau cơ khớp, khàn tiếng?. Tăng cảm giác sợ lạnh, da khô và ngứa, lông tóc dễ rụng gãy? Phù niêm mạc toàn thể (da trông láng bóng), nặng mí, lưỡi to dày, nói khàn, khó thở? Táo bón, kinh nguyệt bất thường hoặc mất nhiều máu? 5 Trầm cảm luôn thấy chán nản, phiền muộn, nói chậm, trí nhớ giảm.
Do đó hỏi về triệu chứng của tuyến giáp là hỏi về các triệu chứng chính cường & suy giáp như đã liệt kê, có thể sử dụng các câu hỏi như sau: 1. Mệt mỏi?: cảm thấy kiệt sức mỗi khi thức dậy hoặc thường xuyên ngủ gật trong ngày. Khó ngủ hay thức giấc ban đêm & kiệt sức ban ngày. Trầm cảm hay lo âu?: Trầm cảm (có liên quan suy giáp); hoảng loạng và hay lo lắng (liên quan cường giáp) 3.
Nhạy cảm với nhiệt độ?: người suy giáp kéo dài thường dễ bị cảm lạnh; người tăng năng tuyến giáp thường khó chịu ở những nơi có nhiệt độ cao. Thay đổi nhịp tim? tim đập chậm hơn bình thường từ 10-20 nhịp mỗi phút (Suy giáp ), tim đập nhanh hơn, đánh trống ngực (cường giáp). Trọng lượng thay đổi?: Tăng cân kg kiểm soát (dấu hiệu của suy giáp); giảm cân nhanh (là dấu hiệu của cường giáp) 6. Cổ đau, khó nuốt, khàn tiếng?: cổ sưng, cảm giác khó chịu, hiện diện bướu cổ 7.
Đau cơ và khớp, cánh tay yếu, hội chứng ống cổ tay?: thấy tê ngứa (suy giáp) >< cứng khớp và giảm phối hợp tứ chi (cường giáp). Thay đổi tóc,da?: tóc khô, thô, giòn dễ gãy rụng, da có hình vảy, khô, dày (suy giáp) >< rụng tóc nghiêm trọng và da mỏng (cường giáp). Rối loạn tiêu hóa?: táo bón kéo dài (suy giáp) >< hội chứng ruột kích thích hoặc tiêu chảy (cường giáp) 10. Thay đổi kinh nguyệt?: kinh nguyệt kéo dài (suy giáp) >< chu kz kinh nguyệt ngắn hơn, thiểu kinh hoặc vô kinh (cường giáp) 6 Nếu có bất kỳ triệu chứng nào kể trên, hãy tìm hiểu thêm chi tiết: ‒ Khi nào triệu chứng bắt đầu? ‒ Khởi phát cấp tính hoặc dần dần? ‒ Thời lượng - Phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - nghĩa là nếu triệu chứng là tần suất - bao nhiêu lần trong ngày? ‒ Diễn tiễn - triệu chứng có xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục hoặc liên tục? - Triệu chứng có luôn hiện diện hay không? ‒ Các yếu tố kích thích - Có bất kz triệu chứng rõ ràng nào gây ra ? ‒ Các yếu tố làm giảm - Có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng? ‒ Các đợt trước - Bệnh nhân có trải qua các triệu chứng này trước đây không?.
Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history) ‒ Hút thuốc? (khả năng mắc bướu giáp cao hơn 2 lần người không hút) ‒ Có các bệnh tự miễn khác (bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh lupus ban đỏ, viêm mãn tính) ‒ Đã được điều trị bằng iốt phóng xạ hoặc thuốc chống tuyến giáp ‒ Đã có phẫu thuật tuyến giáp (cắt tuyến giáp cục bộ) Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc kê đơn có liên quan: + Thuốc kháng giáp; Thuốc thay thế trong suy giáp + Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS , Iod ‒ Thuôc thảo dược; Các thuốc gây dị ứng? Tiền sử gia đình ‒ Gia đình có tiền sử mắc các vấn đề về tuyến giáp 7 Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần?